DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 3

Browse » Home » Materi Kesehatan » DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 3

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

1.     Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

2.     Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3.     Pola Nafas tidak efektif
4.     Gangguan Pertukaran gas
5.     Kurang Pengetahuan
6.     Disfungsi respon penyapihan ventilator
7.     Resiko Aspirasi
8.     Hipertermia
9.     Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan
kurang, paparan lingkungan dingin/panas.
10.  Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
11.  Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
12.  Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan
berlebihan
13.  Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
14.  Defisit Volume Cairan
15.  Kelebihan Volume Cairan
16.  Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
17.  Resiko Infeksi
18.  Cemas
19.  Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
20.  Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
21.  Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
22.  Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan
memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan
hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
23.  Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
24.  Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
25.  Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
26.  Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
27.  Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran
darah
28.  Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
29.  Resiko trauma b/d kejang
30.  Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya
reflek muntah
31.  Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan
ketidaksadaran
32.  Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
33.  Diare b/d efek fototerapi
34.  Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
35.  Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus
halus
36.  Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding
usus halus,
37.  Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
38.  PK : Syok Septik
39.  PK : Hipoglikemia
40.  PK : Asidosis
41.  PK : Anemia
42.  PK : sepsis

N Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan

Intervensi
o Criteria Hasil
1 Bersihan Jalan Nafas NOC : NIC :
tidak Efektif   Respiratory status : Airway suction
Ventilation Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Definisi :   Respiratory status : suctioning
Ketidakmampuan untuk Airway patency  Auskultasi suara nafas sebelum dan
membersihkan sekresi    Aspiration Control sesudah suctioning.
atau obstruksi dari Informasikan pada klien dan keluarga
saluran pernafasan Kriteria Hasil : tentang suctioning
 untuk mempertahankan  Mendemonstrasika Minta klien nafas dalam sebelum
kebersihan jalan nafas. n batuk efektif dan suction dilakukan.
suara nafas yang Berikan O2 dengan menggunakan
bersih, tidak ada nasal untuk memfasilitasi suksion
Batasan Karakteristik : sianosis dan nasotrakeal
       Dispneu, Penurunan
dyspneu (mampu Gunakan alat yang steril sitiap
suara nafas mengeluarkan melakukan tindakan
       Orthopneu
sputum, mampu Anjurkan pasien untuk istirahat dan
       Cyanosis
bernafas dengan napas dalam setelah kateter
       Kelainan suara nafas
mudah, tidak ada dikeluarkan dari nasotrakeal
(rales, wheezing) pursed lips) Monitor status oksigen pasien
       Kesulitan berbicara
 Menunjukkan jalan Ajarkan keluarga bagaimana cara
       Batuk, tidak efekotif atau
nafas yang paten melakukan suksion
tidak ada (klien tidak Hentikan suksion dan berikan oksigen
       Mata melebar
merasa tercekik, apabila pasien menunjukkan
       Produksi sputum
irama nafas, bradikardi, peningkatan saturasi O2,
       Gelisah
frekuensi dll.
       Perubahan frekuensi
pernafasan dalam
dan irama nafas rentang normal, Airway Management
tidak ada suara        Buka jalan nafas, guanakan teknik
Faktor-faktor yang nafas abnormal) chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Mampu        Posisikan pasien untuk
berhubungan: mengidentifikasika memaksimalkan ventilasi
       Lingkungan : merokok, n dan mencegah        Identifikasi pasien perlunya
menghirup asap rokok, factor yang dapat pemasangan alat jalan nafas buatan
perokok pasif-POK, menghambat jalan        Pasang mayo bila perlu
infeksi nafas        Lakukan fisioterapi dada jika perlu
       Fisiologis : disfungsi
       Keluarkan sekret dengan batuk atau
neuromuskular,
hiperplasia dinding suction
bronkus, alergi jalan        Auskultasi suara nafas, catat adanya

nafas, asma. suara tambahan

       Obstruksi jalan nafas :         Lakukan suction pada mayo
spasme jalan nafas,        Berikan bronkodilator bila perlu

sekresi tertahan,        Berikan pelembab udara Kassa

banyaknya mukus, basah NaCl Lembab
adanya jalan nafas        Atur intake untuk cairan
buatan, sekresi bronkus, mengoptimalkan keseimbangan.
adanya eksudat di        Monitor respirasi dan status O2
alveolus, adanya benda
asing di jalan nafas.

2 Resiko pola nafas tidak NOC : NIC :

afektif b/d penurunan   Respiratory Airway Management
energi dalam bernafas. status :        Buka jalan nafas, guanakan teknik
Ventilation chin lift atau jaw thrust bila perlu
Definisi : Pertukaran udara  Respiratory        Posisikan pasien untuk
inspirasi dan/atau ekspirasi status : Airway memaksimalkan ventilasi
tidak adekuat patency        Identifikasi pasien perlunya
  Vital sign Status pemasangan alat jalan nafas buatan
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil :        Pasang mayo bila perlu
-    Penurunan tekanan   Mendemonstrasi        Lakukan fisioterapi dada jika perlu
inspirasi/ekspirasi kan batuk efektif        Keluarkan sekret dengan batuk atau
-    Penurunan pertukaran dan suara nafas suction
yang bersih,
 udara per menit tidak ada        Auskultasi suara nafas, catat adanya
-    Menggunakan otot sianosis dan suara tambahan
pernafasan tambahan dyspneu        Lakukan suction pada mayo
-    Nasal flaring (mampu        Berikan bronkodilator bila perlu
-    Dyspnea mengeluarkan        Berikan pelembab udara Kassa
-    Orthopnea sputum, mampu basah NaCl Lembab
-    Perubahan penyimpangan bernafas        Atur intake untuk cairan
dada dengan mudah, mengoptimalkan keseimbangan.
-    Nafas pendek tidak ada        Monitor respirasi dan status O2
-    Assumption of 3-point pursed lips)
position   Menunjukkan
-    Pernafasan pursed-lip jalan nafas yang
-    Tahap ekspirasi paten (klien Oxygen Therapy
tidak merasa   Bersihkan mulut, hidung dan secret
berlangsung sangat lama
-    Peningkatan diameter tercekik, irama trakea
nafas, frekuensi   Pertahankan jalan nafas yang paten
anterior-posterior
pernafasan   Atur peralatan oksigenasi
-    Pernafasan rata-
dalam rentang   Monitor aliran oksigen
rata/minimal
normal,   Pertahankan posisi pasien
tidak
Bayi : < 25 atau > 60
ada suara nafas   Onservasi adanya tanda tanda
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
abnormal) hipoventilasi
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
  Monitor adanya kecemasan pasien
Usia > 14 : < 11 atau > 24   Tanda Tanda
-    Kedalaman pernafasan vital dalam terhadap oksigenasi
Dewasa volume tidalnya 500 rentang normal
ml saat istirahat (tekanan darah, Vital sign Monitoring
Bayi volume tidalnya 6-8 nadi,  Monitor TD, nadi, suhu, dan
ml/Kg pernafasan) RR
-    Timing rasio  Catat adanya fluktuasi
-    Penurunan kapasitas vital tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
Faktor yang berhubungan : berbaring, duduk, atau berdiri
        Hiperventilasi
 Auskultasi TD pada kedua
        Deformitas tulang
lengan dan bandingkan
        Kelainan bentuk dinding
dada  Monitor TD, nadi, RR,
        Penurunan sebelum, selama, dan setelah
energi/kelelahan aktivitas
        Perusakan/pelemahan  Monitor kualitas dari nadi
muskulo-skeletal  Monitor frekuensi dan irama
        Obesitas
pernapasan
        Posisi tubuh
        Kelelahan otot pernafasan
 Monitor suara paru
        Hipoventilasi sindrom  Monitor pola pernapasan
        Nyeri abnormal
        Kecemasan  Monitor suhu, warna, dan
        Disfungsi Neuromuskuler kelembaban kulit
        Kerusakan
 Monitor sianosis perifer
persepsi/kognitif
        Perlukaan pada jaringan
 Monitor adanya cushing triad
syaraf tulang belakang (tekanan nadi yang melebar,
        Imaturitas Neurologis
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
3 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :
 Respiratory status : Airway Management
Definisi : Pertukaran Ventilation        Buka jalan nafas, guanakan teknik
udara inspirasi dan/atau  Respiratory status : chin lift atau jaw thrust bila perlu
ekspirasi tidak adekuat Airway patency        Posisikan pasien untuk
  Vital sign Status memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil :        Identifikasi pasien perlunya
-    Penurunan tekanan  Mendemonstrasika pemasangan alat jalan nafas buatan
inspirasi/ekspirasi n batuk efektif dan        Pasang mayo bila perlu
-    Penurunan pertukaran suara nafas yang        Lakukan fisioterapi dada jika perlu
udara per menit bersih, tidak ada        Keluarkan sekret dengan batuk atau
-    Menggunakan otot sianosis dan suction
pernafasan tambahan dyspneu (mampu
       Auskultasi suara nafas, catat adanya
-    Nasal flaring mengeluarkan
suara tambahan
-    Dyspnea sputum, mampu
       Lakukan suction pada mayo
-    Orthopnea bernafas dengan
-    Perubahan mudah, tidak ada        Berikan bronkodilator bila perlu
       Berikan pelembab udara Kassa
penyimpangan dada pursed lips)
 Menunjukkan jalan basah NaCl Lembab
-    Nafas pendek
-    Assumption of 3-point nafas yang paten        Atur intake untuk cairan
(klien tidak mengoptimalkan keseimbangan.
position
-    Pernafasan pursed-lip merasa tercekik,        Monitor respirasi dan status O2
-    Tahap ekspirasi irama nafas,
berlangsung sangat frekuensi Terapi Oksigen
pernafasan dalam   Bersihkan mulut, hidung dan secret
lama
-    Peningkatan diameter rentang normal, trakea
anterior-posterior tidak ada suara   Pertahankan jalan nafas yang paten
-    Pernafasan rata- nafas abnormal)   Atur peralatan oksigenasi
rata/minimal  Tanda Tanda vital   Monitor aliran oksigen
Bayi : < 25 atau > 60 dalam rentang  Pertahankan posisi pasien
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 normal (tekanan   Onservasi adanya tanda tanda
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 darah, nadi, hipoventilasi
Usia > 14 : < 11 atau > 24 pernafasan)   Monitor adanya kecemasan pasien
-    Kedalaman pernafasan terhadap oksigenasi
Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 Vital sign Monitoring
ml/Kg  Monitor TD, nadi, suhu, dan
-    Timing rasio RR
-    Penurunan kapasitas  Catat adanya fluktuasi
vital tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
Faktor yang berbaring, duduk, atau berdiri
berhubungan :
        Hiperventilasi
 Auskultasi TD pada kedua
        Deformitas tulang
lengan dan bandingkan
        Kelainan bentuk dinding  Monitor TD, nadi, RR,
dada sebelum, selama, dan setelah
        Penurunan aktivitas
energi/kelelahan  Monitor kualitas dari nadi
        Perusakan/pelemahan
 Monitor frekuensi dan irama
muskulo-skeletal
pernapasan
        Obesitas
        Posisi tubuh  Monitor suara paru
         Kelelahan otot  Monitor pola pernapasan
pernafasan abnormal
        Hipoventilasi sindrom  Monitor suhu, warna, dan
        Nyeri
kelembaban kulit
        Kecemasan
        Disfungsi
 Monitor sianosis perifer
Neuromuskuler  Monitor adanya cushing triad
        Kerusakan (tekanan nadi yang melebar,
persepsi/kognitif bradikardi, peningkatan sistolik)
        Perlukaan pada jaringan  Identifikasi penyebab dari
syaraf tulang belakang perubahan vital sign
        Imaturitas Neurologis

4 Gangguan Pertukaran NOC : NIC :

gas   Respiratory Airway Management
Status : Gas        Buka jalan nafas, guanakan teknik
Definisi : Kelebihan atau exchange chin lift atau jaw thrust bila perlu
kekurangan dalam   Respiratory        Posisikan pasien untuk
oksigenasi dan atau Status : ventilation memaksimalkan ventilasi
pengeluaran   Vital Sign Status        Identifikasi pasien perlunya
karbondioksida di dalam Kriteria Hasil : pemasangan alat jalan nafas buatan
membran kapiler alveoli  Mendemonstrasika        Pasang mayo bila perlu
n peningkatan        Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Batasan karakteristik : ventilasi dan        Keluarkan sekret dengan batuk atau
 Gangguan oksigenasi yang suction
penglihatan adekuat
       Auskultasi suara nafas, catat adanya
 Penurunan CO2    Memelihara
suara tambahan
 Takikardi kebersihan paru
       Lakukan suction pada mayo
 Hiperkapnia paru dan bebas
 Keletihan dari tanda tanda        Berika bronkodilator bial perlu
       Barikan pelembab udara
 somnolen distress
pernafasan        Atur intake untuk cairan
 Iritabilitas
Mendemonstrasikan mengoptimalkan keseimbangan.
 Hypoxia
 kebingungan batuk efektif dan        Monitor respirasi dan status O2
 Dyspnoe suara nafas yang
 nasal faring bersih, tidak ada Respiratory Monitoring
 AGD Normal sianosis dan        Monitor rata – rata, kedalaman, irama
 sianosis dyspneu (mampu dan usaha respirasi
 warna kulit abnormal mengeluarkan         Catat pergerakan dada,amati
(pucat, kehitaman) sputum, mampu kesimetrisan, penggunaan otot
 Hipoksemia bernafas dengan tambahan, retraksi otot
 hiperkarbia mudah, tidak ada supraclavicular dan intercostal
 sakit kepala ketika pursed lips)        Monitor suara nafas, seperti dengkur

bangun Tanda tanda vital        Monitor pola nafas : bradipena,

frekuensi dan
kedalaman nafas
abnormal
Faktor faktor yang
berhubungan :
 ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
 perubahan membran
kapiler-alveolar
dalam rentang takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
normal cheyne stokes, biot
       Catat lokasi trakea
       Monitor kelelahan otot diagfragma
(gerakan paradoksis)
       Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
       Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi
 pada jalan napas utama
       auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui hasilnya

5 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :

 Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
Definisi : process 1.    Berikan penilaian tentang tingkat
Tidak adanya atau   Kowledge : health pengetahuan pasien tentang proses
kurangnya informasi Behavior penyakit yang spesifik
kognitif sehubungan Kriteria Hasil : 2.    Jelaskan patofisiologi dari penyakit
dengan topic spesifik.   Pasien dan dan bagaimana hal ini berhubungan
keluarga dengan anatomi dan fisiologi, dengan
Batasan karakteristik : menyatakan cara yang tepat.
memverbalisasikan pemahaman 3.      Gambarkan tanda dan gejala yang
adanya masalah, tentang penyakit, biasa muncul pada penyakit, dengan
ketidakakuratan kondisi, prognosis cara yang tepat
mengikuti instruksi, dan program 4.    Gambarkan proses penyakit, dengan
perilaku tidak sesuai. pengobatan cara yang tepat
  Pasien dan 5.    Identifikasi kemungkinan penyebab,
keluarga mampu dengna cara yang tepat
Faktor yang melaksanakan 6.     Sediakan informasi pada pasien
berhubungan : prosedur yang tentang kondisi, dengan cara yang
keterbatasan kognitif, dijelaskan secara tepat
interpretasi terhadap benar 7.     Hindari harapan yang kosong

informasi yang salah,   Pasien dan 8.    Sediakan bagi keluarga informasi

kurangnya keinginan keluarga mampu tentang kemajuan pasien dengan
untuk mencari informasi, menjelaskan cara yang tepat
tidak mengetahui kembali apa yang9.     Diskusikan perubahan gaya hidup
sumber-sumber dijelaskan yang mungkin diperlukan untuk
informasi. perawat/tim mencegah komplikasi di masa yang
kesehatan lainnya akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10.  Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11.  Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12.  Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
13.  Rujuk pasien pada grup atau agensi
di komunitas lokal, dengan cara yang
tepat
14.  Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

6 Disfungsi respon NOC : NIC :

penyapihan ventilator  Respiratory Mechanical Ventilation
Status : Gas   Monitor adanya kelelahan dari otot
Definisi : Exchage pernafasan
ketidakmampuan untuk   Respiratory   Monitor adanya kegagalan respirasi
mengatur pada tekanan Status :   Lakukanpengaturan monitor ventilasi
 terendah dukungan Ventilatory secara rutin
ventilasi mekanik saat   Vital Sign   Monitro adanya penurunan dan
menjelang dan Kriteria Hasil : peningkatan tekanan inspirasi
memperpanjang proses  Mendemonstrasika  Monitor hasil pembacaan ventilator
penyapihan. n batuk efektif dan dan suara nafas
suara nafas yang   Gunakan tehnik aseptic
Batasan karakteristik: bersih, tidak ada
  Hentikan selang NGT sampai suction
1.Berat sianosis dan dan 30-60 menit sebelum fisioterapi
a.penurunan gas darah dyspneu (mampu dada
arteri dari batas normal. mengeluarkan   Tingkatkan intake dan cairan adekuat
b.Peningkatan frekuensi sputum, mampu
pernafasan secara bernafas dengan Mechanicai ventilation weaning
significant dari batas mudah, tidak ada   Monitro kapasitas vital, kekuatan
normal pursed lips) inspirasi
c.Peningkatan tekanan  Tanda tanda vital   Pastikan pasien bebas dari tanda
darah dari batas normal dalam rentang tanda infeksi sebelum dilepas
(20 mmHg). normal   Monitor status cairan dan elektrolit
d.Peningkatan denyut yang adekuat
jantung dari batas   Suktion jalan nafas
normal (20x/menit)   Konsulkan ke fisioterapi dada
e.Pernafasan abdomen   Gunakan tehnik relaksasi
paradoks
f. Adanya bunyi nafas, Airway management
terdengar sekresi jalan        Buka jalan nafas, guanakan teknik
nafas. chin lift atau jaw thrust bila perlu
g.Sianosis        Posisikan pasien untuk
h.Penurunan tingkat memaksimalkan ventilasi
kesadaran        Identifikasi pasien perlunya
i.  Nafas dangkal. pemasangan alat jalan nafas buatan
1.Sedang        Pasang mayo bila perlu
a.TD sedikit meningkat        Lakukan fisioterapi dada jika perlu
<20mmHg
       Keluarkan sekret dengan batuk atau
b.Peningkatan frekuensi
suction
pernafasan<5 x/menit
       Auskultasi suara nafas, catat adanya
c.Denyut nadi sedikit
suara tambahan
meningkat < 20x/menit
       Lakukan suction pada mayo
d.Pucat, sianosis
       Berikan bronkodilator bial perlu
e.Kecemasan, diaporesis,
mata melebar        Berikan pelembab udara(kassa Nacl

2.Ringan lembab)
a.hangat        Atur intake untuk cairan
b.kegelisahan, kelelahan mengoptimalkan keseimbangan.
c.tidak nyaman untuk        Monitor respirasi dan status O2

bernafas

Faktor faktor yang

berhubungan:
Psikologi
a.pasien merasa tidak
efektif untukpenyapihan
b.tidak berdaya
c.cemas, putus asa, takut
d.defisit pengetahuan
e.penurunan motivasi
 f. penurunan harga diri
Situasional
a.episode masalah tidak
terkontrol
b.riwayat usaha
penyapihan tidak
berhasil
c.lingkungan yang ,kurang
baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1
minggu
d.ketidakcocokan selang
untuk mengurangi
bantuan ventilator
e.ketidakadekuatan
dukungan sosial
Fisiologi
a.    nutrisi yang tidak adekuat
b.    gangguan pola tidur
c.    ketidaknyamanan atau
nyeri tidak terkontrol
d.    bersihan jalan nafas tidak
efektif

7 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

  Respiratory Aspiration precaution
Definisi : Resiko Status :   Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
masuknya sekret sekret Ventilation dan kemampuan menelan
gastrointestinal ,    Aspiration control    Monitor status paru
oropharingeal, benda-   Swallowing Status  Pelihara jalan nafas
benda padat, atau cairan Kriteria Hasil :   Lakukan suction jika diperlukan
kedalam   Klien dapat   Cek nasogastrik sebelum makan
tracheobronkhial bernafas dengan   Hindari makan kalau residu masih
mudah, tidak banyak
Faktor-faktor Resiko : irama, frekuensi    Potong makanan kecil kecil
        peningkatan tekanan pernafasan   Haluskan obat sebelumpemberian
dalam lambung normal   Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
        selang makanan   Pasien mampu makan
        situasi yang menelan,
menghambat mengunyah tanpa
        elevasi tubuh bagian terjadi aspirasi,
atas dan
        penurunan tingkat mampumelakukan
kesadaran oral hygiene
        adanya tracheostomy    Jalan nafas paten,
atau selang mudah bernafas,
endotracheal tidak merasa
        keperluan pengobatan tercekik dan tidak
        adanya kawat pada ada suara nafas
rahang abnormal
        peningkatan residu
lambung
        menurunnya fungsi
sfingter esofagus
         gangguan menelan
        NGT
        Operasi/trauma wajah,
mulut, leher
        Batuk dan gag reflek
        Penurunan motilitas
gastrointestinal
        Lambatnya
pengosongan lambung

8 Hipertermia NOC : NIC :

Thermoregulation Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik Kriteria Hasil :   Monitor suhu sesering mungkin
diatas rentang normal   Suhu tubuh dalam   Monitor IWL
rentang normal   Monitor warna dan suhu kulit
Batasan Karakteristik:    Nadi dan RR dalam  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
       kenaikan suhu tubuh rentang normal   Monitor penurunan tingkat kesadaran
diatas rentang normal    Tidak ada   Monitor WBC, Hb, dan Hct
       serangan atau konvulsi
perubahan warna   Monitor intake dan output
(kejang) kulit dan tidak ada  Berikan anti piretik
       kulit kemerahan
pusing, merasa   Berikan pengobatan untuk mengatasi
nyaman penyebab demam
       pertambahan RR
  Selimuti pasien
       takikardi
  Lakukan tapid sponge
       saat disentuh tangan
  Berikan cairan intravena
terasa hangat   Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
Faktor faktor yang   Tingkatkan sirkulasi udara
berhubungan :   Berikan pengobatan untuk mencegah
        penyakit/ trauma
terjadinya menggigil
        peningkatan
metabolisme
        aktivitas yang berlebih
Temperature regulation
        pengaruh
  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
medikasi/anastesi
  Rencanakan monitoring suhu secara
       ketidakmampuan/penuru
kontinyu
nan kemampuan untuk
  Monitor TD, nadi, dan RR
berkeringat
  Monitor warna dan suhu kulit
        terpapar dilingkungan
  Monitor tanda-tanda hipertermi dan
panas
hipotermi
        dehidrasi
  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
        pakaian yang tidak tepat
  Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
  Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
  Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
  Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
  Berikan anti piretik jika perlu
 Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

9 Risiko NOC : NIC :

ketidakseimbangan   Hydration Temperature Regulation
temperatur tubuh b/d   Adherence Behavior (pengaturan suhu)
BBLR, usia kehamilan   Immune Status   Monitor suhu minimal tiap 2 jam
kurang, paparan   Infection status   Rencanakan monitoring suhu
lingkungan dingin/panas  Risk control secara kontinyu
  Risk detection   Monitor TD, nadi, dan RR
Definisi : Risiko   Monitor warna dan suhu kulit
kegagalan   Monitor tanda-tanda hipertermi
mempertahankan suhu dan hipotermi
tubuh dalam batas   Tingkatkan intake cairan dan
normal. nutrisi
Faktor factor resiko:   Selimuti pasien untuk mencegah
 Perubahan hilangnya kehangatan tubuh
metabolisme dasar   Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
 Penyakit atau   Diskusikan tentang pentingnya
trauma yang pengaturan suhu dan
mempengaruhi kemungkinan efek negatif dari
pengaturan suhu
  Pengobatan kedinginan
pengobatan yang   Beritahukan tentang indikasi
menyebabkan terjadinya keletihan dan
vasokonstriksi dan penanganan emergency yang
vasodilatasi diperlukan
  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
 Pakaian yang
penanganan yang diperlukan
tidak sesuai dengan
  Berikan anti piretik jika perlu
suhu lingkungan
 Ketidakaktifan
atau aktivitas berat
 Dehidrasi
 Pemberian obat
penenang
 Paparan dingin
atau hangat/lingkungan
yang panas

10 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :

lingkungan dingin   Thermoregulation Temperature regulation
  Thermoregulation :   Monitor suhu minimal tiap 2 jam
neonate   Rencanakan monitoring suhu secara
Kriteria Hasil : kontinyu
  Suhu tubuh dalam   Monitor TD, nadi, dan RR
rentang normal   Monitor warna dan suhu kulit
  Nadi dan RR dalam   Monitor tanda-tanda hipertermi dan
rentang normal hipotermi
  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
  Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
  Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
  Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
  Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
  Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
  Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

11 Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi kurang dari   Nutritional Status : Nutrition Management
kebutuhan tubuh food and Fluid Kaji adanya alergi makanan
Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Definisi : Intake nutrisi Kriteria Hasil : menentukan jumlah kalori dan nutrisi
tidak cukup untuk   Adanya yang dibutuhkan pasien.
keperluan metabolisme peningkatan berat Anjurkan pasien untuk meningkatkan
tubuh. badan sesuai intake Fe
dengan tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Batasan karakteristik :    Berat badan ideal protein dan vitamin C
-    Berat badan 20 % atau sesuai dengan Berikan substansi gula
lebih di bawah ideal tinggi badan Yakinkan diet yang dimakan
-    Dilaporkan adanya    Mampu mengandung tinggi serat untuk
intake makanan yang mengidentifikasi mencegah konstipasi
kurang dari RDA kebutuhan nutrisi Berikan makanan yang terpilih ( sudah
(Recomended Daily    Tidak ada tanda dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Allowance) tanda malnutrisi Ajarkan pasien bagaimana membuat
-    Membran mukosa dan   Tidak terjadi catatan makanan harian.
konjungtiva pucat penurunan berat Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
-    Kelemahan otot yang badan yang kalori
digunakan untuk berarti Berikan informasi tentang kebutuhan
menelan/mengunyah nutrisi
-    Luka, inflamasi pada Kaji kemampuan pasien untuk
rongga mulut mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
-    Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah Nutrition Monitoring
mengunyah makanan BB pasien dalam batas normal
-    Dilaporkan atau fakta Monitor adanya penurunan berat badan
adanya kekurangan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
makanan biasa dilakukan
-    Dilaporkan adanya Monitor interaksi anak atau orangtua
perubahan sensasi rasa selama makan
-    Perasaan Monitor lingkungan selama makan
ketidakmampuan untuk Jadwalkan pengobatan  dan tindakan
 mengunyah makanan tidak selama jam makan
-    Miskonsepsi Monitor kulit kering dan perubahan
-    Kehilangan BB dengan pigmentasi
makanan cukup Monitor turgor kulit
-    Keengganan untuk Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
makan mudah patah
-    Kram pada abdomen Monitor mual dan muntah
-    Tonus otot jelek Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
-    Nyeri abdominal dengan dan kadar Ht
atau tanpa patologi Monitor makanan kesukaan
-    Kurang berminat Monitor pertumbuhan dan
terhadap makanan perkembangan
-    Pembuluh darah kapiler Monitor pucat, kemerahan, dan
mulai rapuh kekeringan jaringan konjungtiva
-    Diare dan atau Monitor kalori dan intake nuntrisi
steatorrhea Catat adanya edema, hiperemik,
-    Kehilangan rambut yang hipertonik papila lidah dan cavitas
cukup banyak (rontok) oral.
-    Suara usus hiperaktif Catat jika lidah berwarna magenta,
-    Kurangnya informasi, scarlet
misinformasi

Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat
gizi berhubungan
dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
12 Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisi lebih dari   Nutritional Status : Weight Management
kebutuhan tubuh b/d food and Fluid   Diskusikan bersama pasien mengenai
masukan berlebihan Intake hubungan antara intake makanan,
  Nutritional Status : latihan, peningkatan BB dan
Definisi : Intake nutrisi nutrient Intake penurunan BB
melebihi kebutuhan    Weight control    Diskusikan bersama pasien mengani
metabolik tubuh Kriteria Hasil : kondisi medis yang dapat
  Mengerti factor mempengaruhi BB
yang   Diskusikan bersama pasien mengenai
Batasan karakteristik :
meningkatkan kebiasaan, gaya hidup dan factor
        Lipatan kulit tricep > 25
berat badan herediter yang dapat mempengaruhi
mm untuk wanita dan >
  Mengidentfifikasi BB
15 mm untuk pria
tingkah laku   Diskusikan bersama pasien mengenai
        BB 20 % di atas ideal
dibawah kontrol risiko yang berhubungan dengan BB
untuk tinggi dan
klien berlebih dan penurunan BB
kerangka tubuh ideal
  Memodifikasi diet   Dorong pasien untuk merubah
        Makan dengan respon
dalam waktu yang kebiasaan makan
eksternal (misalnya :
lama untuk   Perkirakan BB badan ideal pasien
situasi sosial, sepanjang
mengontrol berat
hari)
badan Nutrition Management
        Dilaporkan atau
  Penurunan berat Kaji adanya alergi makanan
diobservasi adanya
badan 1-2 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
disfungsi pola makan
 (misal : memasangkan pounds/mgg menentukan jumlah kalori dan nutrisi
makanan dengan   Menggunakan yang dibutuhkan pasien.
aktivitas yang lain) energy untuk Anjurkan pasien untuk meningkatkan
        Tingkat aktivitas yang aktivitas sehari intake Fe
menetap hari Anjurkan pasien untuk meningkatkan
        Konsentrasi intake protein dan vitamin C
makanan pada Berikan substansi gula
menjelang malam Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
Faktor yang mencegah konstipasi
berhubungan : Berikan makanan yang terpilih ( sudah
Intake yang berlebihan dikonsultasikan dengan ahli gizi)
dalam hubungannya Ajarkan pasien bagaimana membuat
terhadap kebutuhan catatan makanan harian.
metabolisme tubuh Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance

  Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
  Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB
  Tentukan tujuan penurunan BB
  Beri pujian/reward saat pasien berhasil
mencapai tujuan
  Ajarkan pemilihan makanan
13 NOC: Fluid management
Resiko defisit volume
  Fluid balance        Timbang popok/pembalut jika
cairan b/d intake yang   Hydration diperlukan
  Nutritional Status        Pertahankan catatan intake dan
kurang dan diaporesis : Food and Fluid output yang akurat
Intake        Monitor status hidrasi ( kelembaban
Definisi : Penurunan cairan Kriteria Hasil : membran mukosa, nadi adekuat,
intravaskuler, interstisial,   Mempertahanka tekanan darah ortostatik ), jika
dan/atau intrasellular. Ini n urine output diperlukan
mengarah ke dehidrasi, sesuai dengan        Monitor vital sign
kehilangan cairan dengan usia dan BB, BJ        Monitor masukan makanan / cairan
pengeluaran sodium urine normal, dan hitung intake kalori harian
HT normal        Lakukan terapi IV
Batasan Karakteristik :   Tekanan darah,
       Monitor status nutrisi
-    Kelemahan nadi, suhu
       Berikan cairan
-    Haus tubuh dalam
       Berikan cairan IV pada suhu ruangan
-    Penurunan turgor batas normal
kulit/lidah   Tidak ada tanda        Dorong masukan oral
-    Membran mukosa/kulit tanda dehidrasi,        Berikan penggantian nesogatrik
Elastisitas sesuai output
kering
-    Peningkatan denyut nadi, turgor kulit baik,        Dorong keluarga untuk membantu
penurunan tekanan darah, membran pasien makan
penurunan volume/tekanan mukosa        Tawarkan snack ( jus buah, buah
 nadi lembab, tidak segar )
-    Pengisian vena menurun ada rasa haus        Kolaborasi dokter jika tanda cairan
-    Perubahan status mental yang berlebihan berlebih muncul meburuk
-    Konsentrasi urine        Atur kemungkinan tranfusi
meningkat        Persiapan untuk tranfusi
-    Temperatur tubuh
meningkat
-    Hematokrit meninggi
-    Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
-    Kehilangan volume cairan
secara aktif
-    Kegagalan mekanisme
pengaturan

14 NOC: NIC :
Defisit Volume Cairan
  Fluid balance Fluid management
Definisi : Penurunan
  Hydration        Timbang popok/pembalut jika
cairan intravaskuler,
  Nutritional Status : diperlukan
interstisial, dan/atau
Food and Fluid        Pertahankan catatan intake dan
intrasellular. Ini
Intake output yang akurat
mengarah ke dehidrasi,
Kriteria Hasil :        Monitor status hidrasi ( kelembaban
kehilangan cairan
  Mempertahankan membran mukosa, nadi adekuat,
dengan pengeluaran
urine output tekanan darah ortostatik ), jika
sodium
sesuai dengan diperlukan
usia dan BB, BJ        Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
Batasan Karakteristik : urine normal, HT retensi cairan (BUN , Hmt ,
-    Kelemahan normal
-    Haus osmolalitas urin  )
  Tekanan darah,        Monitor vital sign
-    Penurunan turgor nadi, suhu tubuh        Monitor masukan makanan / cairan
kulit/lidah dalam batas dan hitung intake kalori harian
-    Membran mukosa/kulit normal
kering        Kolaborasi pemberian cairan IV
  Tidak ada tanda
-    Peningkatan denyut        Monitor status nutrisi
tanda dehidrasi,
nadi, penurunan tekanan Elastisitas turgor        Berikan cairan
darah, penurunan kulit baik,        Berikan diuretik sesuai interuksi
volume/tekanan nadi membran mukosa        Berikan cairan IV pada suhu ruangan
-    Pengisian vena lembab, tidak ada        Dorong masukan oral
menurun rasa haus yang        Berikan penggantian nesogatrik
-    Perubahan status berlebihan sesuai output
mental        Dorong keluarga untuk membantu
-    Konsentrasi urine pasien makan
meningkat        Tawarkan snack ( jus buah, buah
-    Temperatur tubuh segar )
meningkat        Kolaborasi dokter jika tanda cairan
-    Hematokrit meninggi berlebih muncul meburuk
-    Kehilangan berat badan
       Atur kemungkinan tranfusi
seketika (kecuali pada
       Persiapan untuk tranfusi
third spacing)
Faktor-faktor yang
 berhubungan:
-    Kehilangan volume
cairan secara aktif
-    Kegagalan mekanisme
pengaturan

15 Kelebihan Volume NOC : NIC :

Cairan   Electrolit and acid Fluid management
base balance        Timbang popok/pembalut jika
Definisi : Retensi cairan    Fluid balance diperlukan
isotomik meningkat   Hydration        Pertahankan catatan intake dan
Batasan karakteristik : output yang akurat
        Berat badan meningkat Kriteria Hasil:        Pasang urin kateter jika diperlukan
pada waktu yang singkat  Terbebas dari        Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
        Asupan berlebihan edema, efusi, retensi cairan (BUN , Hmt ,
dibanding output anaskara osmolalitas urin  )
        Tekanan darah   Bunyi nafas bersih,        Monitor status hemodinamik
berubah, tekanan arteri tidak ada termasuk CVP, MAP, PAP, dan
pulmonalis berubah, dyspneu/ortopneu PCWP
peningkatan CVP   Terbebas dari        Monitor vital sign
        Distensi vena jugularis distensi vena        Monitor indikasi retensi / kelebihan
        Perubahan pada pola jugularis, reflek cairan (cracles, CVP , edema, distensi
nafas, dyspnoe/sesak hepatojugular (+) vena leher, asites)
nafas, orthopnoe, suara  Memelihara        Kaji lokasi dan luas edema
nafas abnormal (Rales tekanan vena
       Monitor masukan makanan / cairan
atau crakles), sentral, tekanan
dan hitung intake kalori harian
kongestikemacetan paru, kapiler paru,
       Monitor status nutrisi
pleural effusion output jantung dan
        Hb dan hematokrit vital sign dalam        Berikan diuretik sesuai interuksi
       Batasi masukan cairan pada
menurun, perubahan batas normal
elektrolit, khususnya   Terbebas dari keadaan hiponatrermi dilusi dengan
perubahan berat jenis kelelahan, serum Na < 130 mEq/l
        Suara jantung SIII kecemasan atau        Kolaborasi dokter jika tanda cairan
        Reflek hepatojugular kebingungan berlebih muncul memburuk
positif   Menjelaskanindikat
        Oliguria, azotemia or kelebihan Fluid Monitoring
        Perubahan status cairan        Tentukan riwayat jumlah dan tipe

mental, kegelisahan, intake cairan dan eliminaSi

kecemasan        Tentukan kemungkinan faktor resiko
dari ketidak seimbangan cairan
Faktor-faktor yang (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
berhubungan : renal, gagal jantung, diaporesis,
        Mekanisme pengaturan disfungsi hati, dll )
melemah         Monitor berat badan
        Asupan cairan        Monitor serum dan elektrolit urine
berlebihan        Monitor serum dan osmilalitas urine
        Asupan natrium        Monitor BP, HR, dan RR
berlebihan        Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung
       Monitor parameter hemodinamik
infasif
       Catat secara akutar intake dan output
       Monitor adanya distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan penambahan BB
        Monitor
tanda dan gejala dari odema
       Beri
obat yang dapat meningkatkan
output urin

16 Resiko penyebaran infeksi NOC : NIC :

b/d penurunan system   Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
imun, aspek kronis
  Knowledge :        Bersihkan lingkungan setelah dipakai
penyakit. Infection control pasien lain
  Risk control        Pertahankan teknik isolasi
Definisi : Peningkatan Kriteria Hasil :        Batasi pengunjung bila perlu
resiko masuknya   Klien bebas dari        Instruksikan pada pengunjung untuk
organisme patogen tanda dan mencuci tangan saat berkunjung dan
gejala infeksi setelah berkunjung meninggalkan
Faktor-faktor resiko :   Mendeskripsikan pasien
        Prosedur Infasif proses        Gunakan sabun antimikrobia untuk
        Ketidakcukupan penularan cuci tangan
pengetahuan untuk penyakit, factor        Cuci tangan setiap sebelum dan
menghindari paparan yang sesudah tindakan kperawtan
patogen mempengaruhi
       Gunakan baju, sarung tangan
        Trauma penularan serta
sebagai alat pelindung
        Kerusakan jaringan dan penatalaksanaa
       Pertahankan lingkungan aseptik
peningkatan paparan nnya,
selama pemasangan alat
lingkungan   Menunjukkan
       Ganti letak IV perifer dan line central
        Ruptur membran amnion kemampuan
untuk dan dressing sesuai dengan petunjuk
        Agen farmasi
mencegah umum
(imunosupresan)
       Gunakan kateter intermiten untuk
        Malnutrisi timbulnya
infeksi menurunkan infeksi kandung kencing
        Peningkatan paparan
lingkungan patogen   Jumlah leukosit Tingktkan intake nutrisi
       

        Imonusupresi dalam batas        Berikan terapi antibiotik bila perlu

        Ketidakadekuatan imum normal
buatan     Menunjukkan Infection Protection (proteksi
        Tidak adekuat pertahanan perilaku hidup terhadap infeksi)
sekunder (penurunan Hb, sehat        Monitor tanda dan gejala infeksi

Leukopenia, penekanan sistemik dan lokal

respon inflamasi)        Monitor hitung granulosit, WBC
        Tidak adekuat pertahanan        Monitor kerentanan terhadap infeksi
tubuh primer (kulit tidak        Batasi pengunjung
utuh, trauma jaringan,        Saring pengunjung terhadap penyakit
penurunan kerja silia, menular
cairan tubuh statis,        Partahankan teknik aspesis pada
perubahan sekresi pH, pasien yang beresiko
perubahan peristaltik)        Pertahankan teknik isolasi k/p
        Penyakit kronik        Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
       Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
       Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
       Dorong masukkan nutrisi yang cukup
       Dorong masukan cairan
       Dorong istirahat
       Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
        Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
       Ajarkan cara menghindari infeksi
       Laporkan kecurigaan infeksi
       Laporkan kultur positif

17 Resiko infeksi NOC : NIC :

  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan   Knowledge :        Bersihkan lingkungan setelah dipakai
resiko masuknya Infection control pasien lain
organisme patogen    Risk control        Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :        Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko :   Klien bebas dari        Instruksikan pada pengunjung untuk
        Prosedur Infasif tanda dan gejala mencuci tangan saat berkunjung dan
        Ketidakcukupan infeksi setelah berkunjung meninggalkan
pengetahuan untuk    Mendeskripsikan pasien
menghindari paparan proses penularan        Gunakan sabun antimikrobia untuk
patogen penyakit, factor cuci tangan
        Trauma yang        Cuci tangan setiap sebelum dan
        Kerusakan jaringan dan mempengaruhi sesudah tindakan kperawtan
peningkatan paparan penularan serta
       Gunakan baju, sarung tangan
lingkungan penatalaksanaann
sebagai alat pelindung
        Ruptur membran ya,
       Pertahankan lingkungan aseptik
amnion   Menunjukkan
selama pemasangan alat
        Agen farmasi kemampuan untuk
       Ganti letak IV perifer dan line central
(imunosupresan) mencegah
timbulnya infeksi dan dressing sesuai dengan petunjuk
        Malnutrisi
        Peningkatan paparan   Jumlah leukosit umum
lingkungan patogen dalam batas        Gunakan kateter intermiten untuk
normal menurunkan infeksi kandung kencing
        Imonusupresi
  Menunjukkan        Tingktkan intake nutrisi
        Ketidakadekuatan imum
buatan perilaku hidup        Berikan terapi antibiotik bila perlu
        Tidak adekuat sehat
pertahanan sekunder Infection Protection (proteksi
(penurunan Hb, terhadap infeksi)
Leukopenia, penekanan        Monitor tanda dan gejala infeksi

respon inflamasi) sistemik dan lokal

        Tidak adekuat        Monitor hitung granulosit, WBC

pertahanan tubuh primer        Monitor kerentanan terhadap infeksi

(kulit tidak utuh, trauma        Batasi pengunjung

jaringan, penurunan        Saring pengunjung terhadap penyakit
kerja silia, cairan tubuh menular
statis, perubahan sekresi        Partahankan teknik aspesis pada
pH, perubahan pasien yang beresiko
peristaltik)        Pertahankan teknik isolasi k/p
        Penyakit kronik        Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
       Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
       Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
       Dorong masukkan nutrisi yang cukup
       Dorong masukan cairan
       Dorong istirahat
        Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
       Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
       Ajarkan cara menghindari infeksi
       Laporkan kecurigaan infeksi
       Laporkan kultur positif

18 NOC : NIC :
cemas berhubungan
  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
dengan kurang   Coping kecemasan)
pengetahuan dan Kriteria        Gunakan pendekatan yang menenangkan
Hasil :        Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
hospitalisasi   Klien mampu pelaku pasien
Definisi :
mengidentifikasi        Jelaskan semua prosedur dan apa yang
Perasaan gelisah yang tak dirasakan selama prosedur
jelas dari ketidaknyamanan dan Temani pasien untuk memberikan keamanan
atau ketakutan yang disertai mengungkapkan
       
dan mengurangi takut
respon autonom (sumner tidak gejala cemas
  Mengidentifikasi,        Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
spesifik atau tidak diketahui
tindakan prognosis
oleh individu); perasaan mengungkapkan
       Dorong keluarga untuk menemani anak
keprihatinan disebabkan dari dan menunjukkan
       Lakukan back / neck rub
antisipasi terhadap bahaya. tehnik untuk
Sinyal ini merupakan mengontol cemas        Dengarkan dengan penuh perhatian
peringatan adanya ancaman        Identifikasi tingkat kecemasan
  Vital sign dalam
yang akan datang dan batas normal        Bantu pasien mengenal situasi yang
memungkinkan individu untuk menimbulkan kecemasan
  Postur tubuh,        Dorong pasien untuk mengungkapkan
mengambil langkah untuk
menyetujui terhadap tindakan
ekspresi wajah, perasaan, ketakutan, persepsi
Ditandai dengan bahasa tubuh dan        Instruksikan pasien menggunakan teknik
        Gelisah tingkat aktivitas relaksasi
        Insomnia menunjukkan        Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

        Resah berkurangnya
        Ketakutan kecemasan
        Sedih
        Fokus pada diri
        Kekhawatiran
        Cemas

19 Resiko tinggi terhadap NOC : NIC :

penurunan curah jantung      
b/d peningkatan
afterload, vasokonstriksi,        Circulation Status
hipertrofi/rigiditas      
ventrikuler, iskemia
miokard
   Cardiac Pump Cardiac Care
effectiveness    Evaluasi adanya nyeri dada
( intensitas,lokasi, durasi)
  Vital Sign Status   Catat adanya disritmia jantung
  Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
  Monitor status kardiovaskuler
  Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
  Monitor abdomen sebagai indicator
penurunan perfusi
  Monitor balance cairan
  Monitor adanya perubahan tekanan
 darah
  Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
  Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
  Monitor toleransi aktivitas pasien
  Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
  Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management
       Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
       Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
       Pasang urin kateter jika diperlukan
       Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
       Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin  )
       Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
       Monitor vital sign sesuai indikasi
penyakit
       Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
       Monitor berat pasien sebelum dan
setelah dialisis
       Kaji lokasi dan luas edema
       Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
       Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi cairan sesuai 
program
       Monitor status nutrisi
       Berikan cairan
       Kolaborasi pemberian diuretik sesuai
program
       Berikan cairan IV pada suhu ruangan
       Dorong masukan oral
       Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
       Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
       Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
       Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi dengan
 serum Na < 130 mEq/l
       Monitor respon pasien terhadap
terapi elektrolit
       Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
       Atur kemungkinan tranfusi
       Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
       Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminaSi
       Tentukan kemungkinan faktor resiko
dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
       Monitor berat badan
       Monitor serum dan elektrolit urine
       Monitor serum dan osmilalitas urine
       Monitor BP<HR, dan RR
       Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung
       Monitor parameter hemodinamik
infasif
       Catat secara akutar intake dan output
       Monitor membran mukosa dan turgor
kulit, serta rasa haus
       Catat monitor warna, jumlah dan
       Monitor adanya distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan penambahan BB
       Monitor tanda dan gejala dari odema
       Beri cairan sesuai keperluan
       Kolaborasi pemberian obat yang
dapat meningkatkan output urin
       Lakukan hemodialisis bila perlu dan
catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign

20 Penurunan curah NOC : NIC :

jantung b/d respon        Cardiac Pump Cardiac Care
fisiologis otot jantung, effectiveness   Evaluasi adanya nyeri dada
peningkatan frekuensi,        Circulation Status ( intensitas,lokasi, durasi)
dilatasi, hipertrofi atau        Vital Sign Status   Catat adanya disritmia jantung
peningkatan isi Kriteria Hasil:   Catat adanya tanda dan gejala
sekuncup   Tanda Vital dalam penurunan cardiac putput
rentang normal   Monitor status kardiovaskuler
(Tekanan darah,   Monitor status pernafasan yang
Nadi, respirasi) menandakan gagal jantung
  Dapat mentoleransi    Monitor abdomen sebagai indicator
aktivitas, tidak ada penurunan perfusi
kelelahan   Monitor balance cairan
  Tidak ada edema   Monitor adanya perubahan tekanan
paru, perifer, dan darah
tidak ada asites    Monitor respon pasien terhadap efek
  Tidak ada pengobatan antiaritmia
penurunan    Atur periode latihan dan istirahat untuk
kesadaran menghindari kelelahan
  Monitor toleransi aktivitas pasien
  Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
  Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban
 kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign

21 Perfusi jaringan tidak NOC : NIC :

efektif b/d menurunnya   Circulation status Peripheral Sensation Management
curah jantung,   Tissue Prefusion : (Manajemen sensasi perifer)
hipoksemia jaringan, cerebral   Monitor adanya daerah tertentu yang
asidosis dan Kriteria Hasil : hanya peka terhadap
kemungkinan thrombus a.    mendemonstrasika panas/dingin/tajam/tumpul
atau emboli n status sirkulasi   Monitor adanya paretese
yang ditandai   Instruksikan keluarga untuk
Definisi : dengan : mengobservasi kulit jika ada lsi atau
Penurunan pemberian   Tekanan systole laserasi
oksigen dalam dandiastole dalam  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
kegagalan memberi rentang yang   Batasi gerakan pada kepala, leher dan
makan jaringan pada diharapkan punggung
tingkat kapiler     Tidak ada    Monitor kemampuan BAB
Batasan karakteristik : ortostatikhipertens    Kolaborasi pemberian analgetik
Renal i   Monitor adanya tromboplebitis
        Perubahan tekanan   Tidak ada tanda   Diskusikan menganai penyebab
darah di luar batas tanda peningkatan perubahan sensasi
parameter tekanan
        Hematuria intrakranial (tidak
        Oliguri/anuria lebih dari 15
        Elevasi/penurunan mmHg)
BUN/rasio kreatinin b.    mendemonstrasika
Gastro Intestinal  n kemampuan
        Secara usus hipoaktif kognitif yang
atau tidak ada ditandai dengan:
        Nausea     berkomunikasi
        Distensi abdomen dengan jelas dan
        Nyeri abdomen atau sesuai dengan
tidak terasa lunak kemampuan
(tenderness)   menunjukkan
Peripheral  perhatian,
        Edema konsentrasi dan
        Tanda Homan positif orientasi
        Perubahan karakteristik  memproses
kulit (rambut, kuku, informasi
air/kelembaban)   membuat
        Denyut nadi lemah atau keputusan dengan
tidak ada benar
        Diskolorisasi kulit c.    menunjukkan
        Perubahan suhu kulit fungsi sensori
        Perubahan sensasi motori cranial
        Kebiru-biruan yang utuh : tingkat
        Perubahan tekanan kesadaran
darah di ekstremitas mambaik, tidak
        Bruit ada gerakan
        Terlambat sembuh gerakan involunter
        Pulsasi arterial
berkurang
        Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak
kembali pada penurunan
kaki
Cerebral
        Abnormalitas bicara
        Kelemahan ekstremitas
atau paralis
        Perubahan status
mental
        Perubahan pada respon
motorik
        Perubahan reaksi pupil
        Kesulitan untuk
menelan
        Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar 
        Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
parameter
        Penggunaan otot
pernafasan tambahan
        Balikkan kapiler > 3
detik (Capillary refill)
        Abnormal gas darah
arteri
        Perasaan ”Impending
Doom” (Takdir terancam)
        Bronkospasme
        Dyspnea
        Aritmia
        Hidung kemerahan
        Retraksi dada
        Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
        Hipovolemia
        Hipervolemia
        Aliran arteri terputus
        Exchange problems
        Aliran vena terputus
        Hipoventilasi
        Reduksi mekanik pada
vena dan atau aliran
darah arteri
        Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar
dan atau membran
kapiler
        Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran
 darah
        Keracunan enzim
        Perubahan
afinitas/ikatan O2 dengan
Hb
        Penurunan konsentrasi
Hb dalam darah
22 Intoleransi aktivitas b/d
curah jantung yang   Energy
rendah,
ketidakmampuan   Self Care : ADLs
memenuhi metabolisme
otot rangka, kongesti   Berpartisipasi
pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia, fisik tanpa disertai kelelahan
dyspneu dan status
nutrisi yang buruk
selama sakit
  Mampu melakukan fisik dan emosi secara berlebihan
Intoleransi aktivitas b/d
fatigue
Definisi :
Ketidakcukupan energu
secara fisiologis maupun
psikologis untuk
meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas
yang diminta atau
aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
a.    melaporkan secara
verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
b.    Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
c.    Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia
atau iskemia
d.    Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang
berhubungan :
       TirahBaring atau
imobilisasi
       Kelemahan menyeluruh
NOC : NIC :
Energy Management
conservation   Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
Kriteria Hasil :   Dorong anal untuk mengungkapkan
perasaan terhadap keterbatasan
dalam aktivitas   Kaji adanya factor yang menyebabkan
peningkatan   Monitor nutrisi  dan sumber energi
tekanan darah, tangadekuat
nadi dan RR   Monitor pasien akan adanya kelelahan
aktivitas sehari   Monitor respon kardivaskuler  terhadap
hari (ADLs) aktivitas
secara mandiri   Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
  Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi
yang tepat.
  Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
  Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
  Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
  Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
  Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
  Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
  Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
  Monitor respon fisik, emoi, social dan
spiritual
        Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
       Gaya hidup yang
dipertahankan.
23 Defisit perawatan diri b/d NOC : NIC :
kelemahan fisik   Self care : Activity Self Care assistane : ADLs
of Daily Living Monitor kemempuan klien untuk
Definisi : (ADLs) perawatan diri yang mandiri.
Gangguan kemampuan Kriteria Hasil : Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
untuk melakukan ADL   Klien terbebas dari bantu untuk kebersihan diri,
pada diri bau badan berpakaian, berhias, toileting dan
  Menyatakan makan.
Batasan karakteristik : kenyamanan Sediakan bantuan sampai klien mampu
ketidakmampuan untuk terhadap secara utuh untuk melakukan self-
mandi, ketidakmampuan kemampuan untuk care.
untuk berpakaian, melakukan ADLs Dorong klien untuk melakukan aktivitas
ketidakmampuan untuk   Dapat melakukan sehari-hari yang normal sesuai
makan, ketidakmampuan ADLS dengan kemampuan yang dimiliki.
untuk toileting bantuan Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
Faktor yang tidak mampu melakukannya.
berhubungan : Ajarkan klien/ keluarga untuk
kelemahan, kerusakan mendorong kemandirian, untuk
kognitif atau perceptual, memberikan bantuan hanya jika
kerusakan pasien tidak mampu untuk
neuromuskular/ otot-otot melakukannya.
saraf Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari. 

24 Resiko gangguan NOC : Tissue NIC : Pressure Management

integritas kulit b/d Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk menggunakan
keterbatasan mobilitas Mucous pakaian yang longgar
Membranes Hindari kerutan padaa tempat tidur
Definisi : Perubahan Kriteria Hasil : Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
pada epidermis dan   Integritas kulit yang dan kering
dermis baik bisa Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
dipertahankan setiap dua jam sekali
Batasan karakteristik :    Melaporkan Monitor kulit akan adanya kemerahan
        Gangguan pada bagian adanya gangguan Oleskan lotion atau minyak/baby oil
tubuh sensasi atau nyeri pada derah yang tertekan
        Kerusakan lapisa kulit pada daerah kulit Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
(dermis) yang mengalami Monitor status nutrisi pasien
        Gangguan permukaan gangguan Memandikan pasien dengan sabun dan
kulit (epidermis)    Menunjukkan air hangat
Faktor yang pemahaman
berhubungan : dalam proses
Eksternal : perbaikan kulit
        Hipertermia atau dan mencegah
hipotermia terjadinya sedera
        Substansi kimia berulang
         Kelembaban udara   Mampumelindungi
        Faktor mekanik kulit dan
(misalnya : alat yang mempertahankan
dapat menimbulkan luka, kelembaban kulit
tekanan, restraint) dan perawatan
        Immobilitas fisik alami
        Radiasi
        Usia yang ekstrim
        Kelembaban kulit
        Obat-obatan
Internal :
        Perubahan status
metabolik
        Tulang menonjol
        Defisit imunologi
        Faktor yang
berhubungan dengan
perkembangan
        Perubahan sensasi
        Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
        Perubahan status cairan
        Perubahan pigmentasi
        Perubahan sirkulasi
        Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

25 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue NIC : Pressure Management

b/d penurunan imunitas Integrity : Skin  Anjurkan pasien untuk
and Mucous menggunakan pakaian yang longgar
Membranes  Hindari kerutan padaa tempat
Kriteria Hasil : tidur
  Integritas kulit
yang baik bisa  Jaga kebersihan kulit agar
dipertahankan tetap bersih dan kering
(sensasi,  Mobilisasi pasien (ubah posisi
elastisitas, pasien) setiap dua jam sekali
temperatur,  Monitor kulit akan adanya
hidrasi, kemerahan
pigmentasi)
 Oleskan lotion atau
  Tidak ada
minyak/baby oil pada derah yang
luka/lesi pada
tertekan
kulit
  Perfusi jaringan  Monitor aktivitas dan
baik mobilisasi pasien
  Menunjukkan  Monitor status nutrisi pasien
pemahaman
dalam proses
perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya
sedera berulang
  Mampu
melindungi kulit
 dan
mempertahanka
n kelembaban
kulit dan
perawatan
alami
26 Nyeri NOC : NIC :
  Pain Level, Pain Management
Definisi :   Pain control, Lakukan pengkajian nyeri secara
Sensori yang tidak   Comfort level komprehensif termasuk lokasi,
menyenangkan dan Kriteria Hasil : karakteristik, durasi, frekuensi,
pengalaman emosional   Mampu mengontrol kualitas dan faktor presipitasi
yang muncul secara nyeri (tahu Observasi reaksi nonverbal dari
aktual atau potensial penyebab nyeri, ketidaknyamanan
kerusakan jaringan atau mampu Gunakan teknik komunikasi terapeutik
menggambarkan adanya menggunakan untuk mengetahui pengalaman nyeri
kerusakan (Asosiasi tehnik pasien
Studi Nyeri nonfarmakologi Kaji kultur yang mempengaruhi respon
Internasional): serangan untuk mengurangi nyeri
mendadak atau pelan nyeri, mencari Evaluasi pengalaman nyeri masa
intensitasnya dari ringan bantuan) lampau
sampai berat yang dapat    Melaporkan bahwa Evaluasi bersama pasien dan tim
diantisipasi dengan akhir nyeri berkurang kesehatan lain tentang
yang dapat diprediksi dengan ketidakefektifan kontrol nyeri masa
dan dengan durasi menggunakan lampau
kurang dari 6 bulan. manajemen nyeri Bantu pasien dan keluarga untuk
  Mampu mengenali mencari dan menemukan dukungan
Batasan karakteristik : nyeri (skala, Kontrol lingkungan yang dapat
        Laporan secara verbal intensitas, mempengaruhi nyeri seperti suhu
atau non verbal frekuensi dan ruangan, pencahayaan dan
        Fakta dari observasi tanda nyeri) kebisingan
        Posisi antalgic untuk   Menyatakan rasa Kurangi faktor presipitasi nyeri
menghindari nyeri nyaman setelah Pilih dan lakukan penanganan nyeri
        Gerakan melindungi
nyeri berkurang (farmakologi, non farmakologi dan
  Tanda vital dalam inter personal)
        Tingkah laku berhati-
hati rentang normal Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
        Muka topeng
menentukan intervensi
        Gangguan tidur (mata
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
sayu, tampak capek, Berikan analgetik untuk mengurangi
sulit atau gerakan kacau, nyeri
menyeringai) Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
        Terfokus pada diri
Tingkatkan istirahat
sendiri Kolaborasikan dengan dokter jika ada
        Fokus menyempit
keluhan dan tindakan nyeri tidak
(penurunan persepsi berhasil
waktu, kerusakan proses Monitor penerimaan pasien tentang
berpikir, penurunan manajemen nyeri
interaksi dengan orang
dan lingkungan) Analgesic Administration
        Tingkah laku distraksi, Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
contoh : jalan-jalan, dan derajat nyeri sebelum pemberian
menemui orang lain obat
dan/atau aktivitas, Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
aktivitas berulang-ulang) dosis, dan frekuensi
         Respon autonom Cek riwayat alergi
(seperti diaphoresis, Pilih analgesik yang diperlukan atau
perubahan tekanan kombinasi dari analgesik ketika
darah, perubahan nafas, pemberian lebih dari satu
nadi dan dilatasi pupil) Tentukan pilihan analgesik tergantung
        Perubahan autonomic tipe dan beratnya nyeri
dalam tonus otot Tentukan analgesik pilihan, rute
(mungkin dalam rentang pemberian, dan dosis optimal
dari lemah ke kaku) Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
        Tingkah laku ekspresif pengobatan nyeri secara teratur
(contoh : gelisah, Monitor vital sign sebelum dan sesudah
merintih, menangis, pemberian analgesik pertama kali
waspada, iritabel, nafas Berikan analgesik tepat waktu terutama
panjang/berkeluh kesah) saat nyeri hebat
        Perubahan dalam nafsu Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
makan dan minum dan gejala (efek samping)

Faktor yang
berhubungan :
Agen injuri (biologi,
kimia, fisik, psikologis)

27 Perfusi jaringan serebral NOC : NIC :

tidak efektif b/d edema Circulation status Intrakranial Pressure (ICP)
serebral/penyumbatan Tissue Prefusion : Monitoring (Monitor tekanan
aliran darah cerebral intrakranial)
  Berikan informasi kepada keluarga
Kriteria Hasil :   Set alarm
1.    mendemonstrasika   Monitor tekanan perfusi serebral
n status sirkulasi   Catat respon pasien terhadap stimuli
yang ditandai   Monitor tekanan intrakranial pasien
dengan : dan respon neurology terhadap
  Tekanan systole aktivitas
dandiastole dalam  Monitor jumlah drainage cairan
rentang yang serebrospinal
diharapkan   Monitor intake dan output cairan
  Tidak ada   Restrain pasien jika perlu
ortostatikhipertens   Monitor suhu dan angka WBC
i   Kolaborasi pemberian antibiotik
  Tidk ada tanda   Posisikan pasien pada posisi
tanda peningkatan semifowler
tekanan   Minimalkan stimuli dari lingkungan
intrakranial (tidak
lebih dari 15 Peripheral Sensation Management
mmHg) (Manajemen sensasi perifer)
2.    mendemonstrasika   Monitor adanya daerah tertentu yang
n kemampuan hanya peka terhadap
kognitif yang panas/dingin/tajam/tumpul
ditandai dengan:   Monitor adanya paretese
  berkomunikasi   Instruksikan keluarga untuk
dengan jelas dan mengobservasi kulit jika ada lsi atau
sesuai dengan laserasi
kemampuan   Gunakan sarun tangan untuk proteksi
  menunjukkan   Batasi gerakan pada kepala, leher dan
 perhatian, punggung
konsentrasi dan   Monitor kemampuan BAB
orientasi   Kolaborasi pemberian analgetik
  memproses   Monitor adanya tromboplebitis
informasi   Diskusikan mengenai penyebab
  membuat perubahan sensasi
keputusan dengan
benar
3.    menunjukkan
fungsi sensori
motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran
mambaik, tidak
ada gerakan
gerakan involunter

28 Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

b/d kerusakan   Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
neuromuskuler   Mobility Level Monitoring vital sign
  Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan dan lihat
  Transfer performance respon pasien saat latihan
Definisi :
Kriteria Hasil : Konsultasikan dengan terapi fisik
Keterbatasan dalam
  Klien meningkat dalam tentang rencana ambulasi sesuai
kebebasan untuk aktivitas fisik dengan kebutuhan
pergerakan fisik tertentu  Mengerti tujuan dari Bantu klien untuk menggunakan
pada bagian tubuh atau peningkatan mobilitas tongkat saat berjalan dan cegah
satu atau lebih   Memverbalisasikan terhadap cedera
ekstremitas perasaan dalam Ajarkan pasien atau tenaga
Batasan karakteristik : meningkatkan kesehatan lain tentang teknik
        Postur tubuh yang tidak kekuatan dan ambulasi
stabil selama melakukan kemampuan berpindah Kaji kemampuan pasien dalam
kegiatan rutin harian   Memperagakan mobilisasi
        Keterbatasan penggunaan alat Latih pasien dalam pemenuhan
kemampuan untuk Bantu untuk mobilisasi kebutuhan ADLs secara mandiri
melakukan keterampilan (walker) sesuai kemampuan
motorik kasar Dampingi dan Bantu pasien saat
        Keterbatasan mobilisasi dan bantu penuhi
kemampuan untuk kebutuhan ADLs ps.
melakukan keterampilan Berikan alat Bantu jika klien
motorik halus memerlukan.
        Tidak ada koordinasi Ajarkan pasien bagaimana
atau pergerakan yang merubah posisi dan berikan
tersentak-sentak bantuan jika diperlukan
        Keterbatasan ROM
        Kesulitan berbalik
(belok)
        Perubahan gaya
berjalan (Misal :
penurunan kecepatan
berjalan, kesulitan
memulai jalan, langkah
sempit, kaki diseret,
goyangan yang
 berlebihan pada posisi
lateral)
        Penurunan waktu reaksi
        Bergerak menyebabkan
nafas menjadi pendek
        Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak
(peningkatan perhatian
untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku,
fokus dalam anggapan
ketidakmampuan
aktivitas)
        Pergerakan yang lambat
        Bergerak menyebabkan
tremor
Faktor yang
berhubungan :
        Pengobatan
        Terapi pembatasan
gerak
        Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
        Indeks massa tubuh
diatas 75 tahun percentil
sesuai dengan usia
        Kerusakan persepsi
sensori
        Tidak nyaman, nyeri
        Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
        Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
        Depresi mood atau
cemas
        Kerusakan kognitif
        Penurunan kekuatan
otot, kontrol dan atau
masa
        Keengganan untuk
memulai gerak
        Gaya hidup yang
menetap, tidak
digunakan,
deconditioning
        Malnutrisi selektif atau
umum
29 NOC : NIC :
Resiko trauma b/d
 Knowledge : Personal Environmental Management safety
kejang Safety Sediakan lingkungan yang aman
 Safety Behavior : Faal untuk pasien
 Prevention Identifikasi kebutuhan keamanan
 Safety Behavior : Falls pasien, sesuai dengan kondisi
occurance fisik dan fungsi kognitif  pasien
 Safety Behavior : dan riwayat penyakit terdahulu
Physical Injury pasien
Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah dijangkau
pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang
cukup
Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit.

30 Resiko Aspirasi b/d tidak NOC : NIC:

efektifnya kebersihan  Respiratory Status : Aspiration precaution
jalan nafas dan tidak Ventilation   Monitor tingkat kesadaran, reflek
adanya reflek muntah  Aspiration control batuk dan kemampuan menelan
Kriteria Hasil :   Monitor status paru
Definisi : Risiko   Pasien mampumenelan  Pelihara jalan nafas
masuknya secret secret tanpa terjadi aspirasi   Lakukan suction jika diperlukan
gastrointestinal, secret   Jalan nafas paten dan   Cek nasogastrik sebelum makan
secret oropharingeal, suara nafas bersih   Hindari makan kalau residu masih
benda benda padat atai banyak
cairan kedalam   Potong makanan kecil kecil
tracheobronkhial.   Haluskan obat sebelumpemberian
  Naikkan kepala 30-45 derajat
Faktor factor resiko : setelah makan
 Peningkatan
tekanan dalam lambung
 Selang makanan
 Situasi yang
menghambat
 Elevasi bagian
tubuh atas
 Penurunan
tingkat kesadaran
  Adanya
tracheostomy atau
selang endotrakheal
 Keperluan
pengobatan
 Adanya kawat
rahang
 Peningkatan
residu lambung
 Menurunnya
fungsi spingter
esophagus
 Gangguan
menelan
 NGT
 Operasi, trauma
wajah, mulut, leher
 Batuk, gag reflek
 Penurunan
motilitas gastrointestinal
 Lambatnya
pengosongan lambung

31 Resiko Injury b/d NOC : Risk Kontrol NIC : Environment

immobilisasi, penekanan Kriteria Hasil : Management (Manajemen
sensorik patologi  Klien terbebas dari lingkungan)
intrakranial dan cedera Sediakan lingkungan yang aman
 Klien mampu untuk pasien
ketidaksadaran
menjelaskan Identifikasi kebutuhan keamanan
cara/metode pasien, sesuai dengan kondisi
Definsi :
untukmencegah fisik dan fungsi kognitif  pasien
Dalam risiko cedera injury/cedera dan riwayat penyakit terdahulu
sebagai hasil dari  Klien mampu pasien
interaksi kondisi menjelaskan factor Menghindarkan lingkungan yang
lingkungan dengan resiko dari berbahaya (misalnya
respon adaptif indifidu lingkungan/perilaku memindahkan perabotan)
dan sumber pertahanan. personal Memasang side rail tempat tidur
 Mampumemodifikasi Menyediakan tempat tidur yang
Faktor resiko : gaya hidup nyaman dan bersih
Eksternal untukmencegah injury Menempatkan saklar lampu
        Mode transpor atau cara  Menggunakan fasilitas ditempat yang mudah dijangkau
perpindahan kesehatan yang ada pasien.
        Manusia atau penyedia   Mampu mengenali Membatasi pengunjung
pelayanan kesehatan perubahan status Memberikan penerangan yang
(contoh : agen kesehatan cukup
Menganjurkan keluarga untuk
 nosokomial) menemani pasien.
        Pola kepegawaian : Mengontrol lingkungan dari
kognitif, afektif, dan kebisingan
faktor psikomotor Memindahkan barang-barang yang
        Fisik (contoh : dapat membahayakan
rancangan struktur dan Berikan penjelasan pada pasien
arahan masyarakat, dan keluarga atau pengunjung
bangunan dan atau adanya perubahan status
perlengkapan) kesehatan dan penyebab
        Nutrisi (contoh : vitamin penyakit.
dan tipe makanan)
        Biologikal ( contoh :
tingkat imunisasi dalam
masyarakat,
mikroorganisme)
        Kimia (polutan, racun,
obat, agen farmasi,
alkohol, kafein nikotin,
bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat
warna kain))
Internal
        Psikolgik (orientasi
afektif)
        Mal nutrisi
        Bentuk darah abnormal,
contoh :
leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor
pembekuan,
trombositopeni, sickle
cell, thalassemia,
penurunan Hb, Imun-
autoimum tidak
berfungsi.
        Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
        Disfugsi gabungan
        Disfungsi efektor
        Hipoksia jaringan
        Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
        Fisik (contoh :
kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan
dengan mobilitas)

32 Ketidakefektifan pola NOC : NIC :

minum bayi b/d        Breastfeeding Breastfeeding assistance
prematuritas Estabilshment :   Fasilitasi kontak ibu dengan bayi
infant sawal mungkin (maksimal 2 jam
       Knowledge : setelah lahir )
breastfeeding   Monitor kemampuan bayi untuk
        Breastfeeding menghisap
Maintenance   Dorong orang tua untuk meminta
Kriteria Hasil : perawat untuk menemani saat
  Klien dapat menyusui menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
dengan efektif   Sediakan  kenyamanan dan privasi
  Memverbalisasikan selama menyusui
tehnik untk    Monitor kemampuan bayi
mengatasi masalah untukmenggapai putting
menyusui   Dorong ibu untuk tidak membatasi
  Bayi menandakan bayi menyusu
kepuasan menyusu  Monitor integritas kulit sekitar putting
  Ibu menunjukkan   Instruksikan perawatan putting
harga diri yang untukmencegah lecet
positif dengan    Diskusikan penggunaan pompa ASI
menyusui kalau bayi tidakmampu menyusu
  Monitor peningkatan pengisian ASI
  Jelaskan penggunaan susu formula
hanya jika diperlukan
  Instruksikan ibu untuk makan
makanan bergizi selama menyusui
  Dorong ibu untuk minum jika sudah
merasa haus
  Dorong ibu untuk menghindari
penggunaan rokok danPil KB
selama menyusui
  Anjurkan ibu untuk memakai Bra
yang nyaman, terbuat dari cootn
dan menyokong payudara
  Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi
setelah pulang bekerja/sekolah

33 NOC: NIC :
Diare b/d efek fototerapi
  Bowel Diarhea Management
elimination   Evaluasi efek samping pengobatan
  Fluid Balance terhadap gastrointestinal
  Hydration   Ajarkan pasien untuk menggunakan
  Electrolyte and obat antidiare
Acid base
  Instruksikan pasien/keluarga
Balance untukmencatat warna, jumlah,
Kriteria Hasil : frekuenai dan konsistensi dari feses
  Feses berbentuk,   Evaluasi intake makanan yang masuk
BAB sehari
  Identifikasi factor penyebab dari diare
sekali- tiga hari  Monitor tanda dan gejala diare
  Menjaga daerah   Observasi turgor kulit secara rutin
sekitar rectal
  Ukur diare/keluaran BAB
dari iritasi   Hubungi dokter jika ada kenanikan
  Tidak mengalami bising usus
diare   Instruksikan pasien untukmakan
  Menjelaskan rendah serat, tinggi protein dan tinggi
penyebab diare kalori jika memungkinkan
dan rasional
  Instruksikan untuk menghindari
tendakan laksative
  Mempertahanka  Ajarkan tehnik menurunkan stress
n turgor kulit   Monitor persiapan makanan yang
 aman

34 NOC : NIC :
Kelelahan b/d status
  Endurance Energy Management      
penyakit, anemia,   Concentration   Observasi adanya pembatasan klien
  Energy dalam melakukan aktivitas
malnutrisi conservation   Dorong anal untuk mengungkapkan
  Nutritional perasaan terhadap keterbatasan
status : energy   Kaji adanya factor yang menyebabkan
Kriteria Hasil : kelelahan
  Memverbalisasik  Monitor nutrisi  dan sumber energi
an peningkatan tangadekuat
energi dan   Monitor pasien akan adanya kelelahan
merasa lebih fisik dan emosi secara berlebihan
baik   Monitor respon kardivaskuler  terhadap
  Menjelaskan aktivitas
penggunaan   Monitor pola tidur dan lamanya
energi untuk tidur/istirahat pasien
mengatasi
kelelahan

35 Gangguan pola defeksi : NOC: NIC :

diare b/d proses    Bowel Diarhea Management
peradangan pada dinding elimination   Evaluasi efek samping pengobatan
  Fluid Balance terhadap gastrointestinal
usus halus
  Hydration   Ajarkan pasien untuk menggunakan
  Electrolyte and obat antidiare
Acid base
  Instruksikan pasien/keluarga
Balance untukmencatat warna, jumlah,
Kriteria Hasil : frekuenai dan konsistensi dari feses
  Feses berbentuk,   Evaluasi intake makanan yang masuk
BAB sehari
  Identifikasi factor penyebab dari diare
sekali- tiga hari  Monitor tanda dan gejala diare
  Menjaga daerah   Observasi turgor kulit secara rutin
sekitar rectal
  Ukur diare/keluaran BAB
dari iritasi   Hubungi dokter jika ada kenanikan
  Tidak mengalami bising usus
diare   Instruksikan pasien untukmakan
  Menjelaskan rendah serat, tinggi protein dan tinggi
penyebab diare kalori jika memungkinkan
dan rasional
  Instruksikan untuk menghindari
tendakan laksative
  Mempertahanka  Ajarkan tehnik menurunkan stress
n turgor kulit   Monitor persiapan makanan yang
aman

36 Perubahan pola defeksi : NOC:  NIC: Constipation/ Impaction

konstipasi b/d proses    Bowel Management
peradangan pada dinding elimination Monitor tanda dan gejala konstipasi
  Hydration Monior bising usus
usus halus,
Kriteria Hasil : Monitor feses: frekuensi, konsistensi
  Mempertahanka dan volume
n bentuk feses Konsultasi dengan dokter tentang
 lunak setiap 1-3 penurunan dan peningkatan bising
hari usus
  Bebas dari Mitor tanda dan gejala ruptur 
ketidaknyamana usus/peritonitis
n dan konstipasi Jelaskan etiologi dan rasionalisasi
  Mengidentifikasi tindakan terhadap pasien
indicator untuk Identifikasi faktor penyebab dan
mencegah kontribusi konstipasi
konstipasi Dukung intake cairan
Kolaborasikan pemberian laksatif
37 Inkontinensia Bowel b/d NOC: NIC :
struktur anus yang tidak
  Bowel Bowel Inkontinence care
komplit Continence  Perkirakan penyebab fisik dan
  Bowel psikologi dari inkontimemsia fekal
Elimination  Jelaskan penyebab masalah dan
Kriteria Hasil : rasional dari tindakan
  BAB teratur, Jelaskan tujuan dari managemen
mulai dari setiap bowel pada pasien/keluarga
hari sampai 3-5 Diskusikan prosedur dan criteria hasil
hari yang diharapkan bersama pasien
  Defekasi lunak, Instruksikan pasien/keluarga untuk
feses berbentuk mencatat keluaran feses
  Penurunan  Cuci area perianal dengansabun dan
insiden air lalukeringkan
inkontinensia  Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
usus  Lakukan program latihan BAB
 Monitor efek samping pengobatan.

Bowel Training
  Rencanakan program BAB dengan
pasien dan pasien yang lain
  Konsul ke dokter jika pasien
memerlukan suppositoria
  Ajarkan ke pasien/keluarga tentang
prinsip latihan BAB
  Anjurkan pasien untuk cukup minum
  Dorong pasien untuk cukup latihan
  Jaga privasi klien
  Kolaborasi pemberian suppositoria jika
memungkinkan
  Evaluasi status BAB secara rutin
  Modifikasi program BAB jika diperlukan

38 PK : Syok Septik Tujuan : setelah a.    Pantau adanya tanda dan gejala syok
dilakukan tindakan septic
keperawatan b.    Kolaborasi pemberian antimikrobal,
diharapkan dapat suplemen intravena, pemeriksaan
meminimalkan laboratorium
terjadinya syok kultur/sputum/pewarnaan gram,
septik hitung darah lengkap, tes serologis,
laju sedimentasi, elektrolit

39 PK : Hipoglikemia Tujuan :   Pantau kadar gula darah sebelum

perawat dapat pemberian obat hipoglikemik dan atau
 menangani dan sebelum makan dan satu jam
meminimalkan sebelum tidur
episode   Pantau tanda dan gejala hipoglikemi
hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70
mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap rangsang,
tidak sadar, tidak terkoordinasi,
bingung, mudah mengantuk)
  Jika klien dapat menelan, berikans
etengah gelas jus jeruk, cola atau
semacam golongan jahe setiap 15
menit sampai kadar glukosa darahnya
meningkat diatas 69 mg/dl
  Jika klien tidak dapat menelan,
berikanglukagon hidroklorida
subkutan 50 ml glukosa 50% dalam
air IV sesuai protocol
40 PK : Asidosis Asidosis Metabolik
1.    Pantau tanda dan gejala asidosis
metabolik
a. pernafasan cepat
danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat plasma dan
pH arteri darah rendah
e. perubahan tingkah
laku, mengantuk
f. kalsium serum
meningkat
g. klorida serum
meningkat
h. penurunan HCO3
2.    Untuk klien klien dengan asidosis
metabolik
a. mulai dengan
penggantian cairan IV sesuai program
tergantung dari penyebab dasarnya.
b. Jika etiologinya DM,
rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda dangejala
hipokalsemia, hipokalemia, dan
alkalosis setelah asidosisnya
terkoreksi
d. Lakukan koreksi pada
setiap gangguan ketidakseimbangan
elektrolit sesuai dengan program
dokter
e. Pantau nilai gas darah
arteri dan pH urine.
 Untuk asidosis Respiratorik
1.    Pantau tanda dan gejala asidosis
respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan usaha
nafas
h. penurunan frekuensi
pernafasan
i. peningkatan PCO2
j. peningkatan kalsium
serum
k. penurunan natrium
klorida
2.    untuk klien klien dengan asidosis
respiratorik
a. perbaiki ventilasi
melalui pengubahan posisi pada
semifowler, latihan nafas dalam
b. konsul kemungkinan
penggunaan ventilasi mekanis
c. berikan oksigen
setelah klien dapat bernafas dengan
baik
d. tingkatkan pemberian
hidrasi yang optimal
41 PK : Anemia Perawat dapat 1.    Pantau tanda dan gejala anemia
melakukan Adanya letargi
pencegahan Adanya kelemahan
untuk Keletihan
meminimalkan Peningkatan pucat
terjadinya Dyspneu saat melakukan aktivitas
anemia 2.    Monitor kadar Hb
berkelanjutan 3.    Kolaborasi perlunya pemberian
transfusi
42 Tujuan : 1.    Pantau tanda dan gejala septicemia
PK : sepsis
Perawatan akan        Suhu > 38 C atau < 36 C
menangani dan        Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
memantau        Frekuensi  pernapasan lebih dari 20
komplikasi yaitu x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3
septikemi kPa)
       SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000
sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam
bentuk imatur (pita).
2.    Pantau lansia terhadap perubahan
dalam mental, kelemahan, malaise,
normotermi atau hipertermia dan
anoreksia.
3.    Sesuai dengan program pengobatan
dokter berikan obat anti infeksi,
pantau dan tangani pemberian
oksigen serta pengirimannya,
imunomodulasi dan dukungan nutrisi.
4.    Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok
Hipovolemik untuk informasi lebih
lanjut.