Kelompok 4, Ruang Bedah Umum

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
HIDROSEFALUS DI RUANG BEDAH UMUM

RSUD ULIN BANJARMASIN
Untuk Menyelesaikan Tugas Prefesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Profesi Ners
Di SusunOleh:
Kelompok 4
1. Ni Komang Tri Mega Yanti 11194692110111

2. RikeDwiPandani 11194692110118
3. Rohandi Yusuf 11194692110120
4. Utari Ermawati 11194692110125
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
LEMBAR PERSETUJUAN
JUDUL KASUS : Hydrocefalus

Kelompok :4
NAMA MAHASISWA : Ni Komang Tri Mega Y. 11194692110111
RikeDwiPandani 11194692110118
Rohandi Yusuf 11194692110120
Utari Ermawati 11194692110125
Banjarmasin, November 2021
Menyetujui,
RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners

Preseptor Klinik(PK) Preseptor Akademik (PA)
Suci Kurniya S.Kep., Ns Onieqie Ayu Dhea Manto, Ns.,M.Kep

NIP.198709142014022004 NIK.1166012014063
2
LEMBAR PENGESAHAN
JUDUL KASUS : Hydrocefalus

Kelompok :4
NAMA MAHASISWA : Ni Komang Tri Mega Y. 11194692110111
RikeDwiPandani 11194692110111
Rohandi Yusuf 11194692110111
Utari Ermawati 11194692110125
Menyetujui,
RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners

Preseptor Klinik(PK) Preseptor Akademik (PA)
Suci Kurniya S.Kep., Ns

NIP.198709142014022004
Onieqie Ayu Dhea Manto, Ns.,M.Kep
NIK.1166012014063
3
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, Puji Syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan hidayah-Nya yang telah dilimpahkan sumber kekuatan
hati dan peneguhan iman sampai akhirnya kelompok4 dapat menyelesaikaan
Penyusunan Laporan Asuhan keperawatan dengan Hidrosefalus pada Ny. S di
ruang perawatan Bedah Umum RSUD Ulin Banjarmasin. Penyusunan laporan
Asuhan Keperawatan ini tidak lepas dari bimbingan dan dukungan dari semua
pihak yang telah meluangkan waktu dan tenaga dalam memberikan bantuan dan
bimbingan kepada kelompok, oleh karena itu pada kesempatan ini kelompok 4
menyampaikan ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya terutama kepada
Kedua pembimbing akademik dan pembimbing Klinik.
Kelompok 4
4
DAFTAR ISI
Cover………………………………………………………………………………………i
Lembar Perrsetujuan………………………………………………………………….…ii
Lembar Pengesahan…………………………………………………………………....iii
Kata Pengantar……………………………………………………………………...…..iv
Daftar Isi…………………………………………………………………………………..v
BAB I
PENDAHULUAN………………………………………………………………...1
A. Latar
Belakang…………………………………………………………………..1
B. Tujuan……………………………………………………………………………1
C. Manfaat………………………………………………………………….……….2
BAB II TINJAUAN
PUSTAKA………………………………………………………….4
A. Anatomi fisiologi………………………………………………………………...4
B. Definisi………………………………………………………………………...…7
C. Etiologi…………………………………………………………………….……..7
D. Patofisiologi……………………………………………………………………...8
E. Pathway………………………………………………………………………...10
F. Manifestasi klinis……………………………………………………………....11
G. Komplikasi……………………………………………………………………...12
H. Pemeriksaan penunjang…………………………………………………...…12
I. Penatalaksanaan……………………………………………………...………14
J. Asuhan keperawatan………………………………………………………….16
K. Diagnosa keperawatan…………………………………………………….…17
L. Intervensi keperawatan…………………………………………………….…18
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN…………………………………………………
26
A. Pengkajian……………………………………………………………………..26
B. Analisis data…………………………………………………………………...43
C. Perioritas masalah………………………………………………………...…..45
D. Intervensi keperawatan……………………………………………………….46
E. Implementasi keperawatan………………………………..…………………49
F. Evaluasi keperawatan…………………………………………………...……53
BAB IV PEMBAHASAN……………………………………………………………....79
5
BAB V PENUTUP………………………………………………………………...……
83
A. Kesimpulan……………………………………………………………….……83
B. Saran……………………………………………………………………………83
DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………………..85
6
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Hidrosefalus merupakan gangguan yang terjadi akibat kelebihan
cairan serebrospinal pada sistem saraf pusat. Hidrosefalusmerupakan salah
satu masalah yang sering ditemui di bidang bedah saraf, yaitu sekitar 40%
hingga 50%. Penyebab hidrosefalus pada anak secara umum dapat dibagi
menjadi dua, prenatal dan postnatal. Baik saat prenatal maupun postnatal,
secara teoritis patofisiologi hidrosefalus terjadi karena tiga hal yaitu produksi
liquor yang berlebihan, peningkatan resistensi liquor yang berlebihan, dan
peningkatan tekanan sinus (Apriyanto, 2016).
Jumlah hidrosefalus di Dunia cukup tinggi, menurut penelitian WHO
untuk wilayah ASEAN jumlah penderita Hidrosefalus di beberapa negara
adalah sebagai berikut, di Singapura pada anak 0-9 tahun : 0,5%, Malaysia:
anak 5-12 tahun 15%, India: anak 2-4 tahun 4%, Di Negara Amerika angka
kejadian hidrosefalus mencapai 0,5-4 per 1000 kelahiran, sedangkan di
Indonesia sendiri prevalensi hidrosefalus mencapai 10 per mil pertahun,
sumber lain menyebutan insiden hidrosefalus di Indonesia mencapai 0,2-4
setiap 1000 kelahiran (Apriyanto, 2016).
Insidensi hidrosefalus kongenital adalah 0,5-1,8 pada tiap 1000
kelahiran dan 11%- 43% disebabkan oleh stenosis aqueductus serebri. Tidak
ada perbedaan bermakna insidensi untuk kedua jenis kelamin, juga dalam
hal perbedaan ras. Hidrosefalus dapat terjadi pada semua umur. Pada
remaja dan dewasa lebih sering disebabkan oleh toksoplasmosis.
Hidrosefalus infantil; 46% adalah akibat abnormalitas perkembangan otak,
50% karena perdarahan subaraknoid dan meningitis, dan kurang dari 4%
akibat tumor fossa posterior (Darsono, 2015).
B. Tujuan
1. Umum
Tujuan umum laporan ini untuk mempelajari dan menganalisis kasus
tentang penyakit Hydrocefalusdan menggambarkan asuhan keperawatan
pada pasien dengan Hydrocefaluspada Ny. S di ruang perawatan Bedah
Umum RSUD Ulin Banjarmasin.
1
2. Khusus
Tujuan khusus pada laporan ini untuk memberi gambaran sebagai
berikut:
a. Mempelajari perjalanan penyakit Hydrocefalus
b. Pengkajian keperawatan pasien dengan Hydrocefalus pada Ny. S di
ruang perawatan Bedah Umum RSUD Ulin Banjarmasin.
c. Diagnosa keperawatan pasien dengan Hydrocefalus pada Ny. S di
ruang perawatan Bedah Umum RSUD Ulin Banjarmasin
d. Rencana keperawatan pasien dengan kasus Hydrocefaluspada Ny. S
di ruang perawatan Bedah Umum RSUD Ulin Banjarmasin.
e. Implementasi keperawatan pasien dengan Hydrocefalus pada Ny. S
di ruang perawatan Bedah Umum RSUD Ulin Banjarmasin
f. Evaluasi keperawatan pasien dengan Hydrocefalus pada Ny. S di
g. Analsiis keperawatan pasien dengan Hydrocefalus pada Ny. S di
C. Manfaat
1. Rumah Sakit
Diharapkan pada pihak Rumah Sakit agar dapat memberikan asuhan
keperawatan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan
secara komprehensif dengan melibatkan peran serta aktif keluarga
dalam proses asuhan keperawatan sehingga tercapai sesuai tujuan
2. Perawat
Mampu memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif
kepada penderita hidrosefalus. Melatih berfikir kritis dalam melakukan
asuhan keperawatan, khususnya pada pasien dengan hidrosefalus.
3. Intitusi Pendidikan
Digunakan sebagai informasi bagi institusi pendidikan dalam
pengembangan dan peningkatan mutu pendidikan di masa yang akan
datang.
4. Pasien dan Keluarga
Pasien dan keluarga mendapatkan informasi dan pengetahuan
tentang cara mengatasi hidrosefalus.
2
5. Mahasiswa
Diharapkan mahasiswa dapat menambah ilmu pengetahuan dan
pengalaman yang lebih mendalam dalam memberikan asuhan
keperawatan khususnya pada dengan Hydrocefaluspada pada Ny. S
di ruang perawatan Bedah Umum RSUD Ulin Banjarmasin.
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi dan Fisiologi

1. Anatomi
Cairan serebrospinal (CSS) dibentuk di dalam sistem ventrikel

serebrum, terutama oleh pleksus koroideus. Masing-masing dari
keempat ventrikel mempunyai jaringan pleksus koroideus yang terdiri
atas lipatan vilosa dilapisi oleh epitel dan bagian tengahnya
yangmengandung jaringan ikat dengan banyak pembuluh darah.
Cairan dibentuk melalui sekresi dan difusi aktif. Terdapat sumber
CSS nonkonroid, tetapi aspek pembentukan cairan ini masih belum
diketahui sebelumnyaSistem ventrikel terdiri atas sepasang
4
ventrikellateral, masing-masing dihubungkan oleh akuaduktus Sylvii
ke ventrikel keempat tunggal yang terletak di garis tengah dan
memiliki tiga lubang keluar, sepasang foramen Luschka di sebelah
lateral dan sebuah foramen magendie di tengah. Lubang-lubang ini
berjalan menuju ke sebuah sistem yang saling berhubungan dan
ruang subaraknoid yang mengalami pembesaran fokal dan disebut
sisterna (Trias Adam & Hakim, 2015)
Sisterna pada fosa posterior berhubungan dengan ruang
subaraknoid diatas konveksitas serebrum melalui jalur yang melintasi
tentorium. Ruang subaraknoid spinalis berhubungan dengan ruang
subaraknoid intrakranium melalui sisterna basalis.Sementara itu,
aliran CSS netto adalah dari ventrikel lateral menuju ventrikel ketiga
kemudian ke ventrikel keempat lalu ke sisterna basalis, tentorium,
dan ruang subaraknoid di atas konveksitas serebrum ke daerah sinus
sagitalis, tempat terjadinya penyerapan ke dalam sirkulasi sistemik.
Sebagian besar penyerapan CSS terjadi melalui vilus
araknoidalis dan masuk kedalam saluran vena sinus sagitalis, tetapi
cairan juga diserap melintasi lapisan ependim system ventrikel dan di
ruang subaraknoid spinalis. Pada orang dewasa normal, volume total
CSS adalah sekitar 150 mL, yang 25% nya terdapat di dalam sistem
ventrikel. CSS terbentuk dengan kecepatan sekitar 20 mL/jam, yang
mengisyaratkan bahwa perputaran CSS terjadi tiga sampai empat
kali sehari (Mualim, 2016)
2. Fisiologi
a. Pembentukan CSS
Normal CSS diproduksi + 0, 35 ml / menit atau 500 ml / hari
dengan demikian CSFdi perbaharui setiap 8 jam. Pada anak
dengan hidrosefalus, produksi CSS ternyata berkurang + 0, 30 /
menit. CSS di bentuk oleh PPA: Derrickson, 2013)
1) Plexus choroideus (yang merupakan bagian terbesar.
2) Parenchym otak.
3) Arachnoid
b. Sirkulasi CSS
Melalui pemeriksaan radio isotop, ternyata CSS mengalir
dari tempat pembentuknya ke tempat ke tempat absorpsinya.
5
CSS mengalir dari II ventrikel lateralis melalui sepasang foramen
Monro ke dalam ventrikel III, dari sini melalui aquaductus Sylvius
menuju ventrikel IV. Melalui satu pasang foramen Lusckha CSS
mengalir cerebello pontine dan cisterna prepontis. Cairan yang
keluar dari foramen Magindie menuju cisterna magna. Dari sini
mengalir kesuperior dalam rongga subarachnoid spinalis dan ke
cranial menuju cisterna infra tentorial.Melalui cisterna di
supratentorial dan kedua hemisfere cortex cerebri. Sirkulasi
berakhir di sinus Doramatis di mana terjadi absorbsi melalui villi
arachnoid
6
B. Definisi
Hidrocephalus adalah suatu keadaan patologis otak yang
mengakibatkan bertambahnya cairan cerebrospinal (CSS) dengan atau
pernah dengan tekanan intra kranial yang meninggi sehingga terdapat
pelebaran ruangan tempat mengalirnya CSS (Muttaqin, 2011).
Hidrocepalus adalah akumulasi cairan serebrospinal dalam
ventrikel cerebral, ruang subarachnoid, atau ruang subdural (Suriadi,
2016). Hidrocephalus adalah sebuah kondisi yang disebabkan oleh
produksi yang tidak seimbang dan penyerapan dari cairan cerebrospinal
(CSS) di dalam sistem Ventricular. Ketika produksi CSF lebih besar dari
penyerapan, cairan cerebrospinal mengakumulasi di dalam sistem
Ventricular (Anggar, 2013).
C. Etiologi
Hidrosefalus terjadi bila terdapat penyumbatan aliran CSS pada
salah satu tempat antara tempat pembentukan CSS dalam sistem
ventrikel dan tempat absorbsi dalam ruang subarackhnoid. Akibat
penyumbatan, terjadi dilatasi ruangan CSS diatasnya. Penyumbatan
aliran CSS sering terdapat pada bayi dan anak ialah: (Muttaqin, 2011)
1. Kongenital: disebabkan gangguan perkembangan janin dalam
rahim,atau infeksi intrauterine meliputi:
a. Stenosis aquaductus sylvi
b. Spina bifida dan kranium bifida
c. Syndrom Dandy-Walker
d. Kista arakhnoid dan anomali pembuluh darah
2. Didapat: disebabkan oleh infeksi, neoplasma, atau perdarahan
a. Infeksi: Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningen.secara
patologis terlihat penebalan jaringan piameter dan arakhnoid
sekitar sisterna basalis dan daerah lain. Penyebab lain infeksi
adalah toksoplasmosis.
b. Neoplasma: Hidrosefalus oleh obstruksi mekanik yang dapat
terjadi di setiap tempat aliran CSS. Pada anak yang terbanyak
menyebabkan penyumbatan ventrikel IV / akuaduktus sylvii
bagian terakhir biasanya suatu glioma yang berasal dari
7
cerebelum, penyumbatan bagian depan ventrikel III disebabkan
kraniofaringioma.
c. Perdarahan: Perdarahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak,
dapat menyebabkan fibrosis leptomeningfen terutama pada
daerah basal otak, selain penyumbatan yang terjakdi akibat
organisasi dari darah itu sendiri.
D. Patofisiologi
1. Hydrocephalus komunikan
Apabila obstruksinya terdapat pada rongga subaracnoid,
sehingga terdapat aliran bebas CSF dalam sistem ventrikel sampai
ke tempat sumbatan. Jenis ini tidak terdapat obstruksi pada aliran
CSF tetapi villus arachnoid untuk mengabsorbsi CSF terdapat dalam
jumlah yang sangat sedikit atau malfungsional. Umumnya terdapat
pada orang dewasa, biasanya disebabkan karena dipenuhinya villus
arachnoid dengan darah sesudah terjadinya hemmorhage
subarachnoid (klien memperkembangkan tanda dan gejala-gejala
peningkatan ICP). Jenis ini tidak terdapat obstruksi pada aliran CSF
tetapi villus arachnoid untuk mengabsorbsi CSF terdapat dalam
jumlah yang sangat sedikit atau malfungsional. Umumnya terdapat
pada orang dewasa, biasanya disebabkan karena dipenuhinya villus
arachnoid dengan darah sesudah terjadinya hemmorhage
subarachnoid (klien memperkembangkan tanda dan gejala – gejala
peningkatan ICP) (Syaifuddin, 2016).
2. Hydrocephalus non komunikan
Apabila obstruksinya terdapat di dalam sistem ventrikel sehingga
menghambat aliran bebas dari CSF. Biasanya gangguan yang terjadi
pada hidrosefalus kongenital adalah pada sistem vertikal sehingga
terjadi bentuk hidrosefalus non komunikan. Biasanya diakibatkan
obstruksi dalam sistem ventrikuler yang mencegah bersikulasinya
CSF. Kondisi tersebut sering dijumpai pada orang lanjut usia yang
berhubungan dengan malformasi congenital pada system saraf pusat
atau diperoleh dari lesi (space occuping lesion) ataupun bekas luka.
Pada klien dewasa dapat terjadi sebagai akibat dari obstruksi lesi
pada sistem ventricular atau bentukan jaringan adhesi atau bekas
8
luka didalam system di dalam system ventricular. Pada anak– anak
yang garis suturanya tidak bergabung terdapat pemisahan/ separasi
garis sutura dan pembesaran kepala (Syaifuddin, 2016).
3. Hidrocephalus Bertekan Normal (Normal Pressure Hidrocephalus)
Ditandai pembesaran sister basilar dan fentrikel disertai dengan
kompresi jaringan serebral, dapat terjadi atrofi serebral. Tekanan
intrakranial biasanya normal, gejala – gejala dan tanda – tanda
lainnya meliputi; dimentia, ataxic gait, incontinentia urine. Kelainan ini
berhubungan dengan cedera kepala, hemmorhage serebral atau
thrombosis, mengitis; pada beberapa kasus (Kelompok umur 60 – 70
tahun) ada kemungkinan ditemukan hubungan tersebut (Syaifuddin,
2016).
9
E. Pathway
Kelainan Infeksi Neoplasma Perdarahan

konginetal
Hydrocephalus Fibrosisi Leptomeningns
Radang jaringan
pada daerah basal otak
Obstruksi salah satu
pembentukan ventrikal Obstruksi tempat
III/IV pemebentukan/penyerapan liquid Obtruksi oleh perdarahan
cerebral spinalis .
Hydrocephalus Jumlah cairan dalam

Peningkatan jumlah
nonkomunikas sub ruang araknoid
cairan serebrospinal
Pembesaran relatif kepala Peningkatan TIK Tindakan pemebedahan
Kesulitan
Herniasi falk serebri Penekanan pada Pemasangan VP
bergerak
saraf optikus shunt
Gangguan Adanya port de entry

Penekanan Kompresi
mobilitas dan benda asing masuk
total batang otak Papiledema
fisik
Disfungsi persepsi Respon inflamasi
Depresi saraf visual spasial

kardiovaskuler/pernafas Resiko Infeksi
an Gangguan Persepsi
sensori :Penglihatan
Penurunan kesadaran Otak semakin tertekan

Kerusakan fungsi kognitif
dan psikomotroik
Hipotalamus semakin tertekan Disrefleksia
Konfusi akut
otonom
Pembuluh darah tertekan kejang Mual muntah Saraf pusat semakin tertekan
Aliran darah menurun Risiko cedera Penurunan BB Kesadaran menurun Sakit kepala
Resiko
Risiko perfusi Defisit nutrisi Penurunan Nyeri akut
serebral tidak Ketidakseimbangan
kapasitas adaptif
efektif elektrolit
intrakranial
Nausea
10
Sumber: (Syaifuddin, 2016).
F. Manifestasi Klinis
Kepala bisa berukuran normal dengan fontanela anterior menonjol,
lama kelamaan menjadi besar dan mengeras menjadi bentuk yang
karakteristik oleh peningkatan dimensi ventrikel lateral dan anterior–
posterior diatas proporsi ukuran wajah dan badan bayi. Puncak orbital
tertekan ke bawah dan mata terletak agak kebawah dan keluar dengan
penonjolan putih mata yang tidak biasanya. Tampak adanya dsitensi
vena superfisialis dan kulit kepala menjadi tipis serta rapuh.Uji radiologis:
terlihat tengkorak mengalami penipisan dengan sutura yang terpisah –
pisah dan pelebaran vontanela. Ventirkulogram menunjukkan
pembesaran pada sistim ventrikel, CT scan dapat menggambarkan
sistim ventrikuler dengan penebalan jaringan dan adanya massa pada
ruangan Occuptional. Pada bayi terlihat lemah dan diam tanpa aktivitas
normal. Proses ini pada tipe communicating dapat tertahan secara
spontan atau dapat terus dengan menyebabkan atrofi optik, spasme
ekstremitas, konvulsi, malnutrisi dan kematian, jika anak hidup maka
akan terjadi retardasi mental dan fisik (Price, 2015).
1. Bayi:
a. Kepala menjadi makin besar dan akan terlihat pada umur 3
tahun.
b. Keterlambatan penutupan fontanela anterior, sehingga fontanela
menjadi tegang, keras, sedikit tinggi dari permukaan tengkorak.
c. Tanda- tanda peningkatan tekanan intracranial antara lain:
muntah, gelisah, menangis dengan suara ringgi, peningkatan
sistole pada tekanan darah, penurunan nadi, peningkatan
pernafasan dan tidak teratur, perubahan pupil, lethargi – stupor.
d. Peningkatan tonus otot ekstrimitas
e. Dahi menonjol bersinar atau mengkilat dan pembuluh – pembuluh
darah terlihat jelas
f. Alis mata dan bulu mata ke atas, sehingga sclera telihat seolah –
olah di atas Iris
g. Bayi tidak dapat melihat ke atas, “sunset eyes”
h. Strabismus, nystagmus, atropi optic
i. Bayi sulit mengangkat dan menahan kepalanya ke atas.
2. Anak yang telah menutup suturanya :
11
Tanda peningkatan tekanan intracranial:
a. Nyeri kepala
b. Muntah
c. Lethargi, lelah, apatis, perubahan personalitas
d. Ketegangan dari sutura cranial dapat terlihat pada anak berumur
10 tahun
e. Penglihatan ganda, kontruksi penglihatan perifer
f. Strabismus
g. Perubahan pupil
G. Komplikasi
Komplikasi Hidrocefalus menurut Prasetio (2014):
1. Peningkatan TIK
2. Pembesaran kepala
3. Kerusakan otak
4. Meningitis, ventrikularis, abses abdomen
5. Ekstremitas mengalami kelemahan, inkoordinasi, sensibilitas kulit
menurun
6. Kerusakan jaringan saraf
7. Proses aliran darah terganggu
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Rontgen foto kepala
Dengan prosedur ini dapat diketahui:
a. Hidrosefalus tipe kongenital/infantile, yaitu: ukuran kepala,
adanya pelebaran sutura, tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial kronik berupa imopressio digitate dan erosi prosessus
klionidalis posterior.
b. Hidrosefalus tipe juvenile/adult oleh karena sutura telah menutup
maka dari foto rontgen kepala diharapkan adanya gambaran
kenaikan tekanan intrakranial.
2. Transiluminasi
Syarat untuk transiluminasi adalah fontanela masih terbuka,
pemeriksaan ini dilakukan dalam ruangan yang gelap setelah
pemeriksa beradaptasi selama 3 menit. Alat yang dipakai lampu
12
senter yang dilengkapi dengan rubber adaptor. Pada hidrosefalus,
lebar halo dari tepi sinar akan terlihat lebih lebar 1-2 cm.
3. Lingkaran kepala
Diagnosis hidrosefalus pada bayi dapat dicurigai, jika penambahan
lingkar kepala melampaui satu atau lebih garis-garis kisi pada chart
(jarak antara dua garis kisi 1 cm) dalam kurun waktu 2-4 minggu.
Pada anak yang besar lingkaran kepala dapat normal hal ini
disebabkan oleh karena hidrosefalus terjadi setelah penutupan
suturan secara fungsional.Tetapi jika hidrosefalus telah ada sebelum
penutupan suturan kranialis maka penutupan sutura tidak akan
terjadi secara menyeluruh.
4. Ventrikulografi
Yaitu dengan memasukkan kontras berupa O2 murni atau kontras
lainnya dengan alat tertentu menembus melalui fontanela anterior
langsung masuk ke dalam ventrikel. Setelah kontras masuk langsung
difoto, maka akan terlihat kontras mengisi ruang ventrikel yang
melebar. Pada anak yang besar karena fontanela telah menutup
untuk memasukkan kontras dibuatkan lubang dengan bor pada
kranium bagian frontal atau oksipitalis. Ventrikulografi ini sangat sulit,
dan mempunyai risiko yang tinggi. Di rumah sakit yang telah memiliki
fasilitas CT Scan, prosedur ini telah ditinggalkan.
5. Ultrasonografi
Dilakukan melalui fontanela anterior yang masih terbuka. Dengan
USG diharapkan dapat menunjukkan system ventrikel yang melebar.
Pendapat lain mengatakan pemeriksaan USG pada penderita
hidrosefalus ternyata tidak mempunyai nilai di dalam menentukan
keadaan sistem ventrikel hal ini disebabkan oleh karena USG tidak
dapat menggambarkan anatomi sistem ventrikel secara jelas, seperti
halnya pada pemeriksaan CT Scan.
6. CT Scan kepala
Pada hidrosefalus obstruktif CT Scan sering menunjukkan adanya
pelebaran dari ventrikel lateralis dan ventrikel III. Dapat terjadi di atas
ventrikel lebih besar dari occipital horns pada anak yang besar.
Ventrikel IV sering ukurannya normal dan adanya penurunan
densitas oleh karena terjadi reabsorpsi transependimal dari CSS.
13
Pada hidrosefalus komunikans gambaran CT Scan menunjukkan
dilatasi ringan dari semua sistem ventrikel termasuk ruang
subarakhnoid di proksimal dari daerah sumbatan.
CT Scan hidrosefalus
7. MRI Kepala
MRI kepala dapat menunjukkan gambaran anatomi kepala secara
mendetail dan bermanfaat untuk mengidentifikasi tempat obstruksi
MRI hidrosefalus
I. Penatalaksanaan
Penanganan hidrocefalus masuk pada katagori ”live saving and live
sustaining” yang berarti penyakit ini memerlukan diagnosis dini yang
dilanjutkan dengan tindakan bedah secepatnya. Keterlambatan akan
menyebabkan kecacatan dan kematian sehingga prinsip pengobatan
hidrocefalus harus dipenuhi yakni:
1. Mengurangi produksi cairan serebrospinal dengan merusak pleksus
koroidalis dengan tindakan reseksi atau pembedahan, atau dengan
obat azetasolamid (diamox) yang menghambat pembentukan cairan
serebrospinal.
2. Memperbaiki hubungan antara tempat produksi caira serebrospinal
14
dengan tempat absorbsi, yaitu menghubungkan ventrikel dengan
subarachnoid
3. Pengeluaran cairan serebrospinal ke dalam organ ekstrakranial, yakni:
a. Drainase ventrikule-peritoneal
b. Drainase Lombo-Peritoneal
c. Drainase ventrikulo-Pleural
d. Drainase ventrikule-Uretrostomi
e. Drainase ke dalam anterium mastoid
f. Mengalirkan cairan serebrospinal ke dalam vena jugularis dan
jantung melalui kateter yang berventil (Holter Valve/katup Holter)
yang memungkinkan pengaliran cairan serebrospinal ke satu arah.
Cara ini merupakan cara yang dianggap terbaik namun, kateter
harus diganti sesuai dengan pertumbuhan anak dan harus
diwaspadai terjadinya infeksi sekunder dan sepsis.
4. Tindakan bedah pemasangan selang pintasan atau drainase dilakukan
setelah diagnosis lengkap dan pasien telah di bius total. Dibuat
sayatan kecil di daerah kepala dan dilakukan pembukaan tulang
tengkorak dan selaput otak, lalu selang pintasan dipasang. Disusul
kemudian dibuat sayatan kecil di daerah perut, dibuka rongga perut
lalu ditanam selang pintasan, antara ujung selang di kepala dan perut
dihubiungakan dengan selang yang ditanam di bawah kulit hingga
tidak terlihat dari luar.
5. Pengobatan modern atau canggih dilakukan dengan bahan shunt atau
pintasan jenis silicon yang awet, lentur, tidak mudah putus.Ada 2
macam terapi pintas (Shunting)
a. Eksternal
CSS dialirkan dari ventrikel ke dunia luar, dan bersifat hanya
sementara. Misalnya: pungsi lumbal yang berulang-ulang untuk
terapi hidrosefalus tekanan normal.
b. Internal
1) CSS dialirkan dari ventrikel ke dalam anggota tubuh lain
Ventrikulo-Sisternal, CSS dialirkan ke sisterna magna (Thor-
Kjeldsen).Ventrikulo-Atrial, CSS dialirkan ke sinus sagitalis
superior, Ventrikulo-Bronkhial, CSS dialirkan ke Bronhus,
15
Ventrikulo-Mediastinal, CSS dialirkan ke mediastinum,
Ventrikulo-Peritoneal, CSS dialirkan ke rongga peritoneum.
2) Lumbo Peritoneal Shunt
3) CSS dialirkan dari Resessus Spinalis Lumbalis ke rongga
peritoneum dengan operasi terbuka atau dengan jarum Touhy
secara perkutan.
J. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Biodata
b. Riwayat Penyakit
a) Riwayat penyakit / keluhan utama: Muntah, gelisah nyeri
kepala, lethargi, lelah apatis, penglihatan ganda, perubahan
pupil, kontriksi penglihatan perifer.
b) Riwayat Perkembangan
(a) Kelahiran: prematur. Lahir dengan pertolongan, pada waktu
lahir menangis keras atau tidak.
(b) Kekejangan: Mulut dan perubahan tingkah laku. Apakah
pernah terjatuh dengan kepala terbentur.
(c) Keluhan sakit perut.
c. Pemeriksaan Fisik
a) Inspeksi: Anak dapat melihat keatas atau tidak, Pembesaran
kepala, dahi menonjol dan mengkilat. Sertas pembuluh darah
terlihat jelas.
b) Palpasi
(a) Ukur lingkar kepala: Kepala semakin membesar.
(b) Fontanela: Keterlamabatan penutupan fontanela anterior
sehingga fontanela tegang, keras dan sedikit tinggi dari
permukaan tengkorak.
c) Pemeriksaan Mata
(a) Akomodasi.
(b) Gerakan bola mata.
(c) Luas lapang pandang
(d) Konvergensi.
16
Didapatkan hasil: alis mata dan bulu mata keatas, tidak bisa
melihat keatas.Stabismus, nystaqmus, atropi optic.
d. Observasi Tanda-Tanda Vital
a) Peningkatan sistole tekanan darah.
b) Penurunan nadi / Bradicardia.
c) Peningkatan frekwensi pernapasan.
K. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b/d Agen Pencidera Fisik
2. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial b/d Gangguan Metabolisme
3. Hipertermia b/d Proses Penyakit
4. Defisit Nutrisi b/d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
5. Gangguan Persepsi Sensori b/d gangguan penglihatan
6. Gangguan Mobilitas Fisik b/d Gangguan Neuromuskular
7. Defisit Perawatan Diri b/d Kelemahan
8. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
9. Risiko Cidera
17
L. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI
SDKI
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1.08238)
pencedera fisik (D.0077) keperawatan selama 1 x 24 Observasi
Jam tingkat nyeri klien 1. Identifikasi lokasi, karakteristrik, durasi,
menurun dengan kriteria frekuensi, kualiats dan intensitas nyeri
hasil: 2. Identitas skala nyeri
Tingkat Nyeri (L.08066) 3. Identifikasi faktor yang memperberat
1. Keluhan nyeri dari skala nyeri
3 (sedang) ke skala 5 Terapeutik
(menurun) 1. Berikan tehnik non farmakologis dalam
2. Meringis dari skala 3 menangani nyeri
(sedang) menjadi 5 2. Control lingkungan yang memperberat
(menurun) rasa nyeri
3. Gelisah dari skala 3 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
(sedang) menjadi 5 Edukasi
(menurun) 1. Jelaskan strategi mengurangi nyeri
4. Pola tidur dari skala 3 2. Anjurkan memonitor nyeri secara
(sedang) menjadi 5 mandiri
(menurun) 3. Ajarkan tehnik non farmakologis untuk
mengurangi nyerimk
Kolaborasi
1. Kolaboratif pemberian analgetik, jika
perlu
Penurunan kapasitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Peningkatan Tekanan
adaptif intrakranial b.d keperawatan selama 1x24 Intrakranial (I.06194)
gangguan metabolisme jam diharapkan kapasitas Observasi
(D.0065) adaptif intracranial dengan 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
kriteria hasil: (mis, lesi, gangguan metabolism, edema
Kapasitas adaptif serebral)
intrakranial (L.06049) 2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
1. Tingkat kesadaran dari (mis, tekanan darah meningkat, tekanan
skala 3 (sedang) ke nadi melebar, bradikardia, pola napas
skala 5 (meningkat) ireguler, kesadaran menurun)
2. Fungsi kognitif dari skala 3. Monitor CVP
3 (sedang) ke skala 5 4. Monitor status pernapasan
(meningkat) 5. Monitor intake dan output cairan
3. Sakit kepala dari skala 3 6. Monitor cairan srebro-spinalis (mis,
18
(sedang) ke skala 5 warna, konsistensi
(menurun) Terapeutik
4. Gelisah dari skala 3 1. Minimalkan stimulus dengan
(sedang) ke skala 5 menyediakan lingkungan yang tenang
(menurun) 2. Berikan posisi semi fowler
5. Tekanan darah dari 3. Hindari pemberian cairan IV hipotonik
skala 3 (sedang) ke 4. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
skala 5 (menmbaik) 5. Pertahankan suhu tubuh normal
6. Tekanan nadi dari skala Kolaborasi
3 (sedang) ke skala 5 1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
(membaik) konvulsan, jika perlu
7. Pola napas dari skala 3 2. Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
(sedang) ke skala 5
(membaik)
Hipertermia b.d proses Setelah dilakukan tindakan Managemen hipertermia (I.15505)
penyakit (D.0130) keperawatan selama 1x24 Observasi
jam diharapkan suhu tubuh 1. Identifikasi penyebab hipertermia
pasien membaik dengan 2. Monitor suhu tubuh
kriteria hasil: 3. Monitor kadar elektrolit
Termoregulasi (L.14134) 4. Monitor haluaran urine
1. Pucat menurun dari 5. Monitor komplikasi akibat hipertermia
skala 3 (sedang) ke Terapeutik
skala 5 (menurun) 1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Suhu tubuh membaik 2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
dari skala 3 (sedang) ke 3. Berikan cairan per oral
skala 5 (membaik) Edukasi
3. Pengisian kapiler 1. Anjurkan untuk tirah baring
membaik dari skala 3 Kolaborasi
(sedang) ke skala 5 1. Kolaborasi pemberian cairan dan
(membaik) elektrolit , jika perlu
Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan Managemen nutrisi (I.03119)
ketidakmampuan keperawatan selama 1x24 Observasi
mengabsorbsi nutrient jam diharapkan nutrisi 1. Identifikasi status nutrisi
(D.0019) pasien terpenuhi dengan 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
kriteria hasil: makanan
Status nutrisi (L.03030) 3. Identifikasi makanan yang disukai
1. Porsi makan yang 4. Identifikasi kebutuhan kalori dam jenis
dihabiskan meningkat nutrein
dari skala 3 (sedang) ke 5. Monitor asupan makanan
19
skala 5 (meningkat) 6. Monitor BB
2. Verbalisasi keinginan Terapeutik
untuk meningkatkan 1. Fasilitasi menentukan pedoman diet
nutrisi meningkat dari 2. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
skala 3 (sedang) ke protein
skala 5 (meningkat) 3. Berikan suplemen makanan, jika perlu
3. Frekuensi makan Edukasi
membaik dari skala 3 1. Ajarkan tentang diet yang diprogramkan
(sedang) ke skala 5 Kolaborasi
(membaik) 1. Kolaborasi pemberian medikasi
4. Nafsu makan membaik antiemetik, jika perlu
dari skala 3 (sedang) ke 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
skala 5 (membaik) menentukan jumlah kalori dan jenis
5. Bising usus membaik nutrein yang dibutuhkan
dari skala 3 (sedang) ke
skala 5 (membaik)
6. Membran mukosa baik
skala 5 (membaik)
Berat badan (L.03018)

1. IMT membaik dari skala
3 (sedang) ke skala 5
(membaik)
2. Berat badan meningkat
skala 5 (membaik)
Gangguan Persepsi Setelah dilakukan tindakan Dukungan Pengungkapan Kebutuhan

Sensori b.d gangguan keperawatan selama 1x24 (I.09266)
penglihatan (D.0085) jam diharapkan gangguan Observasi
persepsi sensori teratasi 1. Periksa gangguan sensori
dengan kriteria hasil: Terapeutik
Persepsi Sensori 1. Ciptakan lingkungan yang tenang
(L.09083) 2. Hindari berbicara keras
1. Distorsi sensori, dari 3. Ajukan pertanyaan dengan jawaban
skala 3 (sedang) ke singkat
skala 5 (menurun) Edukasi
2. Respon sesuai stimulus 1. Informasikan keluarga dan tenaga
20
dari skala 3 (sedang) ke kesehatan lain teknik berkomunikasi,
skala 5 (membaik) dan gunakan secara konsisten
3. Konsentrasi dari skala 3
(sedang) ke skala 5
(membaik)
4. Orientasi dari skala 3
(sedang) ke skala 5
(membaik)
Gangguan mobilitas Setalah dilakukan tindakan Dukungan ambulasi (I.06171)
fisik b.d gangguan keperawatan dalam 1 x 24 Observasi
neuromuscular (D.0054) jam diharapkan gangguan 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
mobilitas fisik dapat teratasi fisik lainnya
dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
Mobilitas Fisik (L.05042) ambulasi
1. Pergerakan ekstremitas 3. Monitor tanda tanda vital
dari skala 3 (sedang) ke 4. Monitor keadaan umum saat melakukan
skala 5 (meningkat) ambulasi
2. Kekuatan otot dari skala Terapeutik
3 (sedang) ke skala 5 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
(meningkat) bantu
3. Rentang gerak ROM dari 2. Fasilitasi melakukan mobilitasi fisik,jika
skala 3 (sedang) ke perlu
skala 5 (meningkat) 3. Libatkan keluarga untuk membantu
4. Kelemahan fisik dari pasien dalam meningkatkan ambulasi
skala 3 (sedang) ke Edukasi
skala 5 (menurun) 1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
5. Gerakan terbatas dari 2. Anjurkan melakukan ambulasi dini
skala 3 (sedang) ke 3. Anjurkan ambulasi sederhana yang bisa
skala 5 (menurun) dilakukan
Defisit perawatan diri Setelah dilakukan Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
b.d kelemahan (D.0109) perawatan selama 1 x 30 Observasi
menit perwatan diri 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatn
membaik dengan kriteria diri sesuai usia
hasil : 2. Monitor tingkat kemandirian
Perawatan Diri (L.11103) 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu
1. Kemampuan mandi dari kebersihan diri, berpakaian, berhias dan
skala 3 (sedang) ke makan
skala 5 (meningkat) Terapeutik
2. Kemampuan 1. Sediakan lingkungan yang terapeutik
21
mengenakan pakaian 2. Siapkan keperluan pribadi
dari skala 3 (sedang) ke 3. Dampingi dalam melakukan perawatan
skala 5 (meningkat) diri sampai mandiri
3. Minta melakukan 4. Fasilitasi untuk menerima keadaan
perawatan diri dari ketergantungan
skala 3 (sedang) ke 5. Fasilitasi kemandirian
skala 5 (meningkat) 6. Jadwalkan rutinitas perawatn diri
4. Mempertahankan Edukasi
kebersihan diri dari 1. Anjurkan melakukan perawatan diri
skala 3 (sedang) ke secara konsisten sesuai kemampuan
skala 5 (meningkat)
Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan tindakan Manajemen Peningkatan Tekanan

tidak efektif (D.0017) keperawatan selama 1x24 Intrakranial (I.06194)
jam diharapkan perfusi Observasi
serebral meningkat dengan 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
kriteria hasil: (mis, lesi, gangguan metabolism, edema
Perfusi Serebral (L.02014) serebral)
1. Tingkat kesadaran dari 2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
skala 3 (sedang) ke (mis, tekanan darah meningkat, tekanan
skala 5 (meningkat) nadi melebar, bradikardia, pola napas
2. Sakit kepala dari skala 3 ireguler, kesadaran menurun)
(sedang) ke skala 5 3. Monitor CVP
(menurun) 4. Monitor status pernapasan
3. Gelisah dari skala 3 5. Monitor intake dan output cairan
(sedang) ke skala 5 6. Monitor cairan srebro-spinalis (mis,
(menurun) warna, konsistensi
4. Kecemasan dari skala 3 Terapeutik
(sedang) ke skala 5 1. Minimalkan stimulus dengan
(menurun) menyediakan lingkungan yang tenang
2. Berikan posisi semi fowler
3. Hindari pemberian cairan IV hipotonik
4. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
5. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
Risiko cedera (D.0136) Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Cedera (I.14537)
22
keperawatan 1 x kunjungan Observasi :
perawatan, maka 1. Identifikasi area lingkungan yang
diharapkan resiko cedera berisiko menyebabkan cidera
janin tidak terjadi dengan
Teraupetik:
kriteria hasil:
1. Sosialisasikan pasien dan keluarga
Tingkat Cedera (L.14136)
dengan lingkungan ruang rawat
1. Mengenali faktor resiko
cedera pada janin dari 2. Pertahankan posisi tempat tidur
skala 3 (sedang) ke diposisi terendah saat digunakan
skala 5 (menurun)
3. Pastikan roda tempat tidur atau kursi
2. Kejadian Cidera dari
roda dalam kondisi terkunci
skala 3 (sedang) ke
skala 5 (menurun) 4. Gunakan pengaman tempat tidur
3. Fraktur dari skala 3 sesuai dengan kebijakan fasilitas
(sedang) ke skala 5 pelayanan kesehatan
(menurun)
5. Diskusikan mengenai alat bantu
mobilitas yang sesuai (misl, tongkat
atau alat bantu jalan)
6. Diskusikan bersama anggota keluarga

yang dapat mendampingi pasien
7. Tingkatkan frekuensi observasi dan

pengawasan pasien, sesuai
kebutuhan
Edukasi
1. Jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh kepasien dan
keluarga
2. Anjurkan berganti posisi secara

perlahan dan duduk selama beberapa
menit sebelum berdiri
Risiko Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Elektrolit (1.03122)

ketidakseimbangan keperawatan selama 1 x 24 Observasi:
cairan/elektrolit Jam diharapkan 1. Identifikasi kemungkinan penyebab
(D.0036)/(D.0037) keseimbangan cairan dan ketidakseimbangan elektrolit
elektrolit meningkat dengan 2. Monitor kadar elektrolit serum
kriteria hasi: 3. Monitor mual,muntah dan diare
23
Keseimbangan cairan 4. Monitor kehilangan cairan, jika perlu
(L.03020) 5. Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
1. 1Asupan cairan (mis.kelemahan otot, interval QT
meningkat memanjang, gelombang T datar atau
2. Haluaran urine terbalik, depresi segmen ST, gelombang
meningkat U, keleahan, parestesia, penuruan reflek,
3. Edema menurun anoreksia, konstipasi,motilitas usus
4. Asites menurun menurun, pusing, depresi pernapasan)
6. Monitor tanda dan gejala hyperkalemia
(mis.peka rangsang, gelisah, mual
,muntah,takikardi menfarah
kebradikardia, fibrilasi/takikardi ventrikel,
gelombang T tinggi, gelombang P datar,
kompleks QRS tumpul, blok jantung
menegah asistol)
7. Monitor tanda dan gejala hiponatremia
(mis.disorientasi, otot berkedut, sakit
kepala, membrane mukosa kering,
hipotensi postural, kejang, letargi,
penurunan kesadran)
8. Monitor tanda dan gejala hypernatremia
(haus, demam, mual, muntah, gelisah,
peka rangsang,membrane mukosa
kering, takikardi, hipotensi, letargi,
konfusi,kejang)
9. Monitor tanda gejala hipokalsemia(mis.
Peka rangsang, tanda chvostek (spasme
otot wajah), tanda trousseau (spasme
karpal), kram otot, interval QT
memanjang)
10. Monitor tanda gejala hiperkalsemia (nyeri
tulang, haus , anoreksia, letargi,
kelemahan otot, segmen QT memendek,
gelombang T lebar, komplek QRS lbar,
interval PR memanjang)
11. Monitor tanda dan gejala hipomagnesium
(mis, depresi pernapasan, apatis, tanda
chvostek, tanda trousseau,
konfusi,disritmia)
24
12. Monitor tanda gejala hipermagnesemia
( mis.kelemahan otot, hiporefleks,
bradikardia, depresi SSP, letargi, koma,
depresi)
Terapeutik:
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemanduan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantaun
2. Informasi hasil pemantauan, jika perlu
Manajemen Cairan (1.03098)

Observasi:
1. Monitor status hidrasi
2. Monitor berat badan harian
3. Monitor berat badan sebelum dan
sesudah dialisis
4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
5. Monitor status dinamik
Terapeutik:
1. Catat intake output dan hitung balance
cairan
2. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
3. Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian diuretik
25
BAB III
TINJAUAN KASUS
I. Pengkajian
Hari/tanggal pengkajian : Senin, 08 November 2021
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : NY. S
JenisKelamin :P
Umur : 60 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Batuah
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 30 Oktober 2021
Diagnosa Medis : Hidrocephalus Non Communicans cc SOL
a/r Parietal (d) dd Abses
Cerebri,Tuberculonas
Nomor RM : 1-4x-xx-xx
2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. D
Jenis Kelamin :L
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Sidomulyo Selatan
Hubungan dengan Pasien : Anak Kandung
26
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien menegeluh pusing
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 17 Oktober pasien
dibawa ke RS Ratu Zaleha dengan keluhan batuk yang terus
menerus, ketika pasien dirawat di RS Ratu Zaleha pasien
mengalami penurunan kesadaran kemudian dilakukan
pemeriksaan oleh dokter dan disarankan untuk dirujuk ke RSUD
Ulin Banjarmasin. Pada tanggal 30 Oktober pasien dirawat di
ruang bedah umum RSUD Ulin Banjarmasin dan dilakukan
pemeriksaan CT Scan kepala dengan hasil: jaringan dan cairan
otak bergeser dari posisinya (Herniasi subfalcina ke sinistra)
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pada saat pasien dirawat di RS
Ratu zaleha pasien di diagnosa TBC dan rutin minum obat TBC
± 2 minggu dan saat di rawat di RSUD Ulin Banjarmasin Dokter
mengehentikan terapi TBC tersebut dan beberapa bulan terakhir
sering mengeluh pusing dan batuk.
Hipertensi (-)
DM (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat
penyakit keturunan seperti Hipertensi, Diabetes melitus dan
penyakit keturunan lainnya.
Genogram:
27
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
- - - - : Tinggal serumah
5. Full Set Vital Sign
TD : 90/40 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Respirasi : 26x/menit
Suhu : 36,5oC
SPO2 : 98%
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 V5 M6
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Pasien mengalami deficit neorulogis (kelemahan)
Gerakan pasien tampak terbatas
BB Sebelum sakit : 44 kg
BB sakit : 39 kg
TB : 152 cm
IMT: 39 = 16,8 (Berat Badan Kurang)
2
(1,52)
2. Kulit
Wajah tampak pucat, terdapat luka decubitus dengan panjang 4
cm dan lebar 3 cm (derajat 2) pada bagian pilonidal dengan
kondisi melepuh, tampak kemerahan, tampak ada pus dan turgor
kulit kembali< 2 detik
3. Kepala dan Leher
Kepala: Bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, tidak
terdapat luka diarea kepala, tidakterdapatnyeritekan, kepala
teraba keras
Leher: Pada leher tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri
tekan, tidak ada pembesaran vena jugularis dan kaku kuduk (-)
28
4. Penglihatan dan Mata
Mata simetris, sclera normal, konjungtiva normal, berkedip
spontan saat diberi rangsangan dari luar, refleks cahaya positif,
posisi bola mata di tengah, VOD: 4/4, VOS: 4/4 dan tidak
menggunakan alat bantu pengelihatan
5. Penciuman dan Hidung
Penciuman pasien baik, dapat membedakan bau. Setelah
dilakukan pengkajian tampak terpasang selang NGT pada
bagian hidung sebelah kiri mulai tanggal 24 Oktober 2021 saat
pasien masih di rawat di RS Ratu Zaleha Martapura
6. Pendengaran dan Telinga
Telinga terlihat simetris antara kiri dan kanan, tidak terdapat
nanah dan darah, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Fungsi pendengaran baik, pasien merespon saat diajak
berbicara
7. Mulut dan Gigi
Mukosa bibir tampak kering, warna bibir pucat, tidak ada
somatitis, gigi tidak lengkap, gigi berwarna putih serta pasien
tidak mampu menelan/refleks menelan (-)
8. Dada, Pernafasan, dan Sirkulasi
Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris tidak terdapat lesi dan
pendarahan
Palpasi : Tidak ada benjolan yang abnormal, taktil premitus
teraba getaran simetris pada paru kiri dan kanan
Perkusi : Terdengar bunyi sonor pada dinding dada
Auskultasi : Terdengar suara nafas tambahan Rales (+)
Jantung
Inspeksi : Tidaktampakiktuscordis
Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS 5 mid.clavikula
sinistra dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Saat diperkusi terdengar bunyi pekak di ICS 2
sampai dengan ICS 5 midclavikula
Auskultasi : Saat dilakukan auskultasi suara S1 S2 tunggal
tidak ada mur-mur
29
9. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat luka, tidak ada pemebesaran
abdomen
Auskultasi : Bising usus terdengar 15 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran pada
hati
Perkusi : Terdengar timpani
10. Genetalia dan Reproduksi
Pasien berjenis kelamin perempuan, terpasang DC sejak tanggal
25 oktober 2021, sudah pernah diganti 1x. Selang nampak
bersih, jumlah urin pasien ±1000 cc/24 jam. Pasien tidak ada
permasalahan pada system reproduksi
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Ekstremitas atas:
kebersihan ekstremitas bersih, tidak terdapat fraktur maupun
luka. Pasien terpasang infus pada tangan kiri, tidak terdapat
nyeri tekan dan juga tidak terdapat tanda-tanda flebitis, warna
kulit sekitar pemasangan infus merata tidak ada kemerahan.
Pasien mengalami kelemahan pada ekstremitas atas sinistra
Ekstremitas bawah
Kebersihan pada ekstremitas bawah bersih, tidak terdapat luka
ataupun fraktur, pasien mengalami kelemahan pada ekstremitas
bawah sinistra
Otot 0 1 2 3 4 5
EkstremitasAtasDextra √
EkstremitasAtasSinistra √
EkstremitasBawahDextra √
EkstremitasBawahSinistra √
Ket:
0: Lumpuh total
1: Ada kontraksi
30
2: Dapat bergerak dengan tekanan
3: Dapat melawan gravitasi
4: Dapat menahan tahanan ringan
5 : Dapat menahan tahanan berat
 Skala Otot: Hemipareses Sinistra
D S
4444 2222
4444 222
D. KebutuhanFisik, Psikologi, Sosial, dan Spiritual

1. Aktivitas dan Istirahat
Di Rumah : Pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari
Di RS : Pasien hanya terbaring di tempat tidur ± 1 bulan
2. Personal Hygiene
Di Rumah : Pasien mandi 2x sehari saat dirumah
Di RS : Pasien hanya diseka 2x sehari yaitu pagi dan sore
hari
3. Nutrisi
Di Rumah : Nafsu makan baik saat di rumah dan minum
cukup
Di RS : Selama di RS pasien diberikan diet NGT Entramix
6x100 cc dan bubur saring 3x1
4. Eleminasi (BAK dan BAB)
Di Rumah : Saat dirumah BAB dan BAK lancar
Di RS : saat di RS pasien BAK menggunakan DC dan
BAB menggunakan popok. Jumlah urine: 1000cc/24 jam
5. Seksualitas
Pasien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah dan
memiliki anak. Tidak ada gangguan dalam seksualitas
6. Psikososial
Hubungan pasien dengan keluarga dan perawat diruangan baik,
hubungan dengan orang sekitarnya juga baik
7. Spritual
31
Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien rutin menjalankan
sholat 5 waktu dan selama di RS pasien melakukan ibadah
hanya lewat tempat tidur. Sebelum sakit pasien ruti mengikuti
pangajian dilingkungan tempat tinggalnya. Selama di Rs pasien
terkadang mendengarkan lantunan ayat suci AL-Qur’an.
32
33
34
35
36
E. Data Fokus
Data Subjektif
 Pasien mengeluh pusing
 Keluarga pasien mengatakan pasien kesulitan dalam menelan
 Keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat beraktivitas,
pasien hanya terbaring ditempat tidur
 Kelurga pasien mengatakan terdapat luka tekan pada daerah
belakang pasien (pilonidal).
 Keluarga pasien menagtakan pasien berbaring ditempat tidur ±1
bulan
Data Objektif:
 Mukosa bibir tampak kering
 Wajah tampak pucat
 Pasienmengalami deficit neorulogis (kelemahan) pada
ekstremitas atas dan bawah sinistra
 Gerakanpasientampakterbatas
 Terpasang NGT, Diet: Entramix 6x100 cc
 Terdapat luka decubitus dengan panjang 4 cm dan lebar 3 cm
(derajat 2)pada bagian pilonidal dengan kondisi melepuh, tampak
kemerahan, tampak ada pus
 Tidak mampu menelan/refleks menelan (-)
 Respirasi: 26x/menit
D S
4444 2222
4444 222
 BB Sebelum sakit : 44 kg
BB sakit : 39 kg
TB : 152 cm
Penurunan BB : 5 Kg
 IMT: 39 = 16,8 (Berat Badan Kurang)
(1,52)2
37
12. Skala jatuh: 55 (Resiko tinggi)
13. Skala Braden: 11 (Resiko tinggi)
14. Ct Scan: - Lesi hipondens di setinggi basal ganglia dextra
menyokong gambaran abses serebri
- Herniasi subfalcina ke sinistra
38
F. PemeriksaanPenunjang
 Pemeriksaan hasil lab tanggal 30 Oktober 2021
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.5* 12.0 - 16.0 g/dl
Leukosit 11.5* 4.0 - 10.5 ribu/ul
Eritrosit 3.44* 4.00 - 5.30 juta/ul
Hematokrit 31.3* 37.0 - 47.0 %
Trombosit 245 150 - 450 ribu/ul
RDW-CV 14.0 12.1- 14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 91.0 75.0 - 96.0 Fl
MCH 30.5 28.0 - 32.0 Pg
MCHC 33.5 33.0 - 37.0 %
HITUNG JENIS
Basofil 0.7 0.0 - 1.0 %
Eosinofil 1.1 1.0 - 3.0 %
Neutrofil 84.8 * 50.0 - 81.0 %
Limfosit 7.5 * 20.0 - 40.0 %
Monosit 5.9 2.0 - 8.0 %
Basofil 0.08 <1.00 ribu/ul
Eosinofil 0.13 <3.00 ribu/ul
Neutrofil 9.74 * 2.50 - 7.00 ribu/ul
Limfosit 0.86 * 1.25 - 4.00 ribu/ul
Monosit 0.68 0.30 - 1.00 ribu/ul
HEMOSTATIS
Hasil PT 31.8* 9.9 - 13.5 Detik
INR 3.17
Control Normal PT 10.8
Hasil APTT 46.2* 22.2 - 37.0 Detik
Control Normal APTT 24.8
KIMIA
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu 94 <200.00 Mg/dl
HATI DAN PANKREAS
SGOT 79* 5 - 34 U/L
SGPT 67* 0 - 55 U/L
GINJAL
Ureum 19 * 0 - 50 mg/dl
Kreatinin 0.40* 0.57 - 1.11 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 134 * 136 - 145 Meg/L
Kalium 2.5 * 3.5 - 5.1 Meg/L
Chlorida 101* 98 - 107 Meg/L
 Pemeriksaan hasil lab pada tanggal 04 Oktober 2021

Pemeriksaan Hasil NilaiRujukan Satuan
KIMIA
FAAL LEMAK DAN
JANTUNG
LDH 344 <480.00 U/L
ELEKTROLIT
39
Natrium 138 136-145 Meq/L
Kalsium 3.8 3.5 – 5.1 Meq/L
Chlorida 108* 98 - 107 Meq/L
IMUNO-SEROLOGI
PETANDA TUMOR
CEA 299.51* <3.00 ng/ml
 PemeriksaanHasil Lab padatanggal 8 November 2021

Pemeriksaan Hasil NilaiRujukan Satuan
Hematologi
Hemostasis
Hasil PT 10,9 9,9 - 13,5 Detik
INR 0,99 -
Control Normal PT 11,4 -
Hasil APTT 22,9 22,2 - 37,0 Detik
Control Normal APTT 26,1 -
 CT- Scan:
Hasil
:
- Lesi hipondens di setinggi basal ganglia dextra menyokong gambaran
abses serebri
 Thorax PA
Hasil: Pneumonia
40
G. TerapiFarmakologi
Cara
No NamaObat Dosis Komposisi Golongan Indikasi/Kontraindikasi EfekSamping
Pemberian
Indikasi : Hipernatremia dan
Sodium chloride
1500  Untuk mengatasi defisiensi ion sodium serta ion hipokalemia
4,5 g
1 Nacl cc/24 Intravena Elektrolit chloride dalam darah
Water for
jam Kontraindikasi :
injection 500 mL
 Tidak digunakan untuk menimbulkan emisis
Indikasi : Mulut kering, mual,
 Meringankan rasa sakit, seperti sakit gigi, sakit muntah, konstipasi
Metadinazole kepala, nyerisendi, nyeriotot, disminore,
2 Antrain 3 x 1 gr Intravena Analgesik
Sodium 1gr/ 2ml nyerikolik, dan lain-lain
Kontraindikasi :
 Hipersensitif
3 Ranitidine 2 x 50 Intravena Ranitidine 25 Histamin H2- Indikasi : Sakit kepala, malaise,
mg mg/mL injeksi receptor  Pengobatan jangka pendek tukak usus 12 jari pusing, mengantuk,
antagonist aktif, tukak lambung, aktif, mengurangi gejala insomnia, vertigo, agitasi,
refluksesofagus, terapi pemeliharaan setelah depresi, halusinasi,
penyembuhan, tukak usus 12 jari, tukak aritmia, konstipasi, diare,
lambung, pengobatan dalam keadaan mual dan muntah, dan
hipersekresi patologis nyeri perut
41
Kontraindikasi :
 Hipersensitif
Indikasi : Posterior sub kapsular
 Gangguan endokrin, gangguan rematik, penyakit katarak, glaukoma, infeksi
kolagen, penyakit kulit, keadaan alergi, penyakit sekunder pada mata yang
Dexamethaso 4 x 10 Dexamethasone
4 Intravena Kortikosteroid mata, penyakit neoplastis disebabkan jamur dan
ne mg 5 mg
Kontraindikasi : virus
 Infeksi sistemik karenajamur, varicella, dan
vaccinia
42
II. Analisis Data
No
Data Etiologi Masalah
.
1. Data Subjektif: Obstruksi aliran cairan Penurunan kapasitas
 Pasien mengeluh pusing serebrospinalis adaptif intracranial
Data Objektif: (D.0066)
 Pasien mengalami deficit neorulogis
(kelemahan) pada ekstremitas atas
dan bawah sinistra
 Refleks menelan (-)
 Resfirasi: 26x/menit
 CT Scan:
- Lesi hipondens di setinggi basal
ganglia dextra menyokong gambaran
abses srebri
2. Data Subjektif: Ketidak mampuan DefisitNutrisi
 Keluarga pasien mengatakan pasien menelan makanan (D.0019)
kesulitan dalam menelan
Data Objektif:
 Mukosa bibir tampak kering
 Wajah tampak pucat
 Tidak mampu menelan/refleks
menelan (-)
 Penuruananberatbadan 5 kg
 IMT: 39
(1,52)2
=16,8 (Beratbadankurang)
 Terpasang NGT Diet: Entramix 6x100
cc
3. Data Subjektif: Gangguan Gangguan
 Keluarga pasien mengatakan Neuromuskular MobolitasFisik
pasien tidak dapat beraktivitas, (D.0054)
pasien hanya terbaring ditempat
tidur
Data Objektif:
43
 Pasien mengalami deficit
neorulogis (kelemahan) pada
Ekstremitas atas dan bawah
sinistra
 Skala Otot: Hemipareses
Sinistra
D S
4444 2222
4444 2222
 Gerakan pasien tampak terbatas

4. Data Subjektif: Faktormekanis Gangguan integritas
 Kelurga pasien mengatakan terdapat (luka tekan/decubitus) Jaringan (D.0129)
luka tekan pada daerah belakang
pasien (pilonidal).
 Keluarga pasien menagtakan
pasien berbaring ditempat tidur ±1
bulan
Data Objektif:
 Terdapat luka decubitus dengan
panjang 4 cm dan lebar 3 cm
(derajat 2) padabagian pilonidal
 Tampak melepuh
 Tampak kemerahan,
 Tampak ada pus
5. Faktor Resiko Resiko Jatuh
 Usia: 60 Tahun
D S
4444 2222
4444 2222
 Skala Jatuh: 55 (Resiko tinggi)
44
III. PrioritasMasalah
1. Penurunan kapasitas adaptif intracranial b.d Obstruksi aliran cairan
serebrospinalis
2. Defisit Nutrisi b.d Ketidak mampuan menelan manakanan
3. Gangguan Mobolitas Fisik b.d Gangguan Neuromuskular
4. Gangguan integritas jaringan b.d Faktormekanis (lukatekan/decubitus)
5. Risiko Jatuh
45
IV. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa SIKI SLKI

Keperawatan (SDKI)
1. Penurunan kapasitas Kapasitas Adaptif Intrakranial Manajemen Peningkatan
adaptif intracranial b/d (L.060449) Tekanan Intrakranial
obstruksi aliran cairan Setelah dilakukan tindakan (I.09325)
serebrospinalis keperawatan selama 3 x 8 jam, Observasi
diharapkan kapasitas adaptif 1. Identifikasi penyebab
intracranial pasien meningkat peningkatan TIK (mis;
dengan kriteria hasil: lesi, gangguan
1. Fungsi kognitip membaik metabolism, edema
serebral)
2. Sakit kepala menurun
2. Monitor tanda/gejala
3. Pola nafas membaik
peningkatan TIK (mis;
4. Reflex neurologis membaik tekanan darah
meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardia,
pola napas ireguler,
kesadaran menurun
3. Monitor intake dan

output cairan
Terapeutik
1. Berikan posisi semi
fowler
2. Pertahankan suhu tubuh

normal
2. Defisit nutrisi b/d Status Nutrisi (L.03030) Manajemen Nutrisi (I.03119)

ketidakmampuan Observasi
Setelah dilakukan tindakan
menelan makanan 1. Identifikasi status nutrisi
keperawatan 3 x 8 jam diharapkan
2. Identifiksai alergi dan
status nutrisi membaik, dengan
intoleransi makanan
Kriteria hasil:
3. Monitor asupan makanan
1. Kekuatan otot menelan
4. Monitor hasil pemeriksaan
meningkat
laboratorium
2. Berat badan membaik
Terapeutik
3. Indeks masa tubuh (IMT)
46
membaik 1. Lakukan oral hygiene
4. Membran mukosa membaik sebelum makan
2. Berikan suplemen
makanan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli

gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
3. Gangguan mobilitas fisik Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan mobilisasi
b/d ganggaun Setelah dilakukan tindakan (I.05173)
neuromuskular keperawatan 3 x 8 jam diharapkan Observasi:
mobilitas dapat meningkat dengan 1. Monitor kondisi umum
kriteria hasil: selama melakukan
mobilisasi
1. Pergerakan ekstremitas
2. Terapeutik:
meningkat
1. Fasilitasi aktivitas
2. Kekuatan otot meningkat
mobilisasi (ROM)
3. Gerakan terbatas menurun
2. Libatkan keluarga untuk
4. Kelemahan fisik menurun
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
4. Gangguan integritas Integritas Kulit dan Jaringan Perawatan Luka (I. 14564)
jaringan b.d Faktor (L.14125) Observasi:
mekanis (luka Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor karakteristik luka
tekan/decubitus) keperawatan 3 x 8 jam diharapkan 2. Monitor tanda-tanda
integritas kulit dan jaringan infeksi
meningkat dengan kriteria hasil:
Terapeutik:
1. Kerusakan jaringan menurun
1. Lepaskan balutan dan
2. Kerusakan lapisan kulit
plester secara perlahan
menurun
2. Bersihkan dengan cairan
3. Kemerahan menurun
NaCl atau pembersih
4. Tekstur membaik
nontoksik
3. Bersihkan jaringan
nekrotik
4. Berikan salep yang sesuai
ke kulit/lesi, jika perlu
5. Pasang balutan sesuai
47
jenis luka
6. Pertahankan teknik steril
saat melakukan
perawatan luka
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
antibiotik
5. Risiko Jatuh Tingkat Jatuh (L.14138) Pencegahan Jatuh (I.14540)
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3 x 24 jam, 1. Identifikasi faktor resiko
diharapkan tingkat jatuh pasien jatuh (mis; usia, penurunan
menurun dengan kriteria hasil: tingkat kesadaran, nutrien
1. Tidak jatuh dari tempat tidur kognitif, gangguan
2. Tidak jatuh saat berdiri keseimbangan dll)
3. Tidak jatuh saat dipindahkan 2. Hitung resiko jatuh dengan
menggunakan skala (Fall
Morse scale/humpty
dumpty scale)
Terapeutik
1. Orientasikan ruangan pada
pasien dan keluarga
Edukasi
1. Anjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
48
V. ImplementasiKeperawatan
No Hari / Tanggal No Implementasi Keperawatan Paraf
Diagnosa
1. Senin,08 Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.09325)
Oktober 2021
1 Observasi
1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK
(Lesi hipondens, Herniasi subfalcina ke sinistra)
2. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK
(Pasien mengeluh puisng, respirasi: 26x/menit)
3. Memonitor intake dan output cairan
(Input: 1.200 cc/24 Jam)
(Ouput: 1.100 cc/24 Jam)
Terapeutik
1. Memberikan posisi semi fowler

(Pasien diberikan posisi 30°)
2. Mempertahankan suhu tubuh normal (36,5 °C-37,5 °C)
(Suhu tubuh paisen: 36 °C)
2. Senin,08 Manajemen Nutrisi (I.03119)
Oktober 2021
2 Observasi
1. Mengidentifikasi status nutrisi
(Nutrisi pasien selama di RS melalui NGT Entramix 6x100 cc dan bubur saring 3x1)
2. Mengidentifiksai alergi
49
(Tidak ada alergi makanan)
3. Memonitor asupan makanan
(Asupan makananan melalui NGT Entramix 6x100 cc dan bubur saring 3x1)
4. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium
HB: 10.5 gr/dl
Lekosit: 11.5 ribu/ul
Eritrosit: 3.44 juta/ul
Hematokrit: 31.3 %
Trombosit: 245 ribu/ul
Terapeutik
1. Melakukan oral hygiene sebelum makan
Kolaborasi
1. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis utrient yang
dibutuhkan
Diet NGT Entramix 6x100 cc dan bubur saring 3x1
3. Senin,08 Dukungan mobilisasi (I.05173)

Oktober 2021
3 Observasi:
1. Mengidentifikasi intoleransi fisik melakukan pergerakan
(Pasien tidak dapat menggerakkan ekstremitas atas dan bawah sinistra)
2. Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
(Dibantu perawat dan keluarga untuk melakukan pergerakan ROM)
Terapeutik:
1. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
50
(pasien hanya ditempat tidur dibantu untuk mika miki)
2. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
(keluarga membantu pasien dalam pergerakan)
Edukasi:
1. Mengajarkan mobilisasi sederhan yang harus dilakukan
(diajarkan rom kepada keluarga untuk pergerakan kaki dan tangan)
4. Senin,08 Perawatan Luka (I. 14564)
Oktober 2021
4 Observasi:
1. Memonitor karakteristik luka
(luka decubitus dengan panjang 4 cm dan lebar 3 cm (derajat 2)padabagian pilonidal)
2. Memonitor tanda-tanda infeksi
(Luka tampak kemarahan, melepuh dan terdapat pus)
Terapeutik:
1. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan
2. Membersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik
3. Membersihkan jaringan nekrotik
4. Memberikan salep yang sesuai ke kulit/lesi
5. Memasang balutan sesuai jenis luka
6. Mempertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
Edukasi
1. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
(kemerahan, nyeri, bengkak, panas, penurunan fungsi)
2. Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein/sesuai diet pasien
51
Makanan tinggi kalori: alpukat, ubu
Makanan tinggi protein: telur, tahu
Diet pasien: NGT: Entramix 6x100 cc dan bubur saring 3x1
Kolaborasi
1. Berkolaborasi pemberian Dexamethasone 4 X 10 mg (intravena)
5. Senin,08 5 Pencegahan Jatuh (I.14540)

Oktober 2021 Observasi
1. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh
(Usia: 60 tahun)
2. Menghitung resiko jatuh dengan menggunakan skala (Fall Morse scale/)
(Hasil: 55: Resiko tinggi)
Terapeutik
1. Mengorientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
Edukasi
1. Menganjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah
52
VI. Evaluasi
Hari ke-1
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Keperawatan Evaluasi
(SOAPIE)
1. Senin,08 Oktober 2021 14.00 Penurunan kapasitas adaptif S:

WITA intracranial b.d Obstruksi  Pasien mengatakan masih pusing
aliran cairan serebrospinalis O:
 Pasien masih mengalami deficit neorulogis (kelemahan) pada
A:
 Masalah belum teratasi
P:
 Intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis; tekanan darah meningkat,
14.05
tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran
WITA
menurun
2. Monitor intake dan output cairan
I:
53
(Suhu tubuh: 36° C)
E:
 Pasien mengatakan masih pusing
2. Senin,08 Oktober 2021 14.10 Defisit Nutrisi b.d S:
WITA Ketidakmampuan menelan  Keluarga pasien mengatakan pasien makan masih melalui NGT Karena
manakanan kesulitan dalam menelan
O:
 Refleksmenelan (-)
 Mukosa bibir pasien masih tampak kering
 Wajah pasien masih tampak pucat
 BB Sebelumsakit : 44 kg
BB sakit : 39 kg
54
Penuruananberatbadan 5 kg
 IMT: 39 =16,8 (Beratbadankurang)
(1,52)2
A:
P:
14.25 2. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
WITA 3. Lakukan oral hygiene sebelum makan
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
I:
Observasi
(Asupan makananan melalui NGT Entramix 6x100 cc dan bubur saring
3x1)
HB: 10.5 gr/dl
Hematokrit: 31.3 %
55
3. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
3x1)
E:
 IMT: 39 =16,8 (Berat badan kurang)
(1,52)2
3. Senin, 08 Oktober 2021 14.20 Gangguan Mobolitas Fisik b.d S:
WITA Gangguan Neuromuskular  Keluarga pasien mengatakan pasien masih tidak dapat beraktivitas,
O:
 Pasien masih mengalami deficit neurologis (kelemahan) pada
D S
4444 2222
4444 2222
56
 Gerakanpasienmaish tampakterbatas
A:
P:
14.25 1. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
WITA 3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
4. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan (ROM).
I:
3. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
(Perawat dan keluarga membantu pasien dalam pergerakan)
(diajarkan ROM kepada keluarga untuk pergerakan kaki dan tangan)
E:
 Keluarga pasien mengatakan pasien masih tidak dapat beraktivitas,
57
D S
4444 2222
4444 2222
 Gerakan pasien masih tampak terbatas

4. Senin,08 Oktober 2021 14.30 Gangguan integritas S:
WITA jaringan b.d 1. Kelurga pasien mengatakan terdapat luka tekan pada daerah belakang
Faktormekanis (luka pasien (pilonidal).
tekan/ decubitus) O:
2. Masih terdapat luka decubitus dengan panjang 4 cm dan lebar 3 cm
(derajat 2) pada bagian pilonidal
3. Masih tampak melepuh
4. Masih tampak kemerahan
5. Masih tampak ada pus
A:
P:
14.35  Intervensi dilanjutkan
WITA 1. Monitor tanda-tanda infeksi

2. Kolaborasi pemberian antibiotik
58
I:
E:
1. Terdapat luka decubitus dengan panjang 4 cm dan lebar 3 cm (derajat
2) pada bagian pilonidal, tampak melepuh, tampakkemerahan,
tampakada pus
5. Senin,08 Oktober 2021 14.40 Risiko Jatuh S: -
WITA O:
D S
4444 2222
4444 2222

A:
P:
14.45 1. Hitung resiko jatuh dengan menggunakan skala (Fall Morse
WITA scale/humpty dumpty scale)
59
I:
1. Menghitung resiko jatuh dengan menggunakan skala (Fall Morse
scale/humpty dumpty scale)
E:
D S
4444 2222
4444 2222
60
VII. Evaluasi
Hari ke-2
(SOAPIE)
1. Selasa, 09 Oktober 2021 08.00 Penurunan kapasitas adaptif S:

WITA intracranial b.d Obstruksi  Pasien mengatakan pusing berkurang
A:
P:
08.05
WITA
menurun
61
I:
E:
2. Selasa, 09 Oktober 2021 08.10 Defisit Nutrisi b.d S:
O:
62
 BB Sebelumsakit : 44 kg
BB sakit : 39 kg
(1,52)2
A:
P:
08.15
2. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
WITA
3. Lakukan oral hygiene sebelum makan
I:
3x1)
HB: 10.5 gr/dl
63
Hematokrit: 31.3 %
3x1)
E:
(1,52)2
3. Selasa, 09 Oktober 2021 08.20 Gangguan Mobolitas Fisik b.d S:
O:
D S
4444 2222
64
4444 2222
 Gerakan pasien maish tampak terbatas

A:
P:
1. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
2. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
08.25 pergerakan (ROM).
WITA I:
Observasi:
pergerakan
E:
65
D S
4444 2222
4444 2222

4. Selasa,09 Oktober 2021 09.30 Gangguan integritas S:
WITA jaringan b.d Faktor  Kelurga pasien mengatakan terdapat luka tekan pada daerah belakang
mekanis (lukatekan/ pasien (pilonidal).
decubitus) O:
 Masih terdapat luka decubitus dengan panjang 4 cm dan lebar 3 cm
 Masih tampak melepuh
 Masih tampak kemerahan
 Masih tampak ada pus
A:
P:
66
08.35 1. Monitor tanda-tanda infeksi
WITA 2. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
3. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik
4. Bersihkan jaringan nekrotik
5. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
6. Pasang balutan sesuai jenis luka
7. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
I:
E:
 Terdapat luka decubitus dengan panjang 4 cm dan lebar 3 cm (derajat 2)
pada bagian pilonidal, tampak melepuh, tampakkemerahan, tampakada
pus
5. Selasa,09 Oktober 2021 08.40 Risiko Jatuh S: -
67
WITA O:
D S
4444 2222
4444 2222

A:
P:
I:
E:
D S
68
4444 2222
4444 2222
69
Catatan Perkembangan
(SOAPIE)
1. Rabu, 10 Oktober 2021 08.00 Penurunan kapasitas adaptif S:

WITA intracranial b.d Obstruksi  Pasien mengatakan pusing berkurang
A:
P:
08.05
WITA
menurun
I:
70
E:
2. Rabu, 10 Oktober 2021 08.10 Defisit Nutrisi b.d S:
O:
 BB Sebelum sakit : 44 kg
BB sakit : 39 kg
71
(1,52)2
A:
P:
08.15 2. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
WITA 3. Lakukan oral hygiene sebelum makan
I:
3x1)
HB: 10.5 gr/dl
Hematokrit: 31.3 %
72
3x1)
E:
(1,52)2
3. Rabu, 10 Oktober 2021 08.20 Gangguan Mobolitas Fisik b.d S:
O:
D S
4444 2222
73
4444 2222
 Gerakan pasien maish tampak terbatas

A:
08.25 P:
WITA  Intervensi dilanjutkan
1. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
2. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
pergerakan (ROM).
I:
pergerakan
E:
74
D S
4444 2222
4444 2222

4. Rabu, 10 Oktober 2021 09.30 Gangguan integritas S:
WITA jaringan b.d Faktor  Kelurga pasien mengatakan terdapat luka tekan pada daerah belakang
mekanis (lukatekan/ pasien (pilonidal).
decubitus) O:
 Masih terdapat luka decubitus dengan panjang 4 cm dan lebar 3 cm
 Masih tampak melepuh
 Masih tampak kemerahan
 Masih tampak ada pus
A:
P:
08.35  Intervensi dilanjutkan
WITA 1. Monitor tanda-tanda infeksi
75
2. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
3. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik
4. Bersihkan jaringan nekrotik
5. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
6. Pasang balutan sesuai jenis luka
7. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
I:
E:
 Terdapat luka decubitus dengan panjang 4 cm dan lebar 3 cm (derajat 2)
pada bagian pilonidal, tampak melepuh, tampakkemerahan, tampakada
pus
5. Rabu, 10 Oktober 2021 08.40 Risiko Jatuh S: -
WITA O:
76
D S
4444 2222
4444 2222

A:
P:
I:
E:
D S
4444 2222
77
4444 2222
78
BAB IV
PEMBAHASAN
A. Pembahasan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan di Ruang Bedah Umum RSUD
Ulin Banjarmasin pada pasien Ny.S pada tanggal 30 Oktober 2021 dengan
diagnosa medis Hydrocefalus. Pembahasan yang dimaksud adalah meliputi
pengkajian keperawatan,diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan,
implementasi keperawatan, danevaluasi keperawatan.
1. Pengkajian
Berdasarkan hasil pengkajian yang di dapatkan pada tanggal
November 2021 adalah Pasien datang dengan keluhan pusing. Keluarga
pasien mengatakan pada tanggal 17 Oktober pasien dibawa ke RS Ratu
Zaleha dengan keluhan batuk yang terus menerus, ketika pasien dirawat
di RS Ratu Zaleha pasien mengalami penurunan kesadaran kemudian
dilakukan pemeriksaan oleh dokter dan disarankan untuk dirujuk ke
RSUD Ulin Banjarmasin. Pada tanggal 30 Oktober pasien dirawat di
ruang bedah umum RSUD Ulin Banjarmasin dan dilakukan pemeriksaan
CT Scan kepala dengan hasil: jaringan dan cairan otak bergeser dari
posisinya (Herniasi subfalcina ke sinistra). Pasien sekarang berada di
ruang perawatan Bedah Umum. Tekanan darah : 90/40 mmHg, Nadi: 90
x/menit, Respirasi: 26x/menit, Suhu: 36,5 °C, SPO2: 98%, Tingkat
Kesadaran :Composmentis, GCS : E4 V5 M6
Pemeriksaan CT Scan kepala Ny.S dengan hasil: jaringan dan
cairan otak bergeser dari posisinya (Herniasi subfalcina ke sinistra).
Menurut Ngastiyah 2015, Hidrocephalus adalah suatu keadaan patologis
otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan cerebrospinal (CSS)
dengan atau pernah dengan tekanan intra kranial yang meninggi
sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat mengalirnya CSS.
Pasien sekarang berada di ruang perawatan Bedah Umum. Dari
hasil pemeriksaan CT Scan Kepala terdapat jaringan dan cairan otak
bergeser dari posisinya (Herniasi subfalcina ke sinistra). Saat dilakukan
pengkajian 08 November 2021 diruangan pasien mengeluh pusing,
tampak lemas, terdapat luka decubitus dengan panjang 4 cm dan lebar 3
79
cm (derajat 2) pada bagian pilonidal, terpasang NGT, terpasang oksigen
simple mask. Saat diajak komunikasi pasien dapat menjawab dengan
baik.
Menurut Nining 2018, Hidrocepalus adalah akumulasi cairan
serebrospinal dalam ventrikel cerebral, ruang subarachnoid, atau ruang
subdural (Suriadi, 2016). Hidrocephalus adalah sebuah kondisi yang
disebabkan oleh produksi yang tidak seimbang dan penyerapan dari
cairan cerebrospinal (CSS) di dalam sistem Ventricular. Ketika produksi
CSF lebih besar dari penyerapan, cairan cerebrospinal mengakumulasi di
dalam sistem Ventricular.
Riwayat penyakit dan kesehatan masa lalu pasien, keluarga
pasien mengatakan pada saat pasien dirawat di RS Ratu zaleha pasien di
diagnosa TBC dan rutin minum obat TBC ± 2 minggu dan saat di rawat di
RSUD Ulin Banjarmasin Dokter menghentikan terapi TBC tersebut dan
beberapa bulan terakhir sering mengeluh pusing dan batuk.
2. Diagnosa Keperawatan
PPNI: 2016 masalah keperawatan yang muncul pada kasus Hydrocefalus
adalah:
a. Nyeri Akut
b. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
c. Hipertermia
d. Defisit Nutrisi
e. Gangguan Persepsi Sensori
f. Gangguan Mobilitas Fisik
g. Defisit Perawatan Diri
h. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
i. Risiko Cidera
Pada kasus Ny.S mendapatkan 4 diagnosa keperawatan yang
sesuai dengan masalah keperawatan yang muncul pada kasus
hydrocefalus yaitu Penurunan kapasitas adaptif intracranial b.d Obstruksi
aliran cairan serebrospinalis, Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan menelan
manakanan, Gangguan Mobolitas Fisik b.d Gangguan Neuromuskular,
Gangguan integritas kulit b.d Faktormekanis (luka tekan/decubitus) dan
80
ada 1 diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus Ny.S sesuai
dengan kondisi pada pasien yaitu Risiko Jatuh dengan pemeriksaan
Morse scale, hasil: 55 (Resiko tinggi).
3. Intervensi Keperawatan
Berdasarkan SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia) dan
SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) 2016 edisi 1,
perencanaan keperawatan merupakan tahapan dalam proses
keperawatan. Pada kasus Ny.S dengan Hydrocefalus terdapat 4
masalah keperawatan yang berurutan sesuai prioritas.
a. Penurunan kapasitas adaptif intracranial b.d Obstruksi aliran cairan
serebrospinalis
Kapasitas Adaptif Intrakranial (L.060449)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama1x8 jam, diharapkan
kapasitas adaptif intracranial pasien meningkat dengan kriteria hasil:
1. Fungsi kognitip membaik
2. Sakit kepala menurun
3. Pola nafas membaik
4. Reflex neurologis membaik
b. Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan menelan manakanan
Status Nutrisi (L.03030)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam diharapkan status
nutrisi membaik, dengan Kriteria hasil:
1. Kekuatan otot menelan meningkat
2. Berat badan membaik
3. Indeks masa tubuh (IMT) membaik
4. Membran mukosa membaik
c. Gangguan Mobolitas Fisik b.d Gangguan Neuromuskular
Mobilitas Fisik (L.05042)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam diharapkan mobilitas
dapat meningkat dengan kriteria hasil:
1. Pergerakan ekstremitas meningkat
2. Kekuatan otot meningkat
3. Gerakan terbatas menurun
81
4. Kelemahan fisik menurun
d. Gangguan integritas kulit b.d Faktormekanis (luka tekan/decubitus)
Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam diharapkan integritas
kulit dan jaringan meningkat dengan kriteria hasil:
1. Kerusakan jaringan menurun
2. Kerusakan lapisan kulit menurun
3. Kemerahan menurun
4. Tekstur membaik
4. Evaluasi
Menurut Andra & Mariza (2018) evaluasi keperawatan adalah penilaian
dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien (hasil yang
diamati) dengan kriteria yang dibuat pada tahap perencanaan mengenai
diagnosa prioritas keperawatan Penurunan kapasitas adaptif intracranial.
Setelah 3 hari diberikan asuhan keperawatan, peneliti mendapatkan hasil
bahwa masalah Pasien mengatakan pusing berkurang, masalah teratasi
sebagian pada pasien menggunakan intervensi yang sudah
direncanakan. Masalah teratasi sebagian keperawatan ini ditandai
dengan kriteria hasil yang dapat dicapai dengan hasil: pusing berkurang,
reflek menelan membaik, respirasi 22x/menit.
82
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Hidrocephalus adalah suatu keadaan patologis otak yang
mengakibatkan bertambahnya cairan cerebrospinal (CSS) dengan atau
pernah dengan tekanan intra kranial yang meninggi sehingga terdapat
pelebaran ruangan tempat mengalirnya CSS (Ngastiyah, 2015).
Asuhan keperawatan pada pasien Ny.S dengan diagnosa
Hidrosefalus meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana
keperawatan, implementasi dan evaluasi. Dari hasil pengkajian pada
Ny.S berdasarakan data yang dikumpulkan dan manifestasi klinis yang
telah ditemukan maka penulis menyimpulkan bahwa terdapat
kesesuaian antarateori dan kasus nyata yang dialami oleh Ny.S. Dari
hasil pengkajian dan pemeriksaan penunjang yang ditemukan maka
diagnosa keperawatan utama yang muncul pada pasien adalah
penurunan kapasitas adaptif intrakranial, defisit nutrisi, gangguan
mobilitas fisik, dan gangguan integritas kulit. Lalu untuk intervensi
keperawatan yang akan dilakukan pada pasien berdasarkan dari buku
SDKI, SIKI, SLKI adalah Manajemen peningkatan TIK, manajemen
nutrisi, dukungan mobilisasi, dan perawatan luka.
B. Saran
1. Penulis berharap semoga penyusunan makalah tentang laporan
pendahuluan dan asuhan keperawatan pada Ny.S dengan
diagnosa medis Hidrosefalus ini dapat memberikan ilmu dan
pengetahuan dalam bidang pendidikan dan praktik keperawatan.
2. Bagi Perawat
Makalah ini diharapkan dapat menjadi acuan untuk tindakan
proses keperawatan. Khususnya dalam penanganan diagnosa
83
keperawatan yang sering muncul pada pasien dengan kerusakan
jaringan di bagian kepala
3. Bagi pembaca
Semoga makalah ini menjadi sumber acuan untuk tindakan proses
keperawatan, serta menjadi sumber acuan oleh keluarga dalam
penanganan awal dan mengidentifikasi gejala terkait masalah
pada bagian kepala
4. Bagi instansi kesehatan
Diharapkan agar makalah ini dapat digunakan sebagai salah satu
masukkan dan bahan rujukan dalam pemberian penyuluhan
kepada masyarakat
84
DAFTAR PUSTAKA
Anggar kasih Masang. (2014).Hidrosefalus. Jakarta

Apriyanto1, Rhonaz Putra Agung2, Fadillah Sari 3. 2015. Hidrosefalus Pada
Anak1 Dokter Spesialis Bedah Saraf RSUD Raden Mattaher, Jambi.JMJ,
Volume1, Nomor 1, Mei 2015, Hal: 61 – 67
Darsono dan Himpunan dokter spesialis saraf indonesia dengan UGM. 2016
BukuAjar Neurologi Klinis. Yogyakarta: UGM Press.
Nursalam. 2005. Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak (untuk perawat dan
bidan). Jakarta: Salemba Medika.
PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator
Diagnostik Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
PPNI. 2016. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan
Keperawatan Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
PPNI. 2016. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
Price, Sylvia Anderson. 2015. Patofisiologi; Konsep klinis proses-proses
penyakit. Jakarta;EGC.
Riyadi. 2001. Asuhan Keperawatan pada Anak. Yogyakarta: Graha Ilmu
Ropper, Allan H. And Robert H. Brown. 2015. Adams And Victor’sPrinciples Of
Neurology: Eigh Edition. USA. Suharso Darto, 2017, Pedoman Diagnosis
dan Terapi, F.K. Universitas Airlangga Surabaya.
Syaifuddin. 2016. Anatomi Fisiologi untuk Mahasiswa Keperawatan. Jakarta:
EGC.
Vanneste JA. 2013.Diagnosis and management of normal-pressure
hydrocephalus. J. Neurol; 247 : 5-14.
85
Catatan Konsultasi
86
87

Kelompok 4, Ruang Bedah Umum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kelompok 4, Ruang Bedah Umum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

HIDROSEFALUS DI RUANG BEDAH UMUM

Untuk Menyelesaikan Tugas Prefesi Keperawatan Medikal Bedah

1. Ni Komang Tri Mega Yanti 11194692110111

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JUDUL KASUS : Hydrocefalus

Banjarmasin, November 2021

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners

Suci Kurniya S.Kep., Ns Onieqie Ayu Dhea Manto, Ns.,M.Kep

JUDUL KASUS : Hydrocefalus

Banjarmasin, November 2021

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners

Suci Kurniya S.Kep., Ns

Banjarmasin, November 2021

A. Anatomi dan Fisiologi

Cairan serebrospinal (CSS) dibentuk di dalam sistem ventrikel

Kelainan Infeksi Neoplasma Perdarahan

Hydrocephalus Jumlah cairan dalam

Pembesaran relatif kepala Peningkatan TIK Tindakan pemebedahan

Gangguan Adanya port de entry

Disfungsi persepsi Respon inflamasi

Depresi saraf visual spasial

Penurunan kesadaran Otak semakin tertekan

Berat badan (L.03018)

Gangguan Persepsi Setelah dilakukan tindakan Dukungan Pengungkapan Kebutuhan

Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan tindakan Manajemen Peningkatan Tekanan

6. Diskusikan bersama anggota keluarga

7. Tingkatkan frekuensi observasi dan

2. Anjurkan berganti posisi secara

Risiko Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Elektrolit (1.03122)

Manajemen Cairan (1.03098)

2. Identitas Penanggung Jawab

D. KebutuhanFisik, Psikologi, Sosial, dan Spiritual

 Pemeriksaan hasil lab pada tanggal 04 Oktober 2021

 PemeriksaanHasil Lab padatanggal 8 November 2021

 Gerakan pasien tampak terbatas

 Skala Jatuh: 55 (Resiko tinggi)

No Diagnosa SIKI SLKI

3. Monitor intake dan

2. Pertahankan suhu tubuh

2. Defisit nutrisi b/d Status Nutrisi (L.03030) Manajemen Nutrisi (I.03119)

1. Kolaborasi dengan ahli

1. Memberikan posisi semi fowler

3. Senin,08 Dukungan mobilisasi (I.05173)

5. Senin,08 5 Pencegahan Jatuh (I.14540)

1. Senin,08 Oktober 2021 14.00 Penurunan kapasitas adaptif S:

 Gerakan pasien masih tampak terbatas

14.35  Intervensi dilanjutkan

WITA 1. Monitor tanda-tanda infeksi

 Skala Jatuh: 55 (Resiko tinggi)

 Skala Jatuh: 55 (Resiko tinggi)

1. Selasa, 09 Oktober 2021 08.00 Penurunan kapasitas adaptif S:

 Gerakan pasien maish tampak terbatas

 Gerakan pasien masih tampak terbatas

 Skala Jatuh: 55 (Resiko tinggi)

 Skala Jatuh: 55 (Resiko tinggi)

1. Rabu, 10 Oktober 2021 08.00 Penurunan kapasitas adaptif S:

 Gerakan pasien maish tampak terbatas

 Gerakan pasien masih tampak terbatas

 Skala Jatuh: 55 (Resiko tinggi)

 Skala Jatuh: 55 (Resiko tinggi)

Anggar kasih Masang. (2014).Hidrosefalus. Jakarta

Anda mungkin juga menyukai