27

BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 05 Oktober 2021
Tanggal berobat ke Puskesmas : 05 Oktober 2021
No. Register : 00.26.18

I BIODATA
Nama : Ny. A
Umur : 41 tahun
Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
Alamat : Jl. Kelat Rt.02. Rw.03, Ds. Sungai Buluh,
Kec. Rimbo Tengah, Kab. Bungo
Nama Suami : Tn. Y
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta

II RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama/ Alasan datang ke Puskesmas
Klien mengatakan ada rasa tidak nyaman menggunakan spiral
dimana pada kemaluannya keluar lendir berwarna putih dan kental
dalam jumlah banyak tetapi tidak merasa gatal dan berbau sejak 3
hari yang lalu tanggal 02 Oktober 2021
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan ingin tetap menggunakan spiral dan merasa
khawatir dengan banyaknya keputihan yang dialaminya.
 28

3. Jumlah Anak
No Tanggal Lahir Tipe Keadaan Sekarang Keterangan
Anak Persalinan
1 09-01-2000 Normal Sehat Baik
2 20-12-2005 Normal Sehat Baik
3 12-06-2011 Normal Sehat Baik

4. Menstruasi terakhir : Tanggal 19 September 2021

5. Lama Perkawinan : 22 Tahun
6. Masalah Waktu Hamil : Tidak Ada
7. Maslah Setelah Melahirkan : Tidak Ada
8. Riwayat Kontrasepsi
Klien mengatakan setelah melahirkan anak pertama, ibu
menggunakan KB IUD selama 5 tahun dan tidak ada keluhan apapun.
Kemudian ibu berhenti menggunakan KB IUD karena ingin hamil lagi.
Setelah kelahiran anak kedua ibu menggunakan KB IUD lagi selama 6
tahun, kemudian klien hamil lagi dan setelah lahir anak ke 3 klien
kembali menggunakan KB IUD. Pada tahun 2020 lepas untuk ganti
IUD yang baru dan IUD ini baru dipasang 1 tahun yang lalu ibu
mengeluh keluar lendir yang cukup banyak tidak berbau dan tidak
terasa gatal dari kemaluannya, sejak 3 hari yang lalu.
9. Riwayat Kesehatan
Klien mengatakan saat ini sedang tidak menderita sakit seperti batuk,
pilek ataupun demam, dan tidak dalam pengobata, klien mengatakan
tidak pernah menderita infeksi vagina/ panggul.
10. Rencana metode kontrasepsi
Klien mengatakan masih ingin menggunakan Kontrasepsi IUD
11. Riwayat Kesehatan Penyakit Keluarga
Klien mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan dalam
Keluarganya
 29

12. Pola kehidupan sehari – hari

a) Pola Nutrisi
Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi cukup
banyak (nasi, lauk pauk, dan sayur) serta minum 6-8 gelas air
putih
b) Pola Eliminasi
Klien mengatakan BAB 1 kali sehari konsistensi lunak, warna
kuning, dan tidak ada konstipasi. BAK 5-6 kali sehari warna
kuning jernih dan tidak ada keluhan saat BAK.
c) Pola Istirahat dan tidur
Sebelum mengalami leukorea Ibu mengatakan tidur siang
kadang- kadang ± 1 jam dan tidur malam 7-8 jam sedangkan
setelah mengalami leukorea Ibu mengatakan susah untuk tidur
karena merasa tidak nyaman.
d) Pola Aktivitas
Sebelum mengalami leukorea Ibu mengatakan dirumah
melakukan pekerjaan rumah tangga seperti memasak,
membersihkan rumah, mencuci baju, menyetrika sedangkan
setelah mengalami leukorea Ibu mengatakan beraktivitas
seperti biasa tapi sedikit terganggu karena merasa tidak
nyaman.
e) Personal Hygiene
Sebelum mengalami leukorea Ibu mengatakan mandi 2 kali
sehari, ganti baju 2 kali dan ganti celana dalam 2 kali setelah
mandi, BAB/BAK dibersihkan dengan air bersih, dan selama ini
ibu belum mengetahui cara cebok yang benar, sedangkan
setelah mengalamai leukorea Ibu mengatakan ganti celana
dalam 3 sampai 4 kali setelah mandi ataupun setelah BAK.
BAB/BAK dibersihkan dengan air bersih, dan belum mengetahui
cara cebok yang benar.
 30

f) Pola aktivitas seksual

Sebelum mengalami leukorea Ibu mengatakan melakukan
hubungan seksual 1-2 kali seminggu, baik ibu maupun suami
tidak ada keluhan apapun sedangkan setelah mengalami
leukorea Ibu mengatakan tidak melakukan hubungan seksual
karena merasa tidak nyaman.

13. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan umum
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
BB : 55,5 kg
TB : 160 cm
Suhu : 36,4oC
Pemeriksaan Khusus
1) Kepala.
a) Rambut : Warna rambut hitam dan bersih, tidak ada
ketombe dan rontok sedikit
b) Muka : tidak pucat
c) Mata :
(1) Oedem : Tidak oedem
(2) Conjungtiva : Merah muda
(3) Sklera : Putih
d) Hidung : Bersih, tidak secret dan tidak ada benjolan
e) Telinga : Simetris, bersih tidak ada serumen
f) Mulut/gigi/gusi : Bersih, bibir tidak pucat, gigi tidak ada
caries, dan gusi tidak berdarah

2) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan

kelenjar limfe, tidak ada bendunganvena jugularis.
 31

3) Dada : pergerakan dinding dada sama

4) Payudara : Normal, tidak ada pembengkakan
5) Abdomen : Tidak terkaji
6) Anogenitalia
a) Vulva hygiene : tidak ada varices dan kemerahan, keluar
cairan berwarna putih, kental, bening, tidak berbau dan
jumlah yang banyak
b) Inspekulo
(1) Vulva : ada cairan berwarna putih, kental, bening,
tidak berbau dan jumlah yang banyak
(2) Vagina : tidak ada kemerahan atau infeksi
(3) Portio / servik : tampak benang IUD dan tidak ada
erosi portio
c) Anus : haemoroid tidak ada
7) Ekstremitas : Tidak ada oedem dan varices
8) Pemeriksaan penunjang : pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan.
 32

a. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : Krisis situasional Kecemasan
- Klien mengatakan ada rasa tidak
nyaman menggunakan spiral
dimana pada kemaluannya keluar
lendir berwarna putih dan kental
dalam jumlah banyak dan tidak
gatal sejak 3 hari yang lalu.

DO :
- Klien tampak gelisah
- Tampak keluar lendir berwarna putih
dan berbau.
- TD : 120/80mmHg, N : 80x/menit,
RR : 20x/menit, T : 36,40C

2. DS : Kurang terpapar Defisis

- Klien mengatakan tidak mengetahui informasi tentang pengetahuan
tentang cara membersihkan vulva hygiene
kemaluan yang benar.
DO :
- Klien tampak bingung saat keluar
lendir berwarna putih dan berbau.
3. DS : Leukorea berlebih Resiko infeksi
- Klien mengatakan tidak mengetahui
tentang cara membersihkan
kemaluan yang benar.
DO :
- Klien tampak bingung saat keluar
lendir berwarna putih dan berbau.
-

b. Diagnosa Keperawatan
1. Kecemasan berhubungan dengan krisis situasional (D.0080)
2. Defisist pengetahuan berhubungan dengan kurangterpapar informasi
tentang vulva hygiene (D.0111)
3. Resiko infeksi berhubungan dengan Leukorea berlebih (D.0142)
 33

c. Perencanaan

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Kecemasan Tujuan : Kecemasan terkontrol 1. Gunakan pendekatan yang 1. Untuk membina hubungan
berhubungan Kriteria hasil : menenangkan saling percaya
dengan krisis - Klien mampu mengidentifikasi 2. Jelaskan semua prosedur 2. Pengetahuan tentang
situasional (D.0080) dan mengungkapkan gejala dan apa yang dirasakan prosedur mengurangi rasa
cemas selama prosedur cemas
- Mengidentifikasi, 3. Ukur tanda – tanda vital 3. Untuk mengetahui status
mengungkapkan dan 4. Temani pasien untuk kesehatan klien
menunjukkan tehnik untuk memberikan keamanan dan 4. Untuk mengurangi rasa
mengontol cemas mengurangi takut cemas
- Vital sign dalam batas normal 5. Berikan informasi faktual 5. Informasi tentang penyakit
(TD : 120/80 mmHg, N : mengenai diagnosis, dapat mengurangi nyeri
80x/menit, RR : 20 x/menit, tindakan prognosis 6. Dukungan keluarga sangat
BB : 55,5 kg, TB : 160 cm, 6. Libatkan keluarga untuk berperan dalam
Suhu : 36,40C), postur tubuh, mendampingi klien menurunkan nyeri
ekspresi wajah, bahasa 7. Instruksikan pada pasien 7. Teknik relaksasi membantu
tubuh dan tingkat aktivitas untuk menggunakan tehnik mengurangi nyeri
menunjukkan berkurangnya relaksasi 8. Untuk mengetahui tingkat
kecemasan 8. Identifikasi tingkat kecemasan
kecemasan 9. Menjaga kelembaban
9. Bantu pasien mengenal daerah genetalia dan
situasi yang menimbulkan menjaga kelembaban dan
kecemasan tetap kering serta
mencegah infeksi

2 Defisist pengetahuan Tujuan :
berhubungan dengan Klien paham tentang proses
kurangterpapar penyakitnya
informasi tentang Kriteria hasil :
vulva hygiene - Pasien dan keluarga
(D.0111) menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
- Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
- Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
1. Kaji tingkat pengetahuan
pasien dan keluarga
2. Jelaskan tentang proses
penyakit : defenisi, tanda
dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
3. Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengan cara
yang tepat
4. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
34
1. Untuk mengetahui sejauh
mana pengetahuan pasien
dan keluarga tentang
penyakitnya.
2. Informasi tentang
penyakitnya menambah
pengetahuan.
3. Penyebab dapat
ditimbulkan bersifat
fisiologi atau patologi
4. Penanganan yang tepat
dapat mengurangi dampak
resiko jika tidak dilakukan
vulva hygiene
 35

3. Resiko infeksi Tujuan : 1. Pertahankan teknik aseptif 1. Untuk mengurangi resiko

berhubungan dengan Infeksi tidak terjadi 2. Cuci tangan setiap infeksi.
Leukorea berlebih Kriteria hasil : sebelum dan sesudah 2. Untuk mengurangi
(D.0142) - Klien bebas dari tanda dan tindakan penyebaran infeksi
gejala infeksi 3. Anjurkan klien untuk rajin 3. Untuk mengurangi
- Menunjukkan kemampuan mengganti pakaian dalam. terjadinya infeksi
untuk mencegah timbulnya 4. Monitor tanda dan gejala 4. Untuk mengetahui lebih
infeksi infeksi dini tanda dan geajala
- Jumlah leukosit dalam batas 5. Kaji tanda-tanda terjadinya infeksi dapat mengurangi
normal inflamasi resiko terjadinya infeksi
- Menunjukkan perilaku hidup 6. Kolaborasikan pemberian 5. Proses
sehat antibiotik dengan dokter inflamasimenandakan
- Status imun, gastrointestinal, terjadinya infeksi
genitourinaria dalam batas 6. Untuk menghilangkan
normal infeksi
 36

d. Implementasi dan Evaluasi

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1. 05-10-2021 Kecemasan 1. Menggunakan pendekatan yang S:

berhubungan dengan menenangkan Klien mengatakan tidak merasa
krisis situasional 2. Menjelaskan semua prosedur dan apa khawatir lagi tentang keputihan
(D.0080) yang dirasakan selama prosedur yang dialaminya.
3. Mengukur tanda-tanda vital O:
4. Menemani pasien untuk memberikan - Klien tampak tenang
keamanan dan mengurangi takut - Leukorea berkurang
5. Memberikan informasi faktual - Klien mampu mengungkapkan
mengenai diagnosis, tindakan perasaannya ketika merasa
prognosis cemas
6. Meliibatkan keluarga untuk - Tanda-tanda vital dalam batas
mendampingi klien normal
7. Menginstruksikan pada pasien untuk TD : 120/80 mmHg, HR : 78
menggunakan tehnik relaksasi x/menit, RR : 18 x/menit, T :
8. Mengidentifikasi tingkat kecemasan 36,80C
9. Membantu pasien mengenal situasi A:
yang menimbulkan kecemasan Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan (3,4,6,7,8,9)
2. 05-10-2021 Defisist pengetahuan 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien S:
berhubungan dengan dan keluarga Klien mengatakan sudah mengerti
kurangterpapar informasi 2. Menjelaskan tentang proses penyakit : tentang penyakit yang dialaminya
defenisi, tanda dan gejala yang biasa dan cara mengatasinya.
tentang vulva hygiene
muncul pada penyakit, dengan cara O:
(D.0111) yang tepat Klien tampak mengerti tentang
3. Mengidentifikasi kemungkinan proses penyakit yang sudah
penyebab, dengan cara yang tepat dijelaskan
4. Mendiskusikan pilihan terapi atau A :Masalah teratasi
penanganan P : Intervensi dihentikan
 37

3 05-10-2021 Resiko infeksi 1. Mempertahankan teknik aseptif S:

berhubungan dengan 2. Mencuci tangan setiap sebelum dan Klien mengatakan keputihan
Leukorea berlebih sesudah tindakan berkurang, tidak ada gatal dan
(D.0142) 3. Menganjurkan klien untuk rajin tidak berbau
mengganti pakaian dalam. O:
4. Mengajarkan cara melakukan vulva - Keputihan berkurang
hygiene seperti membersihkan dengan - Tidak ditemukan adanya tanda-
air rebusan daun sirih. tanda inflamasi/infeksi
5. Mengkaji tanda-tanda terjadinya A : Masalah teratasi sebagian
inflamasi P : Intervensi dilanjutkan
6. Mengkolaborasikan pemberian (1,2,3,4,5,6)
antibiotik dengan dokter