Muara Bungo, Februari 2021

Kepada Yth,
Bapak Bupati Bungo
Perihal : Permohonan Izin Belajar c/q. Kepala BKPSDMD
Kab. Bungo
di –
Muara Bungo

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Instansi/Unit Kerja :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar kepada Bapak,untuk

melanjutkan pendidikan pada program Ners di Poltekes Negeri Jambi.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan

sebagai berikut :
1. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan
2. Surat Rekomendasi dari Kepala UPTD (Untuk Pegawai UPTD)
3. Fotokopi SK CPNS
4. Fotokopi SK PNS
5. Fotokopi SK Pangkat Terakhir
6. Fotokopi SK Jabatan (bagi yg menduduki jabatan)
7. Fotokopi Ijazah Terakhir dan Transkip Nilai
8. SKP 2 Tahun Terakhir
9. Surat Pernyataan Tidak Meninggalkan Tugas
10. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Biaya pendidikan
11. Akreditasi Kampus

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan

perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Yang memohon,

Materai
Rp. 6000

DIAN HASANAH
NIP. 19901231 202001 2 003