RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA FEBRIS

DI RUANGAN TOPAZ RSUD H. BADRUDDIN KASIM TANJUNG

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Dasar Profesi

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:

Dewi Lusiana. L
NIM: 11194692111020

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA FEBRIS
DI RUANGAN TOPAZ RSUD H. BADRUDDIN KASIM TANJUNG

Tanggal 30 April 2021

Disusun oleh :
Dewi Lusiana. L
NIM: 11194692111020

Banjarmasin, Mei 2021

Mengetahui,
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Paul Joae Brett Nito, S.Kep.,Ns.,MM) (Era Sugiarti, S.Kep, Ns)

NIK. 1166102010053 NIP. 198210232006042020

FORMAT PENGKAJIAN
 STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

1. Identitas Klien
Nama : Ny. S Suku : Banjar
Tanggal lahir/Umur: 31-01-1969/52 th Tgl masuk : Kamis, 29 April 2021
Jenis kelamin : Perempuan Tgl dikaji : Jumat, 30 April 2021
Alamat : Gunung Sari, RT 4 Ruang perawatan: Topaz
Pendidikan : SD Diagnosa medis : Febris
Agama : Islam No. Rekam Medis : xx-xx-xx

Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. D Alamat :Gunung Sari, RT 04
Umur : 18 Th Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Laki-Laki Pekerjaan : Swasta
Suku/bangsa : Banjar/ Indonesia Hubungan : Anak

2. Pengkajian
a. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan Demam Naik turun

b. Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien mengatakan sebelumnya pernah sakit Diabetes Melitus

c. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke RSUD H. Badaruddin Kasim Tanjung pada hari Kamis, 29
April 2021 pada pukul 05:20 Wita, dengan keluhan demam naik turun. Pada
saat pengkajian pada hari Jumat, 30 April 2021 pasien mengatakan demam
naik turun, pasien juga mengatakan menggigil, badan pasien teraba hangat
dan bibir pasien terlihat pucat dan kering, Pada saat pemeriksaan Tanda-
tanda vital, TD: 130/90 mmHg, Nadi: 99x/Mnt, Pernafasan: 22x/Mnt, Suhu:
38.1oC, SpO2: 99%.
a. Keadaan
d. Riwayat Keluarga:
umum : Pasien nampak berbaring di tempat tidur dan
Pasien mengatakan tidak ada memiliki penyakit keturunan seperti
menggigil
Hipertensi, Diabetes Melitus dan
e. Tingkat kesadaran: Composmentis Jantung
E; 4, V; 5, M; 6
f. Antropometrik : TB : 153 cm
BB : 49 Kg
g. TTV : RR 22 x/m SpO2 99 %
HR 99 x/m Suhu 38.1 0C
TD 130/90 mmHg
h. Kebutuhan O2 :-

i. Pemeriksaan fisik :
Kulit pasien nampak bersih. Badan pasien nampak
1) Kulit,
Kuku kemerahan, dan pada ujung kuku terlihat pucat, dan
 kulit pasien teraba kering Kulit pasien berwarna
Sawo matang, tidak nampak bengkak pada ujung jari
dan pada daerah kuku tangan kiri pasien CRT < 2
detik.

Kepala pasien nampak simetris, tidak ada tanda-tanda

cedera ataupun pembesaran.
2) Rambut,
Leher pasien nampak simetris tidak ada tanda-tanda
Kepala, Mata,
Telinga pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis.
Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada sistem
penglihatan, pasien mampu melihat dari jauh dan
dekat dengan jelas tanpa kacamata
Pada Mata pasien tidak terdapat tanda-tanda infeksi,
tidak terdapat strabismus, mata pasien simetris,
konjungtiva tampak anamis.
Pasien mengatakan dapat mendengar jelas pada saat
di panggil dan tidak ada gangguan pendengaran
Telinga pasien nampak bersih, telinga pasien
simetris, tidak ada tanda-tanda infeksi

Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada

penciuman mampu membedakan bau-bauan disekitar
3) Hidung, pasien.
Mulut/
Hidung pasien nampak simteris, tidak terdapat
Tenggorokan
sumbatan serta tanda infeksi pada area hidung
Bibir pasien nampak kering, warna bibir pasien
pucat, lidah pasien nampak bersih, pasien mampu
menelan dan mengunyah makanan. Gigi pasien
nampak bersih.

Thorax/ Dada
Inspeksi :Dada pasien nampak simetris, retraksi
dinding dada simetris tidak nampak jejas
4) Leher, hanya saja bercak hitam pada area dada,
Thorax/dada,
bibir pasien nampak kering
Abdomen
Palpasi :Dada pasien tidak teraba ada benjolan,
turgor kulit pasien kembali < 2 detik dan
dapat kembali dalam < 2 detik
Perkusi :Perkusi dada terdengar sonor
Auskultasi :Auskultasi nafas terdengar vesikuler
Abdomen
Inspeksi :Keadaan perut pasien secara umum baik,
tidak nampak benjolan ataupun jejas,
Auskultasi :Bising usus 11x menit
Palpasi :Tidak teraba ada massa pada bagian
abdomen, kulit perut pasien teraba
kering, perut pasien teraba keras
Perkusi :Bunyi pada saat di perkusi terdengar
timpani

Pada ekstermitas atas dan bawah tidak ada

keterbatasan gerak, pada ekstermitas atas kanan
terpasang infus RL 20 Tpm
5) Ekstremita Skala Otot
s,

5555 5555
5555 5555

Keterangan
0 = Tidak ada pergerakan otot
1 = Pergerakan otot yang dapat terlihat, namun tidak
ada pergerakan sendi
2 = Pergerakan sendi, namun tidak dapat melawan
gravitasi
3 = Pergerakan melawan gravitasi, namun tidak
melawan tahanan
4 = Pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari
 normal
5 = Kekuatan normal

Pasien berjenis kelamin perempuan, tidak ada

keluhan pada sistem reproduksi.

-
6) Genitalia,
anus,
-

7) Refleks
neurologis

8) Nervus
Cranial

j. Kebutuhan Cairan : Kebutuhan cairan kurang lebih 3 Liter/ Hari

k. Intake cairan : Infus RL 20 Tpm
Minum : 4-5 gelas/ Hari kurang lebih 1000 cc/
Hari
Output Cairan : BAK: kurang lebih 900 cc/ Hari.

l. Nutrisi : Sebelum di RS Sesudah di RS

Frekuensi : 3 kali sehari : 3 kali/ hari
Porsi makan/minum: 1 porsi : Hanya mampu
makanan dengan lauk dan menghabiskan ½
sayur serta nasi, dan air porsi bubur yang
putih mampu di habiskan disediakan RS

m. Pola tidur : Sebelum di RS Sesudah di RS

Siang/ malam : 1 jam/ 8 : ½ jam/ 6 jam
jam Kebiasaan tidur:
Kebiasaan tidur: dengan Sering terbangun
suasana tenang dan dingin

n. Kebersihan diri : Sebelum di RS Sesudah di RS

Mandi : 3x/hari : 1 x/hari diseka
Sikat gigi : 2x/hari : 2 x/hari
Potong kuku: 1 x/Minggu : 1x/Minggu
 o. Eliminasi : Sebelum di RS Sesudah di RS
BAB: 1 x/hari BAB: 1 x/hari
BAK: 5-6 x/hari BAK: 5-6 x/hari

p. Spiritualitas : Apa aktivitas spiritualitas Anda sebelum masuk

RS?
Solat 5 waktu, membaca alquran, serta pengajian
Selama di RS, apakah Anda masih bisa
melakukan aktivitas spiritualitas?
Tidak bisa
Jika, tidak. Apakah hal tersebut menjadi
kekhawatiran Anda?
Ya, karena takut akan kewajiban agama namun
tetap mengingat dan berdoa.

q. ADL (Indeks Barthel)

Item penilaian Skor Hasil

Makan (Feeding)
Mandi (Bathing)
Perawatan diri (Grooming)
Berpakaian (Dressing)
Buang air kecil (Bowel)
Buang air besar (Bladder)
Penggunaan toilet
Transfer
Mobilitas
0 = tidak mampu 2
1 = butuh bantuan
2 = mandiri
0 = butuh bantuan 1
1 = mandiri
0 = butuh bantuan 1
1 = mandiri
0 = butuh bantuan total 2
1 = sebagian dibantu
2 = mandiri
0 = inkontinensia/ pakai kateter 2
1 = kadang inkontinensia (1x/ minggu)
2 = kontinensia
0 = inkontinensia/ perlu enema 2
1 = kadang inkontinensia (1x/ minggu)
2 = kontinensia
0 = butuh bantuan total 2
1 = sebagian dibantu
2 = mandiri
0 = tidak mampu 3
1 = butuh bantuan (2 orang)
2 = butuh bantuan (1 orang)
3 = mandiri
0 = immobile 3
1 = menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = mandiri
Naik turun tangga 0 = tidak mampu 2
1 = butuh bantuan
2 = mandiri
Total Skor 20

Keterangan: Skor 20 : mandiri

Skor 12-19 : ketergantungan ringan
Skor 9-11 : ketergantungan sedang
Skor 5-8 : ketergantungan berat
Skor 0-4 : ketergantungan total

r. Resiko Jatuh :

MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE

No. PENGKAJIAN SKALA NILAI

Riwayat jatuh: Tidak 0 0
1. Apakah pasien pernah jatuh dalam 3
Ya 25
bulan terakhir?
Diagnosa sekunder: Tidak 0 0
2. Apakah pasien memiliki lebih dari satu
Ya 25
penyakit?
3. Alat bantu jalan: 0
0
 Bed rest/dibantu perawat?
 Kruk/tongkat/walker 15
 Berpegangan pada benda-benda
30
disekitar (kursi, lemari, meja)
Terapi Intravena: Tidak 0
4.
Apakah pasien saat ini terpasang infus? Ya 20 20
Gaya berjalan/cara berpindah: 0
5.  Normal/bed rest/ immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri)
 Lemah (tidak bertenaga) 10
 Gangguan/ tidak normal
20
(pincang/diseret)
Status Mental: 0
6. 0
 Pasien menyadari kondisi dirinya
 Pasien mengalami keterbatasan daya
15
ingat
TOTAL 20
s. Hasil laboratorium
1. Hasil Rapid Antigen pada Kamis, 29 April 2021 (07:30)
Non Reaktif
2. Pemeriksaan Darah Lengkap pada Kamis, 29 April 2021 (07:30)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah Lengkap
Hemaglobin 10.4 Gr/dl Wanita (12-15) gr/dl
Leukosit 10.000 Mm3 4000-11000
Eritrosit 3.59 Jt/mm3 3.9-5,6
Hitung Jenis
a) Basofil % 0-1%
b) Eosinofil % 1-3%
c) Neutrofil % 52-76%
d) Limfosit % 20-40%
e) Monosit % 2-8%
f) Hematokrit 28.6 % 37-43%
g) Trombosit 67.000 % 150.000-400.000

t. Foto thoraks, dll (Hasil pembacaan)

-

u. Terapi Farmakologi
Nama Obat Kandungan Dosis Rute Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping
NacL 0.9 % Natrium 20 tpm Intravena Untuk memenuhi Pada pasien edema Kelebihan cairan
Clorida kebutuhan cairan dan kelebihan cairan
Meropenem Meropenem 1 gram Intravena Untuk mengatasi Hipersensitivitas Pusing, mual, muntah
infeksi
Novorapid Novorapid 10 unit Intracutan Insulin ini digunakan Hipoglikemia Penurunan kesadaran,
untuk pengobatan lemes,
pada diabetes
melitus
Furosemid Furosemid 20 mg Intravena untuk mengeluarkan Pasien dengan Sering kencing, hipotensi
kelebihan cairan dari kekurangan cairan
dalam tubuh melalui
urine. Obat ini sering
digunakan untuk
mengatasi edema
Paracetamol Paracetamol 500 mg Intravena Untuk menurunkan Hipersensitivitas Mengantuk, mual,
demam dan hipotermia
mengurangi nyeri
 3. Data Fokus
a. Subjektif
1. pasien mengatakan demam naik turun,
2. pasien juga mengatakan menggigil
3. Pasien mengatakan mampu menghabiskan makan ½ porsi
b. Objektif
1. badan pasien teraba hangat
2. bibir pasien terlihat pucat
3. bibir pasien nampak kering
4. TD: 130/90 mmHg,
5. Nadi: 99x/Mnt,
6. Pernafasan: 22x/Mnt,
7. Suhu: 38.1oC,
8. SpO2: 99%.
9. Resiko Jatuh: 20 (Resiko Ringan)
4. Analisis Data
DATA KLIEN
MASALAH
No (Data Subjektif & Data ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Objektif)
1) Subjektif Hipertermia Proses Penyakit
 pasien mengatakan demam
naik turun,
 pasien juga mengatakan
menggigil
Objektif
 Suhu: 38.1 oC
 Badan pasien teraba hangat
2) Faktor Resiko Resiko Kekurangan
 Badan pasien teraba hangat cairan dan elektrolit
 Bibir pasien terlihat pucat
 bibir pasien nampak kering
 Suhu 38,1 derajat celcius
 5. Diagnosa Keperawatan
1) Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
2) Resiko kekurangan cairan dan elektrolit
6. Rencana Keperawatan
Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Keperawatan & NOC Intervensi Keperawatan (NIC)
1) Hipertermia Fever Treatment Thermoregulation
berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
dengan proses keperawatan dalam waktu 1x30 2. Monitor tanda-tanda
penyakit menit diharapkan hipertermia hipertermia
pasien teratasi dengan kriteria 3. Monitor tanda-tanda dehidrasi
hasil : 4. kompres permukan tubuh
1. Suhu tubuh dalam rentang pasien
normal 36.5-37,5 5. Longgarkan baju pasien
2. Tidak ada tanda-tanda 6. Anjurkan minum yang
hipertermia seperti badan banyak
hangat 7. Kolaborasi pemberian
3. Tidak ada tanda-tanda antipiretik
dehidrasi
2) Resiko Balance Cairan Fluid Management
kekurangan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status hidrasi
cairan dan keperawatan 1x2 jam cairan 2. Berikan cairan yang sesuai
elektrolit tubuh terpenuhi, dengan kriteria 3. Monitor berat badan pasien
hasil : sebelum dan sesudah dialisis
1. Tidak ada tanda-tanda yang sesuai
dehidrasi 4. Monitor respon pasien setelah
2. Intake cairan adekuat dilakukan terapi elektrolit
3. Tidak ada tanda-tanda syok 5. Anjurkan untuk banyak
minum
6. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian cairan
intravena
 7. Implementasi dan Evaluasi
Hari/ Nomor Dx Implementasi Evaluasi
Jam TTD
Tgl Keperawatan Keperawatan Keperawatan
Jumat, 1 08.00 1. Memonitor TTV 08.30 Wita
30 Wita TD: 110/90 S: Pasien
April mmHg, mengatakan
2021 Nadi: 1x/Mnt, tidak naik
Pernafasan: turun lagi
22x/Mnt, demamnya
Suhu: 37.1oC, O: TD: 110/90
SpO2: 99%. mmHg,
2. Memonitor tanda- Nadi: 1x/Mnt,
tanda hipertermia Pernafasan:
Badan pasien 22x/Mnt,
tidak hangat dan Suhu: 37.1oC,
tidak menggigil SpO2: 99%.
3. Mengkompres Badan pasien
permukan tubuh tidak hangat
pasien dan tidak
Pasien dilakukam menggigil.
kompres di Pasien sudah
lipatan tubuh dilakukan
4. Menganjurkan kompres
minum yang A: Masalah
banyak teratasi
Intake cairan P:Intervensi
2500 cc dihentikan
5. Kolaborasi
pemberian
antipiretik
Inj. Paracetamol
500 mg/ 8 jam
Jumat, 2 08.05 1. Memonitor status 09.00 Wita
30 Wita hidrasi S : Pasien
April Bibir pasien merah mengatakan
2021 muda dan lembab tidak ada
2. Menganjurkan untuk peningkatan
banyak minum suhu tubuh
2500 cc/24 jam lagi
3. Berkolaborasi dengan O : Bibir pasien
dokter untuk nampak
pemberian cairan merah muda
intravena dan lembab
Infus NacL 20 tpm Intak cairan
adekuat
A: Masalah
Teratasi
P : Intervensi
dihentikan