LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN DENGAN

GANGGUAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI

OLEH
NAMA NIM
ADINA SOARES PO.530320917180

KELAS : PPN TINGKAT IV. REGULER B

Pembimbing Klinik Pembimbing Institusi

( ) ( )

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

JURUSAN PENDIDIKAN PROFESI NERS
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN HALUSINAS

1. KONSEP DASAR TEORI

A. PENGERTIAN
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana pasien mengalami
perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan,
pengecapan, perabaan atau penghiduan. Pasien merasakan stimulus yang sebetulnya
tidak ada.
Halusinasi merupakan salah satu respons neurobiologik (orientasi realitas) yang
maladaptif. Halusinasi adalah persepsi klien terhadaplingkungan tanpa stimulus
yang nyata, artinya klienmenginterpretasikan sesuatu yang nyata tanpa
stimulus/rangsangan dari luar(eksternal).
Halusinasi adalah gangguan persepsi panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar
yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran
individu baik.

B. ETIOLOGI
1. Factor predisposisi
a. Biologis : lesi pada area frontal,temporal, dan limbic, gangguan otak
(kerusakan otak, keracunan zat halusinogenik),genetic.
b. Neurotransmitter, abnormalitas pada dopamin dan serotonin.
c. Psikologis: teori psikodinamik untuk terjadinya respon neurobiologis yang
maladaptif.
d. Sosial budaya: stress yang menumpuk dapat menunjang awitan skizofrenia.
2. Factor presipitasi
Secara fisik klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya
hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa
dan tidak berdaya.Penilaian individu terhadap stressor dan masalah koping dapat
mengindikasi kemungkinan kekambuhan.
Factor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:
a. Bilogis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak,yang mengatur proses
informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak akibat
 ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang di terima
oleh otak untuk diinterpretasikan.
b. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.

C. TANDA DAN GEJALA

 Tanda
- Kepala mengangguk-angguk seperti mendengar seseorang
- Menggerak-gerakkan bibir tanpa suara
- Bicara keras seperti ada teman bicara
- Diam dan asyik sendiri
- Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dengan realita
- Kesukaran dalam berhubungan dengan orang lain
- Tidak mampu merespon terhadap perintah yang tidak kompleks
- Telinga ditutupi dengan jari-jarinya.
- Menguraikan benda/orang yang tak dilihat oleh orang lain
 Gejala
- Kurang tidur
- Kelelahan
- Infeksi
- Kurang latihan
- Isolasi social
- Hilangnya kebebasan hidup
- Merasa tidak mampu
- Putus asa (tidak percaya diri)
- Merasa gagal ( kehilangan motivasi )
- Merasa mempunyai kekuatan berlebihan
- Rendahnya kemampuan bersosialisasi
D. JENIS-JENIS HALUSINASI

Jenis halusinasi Data Objektif Data Subjektif

Halusinasi Bicara atau tertawa sendiri Mendengar suara-suara atau
Dengar/suara kegaduhan.
Marah-marah tanpa sebab
Mendengar suara yang
Menyedengkan telinga ke
mengajak bercakap-cakap.
arah tertentu
Mendengar suara menyuruh
Menutup telinga
melakukan sesuatu yang
berbahaya.
Halusinasi Menunjuk-nunjuk ke arah Melihat bayangan, sinar,
Penglihatan tertentu bentuk geometris, bentuk
kartoon, melihat hantu atau
Ketakutan pada sesuatu
monster
yang tidak jelas.
Halusinasi Menghidu seperti sedang Membaui bau-bauan seperti
Penciuman membaui bau-bauan bau darah, urin, feses,
tertentu. kadang-kadang bau itu
menyenangkan.
Menutup hidung.
Halusinasi Sering meludah Merasakan rasa seperti
Pengecapan darah, urin atau feses
Muntah
Halusinasi Menggaruk-garuk Mengatakan ada serangga
Perabaan permukaan kulit di permukaan kulit

Merasa seperti tersengat

listrik

E. Proses Terjadinya Halusinasi

Halusinasi berkembang melalui 4 fase, yaitu sebagai berikut:
1) Fase sleep disoreder
Fase awal seseorang sebelum muncul halusinasi, klien merasa banyak masalah
ingin menghindar dari lingkungan, takut diketahui orang lain bahwa dirinya banyak
masalah. Masalah terasa sulit karena berbagai stressor terakumulasi, misalnya
kekasih hamil,terlibat narkoba, dihianati kekasih, masalah di kampus. Masalah
terasa menekan karena terakumulasi sedangkan support system kurang dan
persepsi terhadap masalah sangat buruk.
2) Fase comporting
Fase comporting yaitu fase yang menyenangkan.Pada tahap ini masuk pada dalam
nonpsikotik.
Karakteristik: klien mengalami stress, cemas, perasaan, perpisahan, rasa bersalah,
kesepian yang memuncak dan tidak dapat diselesaikan. Klien mengalamun dan
memikirkan hal-hal menyenangkan,cara ini hanya menolong sementara.
Perilaku klien: tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai,menggerakkan bibir tanpa
suara,pergerakan mata cepat, respon verbal yang lambat jika sedang asik dengan
halusinasinya, dan suka menyendiri.
3) Fase condemming
Disebut dengan fase condemming atau ansietas berat yaitu halusinasi menjadi
menjijikan, termasuk dalam psikotik ringan.
Karakteristik: pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan, kecemasan
meningkat,melamun dan berpikir sendiri menjadi dominan. Mulai di rasakan
adanya bisikan yang tidak jelas, klien tidak mau orang lain tahu, dan ia tetap dapat
mengontrolnya.perilaku klien: meningkatnya tanda-tanda system saraf otonom
seperti peningkatan denyut jantungdan tekanan darah. Klien asyik dengan
halusinasinya dan tidak bias membedakan realitas.
4) Fase controlling
Adalah fase controlling atau ansietasberat yaitu pengalaman sensori menjadi
berkuasa.Termasuk kedalam gangguan psikotik.
Karakteristik: bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol, menguasai dan
mengotrol klien. Klien menjadi terbiasa dan tidak berdaya terhadap halusinasinya.
Perilaku klien: kemauan dikendalikan halusinasi,rentang perhatian hanya beberapa
menit atau detik. Tanda-tanda fisik berupa klien berkeringat, tremor,dan tidak
mampu mematuhi perintah.
5) Fase conquering
 Adalah fase conquering atau panik yaitu klien lebur dengan
halusinasinya.Termasuk dalam psikotik berat.
Karakteristik: halusinasinya berubah menjadi mengancam, memerintah dan
memarahi klien. Klien menjadi takut, tidak berdaya, hilang control, dan tidak dapat
berhubungan secara nyata dengan orang lain di lingkungan. Perilaku klien: perilaku
teror akibat panic,potensi bunuh diri, perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri atau
kakatonik,tidak mampu merespons terhadap perintah kompleks, dan tidak mampu
berespon lebih dari satu orang.

F. Pohon Masalah

Resiko Perilaku Kekerasan

Efek

Perubahan Persepsi Sensorik

Deficit perawatan diri
Core Problem :Halusinasi

Menarik diri
Etiologi

Harga diri rendah

G. Penatalaksanaan
a. Farmakoterapi (antipsikotik) harus ditunjang oleh psikoterapi seperti
cheorpromazine 100mg/hari,haloperidol 5-15 mg/ hari, porpenosin 12-24 mg/hari
dan triflufirasin 10-15 mg/hari.
Obat dimulai dengan dosis awal sesuai dengan dosis anjuran, dinaikan dosis setiap
dua minggu dan bias pula di naikan sampai mencapai dosis (stabilisasi), kemudian
diturunkan setiap dua minggu sampai mencapai dosis pemeliharaan. Dipertahankan
6 bulan sampai dua tahun (diselingi dengan masa bebas obat 1-2 hari/minggu).
Kemudian tapering off, dosis diturunkan dua sampai empat minggu.
b. Satu macam pendekatan terapi tidak cukup, tujuan utama perawatan dirumah sakit
adalah ikatan efektif antara pasien dan system pendukung masyarakat.
c. ECT (Electro Convulsive Terapy) merupakan perawatan untuk gangguan psikiatrik
dengan menggunakan aliran listrik singkat melewati otak pasien yang berada
dalam pengaruh anastesi dengan menggunakan alat khusus.
 Kontraindikasi:
a. Gagal jantung tanpa terapi
b. Infeksi pernapasan akut

H. Rentang respon neurobiology

Halusinasi merupakan salah satu respon maladaptive individual yang berbeda rentang
respon neurobiology( stuart and Laraia,2005). Ini merupakan persepsi maladaptive. Jika
pasien sehat persepsinya akurat,mampu mengidentifikasikan dan menginterpretasikan
stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indera ( pendengaran,
penglihatan, penciuman, pengecapan dan perabaan) klien halusinasi mempersepsikan
suatu stimulus panca indera walaupun stimulus tersebut tidak ada. Diantara kedua respon
tersebut adalah respon individu yang karena suatu hal mengalami kelainan persensif yaitu
salah mempersepsikan stimulus yang diterimanya, yang disebut sebagai ilusi. Klien
mengalami jika interpresentasi yang dilakukan terhadap stimulus panca indera tidak
sesuai stimulus yang diterimanya, rentang respon tersebut sebagai berikut:

- Pikiran Logis
- Distorsi pikiran, - Gangguan Isi pikir/waham
- Persepsi akurat
Adaptif ilusi, menarik diri.
Distorsi
- Emosi Konsisten -Maladaptif
Halusinasi
- Reaksi emosi
- Perilaku sesuai - Sulit merespon Emosi
berlebihan/kurang,
- Hubungan sosial
- perilaku tidak
- Perilaku disorganisasi
biasa
- Isolasi sosial
No Masalah Keperawatan
1 Halusinasi
2. Defisit perawatan diri
Data Subjektif Data Objektif
 pasien mengatakan  klien tampak
melihat sesuatu menyondongkan
 pasien mengatakan kopingnya ke
mendengarkan bisikan arah suara yang
 pasien mengatakan didengarnya.
merasa ketakutan  Pasien berbica
melihat sesuatu yang sendiri-sendiri.
tidak ada
 Mengungkapkan tidak  Badan bau
pernah mandi  Pakaian kotor
 Mengungkapkan tidak  Rambut dan kulit
pernah menyisir kotor
rambut  Kuku panjang dan
 Mengungkapkan tidak kotor
pernah menggosok  Penampilan tidak
gigi rapi
 Mengungkapkan tidak  Tidak bisa
pernah memotong menggunakan
kuku alat mandi
 Mengungkapkan tidak
pernah berhias
 Mengungkapkan tidak
 pernah menggunakan
alat mandi/kebersihan
diri.
3. Harga diri rendah  Pasien mengatakan  Pasien tidak mau
pasien tidak berharga makan dan
buat orang lain minum
 Pasien mengatakan  Perasaan malu
malas berinteraksi  Tidak nyaman
dengan orang lain jika sedang
 Mengungkapkan ingin berinteraksi
diakui jati dirinya dengan orang
 Pasien mengatakn lain.
tidak ada lagi yang  Pasien tampakk
peduli dengan pasien tidur di tempat
tidur
 Pasien mau keluar
hanya untuk
makan.
4. Isolasi social  mengungkapkan  ekspresi wajah
enggan berbica kosong
dengan orang lain  tidak ada kontak
 klien tidak mau mata saat diajak
mengungkapkan bicara
perasaannya  suara pelan dan
tidak jelas
 menarik diri dari
hubungan sosial
 klien sering
duduk sendiri
 klien hanya
berbicara bila
ditanya, jawaban
singkat.
 II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data

a. Data Subyektif :
 mendengar suara bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata
 melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata
 mencium bau tanpa stimulus
 merasa makan sesuatu
 merasa ada sesuatu pada kulitnya
 takut pada suara / bunyi / gambaran yang didengar
 ingin memukut / melempar barang – barang
b. Data Obyektif :
 berbicara dan tertawa sendirl
 bersikap seperti mendengar / melihat sesuatu
 berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu
 disorientasi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Konsep diri: Harga diri rendah

2. Perubahan persepsi sensori: halusinasi.
3. Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah
4. Defisit perawatan diri

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tgl Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

TUM : Ekspresi wajah Bina hubungan -Hubungan saling
bersahabat ada kontak saling percaya percaya sebagai
Klien tidak mencederai mata, mau berjabat dengan dasar interaksi yang
orang lain dengan tangan,mau menyebut mengungkapkan terapeutik antara
lingkungan jjmm nama. prinsip komunikasi peraat dan klien
untuk
TUK1 : - Sapa klien
kelancaranhub.
dengan ramah
Klien dapat membina Selanjutnya
- Perkenalkan diri
hubungan saling percaya
dengan sopan - Ungkapan
- Jelaskan tujuan perasaan klien
pertemuan kepada perawat
- Jujur dan sebagai bukti bahwa
menepati janji klien mulai
mempercayai
perawat

- Rasa empati akan

meningkatkan
hubungan saling
percaya

TUK 2 : Klien dapat - Adakah kontak Peran serta aktif

menyebutkan waktu, yang sering dan klien sangat
Klien dapat mengenal
isi, frekuensi, singkat secara menentukan
halusinasinya
timbulnya halusinasi bertahap efektivitas tindakan
- Observasi keperawatan yang
tingkah laku dilakukan.
klien terkait
- Halusinasi harus
dengan
dikenalkan terlebih
halusinasinya
dahulu oleh perawat
agar intervensi
efektif.
2.1.3

Klien mungkin
tidak mampu untuk
menugkapkan
persepsinya maka
perawat dapat
memvasilitasi klien
untuk
mengungkapkan
secara terbuka.

2.1.4

Meningkatkan
orientasi realita
klien dan rasa
percaya diri klien

2.2.1

Peran serta aktif

klien sangat
menentukan
 efektivitas tindakan
keperawatan yang
dilakukan

2.2.2

Membantu klien
untuk mengontrol
halusinasinya bila
faktor pencetusnya
telah diketahui.

2.2.3

Upaya untuk
memutuskan
halusinasi perlu
dilakukan oleh klien
sendiri agar
halusinasinya tidak
berlanjut.

TUK 3 : Klien dapat Klien dapat - Identifikasi - Tindakan yang

mengontrol menyebutkan tindakan bersama klien biasa dilakukan
halusinasinya yang biasanya cara tindakan klien merupakan
dilakukan untuk yang dilakukan upaya untuk
mengendalikan jika terjadi mengatasi
halusinasinya halusinasinya halusinasi
- Diskusikan
 dengan klien - Dengan halusinasi
tentang manfaat yang terkontrol oleh
cara yang klien maka resiko
digunakan klien kekerasan tidak
jika bermanfaat terjadi
berikan pujian
-Pengulangan hasil
diskusi yang dapat
dilakukanklien
merupakan suatu
tanda konsentrasi
pikir dapat
difokuskan

TUK 4 : Klien dapat Klien dapat - Diskusikan - Meningkatkan

memanfaatkan obat menyebutkan manfaat, dengan klien pengetahuan dan
dengan baik dosis dan efek samping tentang dosis memotivasi klien
obat klien dapat frekuensi dan untuk secara teratur
mendemonstrasikan manfaat obat minum obat
cara penggunaan obat - Anjurkan klien
- Memastikan
yang benar minta sendiri
bahwa klien minum
obat pada
obat secara teratur .
perawat dan
merasakan
manfaatnya.

D. Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi keperawatan yang telah ditetapkan.
E. Evaluasi
Evaluasi dilakukan berdasarkan tujuan yang telah ditetapkan.