Anda di halaman 1dari 34

Penyakit Arteri Perifer

I PENDAHULUAN
Penyaki arteri perifer atau yang selanjutnya disebut Peripheral Arterial Disease (PAD) ini
telah menjadi permasalahan besar baik secara pribadi, secara ekonomi maupun sosial di
negara-negara Amerika, Eropa, Amerika Selatan, Asia dan kini telah menjadi permasalahan
utama di dunia. Manifestasi klinisnya dapat bervariasi, dari menyebabkan kesakitan yang akut
maupun kronik, dapat menurunkan kualitas hidup dan kapasitas fungsional, dapat
menyebabkan amputasi anggota tubuh dan meningkatkan risiko kematian. 1

II DEFINISI
Penyaki arteri perifer meliputi semua sindrom penyakit pada arteri-arteri selain koroner, yang
disebabkan kelainan struktural maupun fungsi pada arteri yang memperdarahi otak, organ-
organ dalam (viseral) maupun pada batang tubuh.1
Dalam konteks definisi, selain PAD, selama ini banyak digunakan istilah Peripheral
Artery Occlussive Disease (PAOD) dan Peripheral Vascular Disease (PVD). PAD lebih
mencakup berbagai kelainan yang ditandai dengan adanya stenosis atau oklusi yang progresif
atau dilatasi aneurisma dari aorta dan cabang-cabang non-koroner, termasuk karotis,
ekstremitas atas, viseral dan ekstremitas bawah.1
Istilah PVD digunakan untuk mendeskripsikan penyakit non-kardiak yang mengenai
sirkulasi secara keseluruhan. Terminologi ini meliputi banyak sekali sindroma patofisiologis
yang mengenai arteri, vena dan sirkulasi limfatik yang kemudian dapat mempengaruhi perfusi
organ-organ akhir. Penyakit arteri mencakup kelainan baik yang menyebabkan obstruksi
menetap atau reaktivitas pembuluh darah yang abnormal. Obstruksi ini menurunkan
penghantaran darah dan dapat menyebabkan iskemia. Sementara itu, penyakit vena meliputi
inkompetensi vena katup, hipertensi vena, trombosis vena dalam, emboli paru, sindroma post
trombotik dan varicose veins, sedangkan kelainan limfe misalkan limfedema. PVD mencakup
kelainan dari ketiga pembuluh ini.1

II EPIDEMIOLOGI
Prevalensi PAD bervariasi tergantung dengan populasi dimana studi dilakukan dan metode
diagnosis yang digunakan. Dalam penelitian berskala besar di Amerika Serikat, Eropa dan
Timur Tengah, prevalensi PAD adalah 3,6–29 %. PAD muncul pada sekitar 4% dari orang

1
berusia 40 tahun keatas, dan meningkat mencapai 15–20% pada orang berusia 65 tahun
keatas. Gejala klinis yang ditimbulkan dapat bermacam-macam. Secara keseluruhan,
prevalensi klaudikasio berada disekitar 1–4,5 % yang meningkat seiring bertambahnya usia.
Insidensi iskemi tungkai kritis diperkirakan sebesar 400–450 per 1 juta populasi, sedangkan
insidensi amputasi berkisar antara 112–250 per 1 juta populasi per tahun. 2
Ketika semua pasien dihitung, baik yang simtomatik maupun yang asimtomatik,
diperkirakan sekitar 10 juta orang Amerika mengalami PAD dan 4 juta diantaranya
mempunyai keluhan klaudikasio intermiten. Berdasarkan data bahwa angka kejadian
klaudikasio baru per tahunnya yang mencapai 20 per 1000 penduduk yang berusia diatas 65
tahun, maka akan ada tambahan sekitar 1,3 juta diprediksikan mengalami klaudikasio
simtomatik setiap 2 tahun, hingga 50 tahun mendatang. Konsekuensinya, PAD harus
dipertimbangkan sebagai penyebab utama morbiditas dan kecacatan (disability) di Amerika
Serikat. 3

IV ETIOLOGI
Penyebab PAD yang paling utama adalah aterosklerosis, proses lainnya adalah aneurisma atau
tromboemboli, sehingga konsekuensi klinisnya pun berhubungan dengan faktor risiko yang
ada (merokok, diabetes, hipertensi, hiperlipidemia, riwayat keluarga dan keadaan
postmenopause).1
PAD dapat juga disebabkan kelainan degeneratif yang menyebabkan hilangnya integritas
struktural dan selanjutnya terjadi dilatasi dari dinding arteri. Patofisiologi dari beberapa
penyakit arteri degeneratif yang progresif ini sudah dapat dimengerti dengan baik (misalkan
kelainan kolagen yang mendasari sindrom Marfan dan Ehlers-Danlos). Sedangkan defek pada
pembuluh darah bertanggung jawab terhadap penyakit degeneratf lainnya seperti Erdheim
nekrosis medial sistik, arteriomegaly, neurofibromatosis, aneurisma aterosklerotik.
Degenerasi dinding arteri dapat menyebabkan aneurisma atau diseksi yang dapat
menghasilkan ruptur arteri atau oklusi. Displasia yang paling sering terjadi adalah
fibromuskular dysplasia (FMD), yang dapat mengenai arterial noncoronary beds, terutama
arteri renalis, karotis dan iliaka. 1
Penyakit vaskulitis juga dapat berefek pada arterial bed. Spektrum dari sindroma klinik
yang dihubungkan dengan vaskulitis adalah sangat luas. Pembuluh darah besar (aorta dan
cabang-cabangnya yang pertama atau kedua) dapat terlibat oleh karena giant cell arteritis
(Takayasu’s disease), Behçet’s syndrome, relapsing polychondritis, and vasculitis associated
with arthropathies. Pembuluh darah ukuran medium (arteri muskular konduit, beserta cabang-

2
cabangnya) secara klasik merupakan target dari poliarteritis nodosa atau arteritis temporal
(bentuk dari giant cell arteritis), walaupun granulomatosis limfoid Wegener, sindrom Churg-
Strauss dan penyakit Kawasaki bisa mengenai arteri dengan ukuran ini. Arteritis yang terkait
radiasi dapat mengenai pembuluh darah berbagai ukuran. Penyakit pembuluh darah kecil
(arteriol dan pembuluh darah mikro) terjadi paling sering berkaitan dengan kelainan sistemik
seperti rheumatoid arthritis, SLE, serum sickness dan berbagai penyakit imun lainnya.
Tromboangiitis obliterans adalah proses obliterasi dan trombosis arteri yang paling sering
terjadi pada usia muda.1
Penyakit protrombotik primer dapat disebabkan oleh:
1. Ketidaknormalan spesifik di sistem pembekuan darah (misalnya protein C, protein S,
defisiensi antitrombin III, faktor V Leiden, atau mutasi protrombin; hiperhomosisteinemia
atau kelainan lain.
2. Kehadiran antikoagulan Lupus atau antibodi antikardiolipin.
3. Keadaan protrombotik yang dihubungkan dengan banyak keganasan dan inflammatory
bowel disease. 1
Penyakit arteri tromboembolik oklusif dapat mengenai baik pembuluh darah besar
(makroemboli) ataupun pembuluh darah kecil (mikroemboli). Makroemboli biasanya
bersumber dari jantung (trombus di appendiks atrium kiri, atrial fibrilasi, trombus sekunder di
ventrikular akibat infark miokard atau gagal jantung. Sedangkan mikroemboli biasanya
disebabkan kelainan jantung (pada kelainan katup atau katup prostetik trombogenik) atau dari
arterial (paling sering suatu plak yang mengandung kolestrol yang ruptur, sehingga
menciptakan embolisasi distal.1

V PATOFISIOLOGI
Konsep patofisiologi dari PAD adalah adanya keseimbangan antara ketersediaan nutrien di
sirkulasi ke otot skelet dan oksigen, dengan kebutuhan nutrisi. 2 Terdapat beberapa
patofisiologi yang berperan terhadap terjadinya PAD ini, tetapi secara umum proses
aterosklerosis masih menjadi penyebab yang paling sering. Apabila disebabkan oleh proses
aterosklerosis, maka akan terjadi pula kejadian yang sama di jantung dan otak sehingga ada
peningkatan risiko untuk terkena kejadian serebrovaskular, infark miokard dan kematian.1
Klaudikasio intermiten terjadi ketika kebutuhan oksigen dari otot skelet ini pada saat
aktivitas melebihi ketersediaan oksigen dalam darah yang menyebabkan teraktivasinya
reseptor sensoris lokal oleh akumulasi dari laktat atau metabolit lainnya.2

3
Pasien dengan iskemi tungkai kritis biasanya memiliki lesi oklusi multipel yang sering
mengenai arteri tungkai proksimal dan di distal, sehingga walaupun dalam keadaan istirahat,
ketersediaan darah akan berkurang dan tidak bisa memenuhi kebutuhan nutrisi tubuh.2
Penentu utama dari inadekuatnya aliran darah ke ekstremitas adalah adanya lesi sehingga
membatasi aliran di arteri konduit. Aliran yang melewati arteri akan proporsional dengan
tekanan perfusi dan berbanding terbalik dengan resistensi vaskular. Bila aterosklerosis
menyebabkan stenosis, aliran yang melewati arteri akan berkurang, sebagaimana
dideskripsikan dalam persamaan Poiseuille berikut:2

Q = ∆Pπr4
8ηl

dimana : ∆P : perbedaan tekanan yang melewati stenosis


r : radius lumen tersisa (residu)
η : viskositas darah
l : panjang pembuluh darah yang terkena efek stenosis

Berdasarkan persamaan diatas, semakin berat stenosis, aliran akan semakin menurun
secara progresif. Perbedaan tekanan yang melewati stenosis akan meningkat tidak secara
linear, menunjukkan betapa besarnya pengaruh stenosis terhadap peningkatan kecepatan
aliran. Biasanya perbedaan tekanan akan tetap muncul saat istirahat bila stenosis yang terjadi
mengurangi diameter lumen lebih dari 50%, karena bila terjadi gangguan aliran, maka akan
ada kehilangan energi kinetik. Stenosis yang tidak menyebabkan perubahan tekanan saat
istirahat, dapat terjadi dikarenakan aliran darah yang meningkat sebagai konsekuensi dari
peningkatan curah jantung dan penurunan resistensi vaskular. Selanjutnya bila aliran yang
melalui stenosis meningkat, tekanan perufsi di distal menjadi tidak terjaga. Begitu pula, ketika
kebutuhan metabolik dari otot yang beraktivitas mulai melebihi ketersediaan oksigen,
metabolit lokal seperti adenosine, nitrit oksida, kalium dan ion hidrogen berakumulasi dan
terjadi dilatasi pembuluh darah perifer. Ini akan menghasilkan penurunan tekanan perfusi
yang lebih jauh. Sebagai tambahan, tekanan intramuskular meningkat selama aktivitas dan
dapat melebihi tekanan arterial distal dari oklusi, menyebabkan aliran darah meningkat.
Aliran yang melewati pembuluh darah kolateral juga dapat memenuhi kebutuhan metabolik
akan tetapi tidak cukup saat aktivitas/olahraga. 2
Selain itu terjadi pula kelainan dalam reaktivitas vasomotor yang mempengaruhi aliran
darah. Kapabilitas vasodilator dari baik pembuluh darah konduit dan resistan, menurun pada
pasien aterosklerosis perifer. Pada keadaan normal, arteri akan berdilatasi sebagai respon
terhadap rangsang farmakologik dan biokimiawi seperti asetilkolin, serotonin, thrombin atau

4
bradikinin dan juga terhadap shear stress yang diinduksi peningkatan aliran darah. Respon
vasodilatasi ini dihasilkan dari pelepasan substansi biologis aktif dari endothelium, terutama
nitrit oksida. Vasodilatasi tergantung endotel akibat perangsangan aliran atau farmakologik
inilha yang terganggu pada arteri femoralis yang aterosklerotik. 2
Kelainan di mikrosirkulasi juga berkontribusi terhadap patofisiologi dari iskemi tungkai
kritis. Pasien dengan iskemi tungkai yang berat mengalami penurunan jumlah kapiler kulit
yang terperfusi. Penyebab potensial lain penurunan perfusi ini adalah penurunan
deformabilitas sel darah merah, meningkatnya adhesivitas lekosit, agregasi platelet,
fibrinogen, trombosis mikrovaskular, vasokonstriktif eksesif dan edema interstisial, seperti
ditunjukkan dalam tabel 1 berikut : 2
Tabel 1. Faktor-faktor penyebab iskemi tungkai kritis
Faktor yang meregulasi aliran darah ke tungkai
Lesi yang mengurangi aliran (beratnya stenosis, pembuluh darah kolateral yang inadekuat)
Vasodilatasi yang terganggu (penurunan nitrit oksida dan penurunan respon terhadap vasodilator)
Vasokonstriksi yang meningkat (tromboksan, serotonin, angiotensin II, endotelin, norepinefrin)
Reologi yang abnormal (penurunan deformabilitas sel darah merah, peningkatan adhesivitas leukosit,
agregasi platelet, mikrotrombosis, peningkatan fibrinogen)
Struktur dan Fungsi otot skelet yang terganggu
Denervasi aksonal dari otot skelet
Hilangnya tipe II, glycolytic fast twist fibers
Aktivtas enzimatik mitokondrial yang terganggu
Dikutip dari Hirsch dkk. 1

VI DIAGNOSIS

Mendefinisikan seorang individu dengan risiko untuk terjadinya PAD di ekstremitas bawah
adalah sesuatu yang sangat penting, seperti yang terlihat dibawah ini:

Tabel 2. Individu berisiko untuk PAD di ekstremitas bawah


1. Umur kurang dari 50 tahun dengan diabetes dan satu faktor risiko atherosklerosis lainnya
(merokok, dislipidemia, hipertensi, hiperhomosisteinemia)
2. Umur antara 50 – 69 tahun dengan riwayat merokok atau diabetes
3. Umur 70 keatas
4. Keluhan di kaki saat beraktivitas (curiga kearah klaudikasio) atau nyeri iskemi saat istirahat
5. Nadi ekstremitas bawah yang abnormal
6. Diketahui mempunyai ateroskerosis koroner, karotis atau renalis
Dikutip dari Hirsch dkk. 1

Sedangkan menurut Creager dkk, faktor-faktor risiko yang sudah diketahui dengan baik
berhubungan dengan aterosklerosis koroner, juga berkontribusi terhadap sirkulasi perifer.
Merokok, diabetes mellitus, dislipidemia dan hipertensi meningkatkan risiko PAD. Berikut
tabel 3 yang memperlihatkan data obesrvasional yang diambil dari penelitian Edinburg Artery
Study. 2

5
Tabel 3. Faktor risiko untuk penyakit darah arterial2
Faktor risiko Rasio Odds
Merokok 2,0 – 2,7
Diabetes Mellitus 1,9 – 4,0
Hipetrensi 1,3 – 2,2
Hiperkolestrolemia 1,05 – 1,10
Fibrinogen 2,2 – 2,5
C-reactive protein 2,1 – 2,8
Hiperhomosisteinemia 1,7 – 6,8
Dikutip dari Creager dkk. 2

Langkah-langkah dalam mendiagnosis PAD dapat terlihat sesuai gambar 1 dan 2 berikut.

Individu berisiko PAD ekstremitas bawah (Tabel 1)

Riwayat gangguan berjalan dan/atau gejala iskemik di


ekstremitas ?
• Ketidaknyamanan kaki saat beraktivitas
• Ketidaknyamanan kaki saat istirahat
• Luka yang tidak sembuh2, gangren

Tidak Keluhan klaudikasio klasik : Nyeri di kaki yang


ada kelemahan dengan aktivitas, mendadak atau tanda-
nyeri ketidaknyamanan, nyeri tanda iskemia tungkai
ekstremitas yang berkurang akut. 5Ps
dengan istirahat

nyeri Nyeri kaki iskemik


kaki saat istirahat, luka
atipikal yang tidak
sembuh2 dan

Pengukuran ABI saat istirahat

Lihat gambar 2. Lihat gambar 3 dan 4. Lihat gambar 6.


Diagnosis dan terapi Diagnosis dan terapi Diagnosis dan terapi
PAD asimtomatik dan Kaludikasio Iskemi tungkai akut
nyeri kaki atipikal
Lihat gambar 5. Diagnosis dan
Lihat gambar 2. Diagnosis dan terapi Iskemi tungkai kritis
terapi PAD asimtomatik dan nyeri
kaki atipikal

Gambar 1. Langkah-langkah mendiagnosis PAD


Dikutip dari Hirsch dkk. 1

Individu berisiko PAD ekstremitas bawah (sesuai tabel


1) asimptomatik atau nyeri kaki atipikal. Pertimbangkan 6
penggunaan Walking Impairment Questionnaire
Pengukuran ABI saat istirahat

ABI > 1,30 ABI 0,91 – 1,30 ABI <= 0,90


(abnormal) (borderline/norm (abnormal)
al)

Rekam volum
Pengukuran ABI
nadi, toe-
setelah exercise
brachial index
test
(Duplex USG)

Normal : Penurunan ABI


Hasil Normal : Hasil abnormal Tidak ada PAD post-exercise
Tidak ada PAD

Evaluasi penyebab
lain keluhan di
kaki†

Konfirmasi
diagnosis PAD

Normalisasi faktor risiko :


• Hentikan merokok sesegera mungkin
• Atasi hipertensi sesuai JNC 7
• Atasi dislipidemia sesuai NCEP ATP III
• Terapi DM target HbA1c < 7%

Reduksi risiko
(farmakologis) :
Antiplatelet, ACE inhibitor
(IIbC)

† Penyebab lain seperti penyakit diskus lumbal, skiatika, radikulopati, regangan otot, neuropati,
sindrom kompartemen

Gambar 2. Diagnosis dan terapi PAD asimtomatik dan nyeri kaki atipikal
Dikutip dari Hirsch dkk. 1

VI.1 KLAUDIKASIO

7
Klaudikasio didefinisikan sebagai kelemahan, ketidaknyamanan atau nyeri yang terjadi pada
sekumpulan otot tungkai yang spesifik saat iskemi yang dipicu oleh aktivitas. Individu dengan
klaudikasio mempunyai aliran darah yang cukup saat istirahat sehingga tidak akan ada
keluhan. Dalam keadaan olahraga, akan terjadi peningkatan kebutuhan otot lokal untuk
mendukung metabolik, sehingga pada individu dengan PAD di ekstremitas bawah, kebutuhan
ini tidak akan tercapai sehingga akan timbul keluhan kelelahan otot dan nyeri.1
Iskemi di tungkai bawah ini biasanya dikarenakan aterosklerosis, walaupun bisa juga
karena sebab lain yaitu emboli, arteritis radiasi, buerger’s disease (tromboangitis obliterans),
koarktasio, popliteal entrapment, penyakit kistik adventisia, FMD, dan trauma. Rasa nyeri
yang berkurang dengan istirahat ini sering disebut sebagai klaudikasio intermiten yang
sebenarnya cukup disebut klaudikasio saja.1
Lokasi dari stenosis arteri berhubungan dengan keluhan di kaki yang spesifik. Oklusi di
arteri iliaka dapat mencetuskan nyeri di paha, pinggul dan pantat serta betis. Oklusi di arteri
femoralis dan poplitea dapat menyebabkan nyeri betis dan nyeri di kaki dan baal (walau lebih
jarang). Patofisiologi klaudikasio sangat kompleks, bukan hanya sekedar gangguan di aliran
darah, tetapi lebih luas lagi meliputi gangguan di otot skelet (karena metabolik), neurologis,
efek inflamasi. Iskemia tungkai kritis dapat menyebabkan nyeri saat istirahat, ulserasi dan
gangren. Beratnya gejala iskemi dapat diklasifikasikan berdasarkan tabel berikut: 1

Tabel 4. Klasifikasi PAD: Tingkatan Fontaine’s dan kategori Rutherford


Fontaine Rutherford
Stage Klinis Grade Kategori Klinis
I asimtomatik 0 0 asimtomatik
IIa Klaudikasio ringan I 1 Klaudikasio ringan
IIb Klaudikasio sedang-berat I 2 Klaudikasio sedang
III Nyeri iskemik saat istirahat I 3 Klaudikasio berat
IV Ulserasi/gangren II 4 Nyeri iskemik saat istirahat
III 5 Kehilangan jaringan minor
IV 6 Ulserasi / gangren
Dikutip dari Dormandy dkk. 4

Klaudikasio vaskular juga harus dibedakan dengan penyakit lain yang menyebabkan nyeri
kaki dengan aktivitas, yang disebut pseudoklaudikasio. Penyebab lainnya adalah penyakit
obstruktif vena berat, sindrom kompartemen kronis, penyakit lumbar dan stenosis saraf tulang
belakang, osteoarthritis dan penyakit otot inflamasi. Perbedaan ini dapat terlihat dari tabel 5
berikut ini:

Tabel 5 . Diagnosis banding dari Klaudikasio Intermiten


Kondisi Lokasi Karakteris Hubungan Efek Efek Karakterist

8
nyeri tik dengan istiraha posisi ik lain
olahraga t tubuh
Klaudikasio Pantat, paha Kram, nyeri, Pada derajat Cepat Tidak ada Dapat berulang
intermitten dan betis. kelemahan, olahraga hilang
Jarang kaki. kelelahan, tertentu
nyeri pinggang
Kompresi Menjalar ke Tajam, nyeri Sesegera Tidak Nyeri dapat Riwayat
akar saraf kaki, lancinating mungkin cepat berkurang keluhan di
(herniasi terutama di setelah onset hilang dengan punggung
diskus) bag (serig penyesuaian
belakang tetap ada posisi
saat punggung
istirahat)
Stenosis Pinggul, Lebih utama Setelah Hilang Berkurang Riwayat
saraf tulang pantat, kelemahan berjalan atau hanya dengan keluhan di
belakang paha, otot berdiri dlm dengan fleksi lumbal punggung,
mengikuti dibandingkan bbrp wkt perubahan spine akibat
dermatom nyeri posisi (duduk, peningkatan
stooping ke tekanan intra-
depan) abdomen
Arthritis, Kaki Nyeri aching Setelah Tidak Dapat Variabel,
proses berolahraga cepat berkurang tergantung
inflamasi dlm derajat hilang dgn tingkat
tertentu (serig mengurango aktivitas
tetap ada beban tubuh
saat
istirahat)
Arthritis Pinggul, Ketidaknyama Setelah Tidak Lebih Variabel,
pinggul paha, pantat nan di regio berolahraga cepat nyaman tergantung
piggul dan dlm derajat hilang duduk, tingkat
pantat tertentu (serig mengambil aktivitas,
tetap ada alih beban perubahan
saat di kaki udara
istirahat)
Kista Di belakang Bengkak, Dengan Muncul Tidak ada Tidak
Baker’s lutut, betis lunak, olahraga saat intermitten
simptomati bawah istirahat
k
Klaudikasio Seluruh kaki, Nyeri bursting Setelah Menghilan Hilang lebih Riwayat DVT,
vena terutama di paha berjalan g pelan- cepat tanda kongesti
daerah pelan dengan vena
kemaluan elevasi
Sindrom Otot betis Nyeri bursting Setelah Menghilan Hilang lebih Biasanya pada
kompartem di paha berolahraga g sangat cepat atlet berotot
en kronik berat perlahan dengan
elevasi
Dikutip dari Hirsch dkk. 1

9
Sedangkan algoritma manajemen dari klaudikasio sesuai dengan gambar 3 berikut :

Keluhan klaudikasio klasik :


Kelemahan otot, kram, nyeri
berhubungan dengan olahraga, hilang
dengan istirahat

Dokumentasi riwayat gangguan berjalan


(bebas nyeri dan jarak total berjalan) dan
keterbatasan gaya hidup spesifik

Pemeriksaan nadi

Execise ABI (TBI, tekanan


ABI ABI > segmental, Duppleks
0,9 Ultrasound)

Hasil Hasil
abnorm normal
al

Tegakkan diagnosis PAD


Tidak ada PAD, atau
pertimbangkan adanya
arterial entrapment
syndrome
Normalisasi faktor risiko :
• Hentikan merokok sesegera
mungkin
• Atasi hipertensi sesuai JNC
7
• Atasi dislipidemia sesuai

Reduksi risiko (farmakologis)


:
Antiplatelet, ACE inhibitor

Penanganan klaudikasio

Gambar 3. Diagnosis klaudikasio dan terapi risiko sistemik


Dikutip dari Hirsch dkk. 1

10
Sedangkan penanganannya adalah sesuai gambar 4 berikut :

Terdiagnosis PAD

Tidak ada Keluhan (+) Keluhan (+) keterbatasan gaya


disabilitas keterbatasan gaya hidup  ada bukti aliran
fungsional hidup terhambat

• Tidak diperlukan • Program • Farmakologi terapi :


terapi untuk supervised Cilostazon
klaudikasio exercise (Pentoxyfilline)
• Check-up rutin
• Percobaan 3 bulan • Pemeriksaan
1x/tahun untuk
diagnostik
memantau adanya
• Percobaan 3 bulan non-invasif
gejala iskemik di Test preprogram dan lebih jauh
kaki,koroner dan postprogram exercise (angiografik)
testing untuk efikasi
• Terapi
endovaskular
Ada Disabilitas yang atau bypass
perbaikan signifikan : (bedah)
klinis : Walaupun sudah dengan
Follow up terapi medikal dan/atau
min 1x/ terapi endovaskular,
tahun dengan adanya PAD
aliran outflow, dengan
anatomi memungkinkan
Evaluasi endovaskular
tambahan atau
revaskularisasi bedah

Gambar 4. Penanganan klaudikasio1


Dikutip dari Hirsch dkk. 1

• Penyakit inflow : harus dicurigai pada individu dengan klaudikasio di pantat atau paha dengan
perlemahan nadi femoralis atau bruit dan harus dikonfirmasi dengan diagnostik noninvasif
adanya stenosis aortoiliaka

• Penyakit outflow : stenosis femoropopliteal dan infrapopliteal (adanya lesi oklusif di


ekstremitas bawah dibawah lig. inguinale)

11
VI.2 ISKEMI TUNGKAI KRITIS
Iskemi tungkai kritis didefinisikan sebagai nyeri batang tubuh yang terjadi
saat istirahat yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke
ekstremitas yang terkena tersebut. Terminologi dari iskemi tungkai kritis
ini harus digunakan untuk semua pasien dengan nyeri iskemi kronik saat
istirahat, ulkus, atau gangren yang dikarenakan penyakit oklusif yang
sudah terbukti. Tidak seperti individu dengan klaudikasio, pasien dengan
iskemi tungkai kritis ini sudah mempunyai aliran yang inadekuat saat
istirahat, untuk menjaga viabilitas di jaringan distal.1
Pada umumnya para ahli vaskular berpendapat, pada pasien yang
tidak diobati, akan berlanjut ke tahap amputasi tungkai dalam 6 bulan.
Iskemi tungkai kritis ini biasanya disebabkan penyakit aterosklerotik
obstruktif, akan tetapi dapat disebabkan pula oleh penyakit ateroemboli
atau tromboemboli, vaskulitis, trombosis in situ terkait status
hiperkoagubilitas, tromboangitis obliterans, penyakit kista adventisia,
perangkap poplitea atau trauma.1

Tabe 6. Diagnosis banding dari ulkus di kaki

Asal Penyebab Lokasi Nyeri Penampakan


Arteri utama Aterosklerosis, PAD Jari, kaki Berat Irreguler, dasar: merah
ekstr bawah, Buerger’s muda
disease, oklusi arteri
akut
Vena Penyakit vena Malleolar Ringan Irreguler, dasar: merah
muda
Infark kulit Peny sistemik, emboli, 1/3 bawah Berat Mengecil post infark,
hipertensi tungkai bawah sering multipel
Neurotropik Neuropati Alas kaki Tida ada Sering dalam, terinfeksi
Dikutip dari Dormandy dkk. 4

Tabel 7. Pemeriksaan fisik kaki dan diagnosis banding neuropati dan ulkus
neuroiskemik

12
Ulkus neuropati Ulkus neuroiskemi
Tidak nyeri Nyeri
Nadi normal Nadi tidak teraba
Penampakan punched-out tipikal Batas ireguler
Sering berlokasi di telapak atau batas dari aku Sering berlokasi di jari kaki
atau kepala metatarsal
Ada kalus Jarang / tidak ada kalus
Hilang sensasi, refleks dan vibrasi Keluhan sensorik bervariasi
Peningkatan aliran darah (shunting arteriovena) Penurunan aliran darah
Vena dilatasi Vena kolaps
Kaki hangat dan kering Kaki dingin
Deformitas tulang Tidak ada deformitas tulang
Penampakan kemerahan Sianosis, pucat
Dikutip dari Dormandy dkk. 4

Faktor-faktor yang dapat berkonstribusi terhadap eksaserbasi dari


iskemi tungkai kritis adalah sindrom yang telah diketahui dapat
menurunkan aliran darah ke mikrovaskular bed seperti diabetes, status
curah jantung rendah berat, dan jarang, penyakit vasospastik. Kondisi lain
yang menyebabkan peningkatan kebutuhan yang dapat mencetuskan
ekasaserbasi adalah infeksi, kerusakan kulit atau trauma.1

Tabel 8 . Kalsifikasi penyebab Ulkus kaki

Obstruksi vena dan insufisiensi


1. Etiologi arteri:
Arteri besar
Arterosklerotik PAD ekstremitas bawah
Tromboemboli, arteroemboli
Tromboangitis obliterans
2. Mikrosirkulasi :
Diabetik mikroangiopati
Vaskulitis
Penyakit kolagen vaskular
Neuropati
Diabetes melitus
3. Infeksi:
Lepra
Jamur
4. Hematologi:
Anemia bulan sabit
Polisitemia
Leukemia
Thalasemia
Trombositosis
5. Keganasan:
Karsinoma sel skuamosa
Sarkoma Kaposi
Metastase sekunder
Limfosarkoma, mikosis fungoides
6. Lain-lain:

13
Gout
Pyoderma gangrenosum
Neurobiosis Lipoidea
Defisiensi vit B12
Obat-obatan
Dikutip dari Dormandy dkk. 4

• Gejala kronik : nyeri iskemi saat istirahat, gangren, luka tidak


sembuh2.  etiologi iskemik harus jelas. : dengan pemeriksaan dan
studi vaskular. Implikasi : ancaman kehilangan tungkai

Anamnesis dan pemeriksaan fisis :


• Dokumentasikan nadi ekstremitas bawah
• Dokumentasikan adanya infeksi / ulser

Nilai faktor-faktor yang berkontribusi terhadap iskemi tungkai :


diabetes, neuropati, gagal ginjal kronik, infeksi

ABI, TBI atau Duplex


US
PAD ekstremitas bawah berat:
ABI < 0,4: gelombang PVR rata; hilangnya aliran di kaki
(pedal)

Antibiotik sistemik bila ada ulserasi kulit dan


infeksi tungkai
Konsultasikan ke ahli vaskular :
• Strategi diagnostik
• Membuat rencana
Oklusi tidak ada / minimal

Pasien merupakan kandidat


revaskularisasi
Pertimbangkan
atheroembolism,
• Definisikan anatomi arteri tungkai
tromboembolism atau
• Nilai beratnya iskemi secara klinis phlegmasia cerulea dolens
dan objektif
Pasien bukan kandidat
revaskularisasi Pencitraan arteri yang terkait Evaluasi sumber (EKG,
(noninvasif dan angiografik) Holter monitoring, TEE,
US abdomen, MRA, CTA,
duplex vena)
Terapi medikal /
amputasi bila
memungkinkan Revaskularisasi tidak
memungkinkan : terapi medikal,
amputasi
14
Memungkinkan revaskularisasi Ongoing vascular
(lihat teks “penanganan”) surveilance

Written instructions for self-surveilance

Gambar 5. Diagnosis dan Penanganan Iskemi Tungkai Kritis1


Dikutip dari Hirsch dkk.1

VI.3 ISKEMI TUNGKAI AKUT


Iskemi tungkai akut muncul ketika ada penurunan perfusi tungkai yang cepat dan progresif
sehingga dapat mengancam viabilitas jaringan. Bentuk ini biasanya muncul pada pasien yang
sudah mengalami intermitten klaudikasio dahulu sebelumnya. Walaupun progresifitasnya
dapat berjalan secara bertahap, tetapi itu dapat merefleksikan efek kumulatif dari beberapa
kejadian trombosis lokal yang mencetuskan iskemia yang progresif.1
Klasifikasi sindrom iskemi akut telah sering berubah, akan tetapi tetap tidak mudah untuk
menentukan status pasien pada iskemi tungkai akut secara tepat, karena dalam skema
klasifikasi tersebut banyak yang berdasarkan kriteria klinis yang subyektif. Berikut salah satu
pendekatan yang paling berguna untuk mendeskripsikan masalah ini.1

Tabel 9. Kategori klinis Iskemi Tungkai Akut


Kategori Deskriptif / Kehilangan Kelemahan Sinyal Sinyal
Prognosis sensoris otot doppler doppler
arteri vena
Viable Tidak terancam Tidak ada Tidak ada Terdengar Terdengar
dalam waktu dekat
Terancam Selamat bila Tidak ada / minimal Tidak ada Sering tidak Terdengar
kelak diobati (jari kaki) terdengar
Terancam Selamat bila segera Lebih dari jari kaki; Ringan, Biasanya selalu Terdengar
dalam waktu direvaskularisasi Berhubungan dengan sedang tidak terdengar
dekat nyeri saat istirahat
Irreversibel Kehilangan Anestetik Paralysis Tidak terdengar Tidak
jaringan utama (rigor) terdengar
atau kerusakan
saraf permanen
Dikutip dari Hirsch dkk. 1

Derajat beratnya iskemi tungkai akut tergantung dari lokasi dan ekstensi dari obstruksi
arteri dan kapasitas dari kolateral untuk memperfusi daerah iskemi. Iskemi tungkai akut ini
sering dihubungkan dengan trombosis karena ruptur plak aterosklerotik, trombosis dari
bypass graft di ekstremitas bawah atau emboli dari ekstremitas bawah yang berasal dari
jantung atau aneurisma arteri proksimal. Ketika oklusi emboli berefek pada vaskular yang

15
tidak diperdarahi oleh kolateral dengan baik, iskemi yang terjadi akan sangat berat.
Terbentuknya kolateral ini akan dapat mengurangi beratnya iskemia. Emboli arteri lebih
sering untuk menyebabkan iskemi yang mendadak, berat dan mengancam jiwa, bila
dibandingkan dengan trombosis arterial.1
Tanda kardinal dari gejala dan pemeriksaan fisik untuk iskemi tungkai akut adalah 5P,
yaitu nyeri, paralisis, paresthesi, pulselessness dan pallor. Beberapa peneliti lain
menanmbahkan P yang ke 6 yaitu polar, artinya ekstremitas yang dingin.1

Diagnosis klinis dari suatu emboli arterial dicurigai dari:1


1. Onset yang mendadak atau perburukan gejala yang tiba-tiba.
2. Sudah diketahui ada sumber emboli (atrial fibrilasi, kardiomiopati dilatasi berat, aneurisma
ventrikel kiri, plak ateromatus di aorta atau arteri tungkai atas, atau trombus mural yang
melandasari dinding aorta atau aneurisma arterial.
3. Tidak adanya klaudikasio sebelumnya atau manifestasi penyakit arterial obstruktif lain.
4. Kehadiran nadi arterial normal dan tekanan darah sistolik doppler di batang tubuh
kontralateral.
Emboli arterial ini biasanya terletak di titik cabang di sirkulasi arterial dimana ukuran
lumen mulai menyempit. Emboli di bifurkasio aortoiliaka (emboli pelana), dapat menciptakan
iskemi tungkai bawah bilateral yang berhubungan dengan paraplegia reversibel dan angka
kematian yang tinggi.1
Iskemi tungkai akut dapat juga terjadi sebagai akibat dari trombosis arterial akut
sumperimposed pada plak aterosklerosis yang stenotik. Tempat terjadinya trombosis yang
paling sering adalah di arteri femoralis superfisialis, walaupun oklusi dapat terjadi dimanapun
dari aorta hingga ke arteri di jari-jari. Makin lama lesi obstruktif, makin banyak jalur kolateral
yang terinterupsi. Trombosis cenderung untuk propaganda proksimal dari arteri, sedangkan
aliran kecil di distal juga akan merangsang propaganda trombus di distal. Karena hal inilah,
menjadi rasional untuk dapat mengobat pasien dengan antikoagulan sistemik.1

16
Penurunan perfusi tungkai secara
mendadak dan cepat, yang
mengancam viabilitas jaringan

Anamnesis dan pemeriksaan fisis:


tentukan onset dimulainya gejala

Penilaian kegawatan iskemia :


• Hilangnya nadi
• Hilangnya fungsi motorik dan
sensorik
• Penilaian laboratorium vaskular

ABI, TBI atau dupleks US

PAD tidak ada / minimal

• PAD berat
Pertimbangkan
• ABI < 0,4
atheroembolism,
tromboembolism atau • Gelombang PVR rata
phlegmasia cerulea dolens • Hilangnya aliran ke

Evaluasi sumber (EKG, Lihat gambar 7


Holter monitoring, TEE, (Penanganan Iskemik
US abdomen, MRA, CTA, tungkai akut)
duplex vena)

17
Gambar 6. Diagnosis Inskemi Tungkai Akut1
Dikutip dari Hirsch dkk.1

• PAD berat
• ABI < 0,4
• Gelombang PVR rata
• Hilangnya aliran ke pedal

Antikoagulan segera (UFH /


LMWH )

Konsultasikan ke ahli vaskular :


• Strategi diagnostik
• Membuat rencana

Tentukan etiologi :
• Emboli (kardiak, aortik, intrainguinal)
• PAD progresif dan in situ trombosis (ada riwayat klaudikasio)
• Trombosis bypass graft di kaki
• Trauma arteri
• Kista poplitea / terperangkap
• Phlegmasia cerulea dolens
• Ergotism
• Status hiperkoagubilitas

Tungkai viable Tungkai salvageable : Tungkai Tungkai nonviable :


• Tidak terancam sebagian salvageable : • Kehilangan
mengancam (iskemia reversibel) terancam dalam jaringan mayor /
segera • Salvageable bila waktu dekat kerusakan saraf
• Tidak ada sudah diterapi (iskemia reversibel) permanen
kehilangan sebagian • Salvageable • Kehilangan
sensorik • Kehilangan sensorik dengan sensorik anestetik,
• Tidak ada tidak ada / minimal revaskularisasi profound
kelemahan (ujung jari kaki) dlm wkt dekat • Paralysis (rigor)
otot • Kelemahan otot tidak • Kehilangan • Sinyal doppler
• Terdengarn ada sensorik lebih dari arteri tidak
• Sinyal doppler arteri ibu jari kaki, terdengar
sering tidak terdengar berhub dengan • Sinyal doppler
nyeri saat istirahat vena tidak
• Kelemahan otot terdengar
Penanganan sesuai :
ringan - sedang
• Di tempat terjadinya oklusi
• Sinyal doppler
• Arteri natif vs graft Amputasi
arteri biasanya
• Komorbiditas pasien tidak terdengar
• Emboli vs trombus
• Durasi iskemi
Revaskularisasi : Trombolisis,
• Kontraindikasi untuk trombolisis atau
endovaskular, surgikal 18
pembedahan
Gambar 7. Penanganan Iskemi Tungkai Akut1
Dikutip dari Hirsch dkk.1

VII METODE DIAGNOSTIK


Pasien dengan kelainan vaskular dapat dinilai secara lebih akurat dengan teknik diagnosis
noninvasif yaitu dengan ankle-toe brachial indices (index), pengukuran tekanan segmental,
perekaman volume nadi, Duplex ultrasound imaging, Doppler waveform analysis dan test
olahraga (exercise test). Bila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan MRA (Magnetic
Resonance Angiography) dan CTA (Computed Tomography Angiography) dan teknik yang
lebih invasif. 1
1. Ankle-Brachial Index (ABI)
Pengukuran ABI menyajikan data yang objektif yang merupakan standar diagnosis dalam
survei epidemiologi PAD ekstremitas bawah, di laboratorium atau dalam kepentingan kantor.
Data ABI menyediakan data prognostik yang berguna untuk memprediksikan kesintasan
tungkai, penyembuhan luka dan kesintasan pasien. ABI dapat digunakan sebagai screening
untuk PAD ekstremitas bawah atau untuk memonitor efikasi intervensi terapi. 1
ABI diukur dengan cara mengukur tekanan darah sistolik baik dari kedua arteri brakialis
dan dari arteri tibialis posterior dan dorsalis pedis setelah pasien beristirahat pada posisi
terlentang selama 10 menit. 1
Pada orang normal, hanya boleh ada perbedaan minimal (dibawah 12 mmHg) diantara
kedua lengan dalam pemeriksaan rutin. Refleksi gelombang nadi pada individu sehat
menyebabkan tekanan di pergelangan kaki 10-15 mmHg lebih tinggi dibandingkan tekanan
sistolik arterial di brakialis, sehinggan angka normal indeks rasio tekanan darah sistolik lebih
besar dari 1,0. ABI harus dihitung dengan menggunakan dua angka desimal. Dalam sebuah
penelitian oleh Lijmer et al, bahwa dengan treshold ABI 0,91, sensitivitas dari ABI adalah
79% dengan spesifisitas 96% untuk mendeteksi adanya stenosis sebesar 50% atau lebih dari
diameter lumen.1
2. Pengukuran tekanan segmental
Tekanan arteri dapat diukur juga dengan plethysmography cuff yang ditempatkan di
beberapa titik di sepanjang tungkai. Tidak seperti ABI, analisis tekanan segmental ini dapat
menentukan secara tepat lokasi terjadinya stenosis. Misalkan apabila terdapat perbedaan

19
gradien antara arteri brakhialis dengan di paha bagian atas, maka terdapat stenosis signifikan
di aortoiliaka. Perbedaan tekanan gradien sebesar 19% sudah cukup menunjukkan adanya
stenosis fokal yang penting. 1

Interpretasi ABI :
ABI kanan : Tekanan tertinggi di pergelangan • > 1,30 Tidak dapat terkompresi
kaki kanan • 1,00 – 1,29 Normal
Tekanan tertinggi di
• 0,91 – 0,99 Borderline (ekuivokal)
lengan kiri
• 0,41 – 0,90 PAD ringan-sedang
• 0,00 – 0,40 PAD berat
ABI kiri : Tekanan tertinggi di

Tekanan Tekanan
sistolik sistolik
lengan kanan lengan kiri

Tekanan sistolik Tekanan sistolik


pergelangan pergelangan kiri
kanan

* Nyeri kaki yang atipikal didefinisikan sebagai ketidaknyamanan ekstremitas bawah, yang tidak
secara konsisten menghilang dengan istirahat, dan tidak secara konsisten membatasi olahraga
pada jarak berlipat atau memenuhi kriteria kuesioner Rose.

Gambar 8. Ankle-Brachial Index


Dikutip dari Hirsch dkk.1

3. Treadmill-Exercise testing
Tes ini dapat mengevaluasi signifikansi klinis dari stenosis arteri perifer dan dapat
menyajikan bukti objektif dari kapasitas berjalan pasien. Jarak paling awal terjadinya
klaudikasio ialah saat pasien tidak dapat melajutkan berjalan karena ketidaknyamanan di kaki
yang berat. Protokol yang digunakan adalah memakai treadmill dengan monitor yang sudah
ditentukan kecepatan dan sudut kemiringannya. Biasanya tes dimulai dengan tingkat
kemiringan 12% dengan kecepatan 1,5-2 mil/jam. Tes treadmill ini dapat menyediakan data

20
apakah stenosis yang terjadi berkontribusi pada keluhan pasien terhadap nyeri kaki saat
aktivitas. 2
4. Rekaman volume nadi (Pulse Volume Recording)
Rekaman volume nadi ini merekam ilustrasi perubahan volume dalam grafik pada suatu
segmen dari batang tubuh, yang terjadi di setiap denyutan. Kontur volume yang normal
dipengaruhi oleh tekanan arterial lokal dan distensibilitas dinding pembuluh darah sehingga
menyerupai bentuk gelombang tekanan darah, yaitu upstroke sistolik yang tajam, cepat
menuju puncak, a dicrotic notch dan a concave downslope hingga kembali ke baseline.
Kontur dari gelombang nadi ini akan berubah di distal dari stenosis. 2

Tabel 10. Kontur gelombang nadi normal dibandingkan yang mengalami stenosis
Nadi normal Stenosis
Upstroke Cepat, upstroke sistolik yang tajam Upstroke sistolik melambat
Dicrotic notch + -
Amplitudo Normal Menurun
Pulse wave Normal Menurun (iskemi tungkai kritis)
Dikutip dari Creager dkk. 2

5. Duplex Ultrasound Imaging


Pencitraan dengan Duplex ultrasound ini adalah metoda non-invasif untuk menilai baik
karakteristik anatomis dari arteri perifer dan juga fungsi akibat stenosis arteri.2

Gambar 9. Duplex ultrasonogram di bifurkasio arteri femoralis. Gambar atas menunjukkan gambar normal gray-scale
dari arteri dimana intima tidak menebal dan lumen paten dan lebar. Gambar bawah adalah rekaman pulse Doppler velocity.
Muncul profil trifasik, selubung yang tipis dan peak systolic velocity nya dalam batas normal. Dikutip dari Creager dkk.2

Color-assisted duplex ultrasound imaging dapat secara efektif menunjukkan lokasi


stenosis arteri. Arteri normal mempunyai aliran laminar, dengan bagian tengahnya
mempunyai kecepatan tertinggi. Warna biasanya homogen, dengan corak dan intensitas yang
konstan. Pada arteri yang mengalami stenosis, kecepatan aliran darah akan meningkat pada

21
lumen yang menyempit. Karena kecepatan yang meningkat ini, akan ada desaturasi progresif
dari warna yang tampak, dan akan ada gangguan aliran di distal stenosis, sehingga terdapat
corak dan warna yang berbeda. Seperti diperlihatkan di gambar 10, kenaikan 2 kali lipat atau
lebih pada peak systolic velocity di tempat plak aterosklerosis mengindikasikan adanya
stenosis lebih besar dari 50%. Peningkatan tiga kali lipat menggambarkan adanya 75%,
sedangkan bila tidak ada aliran sama sekali mengindikasikan adanya oklusi.2

Gambar 10. Duplex ultrasonogram dari arteri iliaka eksterna. Gambar atas menunjukkan gambar berwarna dari arteri
dimana ada heterogenitas dan desaturasi dari warna yang mengindikasikan adanya aliran berkecepatan tinggi melewati
stenosis. Gambar bawah adalah rekaman pulsed doppler velocity dari arteri iliaka eksterna. Puncak kecepatan 350cm/detik
terlewati, yang konsisten menunjukkan stenosis yang signifikan. Dikutip dari Creager dkk.2

6. Magnetic Resonance Angiography (MRA)


MRA dapat secara non-invasif memvisualisasikan aorta dan arteri perifer. MRA memiliki
persetujuan antar pengamat yang sangat baik, dengan sensitivitas 93-100% dengan spesifisitas
96-100% untuk aorta, arteri iliaka, femoropoplieal dan tibioperoneal. Saat ini MRA adalah
modalitas terbaik untuk mengevaluasi pasien yang simtomatik untuk pembuatan keputusan
untuk dilaukan tindakan endovaskular dan intervensi bedah atau pada pasien penyakit ginjal,
alergi dan komplikasi lain selama angiografi konvensional.2

22
Gambar 11. Gadolinium-enhanced MRA dari aorta dan kedua kaki, dari paha kiri sampai pergelangan kaki.
A. Atherosklerosis aortoiliaka dengan stenosis arteri iliaka komunis kiri. B. Oklusi arteri femoralis superfisial bilateral
dengan rekonstitusi di porsi distal kanan dan arteri femoralis superfisialis kiri. C. Arteri tibialis anterior, arteri tibialis
posterior dan arteri peroneal yang paten di masing-masing kaki. Dikutip dari Creager dkk.2

7. Computed Tomographic Angiography (CTA)


CTA menggunakan kontras yang disuntikkan secara intra vena. CTA lebih baik dari MRA,
dikarenakan dapat digunakan pada pasien dengan stent, mental clips, pacu jantung, sedangkan
kerugiannya terdapat efek merugikan dari zat kontras dan radiasi.2

VIII PENGOBATAN
Tujuan dari pengobatan PAD termasuk menurunkan morbiditas dan mortalitas, memperbaiki
kualitas hidup, menurunkan gejala klaudikasio, menghilangkan rasa nyeri, dan menjaga
viabilitas tungkai. Klaudikasio dapat membaik dengan farmakoterapi. Manajemen yang
optimal dari iskemi tungkai kritisbiasnaya mencakup intervensi endovaskular atau
rekonstruksi bedah untuk memperbaiki aliran darah dan menjaga viabilitas tungkai.
Revaskularisasi juga diindikasikan pada beberapa pasien dengan gejala yang mengganggu
yang tetap ada walau dengan terapi olahraga dan farmakoterapi.2
A. Modifikasi faktor risiko
Terapi penurunan lemak dapat menurunkan risiko kejadian kardiovaskular pada pasien
dengan PJK. The National Cholestrol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP
ATP III) menyatakan bahwa PAD adalah coronary risk equivalent’ dimana target Low
density lipoprotein (LDL) adalah kurang dari 100.2
1. Berhenti Merokok
Dari penelitian terbukti pasien PAD yang berhenti merokok mempunyai angka 5-year
survival rate dua kali lebih baik dibandingkan pasien PAD yang meneruskan merokok.

23
Intervensi farmakologis yang paling efektif adalah nicotine replacement therapy, bupropion
dan varenicline.2
2. Terapi Diabetes
Guideline terbaru merekomendasikan pasien dengan PAD dan diabetes diobati dengan agen
menurunkan glukosa untuk mencapat target HbA1c lebih rendah dari 7%.2
3. Kontrol Tekanan darah
Terapi antihipertensi menurunkan risiko stroke, kematian akibat PJK dan vaskular. Guideline
terbaru merekomendasikan pasien PAD dengan hipertensi agar menurunkan tekanan darahnya
hingga 140/90 atau 130/80 pada pasien dengan diabetes.2
4. Terapi antiplatelet
Antikoagulan oral dengan warfarin tidak direkomendasikan karena tidak lebih efektif dari
terapi antiplatelet dan malah menambah risiko perdarahan.2
5. Farmakoterapi
Pengembangan farmakoterapi yang efektif untuk mengobati gejala-gejala PAD banyak
tertinggal bila dibandingkan dengan penemuan dan penelitian untuk penanganan PJK. Banyak
penelitian tentang vasodilator gagal menunjukkan efikasi pada pasien dengan klaudikasio
intermiten. Salah satu penjelasan patofisiologinya adalah karena saat istirahat pembuluh darah
resistan yang terletak di distal dari stenosis akan berdilatasi sebagai respon terhadap iskemia.
Vasodilator kalaupun berefek, hanya akan minimal saja terhadap dilatasi pembuluh ini ini,
tetapi malah akan menurunkan resistensi di pembuluh darah lainnya dan menciptakan steal
phenomenon, menurunkan aliran darah dan tekanan perfusi ke kaki yang terkena. Selain itu,
berlawanan dengan efeknya terhadap penurunan konsumsi oksigen di miokard pada pasien-
pasien PJK (karena menurunkan afterload), vasodilator disini tidak menurunkan kebutuhan
oksigen dari otot skelet.2
Agen antiplatelet penting diberikan pada pasien dengan klaudikasio untuk menurunkan
kejadian stroke, infark miokard dan kematian kardiovaskular. Aspirin (75-162mg) per hari
diberikan terutama kepada semua penderita koroner atau serebrovaskular. Clopidogrel (75
mg/hari) terbukti dapat sedikit meningkatkan efikasi dibandingkan Aspirin berdasarkan hasil
penelitian CAPRIE.5
Berdasarkan guideline dari ACC/AHA untuk penyakit arteri perifer, penggunaan
medikamentosa dalam hal penanganan klaudikasio intermiten adalah sebagai berikut :1
Kelas I

24
Cilostazol, 2x100 mg per hari, diindikasikan sebagai terapi yang efektif untuk meningkatkan
gejala dan meningkatkan jarak tempuh berjalan pada pasien dengan PAD ekstremitas bawah
dan klaudikasio intermiten (dalam keadaan absennya gagal jantung) [A].
Kelas IIb
Pentoxyfilline (3x400 mg) dapat dipertimbangkan sebagai alternatif kedua setelah Cilostazol
untuk meningkatkan jarak tempuh berjalan pada pasien dengan klaudikasio intermiten [A].
Efektifitas klinis dari pentoxyfilline sebagai terapi klaudikasio adalah terbatas, dan belum
teruji dengan baik [C]. Efektifitas dari L-arginine dengan klaudikasio intermiten belum teruji
dengan baik [B]. Efektifitas dari propionyl L-carnitine atau ginko biloba sebagai terapi untuk
meningkatkan jarak tempuh berjalan pada pasien dengan klaudikasio intermiten belum teruji
dengan baik [B].
Kelas III
Vasodilator oral (prostaglandin) seperti Beraprost dan Iloprost adalah medikasi yang tidak
efektif untuk meningkatkan jarak tempuh berjalan pada pasien dengan klaudikasio intermitten
[A]. Vitamin E tidak direkomendasikan sebagai terapi pada pasien klaudikasio intermitten
[C]. Zat kelasi (asam etilendiamintetraasetat) tidak diindikasikan untuk penanganan
klaudikasio intermiten dan dapat memberikan efek berbahaya [C].
Cilostazol adalah selective phosphodiesterase inhibitor yang dapat meningkatkan cyclic
AMP dan berefek vasodilator dan penghambatan platelet, sedangkan Pentoxyfilline adalah
obat untuk meningkatkan deformabilitas dari sel darah putih dan merah sehingga dapat
memperbaiki keluhan klaudikasio pada beberapa pasien. 6
Selain itu, dari bagan penanganan iskemi tungkai akut dan kritis, terdapat salah satu pihan
tindakan yaitu Trombolisis. Berikut panduan penggunaan trombolitik tersebut menurut
guuideline ACC/AHA:1
Kelas I
Trombolisis dari kateter adalah terapi yang berguna dan efektif dan diindikasikan untuk
pasien dengan iskemi tungkai akut kurang dari 14 hari.
Kelas IIa
Peralatan trombektomi medikal dapat digunakan sebagai terapi tambahan untuk iskemi
tungkai akut karena oklusi arteri perifer
Kelas IIb
Trombolisis dari kateter atau trombektomi dapat dipertimbangkan pada pasien dengan iskemi
tungkai akut dengan durasi lebih dari 14 hari.

25
B. Exercise rehabilitation
Supervised exercise rehabilitation dapat memperbaiki gejala klaudikasio pada pasien
dengan PAD. Hasil meta analisis menujukkan exercise rehabilitation ini meningkatkan
kemampuan berjalan sebanyak 180%. Keuntungan terbesar terjadi ketika bila satu sesi
berlangsung dalam durasi 30 menit, 3 kali seminggu selama 6 bulan dan berjalan sebagai
modus olahraga. Keuntungan ini pada pasien PAD sebagai akibat perubahan dari fungsi otot
skelet, seperti peningkatan aktivitas enzim mitokondria, rate produksi ATP, dan produksi
laktat. Pada pasien PAD, perbaikan peformans berkaitan dengan penurunan konsentrasi asil-
karnitin rantai pendek di otot skelet dan plasma, yang mengindikasikan perbaikan
metabolisme oksidatif dan peningkatan konsumsi oksigen puncak. Olahraga juga
meningkatkan performasns biomekanik, memungkinkan pasien untuk berjalan lebih efeisien
dengan pengeluaran energi yang lebih rendah.2

C. Percutaneus Transluminal Angioplasty and Stents


Intervensi dengan kateter perifer diindikasikan untuk pasien klaudikasio yang masih
simptomatik walau dengan exercise rehabilization atau dengan farmakoterapi. Intervensi
endovaskular ini juga diindikasikan untuk pasien dengan iskemi tungkai kritis yang secara
anatomi memungkinkan.2
Menurut guideline ACC/AHA, rekomendasi dari stent adalah sebagai berikut :1
Kelas IIa
Stent (dan teknik tambahan lainnya seperti laser, cutting balloon, alat aterektomi dan
termal) dapat berguna pada arteri femoral, popliteal dan tibial sebagai terapi penyelamatan
setelah kegagalan dilatasi balon (misalkan terjadinya perbedaan tekanan translesi yang
persisten, residu diameter stenosis lebih dari 50% atau diseksi yang membatasi aliran).1
Kelas IIb
Efektivitas dari stent, aterektomi, cutting balloon, alat termal dan laser untuk penanganan
lesi di arteri femoralis dan poplitea belum teruji dengan baik (kecuali untuk penyelamatan
setelah gagal dengan dilatasi balon)

D. Peripheral Arterial Surgery


Revaskularisasi secara bedah diindikasikan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien
dengan klaudikasio yang mengganggu walau dengan terapi medikal yang maksimal dan untuk

26
menghilangkan nyeri saat istirahat dan menjaga viabilitas tungkai pada pasien dengan iskemi
tungkai kritis yang tidak memungkinkan dilakukan intervensi perkutan. Tindakan yang paling
sering dilakukan adalah aorta-bifemoral bypass.1
Menurut guideline ACC/AHA, rekomendasi dari stent adalah sebagai berikut :1
Kelas I
Intervensi bedah diindikasikan untuk orang dengan gejala klaudikasio yang memiliki
gangguan fungsi secara signifikan yang membatasi gaya hidup atau berkaitan dengan
pekerjaannya, yang tidak berespon dengan olahraga atau farmakoterapi, dan yang mempunyai
kemungkinan perbaikan simtomatik. (B)
Kelas IIb
Karena adanya penyakit aterosklerotik yang lebih agresif pada pasien berusia dibawah 50
tahun, efektivitas intervensi bedah pada populasi ini dengan klaudikasio intermiten belum
jelas.

Kelas III
Intervensi bedah tidak diindikasikan untuk pencegahan progresifitas dari iskemi tungkai
yang mengancam pada pasien dengan klaudikasio intermiten.

IX PENYAKIT VASKULAR LAINNYA

1. Thromboangitis Obliterans (TAO)

Tromboangitis obliterans adalah vaskulitis segmental yang mengenai arteri distal, vena dan
saraf dari ekstremitas atas dan bawah. Biasanya tipikal terjadi pada orang usia muda yang
merokok.2

Patofisiologi dan patogenesis

Tromboangitis obliterans mengenai primer pada pembuluh darah sedang dan kecil dari lengan
termasuk arteri radialis, ulnaris, palmaris dan digitalis, dan juga dari kaki seperti arteri tibialis,
peroneal, plantar dan digitalis. Lama kelamaan, arteri serebral, koroner, renal, mesenterika,
aortoiliaka dan pulmonalis dapat terkena.2

Tinjauan patologis menunjukkan adanya suatu penyumbatan disertai trombus melibatkan


lekosit PMN, mikroabses dan multinucleated giant cells. Infiltrasi sel inflamasi juga dapat

27
berefek pada dinding pembuluh, akan tetapi membran elastika interna tetap intak. Pada fase
kronis dari penyakit ini, trombus menjadi terorganisasi dan dinding pembuluh darah menjadi
fibrosis.2

Presentasi klinis

Pasien dapat mengeluhkan klaudikasio dari tangan, lengan atas, dan kaki. Kebanyakan pasien
akan datang dengan nyeri di saat istirahat dan ulserasi di jari kaki. Fenomena Raynaud terjadi
pada 45% dari pasien, dan tromboplebitis superfisial terjadi pada 40% dari pasien. Risiko
amputasi dalam 5 tahun adalah sekitar 25%.2

Diagnosis

Tidak ada tes selain dari biopsi yang dapat mendiagnosis TAO ini. Tes─tes dilakukan justru
untuk menyingkirkan penyakit lain yang dapat memiliki presentasi klinis yang sama seperti
penyakit autoimun skleroderma, SLE, status hiperkoagulabilitas, diabetes dan oklusi arteri
akut karena trombus. Bila dicurigai dari klinis, maka sumber emboli dari proksimal harus
dieksklusikan dengan pemeriksaan CT, MRI atau arteriografi. Arteriografi yang menyokong
suatu TAO bila ditemukan oklusi segmental di pembuluh darah kecil dan sedang, tidak
adanya aterosklerosis, adanya kolateral seperti kotrek (alat pembuka botol) yang melingkari
oklusi, seperti terlihat di gambar 12 dibawah ini.2

Gambar 12. Angiogram dari wanita muda dengan tromboangitis obliterans. Gambar kiri menunjukkan adanya oklusi
arteri tibialis dan peroneal (panah). Gambar kanan menunjukkan oklusi di daerah distal dari arteri tibialis posterior dengan
pembuluh darah kolateral. Dikutip dari Creager dkk.2

28
Tes yang patognomonik jarang dilakukan, dimana biopsi juga dapat gagal karena iskemia
yang berat, sehingga diagnosis akhirnya didasarkan dari usia yang dibawah 45 tahun, riwayat
merokok, dari pemeriksaan fisik menunjukkan iskemia tungkai distal, sudah dieksklusikannya
penyakit lain dan bila memungkinkan adanya hasil angiografi yang tipikal.2
Penanganan
Terapi utama adalah penyetopan merokok. Pasien tanpa gangren yang berhenti merokok
akan jarang dilakukan amputasi, sebaliknya sebanyak 40-45%nya yang tetap melanjutkan
merokok akan teramputasi. Beberapa obat diantaranya iloprost, analog prostasiklin, dapat
diberikan 4x/hari selama 28 hari untuk menurunkan nyeri dan menyembuhkan ulkus.
Rekonstrusi secara bedah tidak dianjurkan karena hanya melibatkan pembuluh darah distal
dan segmental.2

2. Displasia fibromuskular
Displasia fibromuskular adalah penyakit yang mengenai arteri sedang dan besar, biasanya
mengenai arteri renalis dan karotis, dan dapat juga mengenai arteri iliaka. Displasia
fibromuskular ini jarang terjadi, biasanya mengenai wanita kaukasia usia muda. Secara
histopatologis ditandai dengan adanya fibroplasia terutama di tunika media, dan stenosis bisa
disebabkan oleh fibrosa hiperplasia-nya atau karena komponen muskular dari dinding
pembuluh darah. PTCA diindikasikan bagi pasien yang simtomatik.2

3. Poplitel Artery Entrapment Syndrome


Kasus ini jarang menjadi penyebab klaudikasio intermiten, yang terjadi ketika ada variasi
anatomi yang membuat m.gastrocnemius menekan arteri poplitea. M.poplitea sendiri dapat
menekan arteri poplitea sehingga menimbulkan sindrom serupa. Sepertiga dari semua kasus
terjadi bilateral. Ini harus dicurigai pada usia muda, laki-laki, tipikal atlet, dengan klinis
klaudikasi intermiten. Konsekuensi klinis yang dapat terjadi adalah trombosis arteri poplitea,
emboli dan formasi aneurisma. 2
Pemeriksaan nadi perifer dapat normal, sehingga diperlukan pencitraan CT scan atau
angiografi saat istirahat atau saat fleksi pergelangan kaki, untuk menegakkan diagnosis.
Teknik pencitraan dengan MRI atau CT dapat menunjukkan hubungan antara m.
gastrocnemius dengan arteri poplitea. Pengobatannya adalah dengan melepaskan sumbatan di
arteri poplitea tersebut, dan tindakan bedah perlu dilakukan bila terdapat oklusi total. 2

29
4. Ateroembolism
Ateroembolism menunjukkan adanya oklusi arteri sebagai akibat dari lepasnya emboli dari
ateromatus debris, termasuk fibrin, platelet dan kristal kolestrol. Terminologi lain yang biasa
digunakan untuk penyakit ini adalah emboli aterogenik dan emboli kolestrol. Ateroemboli ini
berasal dari ateroma dari aorta yang kasar dan menonjol keluar, dan lebih jarang dari arteri-
arteri cabang yang aterosklerotik. Ateroemboli ini biasanya menyumbat arteriol dari
ekstremitas, otak, mata, ginjal atau mesenterika. Prevalensi ateroemboli ini tidak jelas
diketahui, tetapi paling sering terkena adalah laki-laki berusia lebih dari 60 tahun dengan
adanya bukti atrosklerosis. 2

Gambar 13. Aterosklerosis aorta pada pasien dengan ateroemboli. Tampak ateroma yang multipel, menonjol, yang
bertindihan dengan trombus mural. Dikutip dari Creager dkk. 2

Presentasi klinis
Gejala klinis yang paling utama adalah ujung jari yang sianotik disertai nyeri, yang disebut
blue-toe syndrome (dapat dilihat di gambar 14). Livedo retikularis juga terjadi pada 50% dari
pasien. Terdapat eritema lokal atau diskolorisasi keunguan di aspek lateral dari kaki, telapak
dan betis. Dapat juga ditemukan ulserasi di kaki dan jari kaki, nodul, purpura dan ptekie.
Pulsasi nadi biasanya teraba karena emboli biasa menyangkut lebih distal lagi dari arteri atau
arteriol. Perlu sekali dicari keterlibatan organ lain sebagai target ateroemboli, misalkan
dengan funduskopi, keterlibatan ginjal (azotemia dan peningkatan tekanan darah).2

Diagnosis
Pencitraan aorta dengan TEE, MRI atau dengan CT tetap diperlukan untuk mengetahui
sumber ateroemboli yang terjadi. Tes definitif adalah konfirmasi patologik dari kulit atau
biopsi otot. Temuan yang khas adalah berupa elongasi needle-shaped cleft di arteri-arteri
kecil, yang disebabkan kristal kolesterol, yang sering disertai infiltrat terdiri dari limfosit, sel
raksasa dan eosinofil, penebalan intima dan fibrosis perivaskular.2

30
Gambar 14. Ateroemboli dari kaki, “blue-toe syndrome”. Terdapat diskolorisasi sianotik dari jari kaki dengan area lokal
yang keunguan Dikutip dari Creager dkk.2

Penanganan
Tidak ada terapi definitif khusus untuk ateroemboli, analgesik sebaiknya diberikan untuk
mengatasi nyeri. Perawatan kaki dilakukan seperti terapi iskemia tungkai akut. Area yang
nekrotik dapat diamputasi.2
Harus dilakukan modifikasi faktor risiko seperti merokok dan kadar lemak. Penggunaan
obat antiplatelet untuk mencegah ateroemboli ulang masih kontroversial, begitu pula dengan
penggunaan warfarin dan kortikosteroid. Pada kasus yang berulang, dapat dipikirkan tindakan
bedah, yang meliputi eksisi dan penggantian aorta yang terlibat, endarterektomi dan operasi
bypass, dengan target tempat dimana terdapat formasi aneurisma atau plak yang kasar.2
Selain itu terdapat beberapa kelainan pembuluh darah yang mempunyai kelainan
primernya di bidang imunologis, misalnya vaskulitis, aneurisma aorta, Takayasu, giant cell
arteritis dan SLE.

5. Vaskulitis
Vaskulitis primer berarti prosesnya adalah disregulasi imun, tanpa trigger khusus, sedangkan
vaskulitis sekunder berarti didahului penyebab nya seperti hepatitis, bakterial endokarditis
atau rematoid artritis atau SLE (Systemic Lupus Erythematosus), yang berdasar pada
inflamasi.2

6. Takayasu Arteritis

31
Adalah suatu vaskulitis yang mengenai pembuluh darah besar yang idiopatik, mengenai
dewasa muda, biasanya mengenai aorta dan cabang-cabangnya. Wanita terkena 10 kali lebih
banyak dibandingkan pria, dengan median onset pada umur 25 tahun. Penyebab pastinya
belum diketahui, tetapi penelitian dari lesi akut menunjukkan adanya infiltrasi sel
mononuklear ke dinding pembuluh darah lewat vasa vasorum dan bermigrasi ke
makroluminal intima.2
Gejala klinisnya, stenosis arteri dapat terjadi tiga hingga empat kali lebih sering
dibandingkan aneurisma. Klaudikasio (lebih dari 60%nya di ekstremitas atas, dan hanya 30%-
nya di bawah) menjadi gejala yang paling sering dikeluhkan (pada 80% pasien). Pemeriksaan
fisik yang paling sering dikeluhkan lainnya adalah adanya tekanan darah dan pulsasi nadi
yang asimetris (pada 60-80% kasus). Aneurisma menjadi bentuk yang paling sering dan
signifikan terjadi di akar aorta, yang bisa menyebabkan regurgitasi katup (20%), dapat dilihat
di gambar 15.2

Gambar 15. Penyakit Takayasu. A. Takayasu arteritis. Inflamasi granuloma dan destruksi medial (panel kiri), telah
menyebabkan dilatasi akar aorta yang bermakna (panel kanan) pada wanita 17 tahun yang mempunyai gejala gagal
jantung kongesti dan angina bila beraktivitas. Arteri karotis komunisnya juga mengalami penyempitan hebat dan
dilatasi arteri innominata yang irreguler. B. Oklusi dari kedua arteri subklavia menyebabkan tekanan di kaki menjadi
satu-satunya media pengukuran tekanan aorta sentral yang dapat dipercaya. Dikutip dari Creager, dkk.2

Tidak ada tes diagnostik yang spesifik untuk Takayasu ini. Diagnosis bisa dibuat
berdasarkan adanya gejala klinis yang disertai ketidaknormalan pencitraan vaskular. Untuk
penanganannya, walau hampir semua pasien dengan Takayasu arteritis membaik ketika
diterapi dengan kortiko steroid osis tinggi (prednison 1mg/kg/hari), kejadian relaps masih
sering terjadi. Bila terjadi, maka ditambahkan Siklofosfamid 2mg/kg atau terapi dengan
metotrexat 20 mg per minggu.2

32
7. Giant Cell Arteritis (GCA)
GCA biasanya mengenai arteri berukuran sedang dan besar pada usia lebih tua dari 50 tahun
(rata-rata 74 tahun). Penyebabnya tidak diketahui, lesi infmasi dimulai dari tunika adventitia.
Sel-sel dendritik berpartisipasi pada proses ini dengan menunjukkan kepada limfosit, antigen
yang tersangka bisa mencetuskan GCA.2
Gejala klinik yang paling sering adalah nyeri kepala bisa tipikal dan bisa hebat, baru
pertama kali terjadi, disertai nyeri arteri temporalis, kehilangan visual akut, polimialgia
rematik dan nyeri di otot mengunyah.2
Penanganan biasanya dengan kortikosteroid, yaitu Prednisone (rata-rata 0,7-1 mg/kg/hari)
yang akan menurunkan gejala dalam 1 hingga 2 hari, dan sering menghilangkan gejala dalam
1 minggu.2

DAFTAR PUSTAKA

1. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL,et al.
ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral
arterial disease (Lower extremity, renal, mesenteric, anda abdominal aortic).
Circulation. 2006;113:463-654.

33
2. Creager MA, Libby P. Peripheral arterial disease. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL,
Zipes DP, editors. Branunwald’s heart disease. A textbook of cardiovascular medicine.
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. P.1591-611.

3. Mahameed AA, Bartholomew JR. Disease of peripheral vessels. In: Topol EJ, Califf
RM, Prystowsky EN, Thomas JD, Thompson PD, editors. Textbook of cardiovascular
medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. P. 1531-48.

4. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease (PAD), for
the Trans Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working Group. J Vasc Surg.
2000;37:S1-296.

5. Mohler ER, Clement DL, Saperia GM. Medical management of Claudicatio.


2008. Available from: http://www.upptodate.com.

6. Mostaghimi A, Creager MA. Diseases of the peripheral vasculature. In: Lilly


LS, editors. Pathophysiology of heart disease. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 349-70.

34