+62 370 7566511

Jln. Raya Punikan,

Bumi Sehat Dusun Endut, Desa Batu Mekar,
Kecamatan Lingsar, Kabupaten Lombok Barat,
Lombok Lombok - NTB

Formulir 4

FORMULIR PERSETUJUAN TES HIV

Saya yang bernama di bawah ini telah menerima informasi dan konseling yang menyangkut hal-hal sebagai
berikut :

a. Informasi dasar HIV dan AIDS

b. Kegunaan dari tes HIV
c. Keuntungan dan tantangan yang saya peroleh setelah tes HIV
d. Pencegahan HIV dan peningkatan kualitas hidup dengan HIV
Saya secara sukarela menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah HIV dengan ketentuan bahwa
hasil tes akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya, saya menyetujui untuk diambil darah untuk
pemeriksaan HIV dan kemudian mendiskusikan kembali hasil tes dan cara-cara untuk meningkatkan
kualitas hidup dengan HIV / AIDS.

Saya dengan ini menyetujui tes HIV.

Tanda Tangan / Cap Jempol Tanda Tangan

Nama Klien Nama Konselor

 Formulir 9
IZIN KLIEN UNTUK PERSETUJUAN MELEPAS INFORMASI

KETERANGAN KLIEN
Nama Klien
Keterangan untuk dihubungi (Jika Klien setuju):

IZIN PERSETUJUAN UNTUK MELEPAS INFORMASI

Saya memberikan izin Kepada
(nama klien) (nama dokter / konselor)

Untuk menyediakan informasi dan merujuk saya pada penanganan lanjutan sebagai berikut :
□ Informasi Konseling lanjutan
□ Informasi dukungan psikososial ekonomi □ Orang - orang yang saya hubungi
□ Lainnya (sebutkan)
Keterangan:
Informasi menyediakan untuk................................... (nama staff anggota)
di ............................................................................... (nama tempat/instansi)

Saya mengerti bahwa dimana informasi tersebut disediakan untuk tujuan dirujuk kepada orang lain, saya
memberikan izin kepada organisasi tersebut untuk kembali menyediakan informasi kepada konselor saya
mengenai hal rujukan terhadap diri saya. Saya mengerti bahwa saya dapat membatalkan wewenang untuk
memberikan informasi atau keterangan diri saya yang rahasia ini kapan saja saya inginkan.

Tertanda : Tertanda:
(tanda tangan klien) (tanda tangan dokter / konselor)

Tanggal ditanda tangani: / /

PENARIKAN PERSETUJUAN PEMBERIAN IZIN

Saya menarik kembali persetujuan saya memberikan informasi atau keterangan konfidensial diri
Saya disediakan kepada nama diatas

Tertanda : Tertanda:
(tanda tangan klien) (tanda tangan dokter/konselor)

Tanggal ditanda tangani: / /

 +62 370 7566511

Jln. Raya Punikan,

Bumi Sehat Dusun Endut, Desa Batu Mekar,
Kecamatan Lingsar, Kabupaten Lombok Barat,
Lombok Lombok - NTB

Formulir 3. B
RAHASIA
FORMULIR PITC
Nomor Registrasi

Alamat: Kota / Kab : Umur Tahun Status Perkawinan:

1.Menikah 2.Belum/Tidak Menikah 3.Cerai Jenis Kelamin: 1.Laki-laki 2.Perempuan Pendidikan Terakhir
Jumlah anak kandung orang Umur anak terkecil tahun Status kehamilan 1.Trimester I 2.II 3.III 4.Tidak hamil 9. Tidak
tahu
Pekerjaan: 1.Tidak Bekerja 2.Bekerja, Jenis Pekerjaan :

Tanggal Pemberian Informasi / /

1. Ya, Dimana: Kapan: Hr/Bln/Thn

Pernah tes HIV sebelumnya Hasil 1. Non Reaktif 2.Reaktif 9.Tidak tahu
2. Tidak

Penyakit Terkait Pasien 1. TB 2.Diare 3.Kandidiasis oralosovzgial 4. Darmatitis 5. LGV 6. PCP

7. Herpes 8. Toksoplasmosis 9. Wasting synorome 10. IMS
(boleh diisi lebih dari satu)
lainnya 11. Lainnya

Kesediaan Untuk Test 1. Ya 2. Tidak

Tes Antibodi HIV

Tanggal Tes HIV / /

Jenis Tes HIV 1. Rapid Tes 2. EIA

Hasil Tes R1 1. Non Reaktif 2.Reaktif Nama Reagen :

Hasil Tes R2 1. Non Reaktif 2.Reaktif Nama Reagen :

Hasil Tes R3 1. Non Reaktif 2.Reaktif Nama Reagen :

Kesimpulan Hasil Tes HIV 1. Non Reaktif 2.Reaktif 3.Indeterminate

Penyampaian Hasil Tes

Tanggal Penyampaian Hasil Tes / /

Terima Hasil 1. Ya 2. Tidak

Skrining Gejala TB 1. Ya 2. Tidak

Tindak Lanjut
(Boleh diisi lebih dari satu) 1. Rujuk Konseling Lanjutan 2.Rujuk ke PDP 3.Tidak Dirujuk

Nama Petugas Kesehatan

Nama Suami :

Nama Ibu Kandung :

Formulir 6
Catatan Medis Klien :
LAPORAN TES HIV ANTI BODI

Kode Klien : Tanggal: / /

L A P O R A N L A B O R ATO R I U M
Nama Tes Hasil
1.
Reaktif Non Reaktif

2.
Reaktif Non Reaktif

3.
Reaktif Non Reaktif

HASIL AKHIR

Negatif HIV Reaktif

Tanda tangan yang berwenang

Lokasi serta alamat dan nomor telepon harus disertakan dibawah ini
Salinan dari laporan ini tidak boleh diberikan kepada klien