FORMULIR KEANGGOTAAN

PADEPOKAN SENI BELADIRI PENCAK SILAT PUTRA SILIWANGI

CABANG GARUT SELATAN KECAMATAN PAMEUNGPEUK
RANTING DESA BOJONG KIDUL

1. Nama Lengkap : _______________________________________________

Nama Panggilan / Alias : _______________________________________________
Berat Badan : ____________________________________________ Kg
Tinggi Badan : ___________________________________________ Cm
2. Nomor KTP : _______________________________________________
3. Tempat Tgl Lahir : _______________________________________________
4. Alamat Lengkap : _______________________________________________
Desa _________________________________________
Kec __________________________________________
Kabupaten Garut – Jawa Barat
5. Pekerjaan / Jabatan : _______________________________________________
6. Agama : _______________________________________________
7. Nomor Hp/Wa/Telp : _______________________________________________
8. Pendidikan Terakhir : _______________________________________________
9. Status Perkawinan : _______________________________________________
Jumlah Tanggungan : _________________________________________ Orang
Nama Suami / Isteri : _______________________________________________
10. Penyakit Yang Diderita : _______________________________________________
11. Jenis Jenis Keahlian : _______________________________________________
12. Penguasaan Bahasa : _______________________________________________
13. Hobby / Minat : _______________________________________________
14. Bela Diri : _______________________________________________

Dengan ini saya menyatakan bergabung menjadi Pengurus/Anggota Padepokan Seni

Beladiri Putra Siliwangi Cabang Garut Selatan Kecamatan Pameungpeuk Ranting Desa
Bojong Kidul, saya siap mematuhi Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga dan
Peraturan Organisasi serta mentaati perintah pimpinan.

Demikian Formulir ini saya isi dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari terbukti
data data dan pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia menerima
sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Dibuat di : ______________________
Pada tanggal : ______________________

Yang membuat pernyataan, Pas Photo

4x6

_____________________________________