Anda di halaman 1dari 16

DAFTAR USILA DAN PRAUSILA YANG MELAKUKAN KUNJUNGAN KE PONKESDES

PONKESDES : BANYUWULU

BULAN :

NO NAMA UMUR JK ALAMAT STATUS KESEHATAN PELAYANAN KESEHATAN


KIE KONSELING PENJARINGAN YANMED
LAPORAN PENYAKIT MENULAR MASYARAKAT

ISK ( INFEKSI SALURAN KENCING ), HIV / AIDS, GONORHOE


PONKESDES :

BULAN :

NO TANGGA NAMA ALAMAT UMUR DIAGNOSA NAMA OBAT JML OBAT KET
L

WRINGIN, 2015

PERAWAT PONKESDES

( )
LAPORAN ISPA
PONKESDES :

BULAN :

NO NAMA ALAMAT ISPA PNEUMONIA JK RUJUK/ RAWAT


UMUR JALAN
< 1 TH 1 - 4 TH < 1 TH 1 – 4 TH
LAPORAN DIARE
PONKESDES :

BULAN :

NO NAMA ALAMAT UMUR JK DIAGNOSA TERAPI PY/ RJ


< 1 TH 1-4 TH 5-15 TH >15 TH
PENCATATAN HARIAN

PELAYANAN KESEHATAN JIWA DI PONKESDES

BULAN :

NO NAMA UMUR ALAMAT JK DIAGNOSA TERAPI JMKS/UMUM


NAMA OBAT JUMLAH
LAPORAN UKS

Ponkesdes :

Bulan : Tahun : 2015

NAMA UMUR DIAGNOSA BP/ KUNJUNGAN KET


NO NAMA SISWA
SEKOLAH 6-9 THN 10-14 THN 15-19 THN
REGISTER ANAK USIA SEKOLAH

PONKESDES :

BULAN :

NO NAMA UMUR JK ASAL ALAMAT JENIS PELAYANAN


6 – 9 TH 10-14 TH 15-19 TH SEKOLAH SKRENING KIE YANMED KONSELING
CATATAN PASIEN PENYALAHGUNAAN NAPZA
TAHUN : 2014

BULAN :

INSTITUSI : PONKESDES

NAMA INSTITUSI : PONKESDES BANYUWULU

ALAMAT : DESA BANYUWULU RT 01 RW 01

DAERAH / KOTA : BONDOWOSO

PROPINSI : JAWA TIMUR

NO STATUS PASIEN MODALITAS JENIS USIA STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN NAPZA YANG USIA PERTAMA KALI DIAGNOSA CARA PAKAI
TERAPI KELAMIN PERNIKAHAN DIGUNAKAN PAKAI NAPZA NAPZA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
JADWAL POSYANDU DESA BANYUWULU
PUSKESMAS WRINGIN
TAHUN 2014
No Nama pos Hari Bulan / Tahun 2013 Tempat Buka
Buka Posyandu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Anyelir Mgg 1 Ponkesdes
2 Tanjung Mgg 1 PAUD Seroja
3 Sedap Malam Mgg 1 B. Susyana RT 12
4 Seroja Mgg 1 PAUD At-Taufik
POSYANDU TAMBAHAN
5 Pos Pak Jon Mgg 3 Banyuwulu utara
6 Pos PAUD Kunjungan Mgg 3 Alaska timur

NB : jika ada perubahan jadwal posyandu akan ada pemberitahuan dari petugas 1 hari sebelumnya
SURVAILENS BERBASIS MASYARAKAT
TGL NO NAMA PELAPOR DESKRIPSI EVALUASI
RENCANA KEGIATAN
NO KEGIATAN WAKTU PELAKSANA KETERANGAN
JADWAL KEGIATAN
TGL JENIS KEGIATAN PELAKSANA TEMPAT KETERANGAN
BUKU DAFTAR AMBULAN DESA
NO NAMA PEMILIK KENDARAAN ALAMAT NO TELP/HP JADWAL KET
BUKU KEJADIAN PENTING
NO HARI/TGL KEJADIAN TEMPAT STATUS PELAPORAN KEG TINDAK LANJUT
BUKU DAFTAR RUJUKAN
NO TGL NAMA PENDERITA ALAMAT KELUHAN/DIAGNOSA RUJUK KE KET
BUKU TAMU
NO HARI/ NAMA JABATAN MAKSUD KESAN/SARAN TTD
TGL KUNJUNGAN