ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PASIEN TN.L DENGAN DIAGNOSA MEDIS OTITIS MEDIA GANGGUAN

MASALAH GANGGUAN URINARIA ISK

DISUSUN OLEH :
DIAH ALIFIA DWI PRASTIKA
A12019026

FAKULTAS SAINS DAN ILMU TERAPAN

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHHAMDIYAH GOMBONG
2021/2022
KASUS :
 Tn.D datang ke IGD dengan keluhan tidak bisa di ajak komunikasi dengan baik karena pendengarannya
menurun , dan haru menggunakan bahasa isyarat untuk berkomunikasi dengan Tn.D

LAMPIRAN KEPERAWATAN GERONTIK

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG

I. PENGKAJIAN
A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama Lengkap Tn. D Suku Bangsa Jawa
Tempat/ tgl lahir Buayan , 13 September Pendidikan S2
1951 terakhir
Jenis Kelamin Laki-laki Gombong
Status Perkawinan Menikah Alamat Rt 02
Agama Islam Rw09

2. Keluarga yang bisa dihubungi

Nama : Tn. T
Alamat :Gombong Rt02 Rw09
No. Telp :081231223211
Hubungan dengan klien : Istri
3. Riwayat pekerjaan dan status klien
Pekerjaan saat ini : Dosen
Sumber pendapatan : Hasil dari jual gabah
4. Aktivitas Rekreasi
Hobi : Bercocok tanam
Bepergian/ wisata : setahun sekali
Keanggotaan organisasi : Sekertaris di RT

B. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi
Frekuensi makan : 3x sehari
Nafsu makan : Baik
Jenis makanan : nasi dan umbi umbian
Alergi terhadap makanan : tidak ada
Pantangan makan : tidak ada
2. Eliminasi
Frekuensi BAK : 4-5 kali sehari
Kebiasaan BAK pada malam hari : tidak pernah
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak pernah
Frekuensi BAB : 2 kali sehari
Konsistensi : warna kuning dan berbau khas seperti veses
Keluhan yang berhubungan dengan BAB : tidak pernah

3. Personal Higene
a. Mandi
Frekeunsi mandi : 2 x sehari
Pemakaian sabun (ya/ tidak) : ya
b. Oral Higiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi : 2-3 sehari
Penggunaan pasta gigi (ya/ tidak) : ya
c. Cuci rambut
Frekuensi : 2 x sehari
Penggunaan shampoo (ya/ tidak) : ya
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku : seminggu sekali
Kebiasaan mencuci tangan : sebelum dan sesudah makan
2. Istirahat dan tidur
Lama tidur malam : 6-8 jam
Tidur siang : 30 menit
Keluhan yang berhubungan dengan tidur : tidak pernah
3. Kebiasaan mengisi waktu luang
Olahraga : jalan pagi
 Nonton TV : malam menjelang tidur
Berkebun/ memasak : berkebun
4. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok (ya/ tidak) : ya
Minuman keras (ya/ tidak) : tidak
Ketergantungan terhadap obat (ya/ tidak) : tidak
5. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

1. Membersihkan rumah 30 menit

2. Berbincang dengan keluarga 1 jam

dan masyarakat

3. Bermain dengan cucu 4 jam

4. Membaca koran 1 jam

5.

6.

7.

B. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat ini
a. Keluhan utama : Klien merasakan sakit dan panas di bagian vesikula urinaria
saat berkencing dan berkemih sedikit-dikit di area suprapubik
b. Gejala yang dirasakan :Nyeri dan panas saat berkemih
c. Faktor pencetus : Keluarga mengatakan sakit saat berkemih
d. Hasil pemeriksaan : P : faktor yang mempengaruhi nyeri karena berkemih
Q : nyeri berlangsung seperti di sayat
R : nyeri berlangsung saat berkemih
S : Skala nyeri 7
 T : nyeri berlangsung sesaat setelah berkemih tidak nyeri
e. Timbulnya keluhan : (√ ) mendadak ( ya ) bertahap
f. Waktu timbulnya keluhan : sudah selama 1 minggu
g. Upaya mengatasi : keluarga langsung membawanya ke rumah sakit untuk di
lakukan pemeriksaaan lebih lanjut
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah diderita : sulit buang air kecil
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu,dll) : tidak ada
c. Riwayat kecelakaan : keluiarga mengatakan tidak pernah
d. Riwayat dirawat di rumah sakit : jekuarga mengatakan pasien tidak pernah di
rawat,
e. Riwayat pemakaian obat : tidak pernah

3. Pengkajian/ Pemeriksaan fisik

a. Keadaan Umum
Klien tampak cemas dan menahan rasa sakit ketika hendak berkemih
b. TTV
TD15/90 Nadi 91 x/menit RR 22x/menit Suhu 38.0 ºC
c. BB 50kg TB 169cm
d. Kepala
Rambut tampak putih , bersih dan tidak ada jejas di area kepala
e. Mata
Konjungtiva anemis , mata simetris, mata tampak cekung ,reaksi terhadap
cahaya baik
f. Telinga
Tidak ada serumen di dalam telinga , pendengaran normal

g. Mulut, gigi dan bibir

Bibir tampak kering dan pecah-poecah dan lidah tampak kotor
h. Dada
Dada simetris tidak ada penggunaaan nafas bantu ,tidak ada nyeri tekan ,bunyi
nafas normal
i. Abdomen
 Inspeksi : nafas pada perut meningkat
Palpasi : nyeri tekan pada bagian suprapubik
j. Kulit
Kulit kering

k. Ekstremitas atas
Terpasang infus
l. Ekstremitas bawah
Terpasang kateter

C. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir)

1. Masalah Kesehatan Kronis :
Masalah kesehata kronis sedang
2. Fungsi Kognitif :
Kerusakan intelektual ringan

3. Status fungsional :
Ketergantungan
4. Status Psikologis (skala depresi) :
Depresi ringan
5. Screening fall (resiko jatuh) :
low risk of falling
6. Skor Norton (resiko dekubitus) :
Kecil

D. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Jenis lantai rumah :  tanah,  tegel,  porselin√ lainnya. Sebutkan ! granit
2. Kondisi lantai :  licin,  lembab, √kering  lainnya. Sebutkan! …………
3. Tangga rumah : √Tidak ada  Ada :  aman (ada pegangan),  tidak aman
4. Penerangan : √ cukup,  kurang
5. Tempat tidur : √ aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),  tidak aman
6. Alat dapur :  berserakan, √tertata rapi
 7. WC :  Tidak ada  Ada : √ aman (posisi duduk, ada pegangan),  tidak aman
(lantai licin, tidak ada pegangan)
8. Kebersihan lingkungan : √ bersih (tidak ada barang membahayakan),  tidak bersih
dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dan lain-lain)

II. ANALISA DATA

Diagnosa
Hari/Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi
Keperawatan
Kamis , 18 DS : Nyeri akut Agen Nyeri akut b.d
november - Klien mengatakan pencedera Agen pencedera
2021 jika kencing terasa fisiologi fisiologi
09.00 WIB sakit dan panas
- Klien merasakan
sakit saat ingin
berkemih
DO:
- Klien terlihat pucat
- Klien tampak cemas
- Ttv
TD : 150/90
N : 91X MENIT
Rr : 22 X/menit
S :38.0º
- Pengkajian nyeri
P : faktor yang
mempengaruhi nyeri
karena berkemih
Q : nyeri berlangsung
seperti di sayat
R : nyeri berlangsung
saat berkemih
 S : Skala nyeri 7
T : nyeri berlangsung
sesaat setelah berkemih
tidak nyeri

-
Kamis , 18 DS : Gangguan Disfungsi Gangguan
november - Klien menahan sakit Eliminasi eliminasi Eliminasi urine
2021 saat berkemih urine urine b,d disfungsi
09.00 WIB - Klie merasakan nyeri elimasi urine
dan panas saat
berkemih
- Klien merasakan
berkemih hanya
sedikit
DO :
- Klien tampak
meringis kesakitan
saat ingin berkemih
- Ttv
TD : 150/90
N : 91X MENIT
Rr : 22 X/menit
S :38.0º

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologi
B. Gangguan Eliminasi urine b,d disfungsi elimasi urine
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Paraf dan Nama
Hari/Tgl/Jam SLKI SIKI
Keperawatan Perawat
Kamis , 18 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri :
november Agen pencedera keperawatan selama 3x24 jam nyeri Observasi :
2021 fisiologi akut agar dapat teratasi dengan  Identifikasi karkteristik
09.00 WIB kriteria hasil : durasi freukensi kualitas
Kriteria awal akhir intensitas nyeri
Meringis 4 1
 Identifikasi skala nyeri
Fungsi 5 1
berkemih  Identifikasi respon nyeri non
Gelisah 5 1 verbal
 Identifikasi faktor yang
memberberat dan
memperingamn nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi nyeri pada
kualitas hidup
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Tarapeutik
  Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan hgidup
yang memperberat nyeri
 Fasilitias istirahat tidur
 Pewrtimbangkan jenis dan
skala nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelasakan penyebaba periode
dan pemicu nyeri
 Jelasakan strategi
meredaklan nyeri
 Ajarkan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
 Kolaboorasi pemberian
analgetik
Kamis , 18 Gangguan Setelah dilakukan tindakan irigasi Kandung kemih :
november Eliminasi urine keperawatan selama 3x24 jam Observasi
2021 b,d disfungsi gangguan eliminasi urine agar dapat - Monitor keseimbangan
09.00 WIB elimasi urine teratasi dengan kriteria hasil : cairan
Kriteria awal akhir - Periksa aktivitas dan
Desakan 4 1 mobilitas (mis. Posisi katete,
berkemih lipatan kateter).
Distensi 5 1
- Identifikasi kateter yang
kandung
akan di gunakan adalah
kemih
Urin 5 1 three ways
menetes - Identifikasi kemampuan
pasien merawat kateter
- Identifikasi order obat
kandung kemih kemabali
- Monitor cairan irigasi yang
keluar(mis .bekuan darah
atau benda asing lainnya)
- Monitor respon pasien
selama atau sesudah irigasi
kandung kemih
- Monitor hasil eletrolit darah
- Monitor jumlah cairan
 intake dan output pada kartu
cairan irigasi
Tarapeutik
- Gunakan cairan isotonis
untuk irigasi kandung kemih
- Jaga privasi
- Kosongkan kantung urin
- Gunakan alat pelindung diri
- Lakukakan SOP dengan
teknik aseptik
- Persiapkan alat-alat yang
akan digunakan dengan
memepertahankan
keseterilan
- Siapkan cairan irigasi sesuai
kebutuhan
- Buka dan disenfiktan akses
port kateter dengan swab
alkohol
- Hubungkan set cairan irigasi
ke kateter urine
 - Atur tetesan cairan irigasi
- Pastikan cairan irirgasi
mengalir ke kateter urien
- Berikan posisi nyaman
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
irigasi
- Anjurkan melapor jika
mengalami keluhan nyeri
saat BAK urine merah dan
tidak dapat BAK
V. IMPLEMENTASI
Paraf dan
Diagnosa Evaluasi
Hari/Tgl/Jam Implementasi Nama
Keperawatan Formatif
Perawat
Kamis , 18 Nyeri akut b.d Manajemen nyeri : - Mengajarkan
november Agen Observasi : teknik
2021 pencedera  Identifikasi distraksi
09.00 WIB fisiologi karkteristik relaksasi jika
durasi nyeri timbul
freukensi - Menanyakan
kualitas faktor yang
intensitas nyeri memperberat
 Identifikasi dan
skala nyeri memperingan
 Identifikasi nyeri
respon nyeri - Menanyakan
non verbal posisi nyaman

 Identifikasi
faktor yang
memberberat
dan
memperingamn
nyeri
 Identifikasi
pengetahuan
dan keyakinan
tentang nyeri
 Identifikasi
nyeri pada
kualitas hidup
 Monitor efek
samping
penggunaan
 analgetik
Tarapeutik
 Berikan teknik
nonfarmakolog
i untuk
mengurangi
rasa nyeri
 Kontrol
lingkungan
hgidup yang
memperberat
nyeri
 Fasilitias
istirahat tidur
 Pewrtimbangka
n jenis dan
skala nyeri
dalam
pemilihan
strategi
meredakan
nyeri
Edukasi
 Jelasakan
penyebaba
periode dan
pemicu nyeri
 Jelasakan
strategi
meredaklan
nyeri
 Ajarkan teknik
non
 farmakologi
untuk
mengurangi
nyeri
Kolaborasi
 Kolaboorasi
pemberian
analgetik
Kamis , 18 Gangguan irigasi Kandung kemih - Memberika
november Eliminasi : n mobilitas
2021 urine b,d Observasi dengan
09.00 WIB disfungsi - Monitor kateter
elimasi urine keseimbangan urine
cairan - Memonitor
- Periksa keseimban
aktivitas dan gan urine
mobilitas (mis. - Melakukan
Posisi katete, irigasi
lipatan kateter). pada
- Identifikasi kandung
kateter yang kemih.
akan di
gunakan adalah
three ways
- Identifikasi
kemampuan
pasien merawat
kateter
- Identifikasi
order obat
kandung kemih
kemabali
- Monitor cairan
 irigasi yang
keluar(mis
.bekuan darah
atau benda
asing lainnya)
- Monitor respon
pasien selama
atau sesudah
irigasi kandung
kemih
- Monitor hasil
eletrolit darah
- Monitor jumlah
cairan intake
dan output
pada kartu
cairan irigasi
Tarapeutik
- Gunakan cairan
isotonis untuk
irigasi kandung
kemih
- Jaga privasi
- Kosongkan
kantung urin
- Gunakan alat
pelindung diri
- Lakukakan
SOP dengan
teknik aseptik
- Persiapkan
alat-alat yang
akan digunakan
 dengan
memepertahan
kan keseterilan
- Siapkan cairan
irigasi sesuai
kebutuhan
- Buka dan
disenfiktan
akses port
kateter dengan
swab alkohol
- Hubungkan set
cairan irigasi
ke kateter urine
- Atur tetesan
cairan irigasi
- Pastikan cairan
irirgasi
mengalir ke
kateter urien
- Berikan posisi
nyaman
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
irigasi
Anjurkan melapor jika
mengalami keluhan
nyeri saat BAK urine
merah dan tidak dapat
BAK
VI. EVALUASI
Paraf dan
Diagnosa
Hari/Tgl/Jam Evaluasi Sumatif Nama
Keperawatan
Perawat
Kamis , 18 Nyeri akut b.d Ds :
november Agen - Klien mengatakan sudah bisa
2021 pencedera mengatur nafas jika nyeri
14.00 WIB fisiologi berlangsung
- Klien sudah bisa istirahat
dengan nyaman
- Klien mengatakan nyeri
berkurang

Do :
- Klien terlihat lebih tenang
- Klirn terlihat dapat istirahat
- Ttv
TD : 140/80
N : 89 X MENIT
Rr : 20 X/menit
S :37,7 C

- Pengkajian nyeri
P : nyeri sudah berkurang karena
penggunaan kateter
Q : nyeri sudah berkurang
R : rasanya ingin berkemih
S : Skala nyeri4
T : nyeri terkadang

-
Kamis , 18 Gangguan Ds :
november Eliminasi urine - Klien mengatakan sudah mulai
2021 b,d disfungsi membaik dan tidak merasakan
14.00 WIB elimasi urine nyeri
- Klien mengatakan rasanya ingin
berkemih karena efek
penggunaan kateter
- Klien bisa berkemih dengan
lancar
Do :
- Klien terlihat sudah tenang
- Klien tampak bisa istirahat
- Ttv
TD : 140/80
N : 89 X MENIT
Rr : 20 X/menit
S :37,7 C
 LAMPIRAN PENGKAJIAN KHUSUS LANJUT USIA

A. MASALAH KESEHATAN KRONIS

Tidak
Selalu Sering Jarang
NO Keluhan yang dirasakan Pernah
3 2 1 0
  Fungsi Penglihatan        
1 Penglihatan kabur    2    
A
2 Mata berair    2    
3 Nyeri pada mata      1  
  Fungsi Pendengaran        
B 4 Pendengaran berkurang    2    
5 Telinga berdenging      1  
  Fungsi Pernafasan        
6 Batuk lama disertai keringat malam      1  
C
7 Sesak nafas      1  
8 Berdahak/ sputum      1  
  Fungsi Jantung        
9 Jantung berdebar-debar      1  
D
10 Cepat lelah      1  
11 Nyeri dada      1  
  Fungsi Pencernaan        
12 Mual/ muntah      1  
E 13 Nyeri ulu hati      1  
14 Makan dan minum banyak/ berlebih      1  
15 Perubahan kebiasaan BAB (diare/ sembelit)      1  
  Fungsi Pergerakan        
16 Nyeri kaki saat berjalan      1  
F
17 Nyeri pinggang atau tulang belakang    2    
18 Nyeri persendian/ bengkak     1   
  Fungsi persarafan        
19 Lumpuh/ kelemahan pada kaki dan tangan      1  
G 20 Kehilangan rasa      1  
21 Gemetar/ tremor      1  
22 Nyeri/ pegal pada daerah tengkuk      1  
  Fungsi perkemihan        
23 BAK banyak      1  
H
24 Sering BAK pada malam hari      1  
25 Ngompol      1  
Skor : 29
ANALISIS HASIL: Skor < 25 : Tidak ada masalah kesehatan s.d masalah kesehatan
kronis ringan
Skor 26-50: Masalah kesehatan kronis sedang
Skor > 51 : Masalah kesehatan kronis berat
B. Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental
Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1 - 10 pada daftar ini dan catat semua
jawaban.
Catat sejumlah kesalahan total berdasarkan 10
pertanyaan

NO PERTANYAAN JAWABAN BENAR SALAH

1 Hari apa sekarang?    ya  

2 Tanggal berapa hari ini?    ya  

3 Apa nama tempat ini?    ya  

4 Dimana alamat anda?    ya  

5 Berapa umur anda?    ya  

6 Kapan anda lahir?      salah

7 Siapa presiden Indonesia sekarang?      salah

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?      salah

9 Siapa nama ibu anda?    ya  

Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari
10 setiap angka baru, semua secara berurutan      salah

Interpretasi hasil:
a.Salah 0 - 2 : Fungsi Intelektual utuh
b.Salah 3 - 4 : Kerusakan intelektual ringan
c.Salah 5 - 7 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 8 - 10 : Kerusakan intelektual berat
C. MODIFIKASI INDEKS KEMANDIRIAN KATZ

MANDIRI TERGANTUNG
NO AKTIVITAS
1 0
Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan
1 1
dan mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakannya 1

3 Memakan makanan yang telah disiapkan 1

Memelihara kebersihan diri (menyisir, mencuci
4 1
rambut, menggosok gigi)
 5 Buang air besar di WC 1

6 Dapat mengontrol pengeluaran feses 1

7 BAK di kamar mandi 1

8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih 1

Berjalan di lingkungan tempat tinggal ke luar
9 1
ruangan tanpa alat bantu
10 menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan 1

11 Melakukan pekerjaan rumah 0

12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri dan keluarga 0

13 Mengelola keuangan 0

14 Menggunakan sarana transportasi untuk bepergian 0

15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai aturan 0

Merencanakan dan mengambil keputusan untuk
16 0
kepentingan keluarga
17 Melakukan aktivitas di waktu luang 1

Skor : 11
ANALISIS HASIL
13 - 17 : Mandiri
0 - 12 : Ketergantungan

D. SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE (1983)

NO Apakah Bapak/ Ibu dalam satu Minggu Terakhir YA TIDAK

1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ?  ya

Banyak meninggalkan kesenangan/ minat dan aktivitas
2
Anda ? ya  
3 Merasa bahwa kehidupan Anda hampa ?  ya  
4 Sering merasa bosan ?  ya  
5 Penuh pengharapan akan masa depan ?  ya  
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ?  Ya  
7 Diganggu oleh pikiran pikiran yang tidak dapat   tidak 
 NO Apakah Bapak/ Ibu dalam satu Minggu Terakhir YA TIDAK

diungkapkan ?
8 Merasa bahagia di sebagian besar waktu ?  Ya  
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada Anda ?  Ya  
10 Seringkali merasa tidak berdaya ?  Ya  
11 Sering merasa gelisah dan gugup?  Ya  
Memilih tinggal di rumah daripada pergi melakukan sesuatu
12
yang mermanfaat ?   tidak 
13 Seringkali merasa khawatir akan masa datang ?   tidak 
Merasa lebih banyak masalah dengan daya ingat
14
dibandingkan dengan orang lain ?  Ya  
15 Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang ?  Ya  
16 Seringkali merasa merana ?  Ya  
17 Merasa kurang bahagia ?  Ya  
18 Sangat khawatir terhadapa masa lalu ?  Ya  
19 Merasa bahwa hidup ini sangat menggairahkan ?  Ya  
20 Merasa berat memulai sesuatu hal yang baru ?  Ya  
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ?  Ya  
22 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?  Ya  
23 Berpikir bahwa banyak orang lebih baik daripada Anda ?  Ya  
24 Seringkali menjadi kesal karena hal yang sepele ?  ya  
25 Seringkali merasa menangis ?  ya  
26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi ?  ya  
27 Menikmati tidur ?  ya  
28 Memilih menghindar dari perkumpulan sosial ?  ya  
29 Mudah mengambil keputusan ?  ya  
30 Mempunyai pikiran yang jernih ?  ya  
  Jumlah Item yang terganggu 17   

ANALISA HASIL
  Terganggu --> Nilai 1
  Normal --> Nilai 0

Nilai 0 - 5 --> Normal

Nilai 6 - 15 --> Depresi ringan sampai sedang
NO Apakah Bapak/ Ibu dalam satu Minggu Terakhir YA TIDAK

Nilai 16 - 30 --> Depresi berat

E. THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST
   
N
O LANGKAH
1 Posisi pasien duduk dikursi
2 Minta pasienberdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter)
 3 Kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik

ANALISIS HASIL
≤ 10 detik : low risk of falling
11 - 19 detik : low to moderate risk for falling
20 – 29 detik : moderate to high risk for falling
≥ 30 detik : impaired mobility and is at high risk of falling
F. Skor Norton (untuk menilai potensi dekubitus)

NO Indikator Skor Hasil

1 Kondisi Fisik Umum
  Baik 4
  Lumayan 3
  Buruk 2
  Sangat Buruk 1 4 
2 Kesadaran
  Kompos Mentis 4
  Apatis 3
  Konfus/ Soporus 2
  Stupor/ Koma 1 4 
3 Aktivitas
  Ambulan 4
  Ambulan dengan bantuan 3
  Hanya bisa duduk 2
  Tiduran 1 4 
4 Mobilitas
  Bergerak Bebas 4
  Sedikit bebas 3
  Sangat terbatas 2
  Tidak bisa bergerak 1  3
5 Inkontinensia
  Tidak mengalami 4
  Kadang Kadang 3
  Sering inkontinensia urin 2
  Inkontinensia alvi dan urin 1  3
  TOTAL    
Analisis Hasil
16 - 20 = Kecil sekali/ tak terjadi resiko dekubitus
12 - 15 = Kemungkinan kecil terjadi resiko dekubitus
< 12 = Kemungkinan besar terjadi

28