Asuhan Kebidanan Kehamilan

Dosen Pengampu :

Ni Komang Sulysastini, S. ST., M. Keb.

Disusun Oleh :

Nama :Putri Mahdiah Irawan

Nim :2006091064

PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

2020
I. IDENTIFIKASI DATA (Tgl 14 juni 2021 pukul 22.00 wib)
A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
Identitas Ibu Suami
Nama : Ny. S Tn. A
Umur : 27 tahun 28 tahun
Agama : Islam Islam
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Wiraswasta
Alamat rumah : Jln. Anggur no 122, klaten Jln. Anggur no 122, klaten
Telepon/HP : 081237864753 0813454556789

2. Alasan Datang : Ibu habis melahirkan

3. Keluhan Utama : ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas-mulas
4. Riwayat Menstruasi
Menarche : 15 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 1 minggu
Konsistensi : encer
Volume : 3x ganti pembalut/hari
Keluhan : tidak ada

5. Riwayat Perkawinan
- Status perkawinan : sah menurut agama dan Negara
- Menikah ke :1
6. Riwayat Kesehatan ibu dan keluarga : tidak ada riwayat penyakit menular
7. Riwayat Kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
Hamil UK 40 minggu, di PMB, persalinan spoantan pervaginam, jenis kelamin
perempuan 3.100 gram.
8. Riwayat Kehamilan sekarang
- HPHT : 05 September 2020
 - TP : 12 Juni 2021
- UK : 40 minggu
- ANC : trimester 1 : 1 kali
Trimester 2 : 1 kali
Trimester 3 : 2 kali
9. Persalinan
Tanggal dan jam lahir : tanggal 12 juni 2021 jam : 23.15 wib
a. Kala I : lama persalinan 4 jam
b. Kala II : lama persalinan 10 jam
c. Kala III : lama persalinan 30 menit
d. Kala IV : lama persalinan 2 jam
10. Nifas sekarang
a. Ibu : setelah persalinan ibu mengeluh perutnya mulas-mulas
b. Bayi : tangis kuat, gerak aktif dan dilakukan IMD
11. Riwayat Laktasi Sekarang
Tidak ada
12. Riwayat Bio-Psiko-Sosial Spiritual
a. Biologis
1) Bernafas : tidak ada gangguan saat bernafas
2) Nutrisi : Makan 3x sehari, jenis : nasi,sayur,daging,buah-buahan
3) Eliminasi : BAB 1x sehari, BAK 8x sehari
4) Istirahat Tidur : siang 2 jam, malam 6 jam
5) Aktivitas : bisa berjalan
6) Perilaku Seksual : belum melakukan hubungan seksual karena nyeri luka jahitan
7) Personal Hygiene : mandi 2x sehari, ganti celana dalam setiap mandi

b. Psikologis
1) Perasaan ibu saat ini : senang atas kelahiran bayinya
2) Penerimaan terhadap kelahiran saat ini : ibu menerima kelahiran anaknya
3) Kecemasan terhadap perubahan fisik dan peran yang dihadapi : ibu tidak merasakan
cemas karena anak yamg dilahirkan normal
 c. Sosial
1) Hubungan suami dan keluarga dan pengambil keputusan : baik
2) Pendampingan dalam periode ketergantungan masa nifas : suami
d. Budaya
1) Budaya dan adat istiadat yang mempengaruhi masa nifas dan bayi : tidak ada
13. Perencanaan KB:
1) Sudah
2) Belum
3) Rencana
14. Pengetahuan

B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Keadaan emosi : baik dan tenang
4. BB : 58 kg
5. Tanda-tanda Vital
TD : 110/70 mmhg
Nadi : 87x/menit
Pernapasan : 25x/menit
Suhu : 37°C
6. Antropometri
BB sekarang : 58 kg
BB awal masa nifas : 58 kg
TB : 160 cm
7. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
1) Rambut : bersih
2) Telinga : simetris, tidak ada serumen dan pendengaran baik
3) Mata : oval, bersih, tidak ada oedema, ada cloasma dan tidak
pucat
4) Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada secret
 5) Bibir : bibir merah muda, tidak ada stomatitis pada bibir
6) Mulut dan gigi : lidah bersih, tidak ada karies gigi, tidak ada perdarahan
gusi
b. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran
vena jugularis
c. Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada
wheezing, tidak ada benjolan abnormal
d. Payudara
1) Bra :bersih dan menyangga payudara
2) Payudara : simetris, putting susu menonjol, tidak ada benjolan
Abnormal dan kolostrum sudah keluar
e. Abdomen
1) Dinding abdomen : simetris, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada bekas
Luka striae gravidarium, ada linea nigra, kontraksi keras dan
kuat, TFU 2 jari dibawah px
2) Kandung Kemih : kosong
3) Uterus :kontraksi uterus baik
4) Diastasis recti :tidak ada
5) CVAT :tidak ada
f. Anogenital
1) Vulva dan Vagina :tidak ada oedema
2) Perineum :tampak luka dan terdapat bekas jahitan
3) Anus :tidak ada oedema
g. Ekstremitas
Atas : simetris, tidak ada oedema, kuku bersih, tidak ada nyeri sendi, gerakan
aktif, jumlah jari lengkap
Bawah : simetris, tidak ada oedema, kuku berih, tidak ada nyeri sendi, gerakan
aktif, jumlah jari lengkap, refleks patella baik
8. Pemeriksaan Penunjang : tidak ada

II. INTEPRETASI DATA (DIAGNOSA DAN MASALAH AKTUAL)

Diagnosa : seorang ibu Ny. S P2 A0Ah2 umur 27 tahun 6 jam post partum dengan nifas
normal
Dasar :
Masalah : perutnya masih terasa mulas
Dasar :
III. DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL DAN LANGKAH ANTISIPASI
Diagnosa : tidak ada masalah potensial
Dasar :

Masalah : tidak ada

Dasar :

Antisipasi

IV. INTERVENSI SEGERA

Tidak dilakukan tindakan segera
1. ….
Rasionalisasi
2. ….
Rasionalisasi
V. PERENCANAAN
1. Beri tahu ibu hasil pemeriksaan
2. Beri tahu ibu penyebab keluhan yang dirasakan ibu
3. Observasi KU, TTV, kontraksi uterus dan perdarahan
4. Anjurkan ibu istirahat yang cukup dan mengkonsumsi makanan yang bergizi
5. Berikan ibu KIE tentang ASI eksklusif
6. Beri tahu ibu tanda-tanda bahaya nifas
7. Berikan ibu terapi obat

Rasionalisasi
2….
Rasionalisasi

VI. PELAKSANAAN
Tgl/ja Pelaksanaan Evaluasi Paraf
m/hari
14 juni 1. Memberitahu ibu bahwa tindakan - Ibu bersedia
2021/2 akan dilakukan dan mau
2.00 2. Memberitahu ibu penyebab keluhan bekerjasama
yang dirasakan ibu adalah hal yang dengan
fisiologis dialami ibu nifas. Rasa bidan
mulas diakibatkan oleh kontraksi tentang
uterus untuk mencegah perdarahan tindakan
selain itu masa nifas juga akan yang akan
terjadi peningkatan suhu tubuh, dilakukan
 sedikit pusing dan lemas yang - KU ibu
diakibatkan karena kelelahan, luka baik, TTV
jahitan pada luka perineumakan normal yaitu
sembuh dengan sendirinya selama : TD
6-7 hari jika tidak terjadi infeksi :120/60
3. Mengobservasi KU, TTV, mmHg, S
kontraksi uterus dan perdarahan :36,5°C, N :
- KU : baik 80x/menit,
- TTV : TD :120/60 mmHg, S R :
:36,5°C, N : 80x/menit, R : 22x/menit
22x/menit, perdarahan : 1 - Ibu bersedia
pembalut tidak penuh ± 25 cc untuk
- Kontraksi uterus baik dan istirahat
kuat yang cukup
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat dan
yang cukup minimal 8 jam/hari dan mengonsum
menganjurkan ibu mengkonsumsi si makanan
makanan yang bergizi seperti nasi, yang bergizi
sayuran hijau,kacang-kacangan, untuk
telur, tempe, tahu, daging, ikan laut menambah
dll. Dan menganjurkan ibu banyak energi
minum minimal 8 gelas/hari untuk - Ibu
membantu memperbanyak produksi mengerti
ASI dan istirahat yang cukup serta tentang
makan makanan yang bergizi pemberian
berfungsi untuk membantu energi KIE ASI
ibu selama menyusui. - Ibu bersedia
5. Memberkan ibu KIE tentang ASI diberikan
eksklusif yaitu memberikan ASI obat untuk
saja selama 6 bulan tanpa mencegah
makanantambahan. terjadinya
6. Memberitahu ibu tentang tanda infeki dan
bahaya pada masa nifas yaitu : mengurangi
- Kontraksi uterus yang lemah rasa nyeri
ditandai dengan kontraksi
uterus yang lembekyang dapat
berakibat pada perdarahan
- Infeksi pada payudara
ditandai dengan
pembengkakan pada
payudara, puting susu lecet,
panas, kemerahan disekitar
payudara dan keluar darah
dari puting susu
 -Infeksi pada luka perineum
yang ditandai dengan daerah
luka kemerahan, bengkak,
nyeri dan keluar cairanatau
nanah yang berbau
7. Memberikan ibu terapi obat
- Amoxilin 3x500 mg untuk
mencegah terjadinya infeksi
- As. Mefenamat 3x500 mg
untuk mengurangi rasa nyeri

VII. EVALUASI (tanggal;jam)

- Ibu bersedia dan mau bekerjasama dengan bidan tentang tindakan yang akan dilakukan
- KU ibu baik, TTV normal yaitu : TD :120/60 mmHg, S :36,5°C, N : 80x/menit, R :
22x/menit
- Ibu bersedia untuk istirahat yang cukup dan mengonsumsi makanan yang bergizi untuk
menambah energi
- Ibu mengerti tentang pemberian KIE ASI
- Ibu bersedia diberikan obat untuk mencegah terjadinya infeki dan mengurangi rasa nyeri

Lampiran 2 Format Pendokumentasian Asuhan Nifas dengan SOAP

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
(5 W, 1H)

Tanggal Pengkajian : 14 juni 2021

Pukul : 22.00 wib

A. SUBYEKTIF
1. Biodata
Identitas Ibu Suami
Nama : Ny. S Tn. A
Umur : 27 tahun 28 tahun
Agama : Islam Islam
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA S1
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Wiraswasta
Alamat rumah : Jln. Anggur no 122, klaten Jln. Anggur no 122, klaten
Telepon/HP : 081237864753 0813454556789

2. Alasan Datang /Keluhan Utama

Alasan datang : Ibu habis melahirkan
Keluhan utama : ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas-mulas

3. Riwayat Menstruasi
Menarche : 15 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 1 minggu
Konsistensi : encer
Volume :
Keluhan : tidak ada
4. Riwayat Perkawinan
- Status perkawinan : sah menurut agama dan Negara
- Menikah ke :1
5. Riwayat Kesehatan
6. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
7. Riwayat kehamilan sekarang
8. Persalinan
9. Tanggal dan jam bersalin
a. Kala I : lama persalinan 4 jam
b. Kala II : lama persalinan 10 jam
c. Kala III : lama persalinan 30 menit
d. Kala IV : lama persalinan 2 jam
10. Nifas sekarang
a. Ibu : setelah persalinan ibu mengeluh perutnya mulas-mulas
b. Bayi : tangis kuat, gerak aktif dan dilakukan IMD
11. Riwayat Laktasi
Tidak ada
12. Riwayat Bio-Psiko-Sosial Spiritual
 a. Biologis
1) Bernafas : tidak ada gangguan saat bernafas
2) Nutrisi : Makan 3x sehari, jenis : nasi,sayur,daging,buah-buahan
3) Eliminasi : BAB 1x sehari, BAK 8x sehari

4) Istirahat Tidur : siang 2 jam, malam 6 jam

5) Aktivitas : bisa berjalan
6) Perilaku Seksual : belum melakukan hubungan seksual karena nyeri luka jahitan
7) Personal Hygiene : mandi 2x sehari, ganti celana dalam setiap mandi
e. Psikologis
1) Perasaan ibu saat ini : senang atas kelahiran bayinya
2) Penerimaan terhadap kelahiran saat ini : ibu menerima kelahiran anaknya
3) Kecemasan dengan perubahan fisik dan peran yang dihadapi : ibu tidak merasakan
cemas karena anak yamg dilahirkan normal
f. Sosial
1) Hubungan suami dan keluarga : baik
2) Pendamping ibu dalam periode ketrgantungan dalam masa nifas : suami
g. Budaya
1) Budaya dan adat istiadat yang berkaitan dengan masa nifas dan bayi : tidak ada
12. Perencanaan KB
1) Sudah
2) Belum
3) Rencana
k. Pengetahuan
B. OBYEKTIF
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Keadaan emosi : baik dan tenang
4. Tanda-tanda Vital
TD : 110/70 mmhg
Nadi : 87x/menit
 Pernapasan : 25x/menit
Suhu : 37°C
5. Antropometri
BB sekarang : 58 kg
BB awal nifas : 58 kg
TB : 160 cm
6. Pemeriksaan Fisik
h. Kepala :
1) Rambut : bersih
2) Telinga : simetris, tidak ada serumen dan pendengaran baik
3) Mata : oval, bersih, tidak ada oedema, ada cloasma dan tidak pucat
4) Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada secret
5) Bibir : bibir merah muda, tidak ada stomatitis pada bibir
6) Mulut dan gigi : lidah bersih, tidak ada karies gigi, tidak ada perdarahan gusi
i. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran vena jugularis
j. Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada
wheezing, tidak ada benjolan abnormal
k. Payudara
1) Bra :bersih dan menyangga payudara
2) Payudara : simetris, putting susu menonjol, tidak ada benjolan
Abnormal dan kolostrum sudah keluar
l. Abdomen
1) Dinding abdomen : simetris, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada bekas Luka
striae gravidarium, ada linea nigra, kontraksi keras dan kuat, TFU 2 jari dibawah px
2) Kandung Kemih : kosong
1) Uterus :kontraksi uterus baik
2) Diastasis recti :tidak ada
3) CVAT :tidak ada

m. Anogenital
 1) Vulva dan Vagina : tidak ada oedema
2) Perineum : tampak luka dan terdapat bekas jahita
3) Anus : tidak ada oedema
n. Ekstremitas
Atas : simetris, tidak ada oedema, kuku bersih, tidak ada nyeri sendi, gerakan aktif,
jumlah jari lengkap
Bawah : simetris, tidak ada oedema, kuku berih, tidak ada nyeri sendi, gerakan aktif,
jumlah jari lengkap, refleks patella baik
7. Pemeriksaan Penunjang : tidak ada

C. ANALISIS
Diagnose : ibu Ny. S P2A0Ah2 umur 27 tahun post partum

D. PENATALAKSANAAN

Tanggal :14 juni 2021

Pukul : 22.00 wib
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik-baik saja
2. Memberitahu ibu penyebab keluhan yang dirasakan ibu adalah hal yang fisiologis dialami
ibu nifas. Rasa mulas diakibatkan oleh kontraksi uterus untuk mencegah perdarahan
selain itu masa nifas juga akan terjadi peningkatan suhu tubuh, sedikit pusing dan lemas
yang diakibatkan karena kelelahan, luka jahitan pada luka perineumakan sembuh dengan
sendirinya selama 6-7 hari jika tidak terjadi infeksi
3. Mengobservasi KU, TTV, kontraksi uterus dan perdarahan
- KU : baik
- TTV : TD :120/60 mmHg, S :36,5°C, N : 80x/menit, R : 22x/menit, perdarahan : 1
pembalut tidak penuh ± 25 cc
- Kontraksi uterus baik dan kuat
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup minimal 8 jam/hari dan menganjurkan ibu
mengkonsumsi makanan yang bergizi seperti nasi, sayuran hijau,kacang-kacangan, telur,
tempe, tahu, daging, ikan laut dll. Dan menganjurkan ibu banyak minum minimal 8
gelas/hari untuk membantu memperbanyak produksi ASI dan istirahat yang cukup serta
makan makanan yang bergizi berfungsi untuk membantu energi ibu selama menyusui.
5. Memberkan ibu KIE tentang ASI eksklusif yaitu memberikan ASI saja selama 6 bulan
tanpa makanan tambahan.
6. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya pada masa nifas yaitu :
- Kontraksi uterus yang lemah ditandai dengan kontraksi uterus yang lembekyang
dapat berakibat pada perdarahan
- Infeksi pada payudara ditandai dengan pembengkakan pada payudara, puting susu
lecet, panas, kemerahan disekitar payudara dan keluar darah dari puting susu
- Infeksi pada luka perineum yang ditandai dengan daerah luka kemerahan, bengkak,
nyeri dan keluar cairanatau nanah yang berbau
7. Memberikan ibu terapi obat
- Amoxilin 3x500 mg untuk mencegah terjadinya infeksi
- As. Mefenamat 3x500 mg untuk mengurangi rasa nyeri