Anda di halaman 1dari 1

Lampiran III – Format Surat Pengunduran Diri

…………………. , ………………………

Hal : Permohonan Pengunduran Diri

Kepada Yth.
Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi
Cq. Sekretariat Jenderal
di Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Peserta Ujian :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Formasi Jabatan :
Alamat :

dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari proses pengadaan Calon Pegawai
Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Tahun
Anggaran 2017 dikarenakan saya ……………………...................................................................

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat, dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan
dari pihak manapun. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Materai
Rp.6000,-

………………………………………………..