Pedoman Penyusunan Formularium

615.
13
Ind
p
DIREKTORAT JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BEKERJASAMA DENGAN
JAPAN INTERNATIONAL COOPERATION AGENCY
2010
PENGANTAR
CETAKAN KE II
Formularium Rumah Sakit merupakan daftar obat yang disepakati beserta informasinya yang
harus ditprapkan di Rumah Sakit. Formularium Rumah Sakit harus di susun oleh Panitia
Farmasi dan Terapi / Komite Farmasi dan Terapi
Oleh karena itu kami menyambut baik atas terbitnya buku 'Pedoman Penyusunan Formularium
Rumah Sakit' Cetakan ke II karena sangat membantu tenaga farmasi di rumah sakit dalam
rangka peningkatan mutu pelayanan kefarmasian.
Pada Cetakan ke II ini mengalami sedikit revisi berkaitan dengan terbitnya Undang - Undang
Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan, Undang - Undang Republik
Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
Pada kesempatan ini kami ingin menyampaikan terima kasih kepada Japan International
Cooperat ion Agency (JICA) yang telah menfasilitasi dan membiayai terbitnya buku 'Pedoman
Penyusunan Formularium Rumah Sakit' yang nantinya akan dibagikan ke seluruh Instalasi
Farmasi Rumah Sakit se Indonesia.
Jakarta, Februari2010
Farmasi Komunltas dan Klinik
ra. Engko Sosialine Magdalene, Apt

NIP. 19610119 198803 2 001
Pedoman Penyusunan Formularium Rumah Sakit

<MkATA PENGANTAR
Keberadaan formularium di rumah sakit merupakan salah satu pendukung berlangsungnya

pengobatan secara rasional. Tersedianya formularium di rumah sakit juga dapat meningkatkan
efisisensi dan efektifitas anggaran obat yang tersedla. Selaln itu formularium di rumah sakit a
akan dapat memberikan kontribusi positif terhadap pengelolaan obat. Tenaga apoteker
yang bekerja di IFRS tentunya sangat membutuhkan pedoman untuk penyusunan formularium,
hanya saja sampai saat ini keberadaan pedoman tersebut belum ada.
a
Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik yang bertanggung jawab terhadap peningkatan o
pelayanan kefarmasian di rumah sakit berinisiatif menyusun buku pedoman Penyusunan
o
Formularium Rumah Sakit. Diharapkan keberadaan buku ini akan dapat membantu apoteker
yang bekerja di IFRS dalam menyusun formularium. n
n
Pada kesempatan ini kami sampaikan terima kasih kepada :
n
1. JICA yang memfasilitasi kegiatan
n
2. Sejawat dari Instalasi Farmasi RS Cipto Mangunkusumo Jakarta, RS Fatmawati
Jakarta , RS Cibabat Cimahi, RS Hasan Sadikin Bandung , RS Margono Purwokerto, n
RS Soetomo Surabaya dan Direktorat Bina POR yang telah ikut aktif berdikusi n
menyempurnakan draft yang telah disiapkan oleh Direktorat Bina farmasi Komunitas
n
dan Klinik.
n
Tidak lupa kami juga mengucapkan terima kasih kepada seluruh staf Direktorat Bina Farmasi n
Komunitas dan Klinik yang telah terlibat secara langsung maupun tidak langsung dalam
n
penyusunan buku ini.
n
n
Jakarta, Maret 2008
o
KEFARMASIAN
lunitas dan Kli|;îk
DAN ALAT KESEHATAN
n
n
Drs. Abdul Muchid, Apt
n
n
11 Pedoman Penyusunan Formularium Rumah Sakit
n
(ÂM BUTAN
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARAAASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Assalamualaikum Wr.Wb.
Pertama •tama marilah kita panjatkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, bahwa atas rahman
rahim dan hidayah-Nya, kita dapat menyelesaikan penyusunan buku Pedoman Penyusunan
Formularium di Rumah Sakit.
Salah satu penyebab mahalnya blaya pengobatan adalah penggunaan obat yang tidak rasional.
Ketidakrasionalan dalam pengobatan dapat disebabkan antara lain karena kesalahan pemilihan
obat.
Banyaknya jenis obat di pasaran membuat proses memilih sangat sulit. Unsur ketepatan
memilih obat dalam kelas terapi memerlukan penguasaan farmakologi, farmakokinetik,
farmakodinamik, farmakoekonomi sedangkan mengobati secara rasional memerlukan standar
profesi yang tinggi dalam bidang terapetik maupun diagnostik.
Keraganrian obat yang tersedia mengharuskan dikembangkan suatu program penggunaan

obat yang rasional di rumah sakit, guna memastikan bahwa penderita menerima perawatan
yang terbaik untuk itu rumah sakit harus mempunyai sistem formularium.
Dengan 1:elah disusunnya Pedoman Penyusunan Formularium di Rumah Sakit ini, diharapkan
rumah sakit dapat menggunakannya sebagai pedoman umum dalam menyusun formularium
di RS, khususnya dalam pedoman pemilihan obat di rumah sakit, memperbaiki pengelolaan
obat di rumah sakit, meningkatkan efisiensi penggunaan dana obat, meningkatkan penggunaan
obat secara rasional, dan meningkatkan komunikasi antar profesi kesehatan.
Proses penyempurnaan pedoman formularium ini melibatkan RS Cipto Mangunkusumo, RS

Fatmawati, RS Hasan Sadikin, RS Soetomo, RS Margono Soekarjo, RS Cibabat Cimahi, dan
Direktorat Bina POR.
Pedoman Penyusunan Formularium Rumah Sakit m

Akhirnya kami menyampaikan penghargaan dan terima kasih kepada semua pihak atas
bantuan dan perhatian yang telah diberikan dalam penyempurnaan Pedoman Penyusunan
Formularium di Rumah Sakit ini.
Wassalamualaikum Wr. Wb
Jakarta, Maret 2008

Direktur Jenderal
m dan Alat Kesehatan
OOtEKTORAT JENOERAL
PELAYANAN KEFARMASIAN
DAN ALAT KESEHATAN
Apt, M.App, Sc
in9^^ nip. 140 100 965
IV Pedoman Penyusunan Formularium Rumah Sakit

AFTAR KONTRIBUTOR:
1. Nara Sumber:
Drs. Abdul Muchid, Apt.
Direktur Bina Farmasi Komunitas dan Klim'k Ditjen Binfar dan Alkes
2. Rumah Sakit:
1. Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta: Dra. YuUa Trisna, Apt, MPhram
2. Rumah Sakit Fatmawati, Jakarta : Dra. Setyanti, Apt
3. Rumah Sakit Cibabat, Cimahi: Dra. Nine Ucu Rubiah, Apt
4. Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung : Dra. Pujiastuti K, Apt, MSi
5. Rumah Sakit Margono, Purwokerto : Drs. Deni Henandar, Apt
6. Rumah Sakit Soetomo, Surabaya : Dra. Worokarti, Apt, SpFRS
3. Ditjerj Binfar dan Alkes:

A. Dij'ektorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik
1. Drs.Zaenal Komar, Apt, AAA
2. Dra. Chusun, Apt, MKes
3. Dra. Siti Nurui Istiqomah, Apt
4. Dra. Rostilawati Rahim, Apt
5. Fiira Budi Astuti Ssi, Apt
B. Diirektorat Bina POR

1. Dil:a Novianti, Ssi, Apt,MM.
Sektertariat: Vitri Sariati, AMD
Pedomanl Penyusunan Formulahum Rumah Sakit

AFTAR ISI
PEDOAAAN PENYUSUNAN FORMULARIUM

RUAAAH SAKIT
Kata Pengantar Cetakan II

Kata Pengantar i
Sambutan Direktorat Jenderal ii
Daftar Kontributor iv
DAFTARISI V
DEFINISI OPERASIONAL vii
DAFTAR LAMPIRAN viii
BAB I PENDAHULUAN 1
A Latar Belakang 1
B Tujuan 2
C Sasaran 2
BAB II TINJAUAN UMUM 3

A Komite Farmasi dan Terapi 3
B Definisi Formularium 6
C Format dan Penampilan Formularium 7
D Manfaat Formularium 7
BAB III SISTEM FORMULARIUM 10

A Evaluasi Penggunaan Obat 10
B Penilaian 10
C Pemilihan Obat 11
D Penggunaan Obat Non Formularium 12
BAB IV PENYUSUNAN FORMULARIUM 14

A Proses Penyusunan Formularium 14
B Isi Formularium 14
BAB V PEMBERLAKUAN DAN DISTRIBUSI FORMULARIUM 17

A Pemberlakuan Formularium 17
B Distribusi Formularium 17
C Biaya Penerbitan 17
vi Pedoman Penyusunan Formularium Rumah Sakit

BAB VI EVALUASI KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM 19
BAB VII PEMUTAKHIRAN FORMULARIUM 22

A Pengkajian Penggunaan Obat 22
B Penambahan dan Penghapusan Obat dari Formularium 23
BAB VIII PERAN APOTEKER 24
BAB IX PENUTUP 25
Daftar Pustaka 26
Pedoman Penyusunan Formularium Rumah Sakit Vll

FINISI OPERASIONAL
Bioavailabilitas Adalah kecepatan dan derajat keberadaan zat aktif yang

terserap dari suatu sediaan obat dan ada di tempat kerja obat
(site of action)
Cost effective adalah biaya yang dikeluarkan sebanding dengan manfaat yang
diperoleh
Dispensing proses penyiapan obat sampai dengan penyerahan dan pemberian
informasi obat kepada pasien
DOEN Daftar Obat Esensial Nasional yang berisi daftar Obat yang
sangat dibutuhkan oleh sebagian besar populasi. DOEN disusun
oleh para ahli di bidangnya masing-masing dan diterbitkan oleh
Depkes. Revisi DOEN dilakukan secara periodik antara 2-3 tahun
Sekali
ESO Efek Samping Obat
FDA Food and Drug Administration
IFRS Instalasi Farmasi Rumah Sakit
KFT Komite Farmasi dan Terapi
MESO Monitoring Efek Sampig Obat
Obat non formularium Obat yang tidak tercantum di dalam daftar obat formularium.
Yang termasuk obat non formularium adalah obat yang
penggunaannya dibatasi dan penggunaannya harus seijin KFT.
SMF/UPF/Departemen Staf Medik Fungsional/Unit Pelaksana Fungsional/Bagian yang
melakukan pelayanan di rumah sakit
Reserved antibiotics Adalah antibiotic yang dicadangkan umumnya antibiotic generasi
yang paling mutakhir, dimana tidak setiap dokter di rumah sakit
dapat meresepkannya
Uji Klinik Merupakan penelitian eksperimental terencana yang dilakukan
pada manusia
WHO World Health Organisation
Vlll Pedoman Penyusunan Formularium Rumah Sakit

AFTAR LAMPIRAN
Halaman
LAMPIRAN 1 CONTOH FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS 28
OBAT NON FORMULARIUM
LAMPIRA N 2 CONTOH FORMULIR USULAN PENCANTUAAAN 29

NAAAA OBAT DALAM FORMUURIUM
LAMPIRAN 3 CONTOH FORMULIR PEUPORAN EFEK SAMPING 30

OBAT PADA KOMITE FARAAASI DAN TERAPI RUAAAH SAKIT
LAMPIRAN 4 CONTOH SURAT KEPUTUSAN PEMBERLAKUAN 31

FORMULARIUM
LAMPIRAN 5 CONTOH PETUNJUK PENGGUNAAN BUKU 33

I FORMULARIUM
LAMPIRAN 6 CONTOH KEBIJAKAN UMUM DALAM PENULISAN RESEP 35
UPIRAN KEBIJAKAN OBAT GENERIK Dl RUAAAH SAKIT

36
LAMPIRAljl 8 CONTOH PRINSIP PENGUNAAN OBAT SECARA RASIONAL 38
LAMPIRAfsj 9 CONTOH PEUYANAN INSTALASI FARAAASI RUAAAH SAKIT 41
LAMPIRAfj 10 PERHITUNGAN DOSIS OBAT PEDIATRIK 44
LAMPIRAhj 11 PERHITUNGAN PENYESUAIAN DOSIS BAGI PENDERITA 45

i GANGGUAN FUNGSI GINJAL
LAMPIRAN 12 CONTOH DAFTAR INDEKS KELAS TERAPI 47
LAMPIRAN 13 DAFTAR INTERAKSI OBAT 50
LAMPIRAN 14 DAFTAR OBAT YANG DIMETABOLISME Dl HATI 55
Pedoman penyusunan Formulahum Rumah Sakit IX

LAMPIRAN 15 DAFTAR OBAT PADA WANITA HAMIL DAN KATAGORINYA 56
LAMPIRAN 16 DAFTAR OBAT YANG DIEKSKRESI MELALUI ASI 63
LAMPIRAN 17 DAFTAR OBAT-OBAT YANG HARUS DIHINDARI ATAU 72
DIGUNAKAN DENGAN HATI-HATI PADA PASIEN

GAGAL GINJAL
L^PIRAN 18 DAFTAR SINGKATAN Di DALAM FORMULARIUM 79
Pedoman Penyusunan Formulahum Rumah Sakit

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Saat ini, biaya pengobatan di sarana pelayanan kesehatan khususnya rumah sakit semakin
mahal. Salah satu penyebab mahalnya biaya pengobatan adalah penggunaan obat yang
tidak rasional. Dalam konteks pengobatan, rasional berarti tepat diagnosa, tepat Indikasi,
tepat dosis, tepat waktu pemberian dan juga tepat harga obatnya. PlUhan ini mencakup
jenis obat dan ketepatan kondisi pasien, dosis, waktu pemberian, rute pemberian,
kombinasi obat, dan lamanya pengobatan. Pada kenyataannya, pasien seringkali menerima
obat âng kurang sesuai dengan keadaan pasien itu sendiri sehingga pengobatan menjadi
tidak efektif dan membutuhkan waktu yang lebih lama untuk penyembuhannya. Semakin
lama pasien dirawat di rumah sakit maka semakin besar pulalah biaya yang harus
dikeluarkan. Banyak juga kasus pasien yang mendapat pengobatan yang tidak perlu atau
penderita mendapat obat nama dagang yang sangat mahal padahal ada obat generik
yang ijiempunyai komposisi dan khasiat yang sama dengan nama obat dagang tersebut.
Ketidak rasionalan dalam pengobatan dapat disebabkan antara lain karena kesalahan
i
pemilihan obat.
Banyaknya jenis obat di pasaran membuat proses memilih sangat sulit, karena untuk
profesional kesehatan pengetahuan tentang sifat-sifat semua obat ini sangat sulit
dipahami. Unsur ketepatan memilih obat dalam kelas terapi memerlukan penguasaan
farmaôlogi, farmakokinetik, farmakodinamik, farmakoekonomi sedangkan mengobati
secara rasional memerlukan standar profesi yang tinggi dalam bidang terapetik maupun
diagnostik.
Keragaman obat yang tersedia mengharuskan dikembangkan suatu program penggunaan

obat yang rasional di rumah sakit, guna memastikan bahwa penderita menerima perawatan
yang tprbaik. Rumah sakit harus mempunyai sistem formularium yang meliputi kegiatan
I
evaluasi, penilaian dan pemilihan obat.

Penggunaan formularium mempunyai manfaat sebagai berikut:
1. Memudahkan pemilihan obat yang rasional
2. Meminimalkan jenis obat
3. Mengurangi biaya pengobatan
4. Mengoptimalkan pelayanan kepada pasien
5. Memudahkan perencanaan dan penyediaan
6. Meningkatkan efisiensi dana obat di rumah sakit
Sistem formularium agar berhasll harus mendapat dukungan dari pimpinan rumah
sakit, komite medik, staf medik fungsional (SMF) beserta anggotanya, dan berfurigsinya
KFT (Komite Farmasi Terapi). Sistem formularium harus tertera dalam kebijakan
internal rumah sakit.
B. TUJUAN
Umum
Sebagai pedoman dalam menyusun formularium di RS
Khusus
Pedoman pemilihan obat di rumah sakit
Memperbaiki pengelolaan obat di rumah sakit
Meningkatkan efisiensi penggunaan dana obat
Meningkatkan penggunaan obat secara rasional
Meningkatkan komunikasi antar profesi kesehatan
C. SASARAN
Sasaran pedoman ini adalah pimpinan rumah sakit, staf medik, instalasi farmasi
rumah sakit, dan KFT.

BAB II
TINJAUAN UMUM
A. Komite Farmasi dan Terapi

Departemen Kesehatan Rl pada tahun 1998 telah menerbitkan buku Pedoman Kerja
ur|tuk Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit yang dimaksudkan agar terdapat
keseragaman dan kelancaran kerja Komite Farmasi dan Terapi di Rumah Sakit.
1. Tujuan KFT
Tujuan utama dari Komite Farmasi dan Terapi ialah:
a) Memberi nasehat
Komite tersebut memberikan usulan penggunaan atau membantu di dalam
merumuskan kebijakan, metoda untuk evaluasi, pemilihan dan pemakaian
obat-obatan di rumah sakit.
b) Di bidang pendidikan
Komite tersebut memberikan usulan atau membantu di dalam merumuskan
program yang dibuat guna memenuhi kebutuhan tenaga kesehatan profesional
(dokter, perawat, apoteker dan tenaga kesehatan lainnya) akan pengetahuan
yang terbaru dan lengkap berkenaan dengan obat-obatan dan penggunaannya.
2. Fungsi Komite Farmasi dan Terapi

Fungsi utama dari KFT adalah sebagai penasehat dan di bidang pendidikan.
a. Sebagai penasehat, KFT memberikan rekomendasi kepada pimpinan RS
mengenai rumusan kebijakan dan prosedur untuk evaluasi, pemilihan dan
penggunaan obat di rumah sakit.
b. Di bidang pendidikan, KFT merumuskan program yang berkaitan dengan
edukasi tentang obat dan penggunaannya kepada tenaga kesehatan di
rumah sakit.
3. Struktur Organisasi
Susunan dan tata kerja KFT mungkin berbeda-beda antara satu rumah sakit
dengan rumah sakit lain, tergantung situasi dan kesepakatan. Namun demikian
ada pola umum yang dapat dijadikan pedoman:

- Komite terdiri dari profesi dokter, apoteker, perawat. Jumlah anggota
disesuaikan dengan ruang lingkup kegiatan.
- Jika diperlukan, Komite dapat membentuk subkomite agar pelaksanaan
program berjalan lancar.
- Sebaiknya anggota dipilih dari bagian spesialis medis yang menggunakan
obat dalam jenis dan jumlah obat yang banyak.
- Tlap anggota mempunyai satu hak suara dalam proses pengambilan
keputusan KFT.
- Ketua sebaiknya dipilih seseorang yang benar-benar menguasai terapi
dan mempunyai komitmen yang tinggi terhadap terlaksananya fungsi
KFT.
- Sekretaris sebaiknya seorang apoteker yang mempunyai kemampuan
sebagai penggerak utama kegiatan KFT
- Jika diperlukan, KFT dapat mengundang ahli di luar anggota Komite
untuk memberikan sumbangan pengetahuan, ketrampilan dan pendapat
dalam rapat KFT.
- Masa bakti KFT 2 atau 3 tahun. Anggota dapat dipilih kembali untuk
masa bakti periode berikutnya.
4. Tata Kerja
- KFT melakukan rapat rutin, agenda rapat harus disiapkan jauh hari
sebelumnya agar memungkinkan anggota untuk mempelajari masalah-
masalah yang akan dibahas dalam rapat.
- Anggota yang berhalangan hadir dapat menunjuk wakilnya.
- Notulen rapat harus selalu didokumentasikan dengan baik oleh Sekretaris KFT.
- Usulan-usulan KFT harus disampaikan kepada pimpinan rumah sakit dan
Komite Medik.

si Ruang lingkup kegiatan KFT
Menyusun formularium yang menjadi dasar dalam penggunaan obat di
rumah sakit dan melakukan revisi formularium secara berkala
Bersama-sama staf medis menyusun standar terapl dan protokol
penggunaan obat.
Melaksanakan evaluasi penulisan resep dan penggunaan obat geneiik
I
bersama-sama dengan instalasi farmasi
Menyusun dan melaksanakan program evaluasi penggunaan obat dan
menyebarluaskan hasil evaluasi kepada seluruh staf medis dan pimpinan
rumah sakit.
Memberikan rekomendasi kepada pimpinan rumah sakit dalam pemilihan

penggunaan obat
Memberikan rekomendasi tentang kebijakan dan prosedur pengelolaan
obat di rumah sakit
Mengkoordinasikan pelaporan dan pemantauan efek samping obat
Menyusun program edukasi yang berkaitan dengan penggunaan obat
untuk tenaga profesional kesehatan di rumah sakit.
Mensosialisasikan semua kebijakan yang melibatkan KFT kepada
profesional kesehatan di rumah sakit.
Keberadaan KFT yang efektif dan efisien akan memberi kemudahan dalam penyiapan
sikem formularium yang membawa perhatian staf medik pada obat yang terbaik dan
mjembantu mereka dalam menyeleksi obat untuk terapi yang tepat bagi pengobatan
pasien tertentu.

KFT bertanggung jawab dalam penyusunan/revisi
formularium yang dibantu secara aktif oleh IFRS.
B. Definisi Form uIan urn
Formularium dapat didefinisikan seperti di bawah ihi:

Formularium merupakan suatu dokumen yang secara terus menerus direvisi,
memuat sediaan obat dan informasi penting lainnya yang merefleksikan keputusan
klinik mutakhir dari staf medik rumah sakit.
Dalam mendiskusikan penyusunan obat di rumah sakit ada beberapa terminologi yang
umum dikenal yaitu :
Daftar obat adalah daftar produk yang telah disetujui digunakan di rumah sakit.
Daftar obat ini adalah daftar sederhana tanpa informasi tentang tiap produk obat
hanya terdiri atas nama generik, kekuatan dan bentuk.
Formularium memuat ringkasan informasi obat yang mudah dipahami oleh profesional
kesehatan di rumah sakit. Pada umumnya, informasi itu mencakup nama generik,
indikasi penggunaan, kekuatan, bentuk sediaan, posologi, toksikologi, jadwal
pemberian, kontraindikasi, efek samping, dosis regimen yang direkomendasikan di
dispensing dan informasi penting yang harus diberikan pada pasien.
Sistem formularium adalah suatu metode yang digunakan staf medik dari suatu
rumah sakit yang bekerja melalui KFT, mengevaluasi, menilai dan memilih dari
berbagai zat aktif obat dan bentuk sediaan yang dianggap terbaik dalam perawatan
pasien.
Keberadaan formularium yang baik, sangat bermanfaat bagi rumah sakit, karena
rumah sakit hanya akan menyediakan jenis dan jumlah obat sesuai kebutuhan pasien.
Kebutuhan staf medik terhadap obat dapat terakomodasi, karena perencanaan dan
pengadaan kebutuhan obat di rumah sakit mengacu pada formularium tersebut.

Format dan Penampilan Formularium
Format formularium sangat penting karena dapat menentukan kepraktisan
penggunaan sehari-hari dan efisiensi biaya penerbitan. Formularium dengan
ukuran buku saku mudah dibawa oleh profesional kesehatan dan hal itu dapat
meningkatkan penggunaan obat formularium.
Formularium rumah sakit mempunyai komposisi sebagai berikut :

1. Sampul luar dengan judul formularium obat, nama rumah sakit, tahun
berlaku, dan nomor edisi
2. Daftar isi
3. Sambutan
4. Kata Pengantar
5. SK KFT, SK Pemberlakuan Formularium
6. Petunjuk penggunaan formularium
7. Informasi tentang kebijakan dan prosedur rumah sakit tentang obat
8. Monografi obat
9. Informasi khusus
10. Lampiran (formulir, indeks kelas terapi obat, indeks nama obat)
Penampilan dan bentuk fisik suatu formularium yang dicetak mempunyai

pengaruh penting dalam penggunaannya. Formularium secara visual harus
menarik dan mudah dibaca.
Cara meningkatkan penampilan dan kemudahan menggunakan formularium:

1. Menggunakan warna kertas berbeda untuk tiap bagian/seksi formularium
2. Menggunakan indeks pinggir
3. Membuat formularium seukuran saku baju praktik
4. Mencetak tebal atau menggunakan bentuk huruf yang berbeda untuk nama
generik obat.
Manfaat Formularium
Formularium yang dikelola dengan baik mempunyai manfaat untuk rumah
sakit. Adapun manfaat dimaksud mencakup antara lain :
1. Meningkatkan mutu dan ketepatan penggunaan obat di rumah sakit.
2. Merupakan bahan edukasi bagi profesional kesehatan tentang terapi obat
yang rasional.

3. Memberikan rasio manfaat-biaya yang tertinggi, bukan hanya sc^kedar
mencari harga obat yang termurah.
4. Memudahkan profesional kesehatan dalam memilih obat yang akan
digunakan untuk perawatan pasien.
5. Memuat sejumlah pilihan terapi obat yang jenisnya dibatasi sehingga
profesional kesehatan dapat mengetahul dan mengingat obat yang mereka
gunakan secara rutin.
6. IFRS dapat melakukan pengelolaan obat secara efektif dan efislen.
Penghematan terjadi karena IFRS tidak melakukan pembelian obat yang
tidak perlu. Oleh karena itu, rumah sakit mampu membeli dalam kuantltas
yang lebih besar dari jenis obat yang lebih sedikit. Apabila ada dua jenis
obat yang indikasi terapinya sama, maka dipllih obat yang paling cost
effective.
Penyusunan pedoman terapi

Obat yang tertera dalam formularium harus sesual dengan pola penyakit yang
ada di rumah sakit, oleh karena Itu pembuatan formularium harus didasarkan
pada pengkajlan pola penyakit, populasi pasien, gejala dan penyebabnya untuk
menentukan kelas terapi dengan tahapan pengkajlan sebagal berlkut
1. Tahap pertama, pengkajlan pola penyakit dan populasi pasien dalam
empat tahun terakhir berturut-turut dari data morbldltas yang berasal
dari rekam medlk rumah sakit, lalu dibuat tabel berisi kelompok penyakit,
sub kelompok penyakit, jumlah dan presentase pasien tlap tahun.
Pengelompokkan penyakit berdasarkan "International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problem (ICD-10)
2. Tahap kedua, penetapan perlngkat penyakit terbanyak tlap kelompok
penyakit, dengan membuat tabel berisi sub kelompok penyakit dan jumlah
rata-rata serta persentase pasien.
3. Tahap ketiga, penetapan penyakit, gejala, penyebab dan golongan
farmakologi obat serta bahan pendukung yang diperlukan. Dibuat Tabel
berisi sub kelompok penyakit dan jumlah serta persentase pasien dalam
tlap sub kelompok penyakit
4. Tahap keempat,. Dibuat tabel berisi sub kelompok penyakit dan golongan
farmakologi obat dan bahan pendukung yang diperlukan untuk tlap penyakit.
5. Tahap kelima, penetapan nama obat yang diperlukan dalam tlap golongan
farmakologi. Dibuat tabel mengandung golongan farmakologi, sub golongan

farmakologi, nama obat, dan bahan pendukung yang diperlukan untuk tiap
penyakit.
|Tahapan pengkajian ini dilakukan apabila di rumah sakit belum ada standar
pengobatan.

BAB III
SISTEM FORMULARIUM
Sistem formularium adalah suatu metode yang digunakan staf medik rumah sakit
yang terhimpun dalam KFT, untuk mengevaluasi, menilai dan memilih dari berbagai
zat aktif obat dan bentuk sediaan yang dianggap terbaik dalam perawatan penderita.
A. Evaiuasl Penggunaan Obat

Evraluasi penggunaan obat bertujuan untuk menjamin penggunaan obat yang aman
dan cost effective serta meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.
Evaluasi penggunaan obat dilakukan dengan dua cara yaitu:
1. Pengkajian dengan mengambil data dari pustaka
Kegiatannya meliputi:
• mengumpulkan naskah ilmiah berkaitan dengan aspek keamanan, efektivitas
dan biaya dari jurnal ilmiah yang terpercaya, contohnya British Medical
Journal, New England Journal of Medicine, Cochrane Review
• Melakukan telaah ilmiah terhadap naskah yang didapat
2. Pengkajian dengan mengambil data sendiri, yaitu suatu proses terus menerus,
sah secara organisasi, terstruktur, ditujukan untuk memastikan bahwa obat
digunakan secara tepat, aman dan bermanfaat.
B. P^nilaian
Setiap obat baru yang diusulkan untuk masuk dalam formularium harus dilengkapi
de ngan informasi tentang kelas terapi, indikasi terapi, bentuk sediaan dan kekuatan,
bioavailabilitas dan farmakokinetik, kisaran dosis, efek samping dan efek toksik,
perhatian khusus, kelebihan obat baru ini dibandingkan dengan obat lama yang sudah
tercantum di dalam formularium, uji klinik, atau kajian epidemiologi yang mendukung
keunggulannya, perbandingan harga dan biaya pengobatan dengan obat atau cara
pengobatan terdahulu. kecuali yang memiliki data bioekuivalensi (BE) dan/ atau
rekomendasi tingkat I evidence-based medicine (EBM).
j
obat yang terpilih masuk dalam formularium adalah obat yang memperlihatkan
tingkatan bukti ilmiah yang tertinggi untuk indikasi dan keamanannya. Bila dari
segolongan obat yang sama indikasinya memperlihatkan tingkatan bukti ilmiah khasiat
dan keamanan yang sama tinggi, maka pertimbangan selanjutnya adalah dalam hal.
Pedoman Penyusunan Formularium Rumah Sakit 10

ketersediaannya di pasaran, harga dan biaya pengobatan yang paling murah.
C. Pemilihan Obat
Tahap pemilihan obat merupakan tahap yang paling suUt dalam proses penyusunan
formularium karena keputusan yang diambll memerlukan pertlmbangan daii berbagal
faktor:
1. Faktor Instituslonal (Kelembagaan)

Obat yang tercantum dalam formularium adalah obat yang sesual dengan pola
penyakit, populasi penderlta dan kebljakan lain rumah saklt.
2. Faktor Obat
Obat yang tercantum dalam formularium harus mempertlmbangkan efektlvltas,

keamanan, profll farmakoklnetik dan farmakodlnamlk, ketersedlaan obat dan
faslUtas untuk penylmpanan atau pembuatan, kualltas produk obat, reaksl obat
yang meruglkan serta kemudahan dalam penggunaan. Produk obat telah memlUkl
Izin edar dari Departemen Kesehatan.
Sistem formularium terdiri dari evaluasi, penilaian

dan pemilihan obat
Sebelum memlUh obat diperlukan adanya suatu kriteria, contoh dibawah 1n1 adalah
kriteria yang digunakan oleh Tim Revlsl DOEN
a. MemlUkl raslo manfaat-resiko (benefit-risk ratio) yang paling menguntungkan
penderlta.
b. Mutu terjamin, termasuk stablUtas dan bloavalblUty.
c. Praktis dalam penylmpanan dan pengangkutan.
d. Praktis dalam penggunaan dan penyerahan yang disesualkan dengan tenaga,
sarana dan faslUtas kesehatan.
e. Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan oleh penderlta.

f. MemlUkl raslo manfaat-blaya (benefit-cost ratio) yang tertlnggi berdasarkan
biaya langsung dan tidak langsung.

g. Jika terdapat lebih dari satu pilihan yang memiliki efek terapi yang serupa,
pUihan dijatuhkan pada :
Obat yang sifatnya paling banyak diketahui berdasarkan data ilmiah ;
Obat dengan sifat farmakokinetik yang diketahui paling menguntungkan;
Obat yang stabilitasnya lebih baik;
Mudah diperoleh;
Obat yang telah dikenal.
h. Obat jadi kombinasi tetap, harus memenuhi kriteria berikut:
Obat hanya bermanfaat bagi penderita dalam bentuk kombinasi tetap;
Kombinasi tetap harus menunjukkan khasiat dan keamanan yang lebih
tinggi daripada masing-masing komponen;
• Perbandingan dosis komponen kombinasi tetap merupakan perbandingan
yang tepat untuk sebagian besar penderita yang memerlukan kombinasi
tersebut;
• Kombinasi tetap harus meningkatkan rasio manfaat-biaya (benefit-cost
ratio);
' Untuk antibiotika kombinasi tetap harus dapat mencegah atau mengurangi
terjadinya resisten dan efek merugikan lainnya.
3. Faktor Biaya
Setelah pertimbangan ilmiah dibuat, KPT harus mempertimbangkan biaya terapi
obat secara keseluruhan. Hal ini termasuk biaya sediaan obat, biaya penyiapan
obat, biaya pemberian obat dan biaya monitoring selama penggunaan obat.
Obat terpilih adalah obat dengan biaya terapi keseluruhan yang paling rendah.
D. Penggunaan Obat Non Formularium

Secara umum, hanya obat formularium yang disetujui untuk digunakan secara rutin
dc^lam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Prinsip yang mendasari adanya proses
untuk menyetujui pemberian obat non formularium adalah pada keadaan dimana
pJnderita sangat memerlukan terapi obat yang tidak tercantum di formularium,
sebagai contoh:
I • Kasus tertentu yang jarang terjadi, misalnya: kelainan hormon pada anak,
penyakit kulit langka
Pedoman\Penyusunan Formularium Rumah Sakit 12

• Perkembangan terapi yang sangat memerlukan adanya obat baru yang belum
terakomodir dalam formularium.
• Obat-obat yang sangat mahal dan penggunaannya dikendalikan secara ketat,

misalnya: obat sitostatika baru, antibiotik yang dicadangkan (reserved
antibiotics)
Penggunaan obat non formularium harus ditetapkan dalam kebijakan dan melalui
prosedur dengan mengajukan permlntaan menggunakan formulir khusus (Lamplran 1)
Mekanisme proses pengajuan obat non formularium:
1. Dokter pengusul mengisi formulir dan disetujui oleh kepala SMF.
2. Formulir diajukan ke KPT
3. Penilaian oleh KPT terhadap usulan yang disampaikan
4. Usulan yang disetujui disampaikan ke IPRS untuk diadakan
5. Usulan yang tidak disetujui dikembalikan ke SMP
Penilaian terhadap usulan obat non formularium cukup dilakukan oleh pelaksana harian
KPT(ketua, sekretaris dan salah satu anggota)agar tidak menghambat proses penyediaan
obat non formularium.
Kebijakan dan prosedur sistem formularium harus ditetapkan dengan

surat keputusan pimpinan rumah sakit

BAB IV
PENYUSUNAN FORMULARIUM
A. Proses Penyusunan Formularium

Proses penyusunan formularium di rumah sakit dapat dilakukan dengan mengikuti
taha pan di bawah ini:
1. Flekapitulasi usulan obat dari masing-masing SMF berdasarkan standar terapi atau
standar pelayanan medik
2. Mengelompokkan usulan obat berdasarkan kelas terapi
3. Ajlembahas usulan tersebut dalam rapat KPT, jika diperlukan dapat meminta masukan
cjari pakar
4. Rancangan hasil pembahasan KFT dikembalikan ke masing-masing SMF untuk
npendapatkan umpan balik
5. Aêmbahas hasil umpan balik dari masing-masing SMF
6. Aênetapkan daftar obat yang masuk ke dalam formularium
7. Susun kebijakan dan pedoman untuk implementasi
8. Lakukan edukasi mengenai formularium kepada staf dan lakukan monitoring KFT
bjertanggung jawab dalam penyusunan/revisi formularium yang dibantu secara aktif
o'leh IFRS.
B. Isi Fjormularium
Forn[|ularium berisi tiga bagian utama yaitu :
1. Ihformasi kebijakan dan prosedur rumah sakit tentang obat
(Lihat Lampiran)
- Kebijakan mencakup antara lain: tentang pembeiiakuan formularium, tatalaksana
obat (kebijakan umum dalam penulfsan resep, prosedur pelayanan obat,
kebijakan penulisan obat generik)
- Prosedur pengusulan obat untuk ditambahkan atau dihapus dari formularium
- SK tentang KFT
- Kebijakan dan prosedur mengenai substitusi generik dan terapetik, penghentian
permintaan secara otomatis, permintaan obat secara lisan, obat yang dibawa
penderita ke rumah sakit, konsumsi obat sendiri oleh penderita, penggunaan
sampel obat, kebijakan terhadap permintaan obat cito, standar waktu
penggunaan obat, MESO.

- Informasi tentang penggunaan formularium meliputi cara penggunaan
formularium, prosedur untuk melihat setiap produk obat, dll.
- Kebijakan penulisan resep untuk penderita rawat jalan
2. Daftar Obat
Bagian ini merupakan inti dan* formularium yang berisi informasi dari setiap obat
disertai satu atau lebih indeks untuk memudahkan penggunaan formularium.
Nama obat disusun dengan cara :
• Pembagian kelas terapi merujuk kepada DOEN yang berlaku
• Nama obat perkelas terapi dituliskan dalam nama generik berdasarkan abjad.
Contoh format daftar obat dalam formularium
KLS TRP NO
& URUT BENTUK SEDIAAN DAN
NAAAA GENERIK
KAT OBAT KEKUAATAN DOSIS kETR.
FDA
1 2 3 4 5 6
Dewasa dan anak Untuk hal-hal tambahan seperti

Protokol khusus efek samping, pembatasan
antibiotic, perhatian khusus
1 ANALGESIK,
ANTIPIRETIK,
ANTI-REAAATIK
ANTIPIRAI
ANALGESIK
1.1
NARKOTIK
C 1 0.05 mg/ml; TTS
25 mcg/iam, 50 Fentanyl (inj.); +
mcg/jam Durogesic
Fentanll inj.; patch
Keterangan kolom :
Kolom 1. Diisi dengan Kelas terapi obat dan Kategori FDA
tentang resiko obat terhadap ibu hamil dan ibu
menyusui.Kolom
Kolom 2. Diisi dengan nomor urut obat
Kolom 3. Diisi dengan nama generik obat
Kolom 4. Diisi dengan nama sediaan dan bentuk sediaan obat
Kolom 5. Diisi dengan dosis lazim untuk dewasa dan anak, atau
ditulis "protokol khusus" untuk indikasi yang memerlukan dosis

khusus" untuk indikasi yang memerlukan dosis khusus, contoh: dosis
untuk kemoterapi, dosis kortikosteroid untuk berbagal indikasi
Kolom 6. Diisi untuk informasi tambahan sesuai kebutuhan contohnya efek
samping, pembatasan antibiotika, perhatian khusus,penandaan obat
yang masuk Jaminan Kesehatan Masyarakat.
3. Informasi khusus
Informasi khusus tergantung pada kebutuhan masing-masing rumah sakit.

Gontoh:
• label ekivalensi dosis dari obat yang sama golongan farmakologinya (seperti
kortikosteroid),
• Cara perhitungan dosis untuk anak,
• Daftar racun yang dapat didialisis,
• Cara perhitungan penyesuaian dosis
• Interaksi obat
• Daftar obat dengan indeks terapi sempit

BAB V
PEMBERLAKUAN DAN DISTRIBUSI FORMULARIUM
A. Pemberlakuan Formularium
Kepatuhan penggunaan formularium memerlukan dukungan dari pimpinan rumah sakit
berupa surat keputusan tentang pemberlakuan formularium. Sosialisasi harus dilakukan
kepada seluruh profesional kesehatan, dengan cara: pertemuan/safari, bulletin, surat
edaran. Intranet, penyerahan buku formularium ke masing-masing SMF.
Tahapan yang cukup penting dalam pemberlakuan formularium adalah menjamin

bahjva semua profesional kesehatan mengenal dan mengetahui cara menggunakan
formularium tersebut.
B. Distiibusi Formularium
Formularium didistribusikan kepada :
Unit pelayanan untuk penderita rawat inap, rawat jalan, rawat darurat.
Instalasi farmasi dan seluruh satelit/depo farmasi
Pimpinan rumah sakit
Pusat pelayanan informasi obat
Bagian/SMF/UPF/Departemen
Anggota staf medik dan apoteker
Perpustakaan
Bagian pengadaan
Bagian lain yang dianggap perlu
Jumlah formularium harus cukup memadai untuk semua yang tersebut di atas
dan buku pengganti harus selalu tersedia jika ada permintaan akibat buku yang
sudah diterima rusak atau hilang.
Biaya Penerbitan
KetJrsediaan jumlah formularium yang memadai sangat tergantung kepada dukungan
finaijicial. Dukungan financial ini dapat diperoleh melalui beberapa sumber antara
lain :
Anggaran rumah sakit
Bekerjasama dengan pihak donatur
Bekerjasama dengan Dinas Kesehatan.

Penanggung jawab utama peyediaan buku formulahum adalah pimpinan
rumah sakit, dana dapt diperoleh dari berbagai sumber
18 Pedoman Penyusunan Formulahum Rumah Sakit

BAB VI
EVALUASI KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM
Evaluasi âpat dilakukan secara menyeluruh atau sebagian tergantung pada sumber daya
yang tersjedia.
Indikator untuk menilai kepatuhan penggunaan formularium terdiri dari :
1. Kepatuhan Penulisan Resep Sesuai Formularium

Nama Indikator Kepatuhan Penulisan Resep Sesuai Formularium
Dasar Peiilikiran Formularium merupakan acuan dalam penulisan resep
oleh tenaga medis di rumah sakit
Definisi Merupakan Indlkasi komltment tenaga medis untuk

mematuhl kesepakatan menuUskan resep sesuai dengan
formularium yang telah ditetapkan d1 rumah sakit
Pengumpijlan Data Data dikumpulkan dari rekam medlk d1 unit pelayanan

atau resep yang terkumpul d1 IFRS untuk perlode
tertentu misal bulanan, triwulan, tengah tahun atau
tahunan
Kriteria :
liiklusi Obat-obat yang sudah ada d1 dalam formularium dan
obat-obat non formularium yang telah disetujul
E ksklusi
Jumlah Item obat yang diresepkan sesuai formularium X 100 %

jumian seiurun item coat oaiam rormuianum
Rumus Peltiitungan dan
contoh Jumlah Item obat yang diresepkan sesuai formularium d1
IFRS' pada bulan Juni =150
Jumlah seluruh Item obat dalam formularium = 300
% Kepatuhan Penulisan sesuai formularium pada bulan Juni

= 150/300X 100% = 50
•
Penyampaian Hasil Tingkat kepatuhan penulisan resep pada bulan Juni dari
resep yang terpantau d1 IFRS adalah sebesar 50%.
Standar yang ditetapkan untuk tingkat kepatuhan
misalkan 55%. Artlnya ada kesenjangan antara standar
yang ditetapkan dengan kenyataan.
Catatan Diperlukan d1 anallsis penyebab ketldak patuhan dan

selanjutnya dilakukan upaya untuk menlngkatkan tingkat
kepatuhan penulisan resep melalul soslallsasi
formularium maupun supervlsl d1 maslng-masing baglan.

Standar Kepatuhan Ditetapkan oleh masing-masing rumah sakit dalam
bentuk %
2. Kepatuhan Pengadaan Sesuai Formularium
Nama Indikator Kepatuhan Penulisan Resep Sesuai Formularium

Dasar Pemikiran Formularium merupakan acuan dalam pengadaan Obat
Definisi Merupakan bukti komitmen stake holder yang terlibat

dalam proses pengadaan produk obat untuk mematuhi
pengadaan obat sesuai dengan formularium yang telah
di tetapkan
Pengumpulan Data Data berasal dari dokumen pengadaan pada periode

tertentu. Dokumen dapat diperoleh dari tim pengadaan
perbekalan farmasi rumah sakit
Kriteria:
Inklusi Obat-obat yang sudah ada di dalam formularium dan obat-
obat non formularium yang telah disetujui
Eksklusi
Rumus Perhitungan dan Jumlah item produk obat yans diadakan sesuai formularium X10O %
Jumlah seluruh item produk obat yang ada di formularium
contoh Jumlah item obat sesuai formularium yang diadakan oleh

tim pada tahun 2008 = 200
Jumlah seluruh item produk obat yang ada di formularium

= 300
% Kepatuhan Pengadaan pada formularium

= 200/300 X 100% = 66,66%
Penyampaian Hasil Tingkat kepatuhan pengadaan terhadap formularium pada

tahun 2008 adalah 66,66% Standar yang ditetapkan untuk
tingkat kepatuhan misalkan 90%. Artinya standar telah
ditetapkan masih belum tercapai.
Catatan Diperlukan analisis penyebab ketidak patuhan dan

selanjutnya dilakukan upaya untuk meningkatkan tingkat
kepatuhan pengadaan. Arahan dari direksi sangat penting
karena pengadaan merupakan kunci keberhasilan
penulisan resep.
Standar Kepatuhan Ditetapkan oleh masing-masing rumah sakit dalam

bentuk %

Penyebab ketidakpatuhan penuUsan resep obat formularium maupun pengadaan
ahtara lain :
1. Sistem formularium tidak berjalan dengan baik di rumah sakit
2. Tidak adanya surat keputusan pimpinan rumah sakit untuk menggunakan
formularium, sehingga staf medik tidak merasa berkewajiban menggunakan
formularium.
3. Tidak ada sosialisasi formularium oleh KFT kepada staf medik, sehingga staf
medik tidak mengenal formularium
4. Tidak adanya supervisi secara reguler guna mengingatkan staf medik untuk
menggunakan obat yang ada dalam formularium.
5. KFT tidak berfungsi dengan baik
elI Formularium tidak pernah direvisi sesuai dengan kebutuhan penderita dan staf
medik
7.1 Apoteker di IFRS tidak berperan sebagaimana seharusnya.
si Tidak adanya mekanisme penghargaan dan hukuman (rewards and punishment)
9. Adanya konflik kepentingan dari pihak yang terlibat dalam pengadaan.

BAB VII
PEMUTAKHIRAN FORMULARIUM
Pemutakhiran formulahum merupakan salah satu faktor pentihg untuk menjamin

penggunaan formularium. Proses pemutakhiran formularium akan dapat berjalan bila
sistem f(|rmulaiium sudah dllaksanakan dengan balk di rumah sakit. Teknik pemutakhiran
formularium meliputi:
A. Pengkajian Penggunaan Obat

KFT rrielakukan pengkajian penggunaan dan efek terapi dari beberapa kelas terapi obat
setiap tahun
Obat-obat yang diprioritaskan untuk dikaji meliputi:
• Ollat yang berpotensi tinggi menimbulkan efek samping yang serius, contoh, obat
yang data efek sampingnya belum banyak dilaporkan
• Oliat yang diduga banyak digunakan secara tidak rasional, contoh antibiotik
• Oliat mahal, contoh obat sitostatika
• Oliat yang sedang dievaluasi apakah akan dimasukkan, dikeluarkan atau dipertahankan
se bagai obat formularium
Tujuan pengkajian untuk menjamin penggunaan obat yang aman dan cost effective serta
meniijigkatkan mutu pelayanan kesehatan. Program ini mengevaluasi, menganalisis dan
menginterpretasikan pola penggunaan obat baik secara kuantitatif maupun kualitatif.
Tahapan proses pengkajian obat adalah sebagai berikut:
• Penetapan obat atau kelas terapi obat yang akan dikaji
• Pengumpulan data
Ada beberapa metode yang dapat digunakan dalam pengumpulan data, yaitu:
retrospektif, konkuren dan prospektif. Pemilihan metode berdasarkan tersedianya
waktu dan sumberdaya. Metode prospektif lebih sulit dan makan waktu. Formulir
pengumpulan data perlu dirancang agar ringkas dan mudah digunakan oleh petugas
di lapangan. Pelaksana harus benar-benar memahami metode pengumpulan data.
Data yang akan dikumpulkan harus tersedia dan valid. Jumlah sampel harus
memungkinkan untuk analisis statistik.
Contoh data yang dikumpulkan:
• Demografi pasien, karakteristik pasien, sejarah pengobatan
• Indikasi penggunaan obat
Pedoman Penyusunan Formulahum Rumah Sakit 22

• Sejarah penggunaan obat
• Obat-obat yang digunakan sekarang
• Adanya efek samping obat, interaksi obat
• Data laboratorium (biokimia, darah, mikrobiologis)
B. Penambahan dan Penghapusan Obat dan Formularium

Penambahan obat ke dalam formularium dilakukan melalul pengusulan
❖ Permohonan harus diajukan secara resmi melalul SMF kepada KFT.
❖ Permohonan yang diajukan setidaknya memuat informasi:
• Mekanisme farmakologi obat dan indikasi yang diajukan
• Alasan mengapa obat yang diajukan lebih baik dari pada yang sudah
ada di dalam formulanum
• Bukti ilmiah dari pustaka yang mendukung perlunya obat di masukkan

ke dalam formularium
Kriteria Penghapusan obat dari formularium ;

Obat tidak beredar lagi di pasaran
Obat tidak ada yang menggunakan lagi
Sudah ada obat baru yang lebih cost effective
Obat yang setelah dievaluasi memiliki resiko lebih tinggi dibandingkan manfaatnya

BAB VIII
RERAN APOTEKER
Reran apoteker dalam penyusunan formularium rumah sakit sangat besar. Apoteker selaku
sekretaris KFT bertindak sebagai motor penggerak dalam penyusunan formularium. Apoteker
IFRS harus berperan aktif dalam kegiatan yang menunjang sistem formularium.
Kegiatan yang dapat dilakukan oleh apoteker dalam menjalankan peran tersebut antara
lain:
® Merekapitulasi usulan obat yang akan dibahas dalam rapat penyusunan formularium
® Mengkaji Informasi dari pustaka ilmiah yang terkait dengan obat yang di usulkan
® Menyajikan data ketersedlaan dan harga obat
o Melakukan evaluasi terhadap usulan yang masuk
® Menyiapkan informasi yang akan dimuat dalam formularium
o Berpartisipasi aktif dalam rapat pembahasan penyusunan formularium
o Berpartisipasi aktif dalam sosialisasi formularium
o Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap implementasi formularium secara
berkesinambungan
o Melakukan pengkajian penggunaan obat
Pedomah Penyusunan Formularium Rumah Sakit 24

BAB IX
PENUTUP
Buku pedoman ini diharapkan dapat digunakan sebagai acuan bagi rumah sakit dalam
menyusun formularium yang baik.
Formularium yang disusun oleh Komite Farmasi dan Terapi merupakan pedoman pernilihan
dan penggunaan obat yang paling bermanfaat bagi pasien dan akan mendorong penggunaan
obat yang rasional d1 rumah sakit. Adanya formularium di rumah sakit diharapkan dapat
menyederhanakan penyediaan obat, membatasi penggunaan obat yang tidak perlu dan
meningkatkan efisiensi biaya pengobatan.
Diharapkan dengan tersusunnya formularium di rumah sakit, akan memberikan sumbangan

terhadap peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit.
25 Pedoman Penyusunan Formulanum Rumah Sakit

LAMPIRAN - LAMPIRAN
m,

LAMPIRANl
CONTOH
RUMAH SAKIT
Alamat rumah sakit Telp,

Kotak Pos Fax.
FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS

OBATNONFORMULARIUM
1. Namagenerik
2. Naina Dagang dan Pabrik
3. Bentuk sediaan dan kekuatan
4. Indikasi
5. Alasan pemintaan
6. Jumlah yang diminta
Jakarta,
Mengetahui: Kepala Departemen
Dokter yang meminta,
C
NIP.: NIP.
Catalan
Formulir ini hams diisi dengan lengkap, dicap stempel Bagian/Departemen dan dikirimkan
kepada : Ketua Komite Farmasi dan Terapi R.S
Kenutusan Komite Farmasi dan Terapi(Diisi oleh KFT):
□ Disetujui
D Tidak disetujui:
Alasan:
Jakarta,
Ketua Komite Farmasi & Terapi
Rumah Sakit
NIP.

LAMPIRAN2
CONTOH
FORMULIR USULANPENCANTUMAN
NAMA OBATDALAMFORMULARIUM
1. Nama generik :
2. Namadagang :
3. Bentuk sediaan dan kekuatan :
4. Nama obat yang sudah tercantum dalam formularium sekarang yang dapat dibandingkan dengan
obat usulan:
n tidakada
I I ada, yaitu
5. Alasan pengusulan(berdasarkan efektifitas dan keamanan):
6. Referensi yang mendukung(fotokopi naskah terlampir):

a.
b.
c.
7. Apakah dengan penambahan obat yang diusulkan maka obat sebanding yang sudah tercantum
perlu dihapuskan? ya tidak
Alasan:
Jakarta,
Mengetahui: Yang mengusulkan,
Kepala Bagian/Departemen
C
NIP.: NIP.:
Catatan: Formulir ini hams diisi dengan lengkap, dicap stempel Bagian/Departemen dan dikirimkan
kepada : Ketua Komite Farmasi dan Terapi R.S
NIP.

LAMPIRAN3
CONTOH
FORMULIR PELAPORANEFEKSAMPING OBAT
KOMITE FARMASIDAN TERAPI R,S,
PASIEN
Penyakit utama: Kesudahan (beri tanda X):

Nama
□ sembuh
No. reg □ meninggal
Umur tahun □ sembuh dengan gejala sisa
□ belum sembuh
L / P(halmil / tidak hamil / tidak tahu) D tidak tahu
Suku :
Penyakit/ kondisi lain yang menyertai:
Berat baldan kg [2 gangguan ginjal kondisi medis lainnya
Pekeijaan; _ □ gangguan hati □ faktor industri, pertanian,
D alergi D kimia. dan Iain-lain
REAKSIEFEK SAMPING OBAT
Saat/ tgl mula terjadi Kesudahan E.S.O (beri tanda X)

Bentuk/ manifestasi E.S.O. yang terjadi Tanggal:
□ sembuh
n meninggal
□ sembuh dengan gejala sisa
□ belum sembuh
Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O. :
OBAT
Nama Bentuk Beri tanda X Pemberian Indikasi
(Nama dagang/ sediaan untuk obat yang penggu
Pabiik) dicuiigai rute dosis/ waktu tgl tgl naan
mula akhir
Apakah reaksi E.S.O. hilang setelah obat dihentikan ? Apakah reaksi E.S.O yang sama timbul
setelah obat yang dicurigai digunakan
kembali:
□ Ya □ Tidak □ Tidak tahu □ Ya □ Tidak □ Tidak tahu
PELAPOR
Nama
□ doktier □ perawat □ farmasis
Asal ruangan/ Poliklinik:
tanda tangan pelapor
KirimkanlFormulir yang sudah diisi kepada : Sekretaris Komite Farmasi dan Terapi d/a Instalasi Farmasi RS

LAMPIRAN4
CONTOH SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR UTAAAA RUMAH SAKIT
Nomor:
TENTANG PEMBERLAKUANFORMULARIUM RUAAAH SAKIT

TAHUN
Direktur Utama Rumah Sakit
Menimbang: a. Bahwa salah satu upaya untuk meningkatkan pelayanan kesehatan di

RS adalah dengan melakukan pemakaian obat secara rasional.
b. Bahwa untuk mencapai penggunaan obat secara rasional diperlukan suatu standar
pengobatan yang mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang
kedokteran dan farmasi
c. Bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut perlu diiakukan revisi Formularium
RS tahun dan selanjutnya diterbitkan buku Formularium
RS tahun
d. Bahwa sehubungan dengan butir c tersebut, maka untuk pemberlakuan Formularium
RS tahun perlu ditetapkan dengan surat keputusan
Direktur Utama RS
Mengingat: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Peraturan Pemerintah Nomor tahun tentang
Pendirian Perusahaan Jawatan RS
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 085/Menkes/Per/l/1989 tanggal
28 Januari 1989 tentang Kewajiban Menuliskan Resep dan/atau Menggunakan
Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 47/Menkes/SK/ll/1983 tanggal
21 Februari 1983 tentang Kebijakan Obat Nasional.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 122A/Menkes/SK/ll/1999
tanggal 15 Februari 1999 tentang Daftar Obat Esensial Nasional 1998.
6. Surat Ketua Komite Farmasi dan Terapi RS Nomor: tanggal
perihal pemberlakuan buku Formularium
RS tahun
Memperhatikan; Pertimbangan Direksi Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAAAA RUAAAH SAKIT

NO TENTANG
PEMBERLAKUAN FORMULARIUM RS TAHUN
Pertama : Penggunaan Formularium RS tahun

sebagai pedoman untuk memilih obat-obat yang akan diberikan kepada penderita yang
dirawat di RS

MEMUTUSKAN
Menetapkan SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAAAA RUAAAH SAKIT

NO TENTANG
PEMBERUKUAN FORMULARIUM RS TAHUN
Pertama Penggunaan Formularium RS tahun

sebaeai pedoman untuk memilih obat-obat yang akan diberikan
kepada penderita yang dirawat di RS
Kedua Formularium RS tahun akan ditinjau dan
dinilai kemball secara terus-menerus oleh Panitia Farmasi dan
Terapi RS untuk disesualkan dengan
perkembangan ilmu pemgetahuan dan teknologi di bidang
kedokteran dan farmasi.
Ketiga Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapannya akan diubah dan diperbaiki sebagaimana
mestinya.
DITETAPKAN DI
PADA TANGGAL
Direktur Utama
Rumah Sakit
NIP.
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Dekan FK
2. Para Direktur RS
3. Ketua Komite Medik RS
4. Para Kebala SMF di lingkungan RS

LAMPIRAN 5
CONTOH
PETUNJUK PENGGUNMN BUKU FORMULARIUM
Buku Formularium RS Dibagi menjadi:

A. Warna biru : berisi informasi umum
8. Warna putih : berisi daftar obat formularium yang disusun berdasarkan kelas
terapi mengikuti ketentuan pada buku Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN)
dengan modifikasi.
C. Warna merah jambu : berisi lampiran - iampiran :
1. Kebijakan dan Peraturan Obat RS
2. Kebijakan penggunaan obat generik secara rasional di
3. Contoh formulir pengusulan obat baru. Formulir ini digunakan oleh staf
medis untuk mengajukan usulan obat yang akan dimasukkan dalam formularium.
4. Contoh formulir permintaan obat non formularium. Formulir ini digunakan
oleh staf medis untuk mengajukan permintaan khusus obat tidak tercantum
di formularium.
5. Contoh formulir laporan efek samping obat. Formulir ini dapat digunakan
oleh dokter untuk melaporkan adanya efek sampaing obat.
6. Tabel interaksi obat Formulir yang tersebut pada nomor 3,4 dan 5 dapat diminta
ke Sekretaris Komite Farmasi dan terapi ( Telp. )
D. Warna kuning : berisi indeks kelas terapi dan indeks obat berdasarkan abjad.
Kolom KLS TRP dan KAT FDA, berisi:
Kode kelas terapi yang mengacu pada kode DOEN( Daftar Obat Esensial
Nasional) dengan modifikasi.
Katagori FDA, yaitu katagori obat berdasarkan tingkat keamanan penggunaannya pada wanita hamil
yang dikeluarkan oleh FDA:
Katagori A : Penelitian terkontrol menunjukan tidak ada rasio. Penelitian terkontrol
dan memadai pada wanita hamil tidak menunjukkan adanya resiko pada janin
Katagori 8: Tidak ada bukti resiko pada manusia. Penelitian pada hewan menunjukan
adanya resiko tetapi penelitian pada manusia tidak, ATAU, penelitian pada hewan
menunjukan tidak ada resiko tetapi penelitian pada manusia belum memadai.
Katagori C : Resiko tidak dapat dikesampingkan. Penelitian pada manusia tidak
memadai, penelitian pada hewan menunjukan resiko atau tidak memadai.
Katagori D : Resiko pada janin terbukti positif, baik melalui penelitian atau post-
marketing study.
Katagori X : Kontraindikasi pada kehamilan . Penelitian pada hewan atau manusia,
atau data post marketing study menunjukkan adanya resiko pada janin yang secara
jelas lebih merugikan dibandingkan manfaatnya.
Kolom No. Urut, dimaksudkan adalah nomor urut obat dari subkelas terapi.
Nama dagang produk obat yang disetujui masuk dalam formularium adalah ; 1 (satu) orisinal product
(nama dagang yang memegang hak paten obat) dan 2 (dua) copy dru^s

Pada kolom keterangan tercantum :
- Tandai (+) dimaksudkan bahwa obat tersebut masuk dalam Formularium Askeskin
yang dikeluarkan Depkes Rl pada bulan
- Penggolongan antibiotika (kelas terapi 6.2) bersasarkan pembatasan peresepannya,
yaitu :
1^ Kelompok A Antibiotika lini pertama, yaitu antibiotika yang boleh diresepkan

oleh semua dokter yang bertugas di RS
Kelompok B Antibiotika lini kedua, yaitu antibiotika yang boleh diresepkan
bila pemeriksaan mikrobiologik memperlihatkan adanya resitensi
dengan antibiotika lini pertama, pengunaannya merupakan
prosedur, standar di departemen / divisi, atau penggunaannya
telah disetujui oleh Panitia Antibiotika RS
Kelompok C : Antibiotika lini ketiga , yaitu antibiotika yang diresepkan setelah
mendapat persetujuan oleh konsultasi spesialis penyakit infeksi
di masing - masing Departemen atau Panitia Antibiotika
RS
iPembatasan penggunaan hanya untuk indikasi tertentu atau tempat
pelayanan tertentu.
l^\
/*N
/•s
/«s
/«\
/»\
LAMPIRAN 6
(T'
CONTOH
KEBIJAKAN UMUM DALAM PENULISAN RESEP
1. Semua instruksi pengobatan pasien ditulis oleh dokter pada lembar "Instruksi ^
Dokter" dalam buku rekam medik
2. Resep ditulis oleh dokter berdasarkan yang tertulis dalam buku rekam medik
(y\
3. Penulisan resep
Penulisan resep harus spesifik, dapat dimengerti, lengkap dan mudah dibaca untuk
menghindari kesalahan interpretasi.
i. Resep hanya boleh ditulis oleh dokter
ii. Format resep: ^
a. Pasien Umum dan Kontraktor menggunakan formulir resep RS
rangkap 2 ^
b. Pasien Askes menggunakan formulir resep Askes dengan mengikuti aturan
penulisan resep Askes rangkap 3 untuk pasien rawat inap dan rangkap 2
untuk resep rawat jalan
iii. Nama obat tidak boleh disingkat 'T
iv. Penulisan resep harus jelas dan berisi informasi berikut:
a. Tanggal resep, nama obat, dosis, bentuk sediaan, jumlah obat, aturan
pakai dan rute pemberian
b. Nama pasien, nomor rekam medik, umur/ berat badan pasien, ruang/ poli
dan diagnosa serta tindakan _
c. Nama dan NIP dokter serta tanda tangan/ paraf dokter.
4. Jumlah/kadar obat yang ditulis dalam bentuk sistem metrik mengikuti satuan
berikut:
i. Volume < 1 liter Va ®m[(mililiter)
ii. Berat < 1 gram Va ® mg (miligram)
iii. Berat < 1 mg % ® meg (mikrogram)
iv. Sediaan TPN/ elektrolit Ya ® mEq (miliequivalen)
V. Obat-obat tertentu dengan satuan International Unit Ya ® Satuan Unit
Internasional ^
vi. Untuk dosis-dosis yang lebih kecil lagi dalam sediaan cairan Ya ® drops.
vii. Untuk takaran sediaan cair:
a. Sendok teh ® 5 ml
b. Sendok bubur 3/4 ® 10 ml
c. Sendok makan 3/4 ® 15 ml ^
-r
33 Pedoman Penyusunan Formulahum Rumah Sakit ^

LAMPIRAN 7
\
KEBIJAKAN OBAT GENERIK Dl RS.
Batasan:
^ 1
Obat genprik adalah obat dengan nama resmi yang ditetapkan dalam Farmakope Indonesia
untuk zat berkhaslat yang dikandungnya.
^ Ketentuan:
^ I
1. Semua dokter di RS harus menulis resep dengan nama generik.
2. Dokter yang kurang disiplin dalam penulisan resep obat generik akan dikenakan
^ sanksi:
a. Bag! dokter ahll (staf): dicantumkan dalam DP3, berpengaruh pada kenaikan
pangkat.
b. Dokter peserta Program Pendidikan Dokter Speslalls : mempengaruhi konduite
I pendidikan.
^ 3. l|enggunaan obat paten secara terbatas masih diizinkan, apabila obat tersebut
benar-benar diperlukan oleh pasien dan obat generiknya belum ada, dengan
persetujuan Direktur RS
4. Direktur RS membentuk Komite Farmasi dan Terapi.
Organisasi Pelaksanaan Penggunaan obat generik di RS :

Direktur RS bertanggung jawab dalam :
1. pelaksanaan penggunaan obat generik di RS kepada Direktur Jenderal
pelayanan Medik Departemen Kesehatan R.I.
2. Membuat kebijakan pokok pelaksanaan penggunaan obat generik secara rasional
di RS
3. Memantau, mengadakan evaluasi pelaksanaan penggunaan obat generik secara
rjasional di RS
4. Mengangkat dan memberhentikan anggota Komite Farmasi dan Terapi.
5. êngadakan rapat pimpinan RS untuk menyajikan hasil monitoring
(jlan evaluasi Komite Farmasi dan Terapi RS kepada para Kepala SMF
dan Kepala Instalasi.
6. Mengadakan perubahan dan pengembangan kebijakan pelaksanaan penggunaan
obat generik di RS bila dianggap perlu.
^ Wakil Direktur Pelayanan Medik RS bertanggung jawab dalam :

1. pelaksanaan penulisan resep obat generik oleh para dokter di RS.
(*N
/*N
2. Mengadakan koordinasi dengan Kepala KSMF/ Koordinator Pendidikan S-2 untuk
melaksanakan sanksi bagi para dokter ahli/ staf dan peserta PPDS yang kurang
disiplin dalam menulis resep dengan nama generik. /T
3. Memimpin dan mengkoordinasikan kerja Komite Farmasi dan Terapi.
Panitia Farmasi dan Terapi RS bertanggung jawab dalam : ^

1. Memberlkan saran kepada Direktur tentang kebijakan farmasi dan terapi di ^
RS
2. Menyusun Formularium RS yang setiap tahun diadakan evaluasi ^
dan bila dianggap perlu mengusulkan perubahan dan penyempurnaan.
3. Mengadakan pemantauan penggunaan obat generik di RS
4. Melaporkan hasil monitoring dan evaluasi kepada Direktur RS sebagai
bahan monitoring, evaluasi dan umpan balik kepada Kepala KSMF dan Kepala I
Instalasi. ^
Kelompok Staf Medis Fungsional (KSMF):

1. Kepala KSMF, bertanggung jawab : ^
a. Agar para dokter ahli dan peserta PPDS menulis resep obat dengan nama generik.
b. Untuk memberikan sanksi kepada para dokter yang kurang disiplin dalam
penulisan resep obat generik.
2. Koordinator Pendidikan Dokter Spesialis, bertanggung jawab : ^
a. Agar para dokter peserta PPDS menulis resep obat generik sesuai
Permenkes 85/ 1989.
b. Untuk mengusulkan sanksi kepada Kepala KSMF terhadap peserta PPDS yang
kurang melaksanakan penulisan resep obat generik.
3. Koordinator Pengabdian Masyarakat, bertanggung jawab :
a. Atas penyebarluasan kebijakan penggunaan obat generik di RS
kepada seluruh dokter ahli dan peserta PPDS tentang kebijakan. ^
Instalasi Farmasi RS , bertugas :

1. Untuk mengadakan obat generik di RS z-fs
2. Melayani resep obat generik.
3. Melaporkan kepada Komite Farmasi dan Terapi tentang banyaknya resep yang
dilayani dan banyaknya resep yang tidak ditulis dengan nama generik.
Lain-lain:
Tatalaksana pelayanan obat generik tidak berlaku untuk pasien peserta ASKES, yang sudah
diatur tersendiri.
35 Pedoman Penyusunan Formulahum Rumah Sakit ^

-«s
LAMPIRAN 8
PRINSIP PENGUNAAN OBAT SECARA RASIONAL
Pada dasarnya obat akan diresepkan bila memang diperlukan dan dalam setiap kasus,
pemberian obat hams dipertimbangkan berdasarkan manfaat dan risikonya (cost-bebefit
ratio). Kebiasaan peresepan obat yang tidak rasional akan berdampak buruk bagi pasien
seperti kurangnya efektivitas obat, kurang aman, biaya pengobatan tinggi dan sebagainya.
Dalam bulû suide to 3003 prescribins yang diterbitkan oleh WHO tahun 1994 telah dibuat
pedoman penggunaan obat secara rasional. Langkah-langkah pengobatan rasional tersebut
disusun sebagai berikut:
Langkah 1 Tetapkan masalah pasien.

Sedapat mungkin diupayakan menegakkan diagnosis secara akurat berdasarkan
Anamnesis, peneriksaan fisis yang seksama, pemerlksaan penunjang yang
tepat. Diagnosis yang akurat serta Identlflkasi masalah yang jelas akan
mempermudah rencana penanganan.
Langkah 2 Tentukan tujuan terapl.

Tujuan terapl disesuaikan untuk setiap masalah atau diagnosis yang telah
dibangun berdasarkan patoflsologi penyakit yang mendasarlnya.
Langkah 3: Strategl pemlUhan obat

Setiap pemlUhan jenis penanganan ataupun pemlUhan obat hams sepengetahuan
dan kesepakatan dengan pasien. PlUhan penanganan dapat berupa penanganan
non farmakologlk maupun farmakologlk. Pertlmbangan biaya pengobatan pun
harus diblcarakan bersama - sama dengan pasien ataupun keluarga pasien.
a. Penanganan non farmakologlk

Perlu dihayati bahwa tidak semua pasien membutuhkan penanganan berupa
obat. Sering pasien hanya membutuhkan nasehat berupa perubahan gaya
hidup , diet tertentu ,sekedar fisloterapl atau psikoterapl. Semua Instrufel
tersebut perlu dijelaskan secara rind dan dengan dokumen tertuUs.
b. Penanganan famakologlk
Berdasarkan pemahaman patofisllologi penyakit serta famakodlnamlk obat
/«v
dllakukan pemlUhan jenis obat dengan mempertlmbangkan efektlfltas,
keamanan, kenyamanan dan harga obat.
Langkah 4 PenuUsan resep obat

Sebuah resep obat berlsl perlntah darl penulisnya kepada apoteker sebagai
plhak yang menyerahkan obat kepada pasien. Resep harus dItuUs dengan jelas,
mudah dibaca dan memuat Informasi nama dan alamat penuUs resep, tanggal
peresepan, nama dan kekuatan obat, dengan singkatan dan satuan yang baku,
bentuk sedlaan dan jumlahnya, cara pemakalan dan peringatan . Nama, umur
pasien serta alamat juga dicantumkan, kemudlan dibubuhl paraf atau tanda
(<^ tangan dokter.
f^\

Langkah 5 : Penjelasan tentang aturan pakai dan kewaspadaan.
Pasien memerlukan informasi, instruksi dan peringatan yatig akan memberinya
pemahaman sehingga ia mau menerima dan mematuhi pengobatan dan
mempelajari cara minum obat yang benar. Informasi yang jelas akan
meningkatkan kepatuhan pasien.
Langkah 6: Pemantauan pengobatan

Pemantauan bertujuan untuk menilai hasll pengobatan dan selakigus menilai
apakah diperlukan tambahan upaya lain. Pemantauan dapat dilakukan secara
pasif maupun aktif. Pemantauan pasif artinya dokter menjelaskan kepada
pasien tentang apa yang harus dilakukan bila pengobatan tidak manjur.
Pemantauan aktif berarti pasien diminta datang kembali pada waktu yang
ditentukan untuk dinilai hasil pengobatan terhadap penyakitnya.

LAMPIRAN 9
CONTOH
PELAYANAN INSTALASI FARA^SI RUAAAH SAKIT
Instalasi Farmasi RS mengembangkan sistem pelayanan farmasi dalam

bentuk Depo Farmasi yang berada di ruang perawatan, sehlngga memungkinkan adanya
Interaksi antara staf farmasi dengan dokter, perawat dan penderita. Depo Farmasi sebagai
salah satu upaya pelayanan farmasi yang mengarah pada sistem farmasi satu pintU; sesuai
dengan Undang - Undang Republik.Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 yang menetapkan bahwa
rumah sakit hanya memiliki satu kebijakan kefarmasian termasuk pembuatan formularium
pengadaan, dan pendistribusian alat kesehatan, sediaan farmasi, dan bahan habis pakai
yang bertujuan untuk mengutamakan kepentingan pasien.
Sistem distribusi BMHP (Barang Medis Habis Pakai) yang diterapkan disesuaikan dengan
kondisi da^ kebutuhan pelayanan, meliputi:
1. Sisteip Floor Stock (FS), yaitu penyimpanan persediaan BHMP rumah sakit di ruangan
dalanji jumlah dan jenis terbatas untuk kebutuhan satu periode waktu digunakan untuk
keadaan diperlukan segera (cito) dan diutamakan untuk pasien tidak mampu.
2. Sisterji Individual Prescription (IP), yaitu penyiapan BMHP pasien sesuai resep atau
permintaan dokter
3. Sisterp Unit Dose Dispensing (UDD), yaitu penyiapan obat pasien per satuan dosis untuk
selania 24 jam
Contoh Jangkauan pelayanan farmasi dapat dilihat pada tabel berikut di bawah ini :
1 Depo Jangkauan Sistem Lokasi Depo
No Jml.TT Teipon
Farmasi Pelayanan Distribusi Farmasi
R. A
53
R. B
55
R. C
20
1. R. B R. D IP&FS R. B 4410
22
R. E
22
R. F
39
R.K.Nuklir
UDD, IP &
2. R. F R. F 43 R. F 5510
FS
3. R. Cempaka R. Cempaka 24 IP&FS R. Cempaka
R. G 75
R. Perinatologi 42 Ruang Tunggu
4. R. G IP&FS 6610
R. H 3 Pasien R. 17
R. 1 16
GICU 14
NICU 7
5. ICU IP&FS iCU 7710
PICU 4
GICU 9
Poliklinik 7 poll Askes Pusat, 8810
6. Rawat Jalan
R. Hemodlalisa OPD 1, 8820
IP&FS
Instalasi 4 OPD II, 8830
Penunjang Instalasi DFP 8840

Pelayanan Farmasi Klinik
Pelayanan Farmasi Klinik yang harus dilaksanakan oleh farmasi rumah sakit, diantaranya
pelayanan informasi obat, penggalian sejarah obat penderita, pembuatan profil pengobatan
penderita, pemantauan terapi obat, pendidikan dan konseling penderita, pemeliharaan
pengobatan penderita penyakit kronik; partisipasi dalam pelayanan gawat darurat, partisipasi
dalam program evaluasi penggunaan obat, dan Iain-lain.
Beberapa pelayanan farmasi klinik yang sudah dilaksanakan oleh Instalasi Farmasi
RS diantaranya :
1. Pelayanan Informasi Obat

Pelayanan informasi obat oleh Instalasi Farmasi RS diberikan kepada
penderita rawat jalan dan penderita rawat inap pada saat menyerahkan obat. Informasi
yang diberikan diantaranya cara penggunaan obat, waktu konsumsi obat, dosis, efek
samping, upaya yang dilakukan jika terjadi efek samping, dan cara penyimpanan obat.
Disamping itu, Instalasi Farmasi RS juga melaksanakan pelayanan
informasi obat kepada dokter, perawat, dan profesional kesehatan lain. Informasi yang
diberikan berdasarkan pertanyaan yang diminta, diantaranya cara pemberian obat; cara
perhitungan dosis; rekonstitusi sediaan parenteral; pemilihan obat alternatif; rute
pemberian; ketersediaan obat; harga; dan Iain-lain.
2. Pelayanan Konseling
Pelayanan konseling dilakukan oleh Instalasi Farmasi RS diberikan terutama
kepada pasien rawat jalan yang menderita penyakit kronik dan pasien rawat inap yang
akan pulang untuk meningkatkan kepatuhan pasien terhadap penggunaan obat. Materi
yang diberikan dalam konseling, diantaranya tentang nama obat(nama dagang dan nama
generik); tujuan penggunaan; rute penggunaan; sediaan; dosis; jadual penggunaan obat;
petunjuk penyiapan obat; petunjuk penggunaan obat; hal-hal yang harus diperhatikan
selama menggunakan obat; efek samping umum yang sering terjadi; teknik untuk
memantau sendiri terapi obat; cara penyimpanan yang baik; interaksi obat(obat dengan
obat, obat dengan makanan); kontraindikasi; informasi tindakan yang harus dilakukan
jika terjadi satu dosis terlupa; informasi tentang pengulangan resep; dan informasi
khusus bagi pasien tertentu.
3. Pemeliharaan Pengobatan Penderita Kronik

Partisipasi Instalasi Farmasi RS dalam pemeliharaan pengobatan penderita
penyakit kronik adalah turut sertanya apoteker Instalasi Farmasi RS
dalam tim DOTS (Direct Observe Treatment Short Corse) RS Setiap
seminggu sekali (hari Senin) apoteker bekerja sama dengan dokter dan perawat
memberikan konseling sekalian menyerahkan obatnya kepada pasien penderita TBC di
poliklinik paru.
4. Partisipasi dalam Pelayanan Gawat Darurat

Partisipasi Instalasi Farmasi RS dalam pelayanan gawat darurat adalah
dengan adanya Depo Farmasi di ruang gawat darurat selama 24 jam. Disamping itu, untuk
mempercepat pelayanan di setiap ruang tindakan disediakan trolley yang berisi BMHP
penyelamat hidup.

LAMPIRAN 10
PERHITUNGAN DOSIS OBAT PEDIATRIK
Ada beberapa cara perhitungan dosis obat pediatrik

1. Perhitungan dosis berdasarkan umur
a. Cara Young :
Dosis = Umur anak tahun X Dosis dewasa

Umur anak + 12
b. Cara Fried
Dosis = Umur bulan X Dosis dewasa

150
2. Perhitungan dosis berdasarkan bobot badan
a. Cara Clark:
Dosis = Bobot badan (kg) X Dosis dewasa

70
3. Perhitungan dosis berdasarkan luas permukaan tubuh
Dosis = Luas permukaan anak X Dosis dewasa

1,8

LAMPIRAN 11
PERHITUNGAN PENYESUAIAN DOSIS

BAGI PENDERITAGANGGUAN FUNGSI GINJAL
Penyesuaian dosis untuk gangguan fungsi ginjal berdasarkan klirens kreatinin terdiri atas
beberapa cara:
1. Perbadingan kecepatan eksresi kreatinin dalam urin terhadap konsentrasi

kreatinin dalam serum .
CLcr = Kecepatan eksresi kreatinin dalam urin (ml/menit)

Konsentrasi kreatinin dalam serum (mg %)
2. Jellife
CLcr = 98 - 0,8 (umur - 20)
Ccr
CLcr = Bersihkan kretinin penderita

Ccr = Kadar serum kreatinin penderita
Untuk penderita wanita dikalikan 90 %
3. Cockroft and Gault
CLcr = (140 - umur) X bobot badan (kg)

72Ccr
CLcr = Bersihkan kreatinin penderita
Ccr = Kadar serum kreatinin penderita
Untuk penderita wanita dikalikan 85 %
4. Giusti - Hayton
Ku 1 - f (1 - CLucr ) = G
Kn CL n cr
Ku = Tetapan lalu laju eliminasi penderita uremia

Kn = Tetapan laju eliminasi normal
G (faktor G) = Suatu rasio yg diperoleh dari fraksi obat yg diekskresi
melalui ginjal dan bersihan kreatinin penderita uremia
f = Fraksi obat yg dieksresi melalui ginjal
CL u cr = Bersihkan kreatinin penderita uremia
CL N cr = Bersihkan kreatinin normal
Nilai f beberapa obat dapat dilihat pada tabel

5. Perhitungan untuk penderita usia lanjut
Perhitungan bersihan kreatinin bagi usia lanjut secara umum sesuai dengan
penjelasan seperti nomor 2 dab 3.
6. Perhitungan dosis pada penderita uremia

Penderita uremia terjadi penurunan kecepatan eksresi obat melalul glnjal.
Maka penyesualan dosis dengan cara :
a. Penurunan dosis pemellharaan.
Dosis uremia = Dosis normal X 1 /faktor G
b. Menlngkatkan Interval dosis.

Interval uremia + Interval normal X 1/faktor G
c. Merubah dosis pemellharaan dan Interval dosis.

LAMPIRAN 12
CONTOH DAFTAR INDEKS KELAS TERAPI
NO KELAS KELAS TERAPI HAL

TERAPI
1 ANALGESIK,ANTIPIRETIK,ANTIREMATIK,ANTIPIRAI 1
1.1 ANALGESIK NARKOTIK 1
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK 2
1.3 ANTIREMATIK, ANTIPIRAI 4
2 ANESTETEK 5
2.1 ANEATETIK LOKAL 5
2.2 ANESTETIKUMUM 6 fT'
3 ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS 8
4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 9
4.1 KHUSUS 9
4.2 UMUM 11
5 ANTIEPILEPSI 11
6 ANTIMIKROBA 12
6.1 ANTELMINTIK 12
6.1.1 Antelmintik Intestinal 12
6.1.2 Antifilaria 12
6.2 ANTIBAKTERI 13
6.2.1 Golongan Penisilin 13
6.2.2 Golongan Aminoglikosida 14
6.2.3 Golongan Kloramfenikol 15
6.2.4 Golongan Kuinolon 15
6.2.5 Golongan Makrolid 16
6.2.6 Golongan Sefalosporin 17
(fp
6.2.7 Golongan Tetrasiklin 18
6.2.8 Golongan Lain-lain 19
/T
6.3 ANTITUBERKULOSIS 20
6.4 ANTILEPROTIK 21
6.5 ANTIFUNGI 21
6.6 ANTIMALARIA 22
6.7 ANTIVIRUS 23
6.8 ANTIRETROVIRAL 24 r
7 ANTIMIGRAIN/ VERTIGO 25
7.1 ANTIMIGRAIN 25
7.2 ANTIVERTIGO 25
8 ANTINEOPLASTIK,IMUNOSUPRESAN DAN OBAT UNTUK 26
TERAPI PALIATIF
8.1 ANTIHORMON 26
8.2 IMUNOSUPRESAN 26
T
8.3 ANTINEOPLASTIK 27
9 ANTIPARKINSON/ DEMENTIA 30
r
9.1 ANTIPARKINSON 32
9.2 OBAT DEMENTIA 33
r
10 OBAT YANG MEMPENGARUHIDARAH 33
10.1 ANTIANEMIA 33 r
10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH 34
10.3 HEMOSTATIK 35
10.4 HEMATOPOETIK 36

Lahjutan LAMPIRAN12
NO|KELAS KELAS TERAPI HAL
TERAPI
11 PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 37
11.1 FRAKSI PLASMA UNTUK PEMAKAIAN KHUSUS 37
11.2 PENGGANTI PLASMA 38
12 DIAGNOSTIK 38
12.1 OBAT KONTRAS 38
13 i ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 39
13.1 ANTISEPTIK 39
13.2 DESINFEKTAN 40
14 I OBAT UNTUK GIGI DAN MULUT 41
14.1 OBAT TOPIKAL UNTUK GIGI DAN MULUT 41
15 ! DIURETIK 41
16 i HORMON,ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPSI 42
16.1 ANTIDIABETIK 42
16.1.1 Antidiabetik oral 42
16.1.2 Antidiabetik parenteral 44
16.2 HORMON KELAMIN DAN OBAT YANG MEMPENGARUHI FERTILITAS 46
16.2.1 GnRHAnalog, FSH/LH 46
16.2.2 Estrogen 47
16.2.3 Progesteron 47
16.2.4 Kontraseptik 47
16.2.5 Induktor ovulasi 48
16.3 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 48
16.4 KORTIKOSTEROID DAN KORTIKOTROPIN 49
16.5 HORMON LAIN 50
16.6 OBAT ANTI OBESITAS 51
16.7 OBAT METABOLISME TULANG DAN OTOT 51
17 1 OBAT KARDIOVASKULER 52
17.1 ANTIANGINA 52
17.2 ANTIDISRITMIA 53
17.3 ANTIHIPERTENSI 54
17.3.1 Golongan ACE inhibitor 54
17.3.2 Golongan beta blocker 55
17.3.3 Golongan calcium channel blocker 55
17.3.4 Golongan alpha blocker 56
17.3.5 Golongan angiotensin II antagonist 57
17.3.6 Golongan Iain-lain 58
17.5 GLIKOSIDA JANTUNG 58
17.6 OBAT UNTUK SYOK 58
17.^.1 Inotropik 58
17.6.2 Vasokonstriktor 59
17.7 PENURUN KOLESTEROL 59
17.8 VASODILATOR 60
17.9 LAIN-LAIN 61
18 1 OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 61
18.1 ANTIAKNE 61
18.2 ANTIBAKTERI 62
18.3 ANTIFUNGI 63
18.4 ANTIVIRUS 64
18.5 ANTIINFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 64
18.6 ANTISKABIES 66
18.7 LAIN-LAIN 66
19 i LARUTAN DIALISIS 71
20 1 LARUTAN ELEKTROLITY,NUTRISI,DLL 71
20.1 ORAL 71
20.2 PARENTERAL 72
21 OBAT UNTUK MATA 77
21.1 SISTEMIK 77
21.2 TOPIKAL 77

Lanjutan LAMPIRAN12
21.2.1 Antimikroba 77
21.2.2 Antiinflamasi 79
21.2.3 Midriatik 79
21.2.4 Miotik dan antiglaukoma 80
21.2.5 Lain-lain 80
22 UTEROTONIK DAN RELAKSAN UTERUS 82
22.1 UTEROTONIK 82
22.2 RELAKSAN UTERUS 82
23 PSIKOFARMAKA 83
23.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 83
23.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 84
23.3 ANTIOBSESI DAN ANTIKOMPULSI 84
23.4 ANTIPSIKOSIS 85
23.5 ANTI ADHD 86
24 RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 86
24.1 PENGHAMBAT NEUROMUSKULAR 86
24.2 OBAT UNTUK MISTENIA GRAVIS 87
25 OBAT UNTUK SALURAN CERNA 88
25.1 ANTASIDA DAN ULKUS, ANTIBUSA 88
25.2 ANTIEMETIK 89
25.3 ANTIHEMORRHOID 90
25.4 ANTISPASMODIK 91
25.5 OBAT UNTUK DIARE 91
25.6 LAKSATIF 91
25.7 Lain-lain 92
26 OBAT UNTUK SALURAN NAFAS 93
26.1 ANTIASMA 93
26.2 ANTITUSIF 96
26.3 MUKOLITIK 96
26.4 EKSPEKTORAN 97
26.5 LAIN-LAIN 97
27 OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTEMIMUN 97
27.1 SERUM DAN IMUNOGLOBULIN 97
27.2 VAKSIN 98
28 OBAT UNTUK TELINGA,HIDUNG DAN TENGGOROK 101
28.1 ANTIBAKTERITOPIKAL 101
28.2 LAIN-LAIN 102
29 VIATAMIN DAN MINERAL 103
30 OBAT YANG MEMPENGARUHI SALURAN KEMIH 108
30.1 ALPHA BLOCKER 108
30.2 5 ALPHA-REDUCTASE INHIBITOR 109
30.3 ANTISEPTIK 109
30.4 ANTI MUSKARINIK 109
30.5 PARASIMPATOMIMETIK 109
31 LAIN-LAIN 110

J 3 J } I I I > I } I > I I I
a>
LAMPIRAN13
DAFTAR INTERAKSI OBAT
Obat yang mempengaruhi Obat yang dingaruhi Efek Mekanisme

(obat1) (obat 2)
Alopunnol Azatiopn'n: Toksisitas obat 2 dapat Penghambatan enzim metabolisme obat 2 di hepar
Merkaptopurin meningkat
Amiodaron; Antikoagulan oral (Warfarin) Meningkatkan efek obat 2 Penghambatan enzim metabolisme obat 2
Steroid anabolic;
Simetidin;
Flukonazol;
Metronidazol
Amiodaron; Digoksin Toksisitas obat 2 dapat terjadi Penghambatan ekskresi obat 2

Diltiazem
Amiodaron; Fenitoin Toksisitas obat 2 meningkat Penghambatan metabolisme obat 2

Kloramfenikol;
Mikonazol
Antasida Besi (Fe); Absorpsi obat 2 berkurang Pembentukan khelat yang sukar diabsorpsi
Hormon Tiroid
Kuinolon;
Tetrasiklin
Antasida Intrakonazol; Absorpsi obat 2 berkurang Peningkatan pH di saluran cerna oleh obat 2, sedangkan
ketokonazol obat 1 membutuhkan suasana asam untuk dapat
diabsorpsi Peningkatam pH urin (hanya terjadi jika
dosis salisilat tinggi)
Antasida Salisilat Klirens obat 2 meningkat Peningkatan pH urin (hanya terjadi jika dosis salisilat tinggi)
Asetazolamid Kuinidin Efek samping obat 2 meningkat Penghambatan ekskresi obat 2
Aspirin Antikoagulan oral (Warfarin) Menimbulkan efec Penghambatan fungsi platelet

hipoprotombinemik
c
3
Q
3-
Lr»
Q
5
6
3
Q Lanjutan LAMPIRAN13
3
I
C
Obat yang mempengaruhi Obat yang dingaruhi
(obat 1) (obat 2)
Efek Mekanisme
3
Q Golongan beda blocker Peningkatan metabolisme obat 2
3
Barblturat; Efek obat 2 menurun
Fenitoin;
? Karbamazepin; Efek obat meningkat Penghambatan metabolisme obat 2
Calcium channel blocker
i
c
(cx): Verapanrril, Diltiazem, Nikardipin) Siklosporin
Diltiazem; Peofilin Toksisitas obat 2 meningkat Penghambatan metabolisme obat 2

Eritromisin;
c
Fluvoksamin;
3 Verapamtl
50
C
Duretik yang menyebabkan Digoksin Toksisitas obat 2 dapat terjadi Peningkatan kepekaan resep terhadap obat 2
3 hipokalemla
Q
3-
to
Q
Eritromisin; Golongan statin Efek samping miopati meningkat Penghambatan metabolisme obat 2
>r Klaritromisin; (co: Lovastatin, Simvastatin)
Siklosporin
Estrogen Kortikosteroid Efek obat 2 meningkat Penghambatan metabolisme obat 2
Fenitoin Doksisiklin; Efek obat 2 menurun Peningkatan metabolisme obat 2

Kortikosteroid;
Kuinolon
Flukonazol Fenitoin Kadar obat 2 dalam darah Penghambatan metabolisme obat 2

meningkat, sehingga dapat
mengikatkan toksisitasnya
Fluoksetin Golongan Monoamine Sindrom Serotonin Belum jelas

Oxidase Inhibitor
Fluvoksamin Antidepresan trisiklik Toksisitas obat 2 dapat terjadi Penghambatan metabolisme obat 2
(co: Amitriptilin, Imipramin,
Klomipramin, Maprotilin,
Trimipramin
4^
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ 3 ^ 3 d 3 ^ 3 ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
3 > > > } } } } } } } } } } } } } } } } } } } } } } } )} } }
■b.
00
Lanjutan LAMPIRAN13
Obat yang mempengaruhl Obat yang dingaruhi Efek Mekanisme

(obat 1) (obat 2)
Golongan Azol (co: Intrakonazol, Calciumchannel blocker; Meningkatkan kejadian efek Penghambatan metabolisme obat 2
Ketokonazol, Vorikonazol, Siklosporin samping obat
Flukonazol)
Golongan beta blocker Prazosin Hipotensi postural pada dosis Gangguan respons kardiovaskular oleh obat 1
pertama obat 2
Golongan beta blocker (terutama Golongan Sulfonilurea Gejala hipoglikemia Tertutupi Penghambatan reseptor beta 2
yang non selektif, (kecuali berkeringat)
(co: Propanolol)
Golongan beta blocker (terutama Insulin Reaksi recovery kadar glukosa Penghambatan mobilisasi glukosa dari hepar
yang non selektif, co: Propanolol) darah terhambat jika terjadi
5- hipoglikemia
8- Golongan Fenotlazin Levodopa Efek obat 2 dihambat Antagonis efek obat 2
3 (co: Klorpromazin)
Q
3
Golongan Kuinolon Digoksin Toksisitas obat 2 dapat terjadi Penghambatan ekskresi obat 2;
;? Pergeseran dari ikatan protein plasma
1
C
Golongan Monoamine Oxidase
Inhibitor
Antidiabetes
(insulin, antidiabetes oral)
Dapat terjadi hipoglikemia Aditif
:3
Q
3 Golongan Monoamine Oxidase Simpatomimetik Dapat terjadi hipertensi krisis Penghambatan konversi Fenilefrin
Inhibitor yang non-selektif
? (co: Tranilsipromin, Fenelzin)
1
C Golongan Tiazid Litium Toksisitas obat 2 meningkat Penurunan ekskresi obat 2
Q
2 Hormon Tiroid Antikoagulan oral (Warfarin) Efek obat 2 meningkat Peningkatan katabolisme faktor pembekuan
C*
3
Kaolin-pektin Digoksin Efek obat 2 menurun Penghambatan absorpsi obat 2
c
3
Q
=r
Co
Q
&
3
Q
3 Lanjutan LAMPIRAN13
?
•§ Obat yang mempengaruhi Obat yang dingaruhi Efek Mekanisme
C
(obat 1) (obat 2)
3
C»
Karbamazepin Antikoagulan oral (Warfarin) Efek obat 2 menurun Penghambatan metabolisme obat 2
3
? Karbamazepin Calcium channel blacker; Efek obat 2 menurun Penghambatan metabolisme obat 2
Doksisiklin;
i
C
Estrogen;
Haloperidol
5* Kortikosteroid;
c Siklosporin;
Takrolimus
3
:d
c Klaritromisin Siklosporin Efek obat 2 meningkat Penghambatan metabolisme obat 2
3
Q Kalritromisin; Karbamazepin Efek obat 2 meningkat Penghambatan metabolisme obat 2
3-
Danazol;
1/1
O
Isoniazid
X-
Kloramfenikol Fenitoin; Efek obat 2 meningkat Penghambatan metabolisme obat 2
Sulfonilurea
Kolestiramin Furosemid; Efek obat 2 menurun Penurunan Absorpsi obat 2

Mikofenolat;
Golongan Tiazid;
Hormon Tiroid;
Warfarin
Kothmoksazol Antikoagulan oral (Warfarin) Efek obat 2 meningkat Penghambatan enzim metabolisme;
Penggeseran dari ikatan protein plasma
Kuinolon Kafein; Toksisitas obat 2 meningkat Penghambatan metabolisme obat 2

Teofilin
NSAID Antikoagulan oral (Warfarin) Efek obat 2 meningkat Penghambatan fungsi platelet
NSAID (Aspirin, Ibuprofen, ACE Inhibitor Efek antihipertensi obat 2 Penghambatan COX-1 oleh obat 1
Indometasin) menurun
nO
} } } } } } } } } } )} } } } } } } } )} } } } } } } } } }
U1
o
Lanjutan-LAMPIRAN 13
Obat yang mempengaruhi Obat yang dingaruhi Efek Mekanisme

(obat 1) (obat 2)
NSAID (indometasin) Furosemid Efek diuretik dan antihipertensi Penghambatan sintesis Prostagladin di renal
obat 2 menurun
Penghambatan pompa proton Intrakonazol; Efek obat 2 menurun Perubahan pH di saluran cerna yang menyebabkan
(co: Omeprazol, Lansopralzol, Ketokonazol obat 2 sulit diabsorpsi
Pantoprazol)
Piridoksin Levodopa Peningkatan metabolisme Levodopa di luar otak dengan

Efek obat 2 berkurang adanya Piridoksin yang berlebihan, sehingga jumlah yang
akan masuk ke otak berkurang
Rifampisin Antidepresan tnslklik dan Efek obat 2 menurun Peningkatan metabolisme obat 2
heterosiklik (co: Amitriptilin);
Golongan Calcium channel
blocker;
Golongan Azol (co:
Intrakonazol, Ketokonazol,
& Vorikonazol);
3 Golongan beta blocker;
Q
3 Fenltoln;
Kortikosteroid;
5- Kulnidin;
I
to
Siklosponn;
Sulfonllurea;
C Teofilin;
3
0 Warfarin
3
Salisilat Metotreksat Toksisitas obat 2 meningkat Penghambatan ekskresi obat 2
?
1 Spironolakton Suplemen Kalium Hiperkalemia (terutama pada Aditif
C pasien dengan gangguan
5" ifungsi ginjal
-t
c* Sukralfat Golongan Kuinolon Efek obat 2 menurun Penghambatan absorpsi kuinolon

3 Peningkatan ekskresi obat 2
Teofilin Litium Efek obat 2 menurun
:o
c
Verapamil Digoksin Tosisitas obat 2 dapat terjadi Penghambatan ekskresi obat 2
3
o
3-
On
3
LAMPIRAN14
DAFTAR OBAT YANG DIMETABOLISME Dl HATI
NO MAMA OBAT NO NAMA OBAT
1. Alprazolam 43 Midazolam
2. Amfetamin 44 Naproksen
3. Amiodaron 45 Nifedipin
4. Amitriptilin 46 Nimodipin
5 Asam mefenamat 47 Norteiptilin
6 Astemizol 48 Oksikodon
7 Dehidrokodein 49 Omeprazol
8 Deksametason 50 Ondansentron
9 Dekstrometorfan 51 Papaverin
10 Desipramin 52 Paroksetin
11 Diazepam 53 Penbutolol
12 Dlfenhidramin 54 Perfenazin
13 Diklofenak 55 Pirokslkam
14 Diltiazem 56 Proguanil
15 Eritromisin 57 Propafenon
16 Etinil Estradiol 58 Propanolol
17 Felodipin 59 Ritanovir
18 Fenasetin 60 Ropinirol
19 Fenltoin 61 Siklosporin
20 Flekainid 62 Simvastatin
21 Fluoksetin 63 Sisaprid
22 Fluvastatin 64 Tamoksifen
23 Haloperidol 65 Teofilin
24 Hidrokodeon 66 Terfenadin
25 HIdrokortison 67 Timolol
26 Ibuprofen 68 Tioridasin
27 Imipramin 69 Tobutamid
28 Kafein 70 Triazolam
29 Kaptopril 71 Trimipramin
30 Karbamazepin 72 Venalfasin
31 Kinin 73 Verapamil
32 Klindamisin 74 Warfarin
33 Klomipramln 75 Yohimbin
34 Klonazepam
35 Klozapin
36 Kodein
37 Labetolol
38 Lovastatin
39 Maprotilin
40 Meprobarbitai
41 Metoprolol
42 Mexiletin

lampiran 15
DAFTAR OBAT PADA WANITA HAMIL DAN KATEGORINYA
NO NAAAAOBAT KATEGORI
1 Adenosid C
2 Albuterol C
3 Alprazoran D
4 Amfoterisin B
5 Amilorid B
6 Aminofilin C
7 Amiodaro C
8 Amitripilin D
9 Amlodipin C
10 Amoksapin C
11 Amoksisilin B
12 Ampisilin B
13 Amrinon C
14 Antazolin C
15 Aprotinin C
16 Asam Nalidiksat B
17 Asam Valproat D
18 Asebutolol B
19 Asetaminofen B
20 Asetazolamid C
21 Asiklovir C
22 Asparaginase C
23 Aspirin C/D
24 Atenolol B/C
25 Atropin C
26 Azatadin B
27 Azatioprin D
28 Basltrasin C
29 Beklometason C
30 Beladonna C
31 Benazepril D
32 Benzatin penisilin B
33 Betaksolol B
34 Bisoprolol C
35 Bleomisin D
36 Bromokriptln C
37 Busulfan D

Lanjutan lampiran 15
38 Danazol X
39 Daunorubisin D
40 Deferoksamin C
41 Deksametason C
42 Deksbromfeniramin C
43 Deksklorfeniramin B
44 Diazepam D
45 Dietilpropion B
46 Dietilstibestrol X
47 Difenhidramin C
48 Digoksin C
49 Dikilomin B
50 Diltiazem C
51 Dimenhidrinat B
52 Dimetinden C
53 Dimetotiazin C
54 Dipiridamol C
55 Disopiramid C
56 Disulfiran C
57 Dobutamin C
58 Doksazosin B
59 DoksUamin B
60 Doksorubisin D
61 Dokusat Kalslum C
62 Dopamin C
63 Efedrin C
64 Efinefrin C
65 Enalapril D
66 Epoetin Alfa C
67 ERgokalsiferol A/D
68 Ergotamin D
69 Eritromisin B
70 Estradiol X
71 Estrogen terkonjugasi X
72 Etambutol B
73 Fomotidin B
74 Felodipin C
75 Fenfluramin C
53
76 Fenileprin C
77 Fenitoloksamin C
78 Feniramin C
79 Fenitoin D
80 Fenobarbital D
81 Fenoterol B
82 Flokonazol C
83 Fluorourasil D
84 Gliserin C
85 Furosemid C
86 Griseofulvin C
87 Guaifenesin C
88 Guanfasin B
89 Haloperidol C
90 Heksaklorofen C
91 Hidralazin C
92 Hidroksiprogesteron D
93 Hidroksiurea D
94 Hidroksizin C
95 Homatropin K
96 Idoksurin C
97 l-Hiossiamin C
98 Indapamid D
99 Indometasin B/D
100 Insulin B
101 Isoksuprin C
102 Isoniazid C
103 Isosopramid C
104 Isosorbid Dinitrat C
105 Kalsltonin B
106 Kalsitriol A/D
107 Kaolin/Pektin C
108 Kaptopril D
109 Karbamazepin C
110 Karbomazol D
111 Karbinoksamid C
112 Karteolol C
113 Katekonazol C

114 Ketoprofen B/D

115 Klemastin C
116 Klidinium C
117 Klinazepam C
118 Klindamisin B
119 Klofazimin C
120 Klofibrat C
121 Klomipramin D
122 Klonidin C
123 Klorambusil D
124 Kloramfenikol C
125 Klorazepat D
126 Klordiazepoksid D
127 Klorfeniramin B
128 Klorokuin C
129 Kloropropamid D/C
130 Klorotiazid D
131 Klorpamazin C
132 Klotrimazol B
133 Kodein C/D
134 Kolestiramin C
135 KromoUn Sodium Bm
136 Labetalol C
137 Laktulose C
138 Leuprolid X
139 Lidokain C
140 Linestrenol D
141 Linkomisin B
142 Lisinopril D
143 Loperamid B
144 Lorazepam D
145 Lovastatin X
146 Masmeslum Sulfat B
147 Mazindol C
148 Mebendazol C
149 Medoksiprogesteron D
150 Meklofenamat B/D
151 Meksiletin C
55
152 Melfalan D
153 Mepenzolat C
154 Merkaptopurin D
155 Metaproterenol C
156 Metenamin C
157 MetUdopa C
158 Metoklopramid B
159 Metoprolol B
160 Metotreksat D
161 Metronidazol B
162 Midazolan D
163 Mikonazol C
164 Milrinon C
165 Minoksidil C
166 Minosiklin D
167 Misoprostol X
168 Nadolol C
169 Noproksen B/D
170 Neostigmin C
171 Niasin A/C
172 Nifedipin C
173 Nikardipin C
174 NiUdrin C
175 Ni modipin C
176 Nistatin . B
177 Nitrofurantoin B
178 Nitrogliserin C
179 Noretrindon X
180 Oksifenbutazon D
181 Oksimetazolin C
182 Oksitetrasiklin D
183 Oksprenolol C
184 Omeprazol C
185 Ondansetron B
186 Penisilin G B
187 Penisilin V B
188 Pentoksifillin
189 Pentraertritol Tetranitrat C

190 Peerfenazin C
191 Pilokarpin C
192 Pindolol B
193 PiperasUlin B
194 Piperazin B
195 Pirantel pamoat C
196 Pirazinamid C
197 Pirilamin C
198 Pirimetamin C
199 Piroksikam B/D
200 Polimiksin B
201 Povidon-lodin D
202 Prazosin C
203 Prednisolon B
204 Primidon D
205 Prokainamid C
206 Proklorperazin C
207 Prometazin C
208 Propafenon C
209 Propantelin C
210 Propranolol C
211 Pseudoefedrin C
212 Quinapril D
213 Ramipril D
214 Ranitidin B
215 Reserpin D
216 Rifampisin C
217 Ritrodin B/X
218 Sefadroksil B
219 Sefaklor B
220 Sefaleksin B
221 Sefalotin B
222 Sefamandol B
223 Sefazolin B
224 Sefoferazon B
225 Sefotaksim B
226 Sefradin B
227 Seftazidim B
Pedoman Penyusunan Formulahutn Rumah Sakit 57

228 Seftizoksim B
229 Seftriakson B
230 Sefuroksim B
231 Siklopiroks B
232 Siklosfosfamid D
233 Siklosporin Cm
234 Simetidin B
235 Simetikon C
236 Sinarizin C
237 Siprofloksasin C
238 Siproheptadin B
239 Sisplatin D
240 Sitarabin D
241 Skopolamin C
242 Satolol B
243 SDektinimisin B
244 Spiramisin C
245 Spironolakton D
246 Sukralfat B
im 247 Sulfasalazin B/D
248 Terazosin C
249 Terbutalin B
250 Terfenadin C
251 Tetrasiklin D
252 TikarsiUin B
253 Timolol C
254 Tioridazin C
255 Triazolan X
256 Trifluoperazin C
257 Trihaksifenidil C
258 Trimetoprim B
259 Tripenelamin B
260 Tripolidin B
/*i
261 Urokinase B
262 Vankomisin C
263 Vasoprossin B
264 Verapamil C
265 Viblatin D
266 Vikristin D
267 Zidovudin C

Keterangan:
Sudah diiakukan penelitian pada wanita hamil trisemester 1 (aman)serta pada trisemester
berikutnya tidak terdapat bukti timbulnya resiko yang merugikan
B. Penelitian pada binatang yang sedang hamil tidak terdapat bukti adanya resiko yang
merugikan, tetapi belum ada penelitian pada wanita hamil.
C. Penelitian pada binatang yang sedang hamil terdapat bukti adanya resiko yang
merugikan, tetapi belum ada penelitian pada wanita hamil. Pemakaiannya dapat
dibenarkan apabila manfaatnya lebih besar dari pada kerugian yang timbul.
D. Ada bukti resiko yang merugikan pada wanita hamil, tetapi obat masih dapat diterima
apabila manfaatnya lebih besar dari pada resikonya (contoh; obat diperlukan pada
kondisi serius; penyelamatan jiwa atau adanya penyakit yang lebih aman oleh obat
tersebut; adanya penyakit yang tidak efektif kecuali oleh obat tersebut.
X Penelitian pada binatang dan wanita hamil menyebabkan ketidaknormalan bayi. Obat
dikontraindikasikan untuk ibu hamil.

;?
&
3
Q
-3-
LAMPIRAN16
S"
3
DAFTAR OBAT YANG DIEKSKRESi MELALUIASI
I
C
3
3
3 Sub.Golongan Mama Generik Penggunaan Pada Masa Menyusu
Tdk
? Boleh boleh Harus Studi Lain- Keterangan
1
C
Dipantau Kurang Lain-
Q Asetaminofen V Jumlah yang diekskresi kecil

2
C* Kodein V Dosis tunggal 60 mg per oral
3 Narkotika Fentanil V Dosis tunggal 50-100 ug iv atau 100 mg epidural
:3
c Meperidin V Dosis: 50-100 mg
3 Aman pada pemberian pertama selanjutnya sedasi, dosis 10-
3
3- Morfin V 15 mg
Co
3 Salisilat Aspirin V Hindari penyusuan 1-2 jam setelah pemberian untuk
X-
mengurangi efek platelet
Sulindak V
Metabolit V Salisilat, penoprofen, ketoprofen, diklofenak
Glukuronida
Piroksikam V Sediaan kerja lambat
Difiusinai V
NSAID Indometasin V
Fenilnutazon v
Asam Mefenamat V
Ketorolak V
Fenoprofen V
ibuprofen V
Flurbiroten V
o
o
Lanjutan LAMPIRAN16
Anti kolinergik Belum ada studi, kondisi bayi harus dipantau
Indandion V
Antikoagulan Heparin V
Warfarin V
Kumarin V
Karbamazepin V V
Klonazepam V Tidak ada efek
Anti konvuisan Etosuksimida V Ada efek
Luminal V V Dosis rendah - sedanq
Fenitoin V
Primidon V V Dosis rendah - sedanq
Asam valproat V Tidak ada efek
Tripolidin V
Loratadin V
Klemastin V
Siproheptadin V
Anti Histamin Kromolin V
Beklometason V
Flinisolid V
Sediaan SR V
Kombinasi dgn V
Simpatomimetik
Diserap kecil melalui ASI, harus dilakukan pemantauan flora
Amikasin V usus
Gentamisin V
Anti infeksi Netilmisin V
Aminoglikosida Streptomisin V
Anti malaria Tobramisin V

c
3 Klorokuin Ada akumulasi
Q
:3- Hidrokslklorokuin
LO
Q Kinin Serinq teriadi reaksi alerqi
X-
Pirimetamin
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ 3 3 ^ ^ ^ ^ 3 9 ^ i ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ 3 J a 3 J 3
I I > > > I
f?
&
-3-
Sikloserin Diekskresi dalam iumlah kecil, tidak ada efek samping

Etambunol
Anti TBC INH Diekskresi ke ASI
PZA Dosis iebih kecil dari dosis terapi

Rifamfisin
Terdapat daiam ASI dan menimbulkan gangguan flora usus
Anti infeksi atau
flora usus atau alergi sensitivitas.Penyusuan aman untuk
Sefalosporin qenerasi
pertama dan kedua
Terdapat dalam ASI, menimbulkan alergi dan gangguan flora
Anti infeksi usus
penisilin
Sufonamida Menyebabkan definisi enzim G-6-PD pada bayi ikterus
Anti infeksi Sulfametoksazol
golongan sulfa Kotrimoksazol
Sulfisoksazol
Anti infeksi DDS V Untuk bayi baru lahir menyebabkan defisiensi enzim G-6-PD
sulfon
Anti infeksi Tetrasiklin V Hanya untuk 7-10 hari
Tetrasiklin
Siprofloksasin V Sedikit terkonsentrasi
Ofloksasin V
Anti infeksi Pefloksasin V

Gol.kuinolon Norfloksasin V Tidak terdeteksi di ASI
Lanjutan LAMPIRAN16
Asam nalidiksat V
Fluoroquinolon V
Metanamin hipurat V
Anti infeksi Metenamin V
Urinary germi Mendelat
cide Nitrofurantoin V Menimbulkan defisiensi G-6-PD
Azatiotropin •V
Busulfan V
Anti neoplastik Sisplatin V
dan imunosu Siklofosfamid V Menimbulkan depresi sumsum tulanq belakanq
presan Siklosporin V
Doksorubisin V
Hidroksiurea V
Metrotreksat V
Asiklovir V
Kloramfenikoi V Menimbulkan anemia aflasik
Antibiotik lain Kindamisin V Meruoakan Dilihan terbaik
Diskolorasi pd kulit dan hipermelanoik, kembali normal stelah 5
Klofazimin V bl
Eritromisin V
Mebendazoi V
Amiodaron V Diekskresikan dalam iumlah yq cukup dan dapat menimbulkan
resiko pada bayi
Disopiramid V
Belum ada data yang cukup. Dosis 400 mg/8jam per oral tidak
Anti aritmia Bretilium V ber - efek.
:o Untuk keperluan iv/iokal qunakan dosis rendah.
c
3 Lidokain V
tn
Q
i Meksiietin v
1 ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 '3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
I > > I >
&
Q
=3
Prokainamida V V
Anti Aritmia Kuinidin V V
Digoksin V
Mepindolol V
Bloking Agent Propanolol V
Metoprolol v
Labetolol V
Ca Chanel Diltiazem V
Blocking Nifedipin
Agent Verapamil V
Klonidin
Reserpin Menimbulkan sesak nasal dan meningkatkan sekresi tracheo
bronchial
Anti hipertensi Kaptopril

Enalapril
Hidralazin
Metildopa
MinodiksikI
Tiazid V Dosis tinggi atau sediaan ketja lambat
Klortalidon V
Diuretik Bendroflumetiazid V
Asetazolamid V
Spironolakton V
Ergot alkaloid Bromokriptin V Berpotensi menimbulkan toksisitas serius
Ergotamin V
Antasida V
Kaolin V
Anti diare Pektin V
Lanjutan LAMPIRAN16
Psilium V
Bismut subsalisilat V
Loperamid V
Turmesalamin Sulfasalazin V Ditemukan dalam ASI
Sulfafiridin V
Antrakuinon V
Katartik dan Psilium V
laksan Sena V Sebagai pilihan terakhir
Bisakodil V
Metklopramid V Setelah 3-4 hari setelah memakai obat
Gastrokinetik Domperidon V
Sisaprid V
Sukraifat V
Simetidin V Terkonsentrasi di ASI
Ranitidin V Terkonsentrasi di ASI, tetapi lebih kecil dari ranitidin
H2 Reseptor Diberikan dosis tunggal saat akan tidur
antagonis Famotidin V
Nizatidin V
Roksatidin V
Hormon dan Busereiin V
pengganti
sintetik
Hormon dan Estrogen V Pemakaian lama menimbulkan efek negatif
esterogen Levonorgestrel V
Prednison V Hindari penyusuan 3-4 hari setelah memakai obat
:o Prednisolon V
c
Kortikosteroid Metil Prednisolon V
3
.1
1
Deksametason i *
on
Q
X-
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ 3 3
> ) > > } ) > ! > >
§■
Beklometason V Pemakaian topikal
3 Diekskresi sejumlah kecil ke dalam ASI dan tidak diabsorbsi
1
C
Desmopresin V secara oral oleh bayi.
3
Q
3 Insulin V Dosis diturunkan sampai 75 %
? Oksitosin V Harus dibatasi
iC Progesteron V Seiumlah kecil ditransder saat penyusuan

Prostaglandin V
Levotiroksin V Melalui ASI dalam iumlah kecil

C
3 Tiroid dan Liotironin V Melalui ASI dalam iumlah cukup
:3
anti tiroid Metimazol V Merupakan altematif. tetapi penqqunaannya harus hati-hati
c
3 Propiltiourasil V Dosis sampai 300 mq/hari
3
3-
Psikoterapetik Litium V Litium tdk dieliminasi lenqkap oleh bayi
Lrt
3 Holoperidol V
X-
Fenotiazin V Memasuki dalam iumlah kecil
Oksanten V
Klorpromazin V Menimbulkan sedasi
Doksepin V Dosis 25 mg tidak menimbulkan depresi pernapasan. Untuk ibu

150 mq
Trankuiiizer Amtriptilin V Dosis 150 mq/hari
Desipramin V Dosis 300 mq/hari
Imipramin V Dosis 200 mq/hari
Nortriptilin V Dosis 125 mq/hari
Trazol V Dosis tunqqal 50 mq
Amoksapin V Dosis 250 mq/hari
Maprolen V Dosis 100-150 mq/hari
Fluoksetin V
MAO Inhibitor V
Lanjutan LAMPIRAN16
Sedatif Barbiturat V
dan Hipnotik Tiopental V Untuk induksi anestesi
Diazepam V Terakumulasi pada bay!
Benzodiazepin Alprazolam V Pernah dilaporkan adanya adanya symptom'withdrawal'
Lorazepam V Short Acting
Oksazepam V
Bromida V
Kloralhidrat V
Psikotropik lain Glutetimida V Terdeteksi 8-12 jam setelah pemberian
Meprobamat V Konsentrasi puncak pada 4 jam
Profol V Ada sejumlali kedl dalam AS!
Norefineprin V Menquranqj peiepasan proiaktin
Simpatomi Oksimetazolin V
Pseudoefedrin V Dikeskresj dalam jumlah cukup
Terbulaiin V Ada dalam jumlah kedl di ASI
Baklofen v Ada dalam jumlah kedl dl ASI
Fluorid V
Povidin lodin V
Levodopa V Mengurangj serum proiaktin pada ibu tidak menyusui, dapat
mempenqaruhi laktasi pada ibu menyusui
Maqnesium V
Laln-lain Neostiqmin V
Noskapin V
Pentoksipilln V
Pravastatin V
:o Piridoksin
I
V
c
3 Retlnold v
o
zr Teofilin V 1
1
LO
Q
X-
T ^ ^ ^ ^ ^ ^ 3 ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ J J J 3 J )>
I I > I > ) )) > )
;?
&
3
0
3
"XT
fO
3
1
c
3
Q
3
?
i
s* Lanjutan LAMPIRAN16
c*
3 V
Tolbutamid
3D
C V
Vaksin
3
Q Obat non Alkohol V
3-
medikal
O
X- Amfetamin V
Kafein V
Kokain V
Marijuana V
Rokok V
Radio Penyusuan dihentikan sementara
farmasetikal
o
00
LAMPIRAN17
DAFTAR OBAT-OBAT YANG HARUS DiHINDARI ATAU DIGUNAKAN

DENGAN HATI-HATI PADA PASIEN GAGAL GINJAL
NAMA OBAT TINGKAT KETERANGAN

KEPARAHAN
Anti Infiamasi Ringan Hindari jika mungkin;memperburuk fungsi
Steroid (AIMS) ginjal(penting);retensi natrium dan air;dilaporkan
juga memperburuk fungsi ginjal seteiah
pemakaian topikal.
Akarbosa Sedang sampai Disarankan agar dihindari.
ringan
Alopurinol Sedang 100 mg/hari;meningkatkan toksisitas;ruam kuku
Berat 100 mg per 2 hari sekali
Aiprazoiam Lihat ansiolitik dan hipnotik
Amfoterisin Ringan Gunakan hanya jika todak ada
aitematif;nefrotoksisitas dapat diturunkan dengan
penggunaan senyawa kompleks
Amikasin Lihat Aminoglikosida
Amiiorid HCL Lihat Diuretik hemat kaiium
Aminoglikosida Ringan Kurangi dosis pantau kadar plasma
;ototoksisk,nefrotoksik
Amoksisilin Berat Kurangi dosis; ruam kuku lebih sering terjadi
Ampisilin Berat Kurangi dosis; ruam kuku lebih sering terjadi
Analgesik Opioid Sedang sampai Kurangi dosis atau hindari;efek meningkatdan
berat diperiama;meningkatkankepekaan iaringan otak
Anastrosol Sedang sampai Hindari;belum tersedia informal
berat
Ansiolitik dan Berat Mulai dengan dosis rendah;meningkatkan
hipnotik kepekaan otak
Antipsikotik Berat Muiai dengan dosis rendah;meningkatkan
kepekaan iaringan otakiiuga lihat sulpirid
1 Asam Klavulanat Lihat Co-amoksiklav
(kandungan)
Asam Mefenamat Lihat AIMS
Asam Nalidiksat Sedang Hindari;meningkatkan resiko mula,muntah,ruam
kuiit,fotosensitivitas;tidak efektifkarena kadar
urintidak memadai.
|Asetosal
1 Asetazolamida Ringan
Berat
Hindari;asidosismetabolik
Hindari;retensi natrium dan air;fungsi ginjal
memburukjmeningkatkan resiko pendarahan
saiuran cema.
|Asiklovir Sedang sampai Kurangi dosisjkemungkinan peningkatan
1 berat sementara urea plasma
Atenolol Lihat Beta - bloker
Azatioprin Berat Kurangi dosis
Azitromlsin Sedang sampai Informasi tidak tersedia
berat
Aztreonam Sedang Kurangi dosis
Benzlipenisiiin Berat Maksimum 6 g perhari;neorotoksisitas;dosis
tinggi dapat menyebabkan keiang
Beta-bloker Sedang Mulai dengan dosis rendah;asebutolol (metabolit
aktif terakumulasijkurangi dosis
atenolol,nadoloi.pindoiolsotatoi) semua
diekskresikan utuh
Berat Mulai dengan dosis rendahjkadar plasma lebih
tinggi seteiah pemberian oral, dapat menurunkan
aliran darah renal dan sebaliknya mempengaruhi
fungsi ginjaipada gagaiginjal berat;disarankan
untuk menghindariseliproloi dan sotalol.

Lanjutan LAMPIRAN17
Bezafibrat Ringan sampai Kurangi dosis;fungsi renal semakin memburuk
berat
Berat Hindari
Bisoprolol Lihat Beta-bloker
Bleomtsin Sedanq Kurangi dosis
Bromazepam Lihat Ansiolitik dan Hipnotik
Coamoksiklav Sedang Kurangi dosis
Dekstrometorfan Lihat Analqesik Opioid
Desfluran Sedang Kurangi dosis
Diazepam Lihat Ansiolitik dan Hipnotik
Digoksin Ringan Kurangi dosis;toksisitas ditingkatkan oleh
gangguan elektrolit
Diklofenak Lihat AIMS
Diltiazem Mulai dengan dosis yang lebih kecil
Dimenhidrinat Berat Diinformasikan adanya klemungkinan
terakumulasi
Disopiramid Ringan 100 mg setiap 8 jam atau 150 mg setiap 12 jam
Sedang 100 mg setiap 12 jam
Berat 150 mg setiap 24 jam
Diuretik hemat Ringan Pantau kadar plasma K; beresiko tinggi terhadap
kalium hiperkalemia pada pasien gagal ginjal;amilorid
diekskresikan lewat ginjal tanpa diubah
Sedang Hindari
Doksisilin Lihat tetrasiklin
Droperidol Lihat Antipsikotik
Efedrin Berat Hindari:meningktkan toksisitas SSP
Enfluran Berat Hindari
Enoksaparin Lihar heparin
Ergotamin Sedang Hindari;mual dan muntah;resiko vasokonstiiksi
ginjal
Eritromisin Berat Maksimum 1.5 g/hari
Etambunol Ringan Kurangi dosis;kerusakan saraf optik
Etoposid Ringan Kurangi dosis
Famotidin Berat Kurangi dosis
Fenilbutason Lihat AIMS
Fenobarbital Berat Hindari dosis tinggi
Fenofibrat Ringan 200 mg/hari
Sedanq 100 mg/hari
Berat Hindari
Fentanil Lihat Analqesik Opioid
Flukonazol Ringan Kurangi dosis untuk pengobatan dgn dosis
berulang
Furosemida Sedang Mungkin diperlukan dosis tinggi;injeksi IV cepat
dapat menyebabkan tuli
Gansiklovir Ringan Kurangi dosis;rujuk keliteratur produk
Garam kalium Sedang Hindari pemakaian rutin; beresiko tinggi terkena
hiperkalemia
Garam Magnesium Sedang Hindari atau kurangi dosis; meningkatkan resiko
toksisitas, campuran mg karbonat dan campuran
mg trisilikat juga mempunyai kandungan natrium
yang tinggi
Garam Natrium Berat Hindari
Garam-garam Berat Aluminium diabsorpsi dan dapat terakumulasi.
Aluminium Absorpsi aluminium ditingkatkan oleh sitrat yang
terkandung dalam kebanyakan sediaan
Effervescent
Gemfibrozil Berat Mulai dengan 900 mg/hari
Gentamisin Lihat Aminoglikosida
Glibenklamid Berat Hindari; meningkatkan resiko hipoglikemia
Gliklazid Berat Mulai dengan dosis rendah; meningkatkan resiko

^ânjutan LAMPIRAN17
\ hipogllkemla
, Goiongan LIhat pada maslng-masing obat
'Sutfonilurea
Haloperidol LIhat Antlpslkotik
i Heksamin RIngan HIndarl; tidak efektif
Heparin Berat Resiko pendarahan menlngkat
Hidralazin Sedang Mulal dengan dosis rendah; menlngkatkan efek
hipotensif
Hidroklorotiazid LIhat TIazld
ilbuprofen LIhat AIMS
Ifosfamid Sedang KurangI dosIs
Indapamid LIhat TIazld
Indobufen LIhat AIMS
Indometasin LIhat AIMS
Insulin Sedang Mungkin memerlukan pengurangan dosIs;

kebutuhan insulin menurun; respons kompensasi
terhadap hipogllkemla terganggu
Interferon RIngan sampai DIperlukan pemantauan seksama
sedang
1 Berat HIndarl
Isonlazld Berat Makslmum 200 mg/hari;neuropatl perlfer
Itrakonazol Ketersedlaan hayati mungkin berkurang
idlanlurkan untuk memantau kadar plasma
Kanamisin LIhat Aminogllkoslda
<aptopril RIngan KurangI dosIs dan pantau respon; hindari jlka
mungkin, diekskreslkan oleh ginjal, hiperkalemla
dan efek samping lain leblh sering tetjadi (peran
khususnya dalam beberapa bentuk penyakit
ginjal)
Karbamazepin DIsarankan untuk berhatl-hati
Karboplatin LIhat SIsplatIn
Ketoprofen LIhat AIMS
Ketorolak LIhat AIMS
Ketotifen LIhat AIMS
Klasitromlsin LIhat Aminogllkoslda
Kloral Hidrat LIhat Anslolltik dan HIpnotIk
l^loramfenlkol Berat Hindari kecuali tIdak ada altematif, depresi
hematopoesis vang berkaltan dengan dosis
Klordlazepoksida LIhat Anslolltik dan HIpnotIk
Ijlorokuln RIngan sampai KurangI dosIs, hanya pada penggunaan yang
sedang lama
Klorpromazin LIhat Antlspikotik
Klortalldon LIhat TIazld
Klozapin LIhat Antlspikotik
Kodein LIhat Analgeslk Opiold
Kolhisin Berat Hindari atau kurangi dosIs jlka tIdak ada altematif
Kotrimoksazol Sedang KurangI dosIs, ruam kullt dan gangguan darah,
bisa memperburuk fungsl renal
Kuinapril RIngan Awall dengan 2,5 mg/hari, llhat juga kaptopril
Lisinopril RIngan KurangI dosIs dan pantau respon, llhat juga
kaptopril
Lltium RIngan HIndarl jlka mungkin atau kurangi dosIs dan
i pantau kadar plasma dengan hatl-hati
1 Sedang Hindari
Lbrazepam Llhat Anslolltik dan hipnotik
Lbsartan Sedang sampai Mulal dengan 25 mg sekall sehari
1 berat
Merkaptopurin Sedang KurangI dosIs
Metformin RIngan HIndarl, menlngkatkan resiko asldosis laktat

Lanjutan LAMPIRAN17
Metildopa Sedang Mulai dengan dosis kecil, meningkatkan
sensitifitas terhadap efek hipotensidan efek
sedatif
Metoklopramid Berat Hindari atau gunakan dosis rendah,
meningkatkan resiko reaksi ekstrapiramidal
Metoprolol Lihat Beta - bloker
Metotreksat Ringan Kurangi dosis, terakumulasi, nefrotoksik
Sedang Hindari
Midazolam Lihat Ansiolitik dan hipnotik
Minoksiklin Lihat tetrasiklin
Mivakurium Berat Kurangi dosis. paralisis diperiama
Morfin Lihat Analgesik Opioid
Natrium Bikarbonat Berat Hindari, sangat berperan dalam beberapa bentuk
penyakit ginjal
Natrium Nitroprusit Sedang Hindari pemakaian dalam waktu yang lama
Neomisin Ringan Hindari, ototoksik, nefrotoksik
Neostigmin Sedang Mungkin memerlukan pengurangan dosis
Netilmisin Lihat Aminoglikosida
Nifedipin Sedang Mungkin memerlukan pengurangan dosis
Nitrofurantoln Ringan Hindari, neuropati perifer, tidak efektif karena
kadar urin tidak mencukupi
Ofloksasin Ringan Dosis awal lazim, kemudian gunakan setengah
dosis
Sedang Dosis awal lazim, kemudian 100 mg setiap 24
jam
Oksitetrasiklin Lihat tetrasiklin
Pankuronium Berat Memperpanjang masa penghambatan
Pengganti garam Sedang Hindari penggunaan secara rutin, resiko tinggi
terhadap hiperkalemia
Penghambat Neuron Sedang sampai Hindari; meningkatkan hipotensi postural,
Adrenergik berat penurunan aliran darah renal
Perfenazln Lihat Antipsikotik
Perindopril Ringan Kurangi dosis dan frekuensi pemberian serta
pantau respon, lihat juga kaptopril
Petidin Lihat Anagesik Opioid
Piperazin Berat Kurangi dosis, neurotoksik
Pirasetam Ringan Gunakan setengah dosis
Sedans Gunakan seperempat dosis
Berat Hindari
Piridostigmin Sedang Kurangi dosis, diekskresikan oleh ginjal
Piroksikam Lihat AINS
Povldon lodin Berat Hindari pemakaian regular pada mukosa yang
radang atau luka
Pravastatin Sedang sampai Mulai dengan batas terendah dari rentang dosis
berat
Prazosin Berat Mulai dengan dosis rendah , meningkatkan
sensitivitas terhadap efek hipotensi dan mungkin
toksisitas SSP
Probenesid Sedang Hindari, tidak efektif dan toksisitas meningkat
Prokainamid Ringan Hindari atau kurangi dosis
Prokarbabazin Sedang Kurangi dosis
Propiltiourasil Ringan Kurangi dosis
Propranolol Lihat Beta - bloker
Pseudoefedrin Berat Hindari, meningkatkan toksisitas SSP
Ramipril Ringan Mulai dengan 1,25 mg/hari, lihat Juga Kaptopril
Ranitidin Berat Gunakan setengah dosis normal, kadang ada
resiko bingung
Risperidon Lihat Antipsikotik
Rokuronium Sedang Kurangi dosis, memperiama paralisis
Roksitromisin Lihat Aminoglikosida

Lanjutan LAMPIRAN17
Sefadroksil Sedang Kurangi dosis

Sefaleksin Berat Maksimum 500 mg/hari
Sefamandol Ringan Kurangi dosis
Sefazolin Ringan Kurangi dosis
Sefiksim Sedana Kurangi dosis
Sefotaksim Berat Gunakan setenaah dosis
Sefpirom Ringan Dosis awal seperti biasa , kemudian gunakan
setengah dosis
1 Sedang sampai Dosis awal seperti biasa, kemudian gunakan
1 seperempat dosis
berat
Sefradin Ringan Kurangi dosis
Seftasidim Ringan Kurangi dosis
Seftibuten Ringan Kurangi dosis
Seftriakson Berat Kurangi dosis, juga pantau kadar plasma jlka
pasien menderita gagal ginjal dan gangguan hati
sekaligus
Sjefuroksim Sedang sampai Kurangi dosis perenteral
berat
Sertralin Disarankan agar dihindari
Sptirizin Sedang Gunakan setengah dosis
Siklofosfamid Sedang Gunakan setengah dosis
Sjklosporin Monitor fungsi ginjal , jika kreatinin dan ureum
darah meningkat dosis harus diturunkan.
Sjmetidin Ringan sampai 600-800 mg/hari, kadang adas resiko bingung
1 sedang
j Berat 400 mg/hari
Simvastatin
1
Sedang sampai Dosis diatas 10 mg/hari harus diberikan dengan
berat hati-hati
Siprofloksasin Sedang Gunakan setengah dosis
Sisaprid Sedang Muiai dengan setengah dosis
Sijsplatin Ringan Hindari jika mungkin , nefrotoksik dan
neurotoksik
Sitrat Absorpsi aluminium dari garam aluminium
ditingkatkan oleh sitrat yang terkandung dalam
1
1
sediaan effervescent pada umumnya.
Satatol Lihat Beta - bloker
Spironolakton Lihat Diuretik rendah kalium
Streptomisin Lihat Aminoglikosida
Sufentanil Lihat Analgesik Opioid
Si^kralfat Berat Hindari; aluminium diabsorpsi dan dapat
1
1 terakumuiasi
Sulfadiazin Berat Hindari; beeresiko tinggi terhadap kristaluria
Sulfadimidin Lihat sulfonamid
Siilfalasazin Berat Pastikan banyak minum ; mam kulit dan
gangguan darah ; risiko kristaluria
Siilfonamid Sedang Pastikan banyak minum; mam kulit dan
gangguan darah; risiko kristaluria
Siilpirid Sedang Hindari jika mungkin; atau kurangi dosis
Te|trasiklin(kecuali Ringan Hindari; gunakan Doksisilin atau Minisiklin jika
doksisilin dan perlu; efek anti - anabolik, meningkatkan urea
minosiklin) plasma, semakin memperbumk kemsakan fungsi
ginjal.

Lanjutan LAMPIRAN17
Tiazid dan Diuretik Sedang Hindari; tidak efektif (metalazon tetap efektif
sejenis tetapi ada risiko diuresis berlebihan)
Tobramisin Lihat Aminoglikosida
Tramadol Lihat Analgesik Opioid
Triamteren Lihat Diuretik rendah"kalium
Trimetoprim Sedang Kurangi dosis
Valasiklovir Seperti pada Asiklovir
Valsartan Sedang sampai Mulai dengan 40 mg sekali sehari
berat
Vankomisin Ringan Hindari penggunaan perenteral jika mungkin;

ototoksik, nefrotoksik
Vekuronium Berat Kurangi dosis; masa penghambatan mungkin
diperpanjang

> > > > ) » > > > ) > > ) > > > >
■-J
CJ1
LAMPIRAN 18
DAFTAR SINGKATAN Dl DALAM FORMULARIUM
A dosis umum untuk penderita anak mg : miligram

ac antecibum + sebelum makan min : minimum
amp ampul pc : post cibum + setelah makan
bl bulan pm : pro re nata = jika perlu
dosis umum untuk penderita
D dewasa Pv ; para vertebral
IK intra kutan Serb : serbuk
IM intra muskular sir ; sirup
Infiltr Infiltrasi SK ; sub kutan
Inj injeksi susp ; suspensi
iU International Unit tab : tablet
& iV intravena tanda< ; lebih kecil, kurang, dibawah
3
Q
13
kaps kapsul tanda >' : lebih besar, atau sama dengan
"0
kg kilogram tanda > : lebih besar, atau diatas
3
ktk kotak th : tahun
I
C lar larutan tts : tetes
3
Q maks maksimal ^g : mikrogram
:3
?
1C
5"
2
c*
3
:*3
c
3
Q
3-
LO
Q
DAFTAR PUSTAKA
1. Anthony Savelli, dkk., "Manual For The Development And Maintenance

Of Hospital Drug Formularies", MSH, 1996 Russia
2. Aslam, Mohamad., Chik KawTan., Prayitno, Adji., "Farmasi Klinik", Gramedia,
2006, Jakarta
3. Direktorat Bina Farmasi dan Alat Kesehatan, Departemen Kesehatan Rl.,

"Standar Pelayanan Farmasi Di Rumah Sakit", 2004, Jakarta
4. Komite Nasional Farmasi dan Terapi, Direktorat Jenderal Pelayanan Medlk,
Departemen Kesehatan Rl., "Pedoman Kerja untuk Komite Farmasi dan
Terapi Rumah Sakit", Ed I, 1998, Jakarta.
5. Perjan RS Dr Hasan Sadlkin, Bandung, Formularium, 2002.

6. RSCM, 2007, Formularium Rumah Sakit Umum Pusat Nasional
DR. Cipto Mangunkusumo
7. Siregar, Charles., "Farmasi Rumah Sakit", EGG, 2003, Jakarta

8. Stokley's, Ivan H., "Drug Interactions", Ed 6th, Pharmaceutical Press, London.
9. William E. Hassan, Jr., "Hospital Pharmacy", Ed 5'^ Lea a Febiger, 1986,
Philadelphia
10. World Health Organization, Management Science for Health,
Drug And Therapeutics Committees, A Practical Guide", 2003, Geneva

Pedoman Penyusunan Formularium

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Penyusunan Formularium

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

615.

BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

JAPAN INTERNATIONAL COOPERATION AGENCY

Farmasi Komunltas dan Klinik

ra. Engko Sosialine Magdalene, Apt

Pedoman Penyusunan Formularium Rumah Sakit

Keberadaan formularium di rumah sakit merupakan salah satu pendukung berlangsungnya

Keraganrian obat yang tersedia mengharuskan dikembangkan suatu program penggunaan

Proses penyempurnaan pedoman formularium ini melibatkan RS Cipto Mangunkusumo, RS

Pedoman Penyusunan Formularium Rumah Sakit m

Jakarta, Maret 2008

IV Pedoman Penyusunan Formularium Rumah Sakit

3. Ditjerj Binfar dan Alkes:

B. Diirektorat Bina POR

Sektertariat: Vitri Sariati, AMD

Pedomanl Penyusunan Formulahum Rumah Sakit

PEDOAAAN PENYUSUNAN FORMULARIUM

Kata Pengantar Cetakan II

BAB II TINJAUAN UMUM 3

BAB III SISTEM FORMULARIUM 10

BAB IV PENYUSUNAN FORMULARIUM 14

BAB V PEMBERLAKUAN DAN DISTRIBUSI FORMULARIUM 17

vi Pedoman Penyusunan Formularium Rumah Sakit

BAB VII PEMUTAKHIRAN FORMULARIUM 22

BAB VIII PERAN APOTEKER 24

Pedoman Penyusunan Formularium Rumah Sakit Vll

Bioavailabilitas Adalah kecepatan dan derajat keberadaan zat aktif yang

Vlll Pedoman Penyusunan Formularium Rumah Sakit

LAMPIRA N 2 CONTOH FORMULIR USULAN PENCANTUAAAN 29

LAMPIRAN 3 CONTOH FORMULIR PEUPORAN EFEK SAMPING 30

LAMPIRAN 4 CONTOH SURAT KEPUTUSAN PEMBERLAKUAN 31

LAMPIRAN 5 CONTOH PETUNJUK PENGGUNAAN BUKU 33

UPIRAN KEBIJAKAN OBAT GENERIK Dl RUAAAH SAKIT

LAMPIRAljl 8 CONTOH PRINSIP PENGUNAAN OBAT SECARA RASIONAL 38

LAMPIRAfsj 9 CONTOH PEUYANAN INSTALASI FARAAASI RUAAAH SAKIT 41

LAMPIRAfj 10 PERHITUNGAN DOSIS OBAT PEDIATRIK 44

LAMPIRAhj 11 PERHITUNGAN PENYESUAIAN DOSIS BAGI PENDERITA 45

LAMPIRAN 12 CONTOH DAFTAR INDEKS KELAS TERAPI 47

LAMPIRAN 13 DAFTAR INTERAKSI OBAT 50

LAMPIRAN 14 DAFTAR OBAT YANG DIMETABOLISME Dl HATI 55

Pedoman penyusunan Formulahum Rumah Sakit IX

LAMPIRAN 16 DAFTAR OBAT YANG DIEKSKRESI MELALUI ASI 63

LAMPIRAN 17 DAFTAR OBAT-OBAT YANG HARUS DIHINDARI ATAU 72

DIGUNAKAN DENGAN HATI-HATI PADA PASIEN

L^PIRAN 18 DAFTAR SINGKATAN Di DALAM FORMULARIUM 79

Pedoman Penyusunan Formulahum Rumah Sakit

Keragaman obat yang tersedia mengharuskan dikembangkan suatu program penggunaan

evaluasi, penilaian dan pemilihan obat.

Pedoman Penyusunan Formularium Rumah Sakit

Pedoman Penyusunan Formulahum Rumah Sakit

A. Komite Farmasi dan Terapi

2. Fungsi Komite Farmasi dan Terapi

Pedoman Penyusunan Formularium Rumah Sakit

Pedoman Penyusunan Formulahum Rumah Sakit

Memberikan rekomendasi kepada pimpinan rumah sakit dalam pemilihan

Pedoman Penyusunan Formularium Rumah Sakit

B. Definisi Form uIan urn

Formularium dapat didefinisikan seperti di bawah ihi:

Pedoman Penyusunan Formularium Rumah Sakit

Formularium rumah sakit mempunyai komposisi sebagai berikut :

Penampilan dan bentuk fisik suatu formularium yang dicetak mempunyai

Cara meningkatkan penampilan dan kemudahan menggunakan formularium:

Pedoman Penyusunan Formularium Rumah Sakit