FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : KUSMAN LESTARI
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk Dan atas nama : CV. NELTA PRATAMA
Alamat : Ds. Honggosoco Rt 04 Rw 02 Jekulo Kudus
Telepon/Fax : 082136100441
Email : neltapratama.cv@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte
Pendirian Notaris H. Paiman S.H., Akta No. 24 Tanggal 24 Maret 2016.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/ L/ PD Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Nama : CV. NELTA PRATAMA

2. Status : Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Ds. Honggosoco Rt 04 Rw 02 Jekulo Kudus
No. Telepon : 0291-439150
No. Fax. : -
E-mail : neltapratama.cv@gmail.com

4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
No. Fax. : -
E-mail : -
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : 24
b. Tanggal : 24 Maret 2016
c. Nama Notaris : H. Paiman S.H
d. Nomor Pengesahan Kementeriaan :-
Hukum dan HAM (untuk yang
berbentuk PT)

2. Akta/Anggaran Dasar Perubahan Terakhir

a. Nomor : 09
b. Tanggal : 10 Maret 2020
c. Nama Notaris : MAULANA FACHRURROZI S.H.,Mkn,
d. Nomor Pengesahan Kementeriaan M.Kn : AHU-005296-AH.01.07
Hukum dan HAM

C. Pengelola Badan Usaha

No Nama No Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

1. KUSMAN LESTARI 3319033005790001 Direktur

2. MUKHAMAD 3319061912879992 Pesero Komanditer

NURYADIN

D. Izin Usaha (NOMOR INDUK BERUSAHA)

1. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor : 0220205301166

b. Tanggal : 16 Maret 2020
2. Masa berlaku izin usaha : ~
3. Instansi pemberi izin usaha : Pemerintah Republik Indonesai
4. Kualifikasi Usaha : Kecil
5. Klasifikasi Usaha : Terlampir

B. Sertifikat Badan Usaha

C. Sertifikat Badan Usaha

E. Sertifikan Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha (SBU) : a. Nomor : 0-3319-06-023-1-11-023276

b. Tanggal : 11 Juli 2019
c . Sub Klasifikasi : Bangunan Gedung
d. Sub Kualifikasi : Kecil
2. Masa Berlaku Ijin : 10 Juli 2022
3. Instansi Pemberi Ijin : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
Nasional
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama Nomor. Identitas Alamat Prosentase

1. KUSMAN LESTARI 3319033005790001 Ds. Honggosoco Rt 06 65.00%
Rw 02 Kec. Jekulo Kab.
Kudus
2. MUKHAMAD 3319061912879992 Ds. Ngembalrejo Rt 02 35.00%
NURYADIN Rw 01 Kec. Bae Kab.
Kudus

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 75.710.462-5.506.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun : 60625206446205714500
Terakhir : 14 Februari 2020
G. Data Pengalaman Perusahaan (nilai tertinggi pengalaman sesuai sub klasifikasi yang dipersyaratkan dalam kurung waktu 10 tahun terakhir )

Pemberi Tugas/ Pejabat

Klasifikasi Tanggal Selesai /BA Serah Terima
Nama Pembuat Kontrak
/Sub Lokasi Pertama ( PHO )
No. Paket Komitmen
Klasifikasi
Pekerjaan Alamat/ Nomor dan Nilai Kontrak Tanggal
Pekerjaan Nama
Telepon Tanggal ( Rp )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Rehab Gedung Bangunan Kab. Dinas PUPR Jl. Jend 602/KONTRA Rp. 16/12/2020 16/12/2020
dan Sarpras Gedung Kudus Kab. Kudus Sudirman No K/PPK/36.01- 2.059.170.000
Kejaksaan Negri 182 Kudus 02/TBD/2020
Kudus Telp. (0291) Tanggal 03
432570 September
2020
H. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

Pemberi Tugas/ Pejabat

Klasifikasi Tanggal Selesai /BA Serah Terima
Nama Pembuat Kontrak
/Sub Lokasi Pertama ( PHO )
No. Paket Komitmen
Klasifikasi
Pekerjaan Alamat/ Nomor dan Nilai Kontrak Tanggal
Pekerjaan Nama
Telepon Tanggal ( Rp )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Rehab Gedung Bangunan Kab. Dinas PUPR Jl. Jend 602/KONTRA Rp. 16/12/2020 16/12/2020
dan Sarpras Gedung Kudus Kab. Kudus Sudirman No K/PPK/36.01- 2.059.170.000
Kejaksaan Negri 182 Kudus 02/TBD/2020
Kudus Telp. (0291) Tanggal 03
432570 September
2020
I. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

PemberiTugas/ PejabatPembuat
Kontrak ProgresTerakhir
Komitmen

Nama
Sub. Bidang
No. Paket Lokasi
Pekerjaan Alamat/ Nomor /
Pekerjaan Nama Nilai No/ Tanggal Total Nilai
Telepon Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pembangunan Kab. Dinas Sosial Kab. Jl Mejobo Tanggal 17 Juli RP. 08/08/2021 RP. 56.896.031
Balai Penyuluh Bangunan Kudus Kudus Komplek 2021 384.229.016,-
1 KB Kecamatan Gedung Perkantoran
Kab. Kudus
Jati dan Pagar

2 Rehabilitasi Bangunan Kab. Dinas Pendidikan Jl. Mejobo 027/50/PPK.RE Rp. 08/08/2021 Rp.90.938.388,-
Sedang/ Berat Gedung Kudus Kab. Kudus Komplek HAB.KLS.DAK 269.383.884
Ruang Kelas SD 1 Perkantoran .SD/09.02/2021
Temulus Kab Kudus tgl 16 Juli 2021
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan/atau ada pemalsuan, maka badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Kudus, 20 November 2021

CV. NELTA PRATAMA

KUSMAN LESTARI
Direktur
 FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN SKK DAN SKP
I. DATA PENYEDIA JASA
1. Nama Perusahaan : CV. NELTA PRATAMA
2. Bidang Pekerjaan : Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung
3. Sub Bidang Pekerjaan : Bangunan Gedung
4. Kualifikasi : K1
5. Proyek yang sedang ditangani : -

NO. NAMA PROYEK MULAI RENCANA NILAI

DILAKSANAKAN SELESAI (Rp)

­ ­ ­ ­

Jumlah Proyek ( j ) = ­ Bh Jml nilai Proyek = Rp……

II TABEL NILAI – NILAI FAKTOR = Fp, F1 DAN KP

NO. KUALIFIKASI FAKTOR Fp FAKTOR F1 KP

1 K1 7 0,6 5

CATATAN :
Fp = Faktor yang menunjukkan perputaran modal.
F1 = Faktor yang menunjukkan likuaditas perusahaan.
KP = Kemampuan menangani Proyek.
N = Jumlah Proyek yang ditandatangani selama kurun waktu 5 tahun terakhir.
III. SISA KEMAMPUAN KEUANGAN ( SKK )

Kekayaan Bersih ( KB )diambil dari Neraca = (a+b+c) – (d+e) = Rp 366.720.000,-

Modal Kerja (MK) = 0,6 X KB = Rp. 220.032.000,-
Kemampuan Keuangan (KK) = 7 X MK = Rp. 1.540.224.000,-
SKK = Rp. 1.540.224.000,-
IV. SISA KEMAMPUAN MENANGANI PAKET (SKP)

SKP = KP – P = 5 – 2 = 3 Buah

KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan untuk usaha non kecil KP = 5 atau Kp 1,2 N
N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan selama
kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir

Demikian SKK, dan SKP ini kami menyadari jika ada keterangan-keterangan yang tidak benar,
bersedia dituntut dimuka Pengadilan.

Kudus, 20 November 2021

CV. NELTA PRATAMA

KUSMAN LESTARI
Direktur
This document was created with the Win2PDF “print to PDF” printer available at
http://www.win2pdf.com
This version of Win2PDF 10 is for evaluation and non-commercial use only.
This page will not be added after purchasing Win2PDF.
http://www.win2pdf.com/purchase/