RS SANTA ELISABETH

CLINICAL PATHWAY FORM BATAM

Bronkopneumoni
Anak
No. RM : …………
……………………
Nama pasien : … BB : ………Kg
……………………
Jenis kelamin : …. TB : ………cm
Umur/Tanggal …………………… Ja
lahir : …. Tgl.Masuk : …………. m : ………..
Diagnosa masuk …………………… Tgl.Kelu Ja
RS : …. ar : …………. m : ………..
…………………… Kode Lama hari
Penyakit utama : …. ICD …………. rawat : 7 Hari
…………………… Kode Rencana
Penyakit penyerta : …. ICD : …………. Rawat
…………………… Kode R. Rawat/
Komplikasi : …. ICD : …………. kelas : ……./…….
…………………… Kode
Tindakan : …. ICD : ………….. Rujukan : Ya / Tidak
…………………… Kode
…. ICD : ………….

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. PEMERIKSAAN
KLINIS asesmen awal IGD                      
asesmen awal spesialis
  (DPJP)                      
2. LABORATORIUM Darah Lengkap                      
  Analisa Gas Darah                      
  CRP                      
  GDS                      
  Kultur darah                      
  LED                      
3. RADIOLOGI / RO thorax AP/lat
IMAGING
ELEKTROMEDIK                      
4. KONSULTASI Rehabilitasi medik                      
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP                      
  Co.dokter/dr.Ruangan                      
6. EDUKASI 1. Penjelasan diagnosis                      
  rencana terapi                      
  rencana tindakan                      
  Tujuan                      
  Resiko                      
  Komplikasi                      
  Prognosa                      
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana terapi:                      
  lembar edukasi                     ditandatangani
  Informed consent                     keluarga, dokter
8. PROSEDUR administrasi keuangan                      
ADMINISTRASI penjadwalan tindakan                      
9. TERAPI / antibiotik                      
MEDIKAMENTOSA antipiretik/analgetik                      
  kortikosteroid                      
10. DIET/NUTRISI cair                    
sesuai kondisi
  saring                    
11. TINDAKAN oksigen                      
  IVFD                      
  NGT                      
  nebulisasi                      
12. MONITORING                        
1. perawat monitoring tanda vital                      
2. Dokter ruangan monitoring tanda vital                     jika diperlukan
3. Dokter DPJP monitoring tanda vital                     visit
13. MOBILISASI bed rest                      
14. OUTCOME                        
Keluhan tidak ada sesak nafas                      
Pemeriksaan klinis tanda perbaikan                      
tidak ada nafas cuping
  hidung                      
  tidak ada retraksi                      
  ferksuensi nafas normal                      
  tidak biru                      
Lama rawat sesuai PPK                      
15. RENCANA penjelasan mengenai
PULANG / EDUKASI perkembangan penyakit
berkaitan terapi                      

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan: Perawat Penanggung Jawab:

(………………………………………………….) (………………………………………………….)

Pelaksana Verifikasi

(………………………….)

Keterangan:
  : Yang harus dilakukan
  : Bisa ada atau tidak
Beri tanda (√): Bila sudah dilakukan