SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Jabatan :
Unit Kerja :
Apabila saya diterima / diperpanjang kontraknya sebagai Tenaga Honorer / Pegawai Tidak Tetap
pada Dinas Kesehatan, maka dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS /
Pegawai Negeri Sipil ) PNS.
2. Tidak akan menuntut pembayaran honor sesuai Upah Minimum Kabupaten ( UMK ) /
kenaikan honor.
3. Tidak akan menuntut Tunjangan Hari Raya / honor ke 13.
4. Tidak akan menuntut pesangon.
5. Mentaati Ketentuan / Peraturan / Perundang – Undangan yang berlaku bagi Pegawai
Tidak Tetap (PTT).
6. Bersedia ditempatkan dimana saja dan menerima tugas yang diberikan oleh atasan
langsung

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar dan saya tidak dapat melaksanakan
ketentuan tersebut diatas, maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku bagi Pegawai Tidak Tetap (PTT).

Pelaihari, ........................ 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

.......................