Formulir - Proses Penjatuhan Hukuman Disiplin
Formulir - Proses Penjatuhan Hukuman Disiplin
PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN MANAJEMEN PNS
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………..
NIP : ………………………………..
Pangkat/golongan ruang : ………………………………..
Jabatan : ………………………………..
Unit Kerja : ………………………………..
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung
jawab sebagai Pegawai Negeri Sipil untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………….., ………………………
MATERAI
………………………………..
NIP. ………………………………..
RESUME
PELANGGARAN
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP
RAHASIA
I. BIODATA
Nama : ……………………………….
NIP : ……………………………….
Pangkat / Gol : ……………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………….
Agama : ……………………………….
Unit Kerja : ……………………………….
II. PERMASALAHAN
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov
6:59:19 8:25:09 4:59:26 6:37:33 7:48:01 3:47:14 4:14:46 3:46:31 0:17:31 5:36:16 11:12:49
HASIL PEMERIKSAAN
1. Saudara ....................................... dalam keadaan sehat jasmani dan rohani,
yang bersangkutan bersedia untuk menjawab dan menandatangani Berita
Acara hasil Pemeriksaan, serta mengetahui kenapa dilakukan pemeriksaan
kepadanya.
2. Saudara ....................................... telah mengakui sering terlambat dan tidak
masuk kerja, hal tersebut dilakukannya karena ybs. memiliki permasalahan
terkait lokasi rumah dan kondisi rumah tangga, serta beberpa kali sakit.
3. Sdr. …………………. telah mengetahui dan memahami tentang PP 53 Tahun
2010 tentang Displin PNS, dan ybs. bersedia dikenakan sanksi disiplin akibat
pelanggaran yang dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Saudara ....................................... memiliki kompetensi yang baik dan
berkinerja tinggi terutama terkait penugasannya dalam menyelesaikan
pembentukan jabatan fungsional baru di bidang perikanan tangkap.
5. Hasil klarifikasi dari Saudara ....................................... terkait data akumulasi
ketidakhadirannya tanpa alasan yang sah adalah sebagai berikut : ……………
LAMPIRAN-LAMPIRAN :
1. Rekapitulasi Kehadiran Pegawai
2. Berita Acara Pemeriksaan
3. Surat Keterangan dan Surat Dokter
KETENTUAN YANG BERLAKU
1. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri
Sipil
Pasal 3,
Setiap PNS wajib :
(angka 11) masuk kerja dan menaati ketentuan jam kerja
Jakarta, ……………….
Kepala …………………
……………………
NIP. …………………..
KELENGKAPAN ADMINISTRASI
PENJATUHAN HUKUMAN
DISIPLIN PNS
KELENGKAPAN ADMINISTRASI
PENJATUHAN HUKUMAN DISIPLIN PNS
LINGKUP DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP
TAHUN …………………………
Nama : .............................................................................
NIP : .............................................................................
Pangkat : .............................................................................
Jabatan : .............................................................................
Unit Kerja : .............................................................................
Jenis Hukuman : .............................................................................
Pj. Yang Berwenang Menghukum ............................................................................ :
1. Surat Panggilan I
□ Ada □ Tidak
2. Surat Panggilan II
□ Ada □ Tidak
3. Pembentukan Tim Pemeriksa
□ Ada □ Tidak
4. Surat Perintah Untuk Melakukan Pemeriksaan
□ Ada □ Tidak
5. Berita Acara Pemeriksaan
□ Ada □ Tidak
6. Laporan Kewenangan Penjatuhan Hukuman Disiplin
□ Ada □ Tidak
7. Resume Hasil Pemeriksaan
□ Ada □ Tidak
8. Bukti – bukti Pelanggaran Disiplin
□ Ada □ Tidak
9. Keputusan Penjatuhan Hukuman Disiplin
□ Ada □ Tidak
10. Surat Panggilan Untuk Menerima Keputusan Hukuman
Disiplin
□ Ada □ Tidak
FORM I-A
SURAT PANGGILAN
Form I-a : Surat Panggilan
RAHASIA
…………………………………………………
Atasan langsung/Ketua Tim Pemeriksa *)
NAMA ………………………………………..
NIP …………………………………………
Tembusan Yth:
1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
*) Coret yang tidak perlu.
**)Tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yang bersangkutan.
FORM I-B
SURAT PERINTAH
MELAKUKAN PEMERIKSAAN
Form I-b : Surat Perintah untuk
melakukan Pemeriksaan
RAHASIA
1. Diperintahkan kepada :
Nama : ..........................................................................
NIP : ........................................................................
Pangkat : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Unit Kerja : ..........................................................................
untuk melakukan pemeriksaan terhadap
Nama : ..........................................................................
NIP : ..........................................................................
Pangkat : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
pada
Hari : ..........................................................................
Tanggal : ..........................................................................
Jam : ..........................................................................
Tempat : ..........................................................................
…………………………………………………
Sesditjen/Direktur/Kepala Unit Kerja *)
NAMA ………………………………………..
NIP …………………………………………
Tembusan Yth:
1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
*) Coret yang tidak perlu.
**)Tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yang bersangkutan.
FORM I-C
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN
Form I-c : Berita Acara
Pemeriksaan
RAHASIA
Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ……….. tahun ………. Saya/Tim Pemeriksa *)
Berdasarkan wewenang yang ada pada saya / Surat Perintah *) ………………….. telah
melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama : ............................................. -------------------------
NIP : ............................................. -------------------------
Pangkat : ............................................. -------------------------
Jabatan : ............................................. -------------------------
Unit Kerja : ............................................. -------------------------
karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan
Pasal … angka …. Huruf … Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
1. Pertanyaan :
---------------- ...................................................................................................
..................................................................................... ----------
1. Jawaban :
------------------ ............................................................................................
.............................................................................. ----------
2. Pertanyaan :
---------------- ...................................................................................................
..................................................................................... ----------
2. Jawaban :
------------------ ............................................................................................
.............................................................................. ----------
3. Pertanyaan :
---------------- ...................................................................................................
..................................................................................... ----------
3. Jawaban :
------------------ ............................................................................................
.............................................................................. ----------
4. dst.
…………………., ……………………………..
2. Nama :
NIP :
Tanda tangan :
3. dst.
………………., ………………………….
Kepada
Yth. ………………
di
…………………..
RAHASIA
Dengan ini dilaporkan dengan hormat, bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari
…….. tanggal ……….. bulan ……………. tahun …………, Saya/Tim Pemeriksa*) telah
melakukan pemeriksaan terhadap :
Nama : ………………………….
NIP : ………………………….
Pangkat : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Unit Kerja : ………………………….
NAMA ………………………………………..
NIP …………………………………………
Tembusan Yth:
1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
*) Coret yang tidak perlu.
**)Isilah sesuai dengan pejabat yang berwenang menghukum.
FORM I-E
PEMBENTUKAN
TIM PEMERIKSA
Form I-e : Pembentukan Tim
Pemeriksa
RAHASIA
……………, ……………………………………
NAMA ………………………………………..
NIP …………………………………………
Tembusan Yth:
1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
*) Coret yang tidak perlu.
FORM I-G
KEPUTUSAN
HUKUMAN DISIPLIN
TEGURAN LISAN
Form I-g : Keputusan Hukuman
Disiplin Teguran Lisan
RAHASIA
KEPUTUSAN …………………………………….*)
NOMOR ……………...................................
…………………………………….*)
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Lisan kepada :
Nama : ………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………….
Pangkat : ………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………….
Unit Kerja : ………………………………………………………….
karena yang bersangkutan pada tanggal ……………. telah melakukan
perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal ………. Angka ….. huruf ….
Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
Ditetapkan di …………………….
pada tanggal ……………………..
Atasan langsung
…………………………………, *)
NAMA …………………………………..
NIP ……………………………………
Tembusan Yth;
1. …………………………………………………………………………..;
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta;
3. Pejabat lain yang dianggap perlu.