Jam mulai induksi : 08.

00 WIB
Jam mulai insisi : 08.30 WIB
Jam selesai operasi : 13.30 WIB
3.1.2 PENGKAJIAN PRE OPERASI
Jam pengkajian : 07.30- 08.00 WIB
A. Riwayat Keperawatan dan Kesehatan Pasien:
1. Keluhan utama saat ini:
pasien mengatakan dirinya merasa sedikit bingung dan sedikit
cemas dengan operasi yang akan dilakukan pada leher kirinya.
Skala cemas APAIS ( 3+3+3+3+3+3=18) cemas sedang
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan muncul benjolan dileher sebelah kiri dan
semakin membesar sejak 10 tahun yang lalu, sejak 1 bulan
yang lalu dirasakan nyeri hilang timbul pada benjolan, nyeri
seperti tertusuk benda tumpul dan menjalar ke bahu kiri dan 2
minggu yang lalu pasien memeriksakan diri ke poliklinik rawat
jalan RSSA dan dilakukan pemeriksaan dan dijadwalkan
operasi. Pasien mengatakan dirinya rawat inap melalui
poliklinik rawat jalan sejak 2 hari yang lalu dan sekarang akan
dilakukan operasi di kamar operasi RSSA
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti
darah tinggi dan kencing manis, hanya benjolan di leher.
4. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan dikeluarganya tidak mempunyai riwayat
penyakit seperti darah tinggi dan kencing manis.
5. Pola fungsi kesehatan
a. Pola nutrisi dan metabolik
Pasien mengatakan sebelum rawat inap dirinya makan
sehari 3x dengan menu rumahan dan porsi selalu habis,
saat sakit sekarang dan sebelum puasa untuk operasi

100
 dirinya makan sehari 3x dengan menu dari gizi RSSA dan
porsi selalu dihabiskan.
b. Pola eliminasi
Pasien mengatakan sebelum dan saat opname dirinya BAB
sehari 1x dan BAK sehari 5-6 x
c. Pola persepsi kesehatan
Pasien mengatakan selama ini jika sakit jarang
memeriksakan ke dokter/ puskesmas terdekat, sejak 1
bulan ini dirinya merasa cemas dengan benjolan yang
nyeri dan semakin membesar dan memberanikan diri
periksa ke poliklinik RSSA.
d. Pola tidur dan istirahat
Pasien mengatakan sebelum opname dirinya tidur sehari
6-7 jam, saat opname tidurnya tidak menentu.
e. Pola aktifitas
Pasien mengatakan sebelum opname sehari- hari
mengerjakan pekerjaan ibu rumah tangga, saat opname
sekarang dirinya lebih banyak ditempat tidur.
f. Pola hubungan interpersonal
Pasien mengatakan sebelum opname dirinya adalah ibu
rumah tangga yang selalu berkomunikasi dengan suami
dan anak-anaknya, saat sakit dan opname sekarang
keluargnya selalu bergantian menjaga dan mengajak
berkomunikasi.
g. Pola sensori dan persepsi
Pasien mengatakan sebelum sakit dan opname dirinya
tidak menghiraukan benjolan dileher dan membiarkannya,
sejak berobat ke poliklinik rawat jalan dan mendapatkan
penjelasan dari dokter dirinya merasa lebih
memperhatikan kesehatannya sekarang.
h. Pola penanggulangan stress
Tidak dilakukan pengkajian

101
 i. Pola reproduksi
Tidak dilakukan pengkajian
j. Pola spiritual
Tidak dilakukan pengkajian
k. Pola konsep diri
Tidak dilakukan pengkajian
B. Pemeriksaan Fisik:
1. Keadaan umum : pasien tampak lemah, wajah tampak gelisah
dan tegang, kesadaran composmentis
2. Data obyektif:
a. B1 (breath):
Nafas spontan, RR 23x/menit, SPO2 100%
b. B2 (blood):
TD 140/90 mmhg, nadi 90 x/menit, CRT < 2detik,
terpasang IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm ditangan kanan
c. B3 (brain):
GCS 456, kesadaran composmentis
d. B4 (bladder):
Belum terpasang catether urin
e. B5 (bowel):
Bentuk abdomen flat, tidak ada lesi, tidak mual
f. B6 (bone):
Tidak ada oedem pada ekstermitas, kekuatan otot 5/5/5/5,
akral hangat, terasa kaku pada leher
3. Status lokalis:
Ø benjolan ± 10 cm dileher kiri membesar kearah lateral
dextra, keras, tidak mobile,
benjolan berbatas tegas, nyeri tekan +
C. Data Penunjang
1. USG leher

102
 Thyroid kiri ukuran membesarke arah lateral dextra, capsula
utuh, tampak nodule multiple tak tampak kasifikasi, tak
tampak limpadenopati leher
Kesan: struma multi nodusa dextra sinistra
2. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Swab antigen covid
Negatif Negatif
19
HBSAG Non reaktif
HIV Non reaktif
Hemoglobin P 12- 16 gr/dl
LED 0 – 20 mm/jam

Leukosit 4,5- 10,5 x 10³/uL

Eritrosit P 4,2- 5,4x10⁶/uL
Trombosit 150 – 450 x10³/uL
Natrium 136- 145 mEq/L
Kalium 3,8 - 5,1 mEq/L
SGOT 2- 19 u/L
SGPT 3 -17 u/L
Albumin 3,5 – 5 g/dl
BUN 10 -20 mg/dl
Serum kreatinin 0,5 – 1,2 mg/dl
Asam urat P 5-6 mg/dl
Glukosa puasa 80 – 110 mg/dl
Glukosa 2 JPP s.d 140 mg/dl
Kolesterol total 12 – 250 mg/dl
Trigleserid s.d. 200 mg/dl
T3 80 – 160 ng/dl

T4 4,5- 12,6 ug/dl

TSH 0,4 – 4,0 mU/ml

3. EKG : normal
4. Thorak foto : normal gambaran tajam

3.1.3 DIAGNOSA, INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

PRE OPERATIF
A. Cecklist Persiapan Pre Operasi

103
1. Surat Persetujuan : Sudah
2. Protesa, gigi palsu, cat kuku, kontak Tidak
lensa
3. Perhiasan : Tidak
4. Catether urin Ya, dalam OK,
dipasang oleh
:Endang
5. Persiapan kulit/cukur: Tidak
6. Huknah Tidak
7. Hasil laboratorium: Ya
8. Jenis operasi: Bersih
9. Posisi tangan: Lurus anatomis
10 Desinfeksi kulit Povidon iodin
.
11 Plate diatermi: Ya, monopolar
.
12 Lokasi diversive elektroda: Paha kiri
.
13 Pemeriksaan kulit sebelum dipasang Utuh
. diatermi
14 Pemeriksaan kulit setelah dipasang Utuh
. diatermi
15 Unit pemanas Tidak
.
16 Tourniquet Tidak
.
17 Pemakaian imaging Tidak
.
18 Irigasi luka Aquadest
.
19 Tampon Tidak
.

104
B. Diagnosa, Intervensi Dan Implementasi Keperawatan Pre Operasi
DIAGNOSA SLKI SIKI IMPLEMENTASI EVALUASI
Ansietas Kriteria hasil: Observasi: Jam 07.40 Jam 08.00
Kategori: psikologis menurun Observasi: S:
• Identifikasi kondisi umum Pasien mengatakan agak
Subkategori: kurang • Perilaku gelisah pasien (kesadaran, • Mengidentifikasi kondisi bingung dan cemas akan
pengetahuan nilai 3 hemodinamik, jenis operasi, umum pasien (kesadaran, operasi pada leher kirinya
• Perilaku tegang jenis anestesi, penyakit hemodinamik, jenis operasi, O:
S: nilai 3 penyerta, pengetahuan tentang jenis anestesi, penyakit • pasien tampak lemah,
pasien mengatakan • Verbalisasi tindakan operasi, kesiapan penyerta, pengetahuan tentang • wajah tampak gelisah dan
sangat bingung dan kebingungan psikologis) tindakan operasi, kesiapan tegang,
cemas akan operasi • Khawatir akibat • Monitor tekanan darah, nadi, psikologis) • kesadaran composmentis
pada leher kirinya kondisi yang pernapasan, suhu, BB, EKG, • Memonitor tekanan darah, • GCS 456
dihadapi 3 nyeri terapeutik nadi, pernapasan, suhu, BB, • RR 21x/menit
O: • Kontak mata 3 • Identifikasi kesiapan dan EKG, • Nadi 88 x/menit
• pasien tampak kemampuan menerima • Mengidentifikasi kesiapan dan • TD 136/88 mmhg
lemah, informasi kemampuan menerima • SPO2 100%
• wajah tampak • Identifikasi harapan akan informasi • terpasang IVFD NaCl 0,9
gelisah dan tegang, pembedahan • Mengidentifikasi harapan akan % 20 tpm ditangan kanan
• kesadaran • Identifikasi kecemasan pasien pembedahan Skala cemas APAIS ringan
composmentis dan keluarga • Mengidentifikasi kecemasan A: masalah teratasi sebagian
• GCS 456 • Identifkasi pengalaman pasien dan keluarga P: lanjutkan intervensi
• RR 23x/menit pembedahan dan tingkat Edukasi: kolaborasi dengan anestesi
• Nadi 90x/menit pengetahuan tentang • Menginformasikan jadwal, untuk premedikasi dan
• TD 140/90 mmhg pembedahan lokasi operasi dan lama induksi
• SPO2 100% • Transfer pasien dari ruang pre operasi berlangsung
• terpasang IVFD medikasi ke kamar operasi dan • Menginfromasikan hal- hal
NaCl 0,9 % 20 tpm beri dukungan yang akan didengar, dicium,
ditangan kanan Edukasi: dilihat dan dirasakan selama
• Skala cemas APAIS • Informasikan jadwal, lokasi operasi

100
105
sedang operasi dan lama operasi
berlangsung
• Infromasikan hal- hal yang akan
didengar, dicium, dilihat dan
dirasakan selama operasi
• Jelaskan persiapan pre operasi
• Jelaskan tindakan pengendalian
nyeri
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian obat pre
medikasi dan profilaksis
sebelum pembedahan
• Menjelaskan persiapan pre
operasi
• Menjelaskan tindakan
pengendalian nyeri
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian obat pre
medikasi dan profilaksis
cefazolin 2gr sebelum
pembedahan
101
100