Page 1 of 5

PT. BETON ELEMENINDO PERKASA

DATA PRIBADI CALON PEKERJA

Petunjuk pengisian :
1. Data diisi dengan tulisan tangan huruf cetak
2. Berilah tanda  di tempat yang sudah disediakan

Pekerjaan yang dilamar :

Nama lengkap : .......................................................................

Nama panggilan : ....................................................................
Alamat di dalam kota : ............................................................
No. Telp Rumah : ..................................HP : ..........................
Alamat di luar kota : ................................................................
No. Telp : .......................................... Alamat email : ....................................................

Tinggi Berat Agama Kewarganegaraan Gol.Darah Jenis Kelamin

L P

Lahir Status Perkawinan

Tempat Tgl Bln Thn  Single  Janda/Duda  Dalam proses perceraian

 Kawin  Cerai

Rumah/Tempat tinggal Kendaraan No.SIM

 Milik Sendiri  Sewa/kontrak Jenis/Merk/Thn .................. A
 KPR  Kost  Milik Sendiri  Kantor
 Milik orang tua  Kredit  Orang tua C

Vaksinasi Covid-19 : Sudah/ Belum , Kapan :

SUSUNAN KELUARGA (Termasuk diri Saudara Sendiri)

L
Hubungan Pendidikan
NAMA / Usia Pekerjaan Terakhir Keterangan
Keluarga Terakhir
P
Jab Persh
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Saudara 6
Istri/ Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
 Page 2 of 5

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL/INFORMAL

Tingkat Nama Sekolah Kota Jurusan Tahun Lulus/Tidak

Dari sampai
SR/SD
SLTP
SMU
Akademi
Universitas

KURSUS/TRAINING/MAGANG

Bidang/jenis Penyelenggara Kota Lama kursus/ Tahun Biaya oleh

Magang/training

KEMAMPUAN BERBAHASA (Diisi dengan : Baik sekali, Baik, Cukup)

Nama Bahasa Mendengar Membaca Berbicara Menulis

KEGIATAN SOSIAL

Organisasi Macam Kegiatan Jabatan Lamanya

HOBBY ATAU PENGISIAN WAKTU LUANG

Macam kegiatan Rutin/Sesekali Sendirian Banyak Membahayakan atau

atau biaya/kurang kurang
kelompok mengeluarkan membahayakan diri
biaya

Anda Membaca  Banyak Pokok-pokok yang dibaca :

 Sedang  Politik  Olahraga  Pendidikan Cerpen
 Sedikit  Ekonomi  Kesenian  Iklan  dll, .................

Anda biasa membaca surat kabar/majalah apa saja ?

Surat kabar : .......................................
Majalah : ........................................
Anda memperoleh Surat Kabar/ Majalah dengan cara :
 Berlangganan rutin  Pinjam dari perpustakaan
 Eceran  Beli bekas

ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT

Nama Alamat/Telepon Pekerjaan Hubungan
 Page 3 of 5

RIWAYAT PEKERJAAN (Dimulai dengan pekerjaan sekarang s/d terakhir)

Bln Thn Nama/Alamat/Telpon Perusahaan Jabatan
Dari
Sampai
Telp.
Jenis usaha :
Nama atasan langsung : Nama Direktur :
Alasan berhenti : Gaji :

Referensi :

Bln Thn Nama/Alamat/Telpon Perusahaan Jabatan

Dari
Sampai
Telp.
Jenis usaha :

Nama atasan langsung : Nama Direktur :

Alasan berhenti : Gaji :

Referensi :

Bln Thn Nama/Alamat/Telpon Perusahaan Jabatan

Dari
Sampai
Telp.
Jenis usaha :
Nama atasan langsung : Nama Direktur :
Alasan berhenti : Gaji :

Referensi :

Bln Thn Nama/Alamat/Telpon Perusahaan Jabatan

Dari
Sampai
Telp.
Jenis usaha :
Nama atasan langsung : Nama Direktur :
Alasan berhenti : Gaji :

Referensi :

TULISKAN GAJI YANG ANDA HARAPKAN : Rp ............................................................................

TULISKAN URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PEKERJAAN ANDA YANG TERAKHIR .
 Page 4 of 5

GAMBARKAN POSISI PEKERJAAN ANDA DI PEKERJAAN YANG TERAKHIR DALAM

STRUKTUR ORGANISASI

INVENTORI PRIBADI CALON PEGAWAI

1. Macam pekerjaan/jabatan apakah yang sesuai dengan cita-cita Anda ?

2. Macam pekerjaan bagaimana yang tidak Anda sukai ?

3. Bagaimana pendapat Anda jika pekerjaan yang Anda terima tidak sesuai dengan cita-cita
Anda ?

4. Apa pandangan Anda terhadap pengertian Profesional ?

5. Apakah seorang dikatakan profesional jika bertahan lama di suatu perusahaan atau yang
senang berpindah-pindah perusahaan ?

6. Jika Anda diminta memilih sebagai ciri seorang profesional, mana yang akan Anda pilih,
seorang bekerja bertahan lama di suatu perusahaan atau berpindah-pindah tempat kerja ?

7. Apa harapan Anda terhadap lingkungan kerja ?

8. Macam orang yang bagaimana yang mampu bekerjasama dengan Anda ?

9. Macam orang seperti apa yang Anda tidak sukai dalam bekerja ?

10. Sebutkan tempat kerja yang “enak” menurut gambaran Anda ?

 Page 5 of 5

11. Apakah Anda bersedia di tempatkan di : ( boleh mengisi lebih dari 1 )

 Kantor Pusat – Pabrik di Batujajar, Kabupaten Bandung Barat.
 Kantor Cabang Jakakta.
 Pabrik di Pasuruan, Jawa Timur.

12. Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang (X) pada
kolom Ya atau Tidak
a. Apakah Anda melamar di group/perusahaan ini sebelumnya ?  Ya  Tidak
Jika YA, sebutkan sebagai apa ................................. tahun ........
b. Apakah Anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat Anda
bekerja saat ini ?  Ya  Tidak
Jika YA, sampai kapan ...............................................................
c. Apakah Anda memiliki pekerjaan sampingan/ part time ?  Ya  Tidak
Jika YA, sebutkan ......................................................................
d. Apakah Anda keberatan jika kami meminta referensi
dari perusahaan Anda sebelumnya ?  Ya  Tidak
e. Apakah Anda memiliki keluarga/ teman yang bekerja
di perusahaan ini ?  Ya  Tidak
Jika YA, sebutkan nama-nya ......................................................
f. Apakah Anda menderita sakit keras/ kronis/ kecelakaan
berat/ operasi ?  Ya  Tidak
Jika YA, sebutkan .................. .tahun ..................
g. Apakah Anda pernah berurusan dengan Polisi karena
tindakan kejahatan ?  Ya  Tidak

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas benar isinya, bilamana
terdapat ketidak benaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.

Batujajar, ......................................

( ...............................................)