ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE (INC)

Oleh:

Ramli

Kastuti

S1 KEPERAWATAN STIKES AMANAH

MAKASSAR

1
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian

Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban

keluar dari rahim ibu. Persalinan dianggap normal jika proses yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai penyulit
(JNPKRMNH, Dep.kes RI, 2002). Persalinan adalah proses pengeluaran
hasil konsepsi yang dapat hidup kedunia luar dari rahim melalui jalan lahir /
dengan jalan lain (Mochtar, 2002). Primigravida adalah seorang wanita
yang sedang mengalami kehamilan pertama (Cunningham, 2006).
Persalinan pada primigravida adalah persalinan yang terjadi pada wanita
yang baru pertama kali hamil (Endjun, 2004). Intranatal pada primigravida
menurut penulis adalah proses pengeluaran hasil konsepsi, yang dapat hidup
kedunia luar dari rahim melalui jalan lahir / dengan jalan lain pada wanita
yang baru pertama kali hamil.

B. Etiologi
Penyebab terjadinya persalinan adalah :
1. Teori penurunan hormon.
1 – 2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormon
progesteron dan esterogen. Progesteron bekerja sebagai penenang
otot–otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh
darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun.
2. Teori prostaglandine.
Adanya prostaglandine yang dihasilkan oleh desidua merangsang
terjadinya kontraksi yang menyebabkan peristiwa persalinan.
3.Teori oksitosin.
Pelepasan prostaglandine ini disertai dengan pelepasan oksitosin
dari glandula pituitaria posterior. Dilatasi segmen uterus bagian
bawah pada akhir kehamilan juga dipercaya merangsang pelepasan
oksitosin yang dapat merangsang kontraksi uterus.
4. Teori distensi rahim.
Pembesaran dan perenggangann rahim oleh isi rahim yang
semakin membesar menyebabkan terjadinya iskemia otot rahim
sehingga sirkulasi utero plasenta terganggu dan menyebabkan
2
 terjadinya peristiwa persalinan (Departemen Kesehatan Jawa Tengah,
2004)

B. Manifestasi Klinis

1. Tanda–tanda permulaan persalinan yang terjadi beberapa minggu sebelum

persalinan adalah
a. Lightening / settling / dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas
panggul. Pada primigravida terjadi saat 4–6 minggu terakhir kehamilan,
sedangkan pada multigravida terjadi saat partus mulai.
b. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
c. Perasaan sering atau susah kencing (polakisuria), karena kandung kemih
tertekan oleh bagian terbawah janin.
d. Perasaan sakit perut dan dipinggang karena kontraksi lemah dari uterus.
e. Serviks menjadi lebih lembek dan mulai mendatar, sekresinyapun akan
bertambah bisa bercampur darah (Departemen Kesehatan Jawa Tengah, 2004).

2. Tanda–tanda pasti persalinan yang terjadi beberapa saat sebelum persalinan adalah
:
a. Terjadinya his persalinan yang bersifat :
1) Pinggang terasa sakit dan menjalar kedepan.
2) Sifatnya teratur, interval semakin pendek dan kekuatanya semakin besar.
3) semakin ibu beraktivitas kekuatan his akan semakin besar.
b. Pengeluaran lendir dan darah (bloody show) yang lebih banyak karena
robekan kecil pada serviks.
c. Pengeluaran cairan yang terjadi pada beberapa kasus ketuban pecah, dan dengan
pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam kemudian.
d. Pada pemeriksaan dalam serviks telah mendatar dan pembukaan telah ada
(Departemen Kesehatan Jawa Tengah, 2004).

3. Faktor – faktor yang mempengaruhi persalinan :

a. Power (kekuatan yang mendorong janin keluar)
Power pertama pada persalinan adalah kekuatan yang dihasilkan
kontraksi otot rahim yang terjadi diluar kesadaran. Power terdiri dari 2
faktor, yaitu :
1) His (kontraksi otot rahim pada persalinan).
2) Tenaga mengejan.
3
 Adanya kontraksi otot dinding perut maka menyebabkan
peningkatan tekanan intra abdominal (serupa tenaga mengejan sewaktu
BAB namun lebih kuat). Setelah kepala sampai pada dasar panggul
timbul suatu reflek pasien menutup glotisnya, mengkontraksikan otot–
otot perutnya dan menekan diafragma kebawah. Hal ini berhasil bila
pembukaan sudah lengkap dan efektif sewaktu ada kontraksi.
b. Passage (jalan lahir).
Meliputi jalan lahir keras (rongga pelvis) dan jalan lahir lunak
(serviks dan vagina). yaitu bagian terendah janin yang berada di pintu
atas panggul yang dapat berupa kepala, bokong, bahu atau muka.

C. Psikologi
Apabila ibu hamil mengalami stress psikologis, janin dan ibu akan
mengalami kondisi yang tidak baik, karena saat stress dapat menyebabkan
disekresinya epineprin yang dapat menghambat aktifitas miometrial
sehingga mengakibatkan tidak terkoordinasinya aktivitas uterus. Agar tidak
terjadi hal tersebut sang calon ibu harus diberikan support dan dukungan,
karena berdasarkan penelitian bahwa support emosional dan fisik
mempunyai hubungan signifikan dalam mempercepat persalinan
(Departemen Kesehatan Jawa Tengah, 2004).

Adaptasi yang terjadi selama proses persalinan antara lain :

a. Adaptasi janin :
1) Denyut jantung janin.
Pemantauan denyut jantung janin memberi informasi yang dapat
dipercaya dan dapat digunakan untuk memprediksi keadaan janin yang
berkaitan dengan oksigenasi. Denyut jantung janin rata–rata pada aterm
adalah 140 denyut/menit, dan batas normalnya adalah 110 – 160
denyut/menit.
2) Sirkulasi darah janin.
Dapat dipengaruhi oleh banyak faktor, diantaranya adalah posisi ibu,
kontraksi uterus, tekanan darah dan aliran darah tali pusat. Kebanyakan
apabila janin yang sehat akan mampu mengkompensasi stres ini,

4
 biasanya aliran darah tali pusat tidak terganggu oleh kontraksi uterus
atau posisi janin.
3) Pernafasan dan gerakan janin.
Pada waktu persalinan pervagina 7–24 ml air ketuban diperas keluar
dari paru–paru, tekanan oksigen janin menurun, tekanan karbondioksida
meningkat, gerakan janin masiSh sama seperti masa kehamilan tetapi
akan menurun setelah ketuban pecah.
b. Adaptasi ibu
1) Perubahan kardiovaskuler.
Selama proses persalinan pada setiap kontraksi 400 ml darah akan
dikeluarkan dari uterus dan masuk kesistem vaskuler ibu dan hal ini akan
meningkatkan curah jantung sekitar 10%-15% pada tahap pertama persalina,
dan sekitar 30%-50% pada tahap kedua persalinan untuk mengantisipasi
perubahan tekanan darah ibu. Aliran darah yang menurun pada arteri uterus
akibat kontraksi dialirkan kembali kepembuluh darah perifer yang
mengakibatkan tekanan darah meningkat adan frekuensi denyut nadi
menurun. Pada persalinan tahap pertama kontraksi uterus meningkatkan
tekanan sistolik 10 mmHg, sedangkan pada tahanan kedua sekitar 30 mmHg
dan tekanan disrtolik sampai 25 mmHg.
2) Perubahan pernafasan.
Peningkatan aktifitas fisik dan peningkatam pemakaian oksigen terlihat
dari peningkatan frekuensi pernafasan sehingga jika pada tahap kedua
persalinan ibu tidak diberi obat-obatan maka ia akan memakai oksigen 2 kali
lipat
3) Perubahan berkemih
Selama persalinan ibu dapat mengalami kesulitan berkemih secara
spontan karena berbagai alasan, antara lain yaitu endema jaringan akibat
tekanan bagian presentasi, perasaan tidak nyaman dan rasa malu.
4 Perubahan integumen
Adaptasi sistem integumen jelas telihat khususnya pada daerah belum
dicerna, mual dan sendawa juga sering terjadi sebagai respon refleks
terhadap dilatasi serviks lengkap.
5) Perubahan pencernaan
Proses persalinan mempengaruhi alat pencernaan, bibir dan mulut
menjadi kering akibat bernafas melalui mulut, dehidrasi sebagai respon
5
 emosi terhadap persalinan. Selama persalinan motilitas dan absorbsi
saluran cerna menurun pada waktu pengosongan lambung menjadi
lambat, seringkali rasa mual dan memuntahkan makanan yang belum
dicerna, mual dan sendawa juga sering terjadi sebagai respon refleks
terhadap dilatasi serviks lengkap.
6) Perubahan endokrin.
Awal persalinan dapat diakibatkan karena penurunan kadar
progesteron dan peningkatan kadar esterogen, prostaglandine dan
oksitosin, metabolisme meningkat dan kadar glukosa darah dapat
menurun akibat proses persalinan.

Proses persalinan terdiri dari 4 kala (Risanto, 2008)

a. Kala I (pembukaan serviks)
Pada kala ini pada primigravida terjadi pendataran serviks
(effacement) terlebih dulu baru terjadi pembukaan (dilatasi), sedangkan pada
multigravida pendataran serviks dan pembukaan dapat terjadi bersamaan
(Cunningham, 2006). Kala 1 terdapat 2 fase :
1) Fase laten.
Tahap awal persalinan ini dimulai begitu sudah ada pembukaan
leher rahim. His mulai teratur, muncul rasa sakit yang perlahan makin
nyeri dan sering serta makin lama, sejak pembukaan 0cm–3cm umumnya
berjalan lambat. Fase laten terjadi ± 8 jam pada primigravida dan ± 5 jam
pada multigravida. Pencatatan kondisi selama fase laten (JNPK-KR,
2007) :
1) Denyut jantung janin setiap ½ jam.
2) Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus setiap ½ jam.
3) Nadi setiap ½ jam.
4) Pembukaan serviks setiap 4 jam.
5) Tekanan darah dan suhu setiap 4 jam.
2). Fase aktif
Pada fase ini tahap awal pembukaan 4 cm – 10 cm. Terjadi ± 5 jam
pada primigravida. Pada fase ini bagian terendah bayi (biasanya kepala)
mulai turun kepanggul dan ibu mulai merasakan desakan untuk
mengejan. Fase ini dibagi menjadi 3 sub fase:
1) Fase akseleratif (pembukaan menjadi 4 cm).
2) Fase dilatasi maksimal (pembukaan menjadi 9 cm).

6
 3) Fase deselerasi (pembukaan menjadi 10 cm).
b. Kala II (Pengeluaran janin)
Pada kala ini his terkoordinir, kuat, cepat, dan lebih lama ± 2 – 3 menit
sekali. Kepala janin mulai turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah
tekanan pada otot–otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan
rasa mengedan. Karena tekanan pada rectum ibu merasa seperti mau BAB
dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan,
vulva membuka dan perineum meregang. Pada ibu primigravida dianjurkan
melakukan episiotomi agar tidak terjadi robekan (rupture uteri). Dengan his
mengejan yang terpimpin akan lahirlah kepala diikuti oleh seluruh badan
janin. Kala II pada primigravida terjadi selama ± 1½ - 2 jam, sedangkan
pada multigravida ± ½ - 1 jam.
c. Kala III (Pengeluaran plasenta)
Pada kala ini uterus akan teraba keras dengan tinggi fundus uteri
setinggi pusat. 5 – 30 menit setelah bayi lahir rahim akan berkotraksi dan
ibu akan merasakan sakit, rasa sakit ini menandakan lepasnya plasenta dari
perlekatanya dirahim. Dalam waktu 1 – 5 menit seluruh plasenta terlepas,
terdorong kedalam vagina dan akan keluar dengan spontan atau dengan
sedikit dorongan dari atas simfisis pubis atau fundus uteriE.
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Rekaman kardiotogravi.
Pemantauan secara berkala denyut jantung janin dengan stetoskop leance
atau doptone yaitu sebuah alat elektronik untuk mendenganr denyut jantung
janin. Dilakukan pada kala 1 untuk mengetahui kekuatan dan sifat kontraksi
rahim serta kemajuan persalinan.
2. Partograf.
Adalah suatu alat untuk memantau kemajuan proses persalinan dan
membantu petugas kesehatan dan mengambil keputusan dalam
penatalaksanaan pasien. Partograf berbentuk kertas grafik yang berisi data
ibu, janin dan proses persalinan. Partograf dimulai pada pembukaan mulut
rahim 4 cm (fase aktif).
3. Ultrasonografi (USG).
Digunakan untuk mendeteksi keadaan dan posisi janin dalam
kandungan (Endjun, 2004).

7
E. Penatalaksanaan
1. Pemberian obat penghilang rasa sakit, misalnya :
a. Pethidin.
Biasanya disuntikan dibagian paha atau pantat. Obat ini akan
membuat tenang , rileks, malas bergerak dan terasa agak mengantuk
tetapi tetap sadar. Obat ini akan bereaksi 20 menit setelah disuntikan,
kemudian akan bekerja selama 2 – 3 jam dan biasanya diberikan pada
kala 1. Obat ini diberikan pada keadaan kontraksi rahim yang kuat.
b. Anastesi epidural.
Metode ini paling sering digunakan, karena memungkinkan pasien
untuk tidak merasakan sakit tanpa tidur. Obat ini disuntikan pada rongga
kosong tipis diantara tulang punggung bagian bawah. Selanjutnya akan
dipasang kateter (selang kecil) untuk mengalirkan obat
c.Etonox.
Menggunakan campuran oksigen dan nitrous oksida, efeknya lebih
ringan dari pada epidural.
d. TENS (Transcutaneus Electrical Nerves Stimulation)
Alat ini dipilih jika ingin rasa sakit hilang tanpa obat. Mesin ini
merupakan stesor elektronik yang membaObat ini disuntikan diintathecal,
suatu daerah diatas epidural. Kelebihan ILA dibanding epidural adalah
lebih aman karena dosis obat lebih sedikit, lebih mudah digunakan, dan
biayanya lebih murah.
e. Intrathecal Labour Analgesia (ILA)
Obat ini disuntikan diintathecal, suatu daerah diatas epidural.
Kelebihan ILA dibanding epidural adalah lebih aman karena dosis obat
lebih sedikit, lebih mudah digunakan, dan biayanya lebih murah.

2. Pemberian oksitosin.
Diberikan pada kala 3. Tujuan pemberian oksitosin adalah untuk
merangsanga rahim berkontraksi yang juga mempercepat lahirnya plasenta.
Oksitosin diberikan secara intramuskuler dalam 2 menit setelah bayi lahir
denagn dosis 10 IU (Endjun, 2004).

8
 PENGKAJIAN INTRANATAL

I. Data Umum
Inisial klien : Ny “ N “
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama :Islam
Suku bangsa :Bugis
Status perkawinan : Kawin
Perkawinan ke :I
Lama perkawinan : 13 bln.
Pendidikan terakhir : Sarjana ( S1 )
Alamat : Perumnas Antang
Tanggal pengkajian : 20 Mei 2003

Nama suami : Tn “ D “
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : wira swasta
Agama :Islam
Alamat : Perumnas Antang
Pendidikan terakhir : SMA ( T )

II. Data Umum Kesehatan

1. Tinggi badan / berat badan : 153 cm / 56 kg
2. BB sebelum hamil : 47 kg
3. Masalah kesehatan khusus : tidak ada
4. Obat – obatan : Tidak ada
5. Alergi (obat/mkn/bhn tertentu) : tidak ada
6. Diet khusus : tidak ada
7. Menggunakan : kaca mata min 1,75 (S)
dan 1,25 ( D).
8. Lain – lain sebutkan : tidak ada
9. Frekwensi BAK : 5 – 6 kali / 24 jam
Masalah : tidak ada
10. Frekwensi BAB : 1 x/hari
9
 Masalah : tidak ada
11. Kebiasaan waktu tidur : Siang : kadang-kadang
( tidak rutin )
Malam jam 22.00 – 05.00

III. Data Umum Kehamilan

1. Kehamilan sekarang direncanakan
2. Status obstetrikus : G = I, P = 0, A = 0, usia kehamilan 42
minggu
3. HPHT = tanggal 28 – 7 – 2002, TP : tanggal 5 – 5 – 2003, TBJ
35 x 99 = 3465 gram
4. Belum punya anak sebelumnya
5. Tidak Mengikuti kelas prenatal
6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini 7 kali  3 kali di
puskesmas, 2 kali di RS. Fatimah dan 2 kali di BPS
7. Belum pernah hamil sebelumnya
8. Tidak ada masalah kehamilan sekarang
9. Belum ada rencana KB
10. Pelajaran yang diinginkan saat ini : teknik pernafasan ,
relaksasi , nyeri dalam proses persalinan .
11. Setelah bayi lahir yang diharapkan membantu adalah suami.

IV. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Mulai persalinan ( kontraksi / penngeluaran pervagina ) : tgl/jam
: 20 mei 03 / 10. .30
2. Keadaan kontraksi 2 x/ 10 menit   20 ”
3. Frekwensi dan kualitas DJJ = 144 / mnt. Kualitas kuat.
4. Pemeriksaan fisik
Kenaikan BB selama kehamilan : 9 kg
TD = 110/80 mmHg, N = 80 /menit, P = 24 /menit, S = 37 ºC ( rectal ).
Kepala : rambut bersih, tidak muda tercabut, tidak nyeri.
Mata : konjungtiva merah muda, sklera tidak icterus, menggunakan kaca mata
Hidung : simetris, bentuk normal tidak ada sekret, tidak ada tanda-tanda
kelainan

10
 Telingan : Simetris, bentuk normal tidak ada sekret kesan tidak ada tanda-tanda
kelainan
Mulut : mukosa bibir kering, tidak sianosis, caries tidak ada.
leher : tidak ada pembesaran kelenjar/tyroid.
Jantung : BJ I/II murni.
Paru – paru : Bronchovesikuler, tidak ada bunyi tambahan.
Payudara : areola mamma lebih gelap, puting menonjol.
Abdomen : tidak ada striae, tidak ada bekas operasi, vena-vena abdomen tidak
tampak.
Pemeriksaan obstetric
Leopold I : TFU : 3 jari bawah pusat
Leopold II : posisi puki.
Leopold III : bagian terendah kepala
Leopold Iv : kepala bergerak dalam panggul, ( 2/5),
Kesan janin tunggal.
Ekstremitas tidak edema, tidak ada varises
Refleks KPR/APR positif.
5. Pemeriksaan dalam pertama tanggal 25 mei 03 , jam 09.00 oleh
dr. Mursyid Achmad
Hasil: portio lunak tebal, pembukaan 1 cm, ketuban (-), penurunan kepala HI,
presentasi kepala pelepasan air dan darah (+), panggul dalam kesan normal .
6. Ketuban pecah jam 03.00 , warna merah ( bercampur darah )
7. Hasil laboratorium : tanggal 20 mei 03.
Hb = 11, gr% ( 12-14 gr % )
3
Trombosit =195. 100 / mm ( 150-400. 000 mm 3 )
Leukosit = 9, 100 ( 5-10. 000 )
CT = 7 ‘ 15’ ( 9 - 15 /mnt )
BT = 1’ 30 ‘ ( 1 - 4 / mnt.
V. Data Psikososial
1. Penghasilan keluarga tiap bulan Rp. ± 500.000,-
2. Perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang sangat senang, karena
kehamilan yang pertama, laki – laki perempuan sama saja
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang, gembira dan
mengharap kelahiran bayi dengan selamat.

11
 4. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang : keluarga sangat
mengharapkan kehadiran bayinya..

LAPORAN PERSALINAN

I. Pengkajian Awal
1. Tanggal : 20 Mei 03 jam : 09.00
2. TTV
TD = 100/80 mmHg, N = 84 /mnt,
Suhu = 37 ºC P = 24 /mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU = 3 jbpx, situs memanjang, puki, bagian
terendah kepala,
TBJ = 35 cm x 99 cm = 3465 gram
4. Hasil pemeriksaan dalam
Hasil portio lunak tipis, pembukaan 4 cm, ketuban +, penurunan kepala HI , panggul
dalam kesan normal, + presentasi Kepala UUK
5. Persiapan perineum : perineum letak tinggi, sehingga tidak dilakukan
episiotomi
6. Tidak dilakukan klisma, karena sebelum masuk RS klien sudah BAB dan klien
sudah masuk ke WC cuci kaki dan BAB pada saat baru masuk RS.
7. Pengeluaran pervagina = lendir campur darah
8. Perdarahan pervagina ada
9. kontraksi uterus : 2 x 10 mnt  40’’ – 45” detik
10. DJJ = kuat dan teratur, 144 /menit
11. Status janin : hidup, tunggal.

12
 KALA III (INTRANATAL CARE\ INC)

Tanda dan gejala : TFU 1 jari diatas pusat , perdarahan ± 200 cc uterus menjadi bundar.
Plasenta lahir : 13. 40
Cara lahir plasenta : kesan komplit, kotilodon lengkap.
Karakteriostik plasenta
 ukuran : lebar 18 cm dan tebal 2-3 cm
 panajang tali pusat : 50 cm
 pembuluh darah : 2 arteri 1 vena
 kelainan : tidak ada
Perdarahan : ± 200 cc, karakteristik merah tua.
Keadaan psikososial : klien tampak gembira setelah anak dan plasenta lahir.
Kebutuhan khusus klien : tidak ada.
Tindakan : periksa perineum , hecting perineum dan observasi perdarahan.
Pengobatan : oxytosin 2 ampul.
KLASIFIKASI DATA KALA III

Data Subyektif Data Obyektif

 Rasanya masih ingin meneran  Ada robekan pada perineum

 Nyeri pada bagian perut bawah  Lahir bayi ♂ dengan :

sampai ke belakang PBL : 50 cm dan BBL 4200 gram

 Ada perdarahan 100 cc

 Placenta sudah lahir

 TFU setinggi pusat

 Kandung kencing kosong

 Uterus terasa lembek

 Tampak klien ingin meneran dengan kuat dan

terkoordinasi

 Klien masih meringis kesakitan

 Lama kala III : 20 menit

13
 ANALISA DATA KALA III
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Robekan jalan lahir Nyeri
↓
 Nyeri pada bagian perut
Iskemia otot-otot uterus
bawah ↓
Cavum uteri mengecil
DO : ( Involusio uterus )
 Klien masih Meringis ↓
Plasenta terlepas
kesakitan ↓
Menekan ujung syaraf sensorik
↓
Melalui proses hantaran nyeri
↓
Dipersepsikan di cortek cerebri
↓
Nyeri

DS : - Risiko perdarahan
2. DO : Proses persalian kala III
↓
 TFU masih setinggi pusat Kontraksi uterus
 Kandung kencing kosong ↓
Iskemi otot-otot uterus
 Uterus terasa lembek ↓
cavum uterus mengecil
 Perdahan 100 cc
↓
Placenta terlepas
↓
Ada sisa plecenta tertinggal
↓
Risiko perdarahan

14
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

NO Masalah keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

1. Nyeri berhubungan dengan iskemia 20 Mei 2003
otot-otot uterus

2. Ruptur perineum berhubungan dengan 20 Mei 2003

proses kelahiran dan besarnya janin.

15
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA III

No Hari/Tgl Dx Kep. Tujuan Interensi Rasional

1. Selasa Nyeri b/d Klien mampu 1. Kaji derajat ketidaknyamanan melalui 1. Reaksi nyeri adalah indi vidual dan
20-05-03 Iskemia otot- beradaptasi isyarat verbal dan non verbal pada respon berda sarkan pengalaman nyeri, latar
otot uterus ter hadap nyeri. belakang budaya juga menentu kan.
ditandai dgn nyeri / nyeri Dengan mengkaji tingkat nyeri dapat
DS : berku rang di tentukan inter vensi selanjutnya.
 Nyeri pada dengan
bagian pe criteria : 2. Dapat memblok impuls nyeri dalam
rut bawah - Klien akan 2. Ajarkan klien dalam penggunaan tehnik korteks sere bri melalui respon kondi
DO : menunjuk pernafasan atau relaksasi yang tepat. si dan stimulasi kutan dan
 Meringis ke kan sikap yg meningkatkan suplay O2 intra uterin.
sakitan lebih tenang
 Tampak - Klien dapat 3. Membantu mengeluarkan placenta.
klien ingin berpartisipa 3. Lakukan dorongan ringan pada bagian
meneran si secara ak fundus arah dorso cranial.
dengan kuat tif dalam 4. Meningkatkan kenyamanan, hangat
dan terkoor pengeluaran 4. Ganti pakaian dan linen yang basah dan kebersihan.
dinasi. plasenta.

2. Risiko 1. Pemberian oxitocin sebagai

perdarahan b/d Perdarahn 1. Periksa fundus uteri untuk memastikan tindakan selanjutnya harus

16
tertinggalnya tidak terjadi kehamilan tunggal / ganda. dipastikan terlebih dahulu adanya
sisa placenta
dengan kehamilan tunggal / ganda.
ditandai dgn
DS : - criteria
DO : -
- 2. Merupakan komunikasi efektif
 TFU masih
satu jari dia tidak lebih 2. Beritahu ibu untuk disuntik agar klien lebih kooperatif
atas pusat. dari 500 cc.
 Uterus
terasa - 3. Meningkatkan kontraksi uterus,
lembek dan dapat lahir 3. Suntik oxytocin 10 unit IM dan merangsang placenta keluar.
bundar
 Tampak secara
klien ingin spontan 4. Mengetahui perkembangan
meneran
dengan kuat - 4. Observasi HIS, pengeluaran placenta, keadaan klien sehingga dapat
dan terkoor hirkan Pla perdarahan, derajat laserasi. diberikan intervensi yang tepat
dinasi
 Jumlah centa tidak
perdarahan lebi dari 30
200 cc
menit.
-

17
 IMPLEMENTASI KALA III
Tanggal Kode DX Jam Tindakan Keperawatan
Selasa 1 12.00 1. Memgkaji derajat ketidak nyamanan ( nyeri ) melalui
20-05-03 isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri. “Klien
mengatakan masih nyeri di daerah jalan lahir, tampak ibu
12.10 masih meringis”
2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik
pernafasan atau relaksasi yang tepat.” Klien mau
12.50 melakukan tekhnik pernapasan yang benar”
3. Melakukan dorongan ringan pada bagian fundus arah
dorso cranial.”plasenta lahir lengkap”
13.00
4. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu bahwa
nyeri itu adalah hal yang normal.”Menunjukkan adanya
peningkatan pengetahuan”

selasa 2 11.00
20-05-03 1. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan
kehamilan tunggal / ganda.
Hasil : kehamilan tunggal

2. Memberitahu ibu untuk disuntik

13.55
3. Menyuntik oxytocin 10 unit IM
14.00
4. Mengobservasi HIS , pengeluaran placenta,
perdarahan, derajat laserasi
Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras, TFU : 2 jbps”
plasenta lahir lengkap jml kotiledon 20, selaput lengkap,
panj.tali pusat 50 cm, perdarahan 200 cc,tampak robekan
perineum derajat III, ibu basah oleh darah.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

18
Tanggal Kode DX Jam Evaluasi / SOAP
Selasa 1 13.00 S = Ibu mengatakan masih nyeri didaerah jalan

20-05-03 lahir

O = Ekspresi wajah nampak meringis

A = Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri dengan

tidak lagi mengeluarkan suara rintihan.

P = Lanjutkan intervensi sesuai kebutuhan

selasa 2 13.00

20-05-03 S=-

O=

 Perdarahan 200 cc

 TFU : 2 jbps

 Kontraksi uterus baik

 Uterus teraba keras

 Tampak robekan perineum derajat III

 Tampak ibu basah oleh darah

A = Risiko perdarahan tidak terjadi

P = Lanjutkan intervensi sesuai kebutuhan tahap

persalinan

19