ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE (INC)

Oleh:

Ramli

Kastuti

S1 KEPERAWATAN STIKES AMANAH

MAKASSAR

1
 PENGKAJIAN INTRANATAL

I. Data Umum
Inisial klien : Ny “ N “
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama :Islam
Suku bangsa :Bugis
Status perkawinan : Kawin
Perkawinan ke :I
Lama perkawinan : 13 bln.
Pendidikan terakhir : Sarjana ( S1 )
Alamat : Perumnas Antang
Tanggal pengkajian : 20 Mei 2003

Nama suami : Tn “ D “
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : wira swasta
Agama :Islam
Alamat : Perumnas Antang
Pendidikan terakhir : SMA ( T )

II. Data Umum Kesehatan

1. Tinggi badan / berat badan : 153 cm / 56 kg
2. BB sebelum hamil : 47 kg
3. Masalah kesehatan khusus : tidak ada
4. Obat – obatan : Tidak ada
5. Alergi (obat/mkn/bhn tertentu) : tidak ada
6. Diet khusus : tidak ada
7. Menggunakan : kaca mata min 1,75 (S)
dan 1,25 ( D).
8. Lain – lain sebutkan : tidak ada
9. Frekwensi BAK : 5 – 6 kali / 24 jam
Masalah : tidak ada
10. Frekwensi BAB : 1 x/hari

2
 Masalah : tidak ada
11. Kebiasaan waktu tidur : Siang : kadang-kadang
( tidak rutin )
Malam jam 22.00 – 05.00

III. Data Umum Kehamilan

1. Kehamilan sekarang direncanakan
2. Status obstetrikus : G = I, P = 0, A = 0, usia kehamilan 42
minggu
3. HPHT = tanggal 28 – 7 – 2002, TP : tanggal 5 – 5 – 2003, TBJ
35 x 99 = 3465 gram
4. Belum punya anak sebelumnya
5. Tidak Mengikuti kelas prenatal
6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini 7 kali  3 kali di
puskesmas, 2 kali di RS. Fatimah dan 2 kali di BPS
7. Belum pernah hamil sebelumnya
8. Tidak ada masalah kehamilan sekarang
9. Belum ada rencana KB
10. Pelajaran yang diinginkan saat ini : teknik pernafasan ,
relaksasi , nyeri dalam proses persalinan .
11. Setelah bayi lahir yang diharapkan membantu adalah suami.

IV. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Mulai persalinan ( kontraksi / penngeluaran pervagina ) : tgl/jam
: 20 mei 03 / 10. .30
2. Keadaan kontraksi 2 x/ 10 menit   20 ”
3. Frekwensi dan kualitas DJJ = 144 / mnt. Kualitas kuat.
4. Pemeriksaan fisik
Kenaikan BB selama kehamilan : 9 kg
TD = 110/80 mmHg, N = 80 /menit, P = 24 /menit, S = 37 ºC ( rectal ).
Kepala : rambut bersih, tidak muda tercabut, tidak nyeri.
Mata : konjungtiva merah muda, sklera tidak icterus, menggunakan kaca mata
Hidung : simetris, bentuk normal tidak ada sekret, tidak ada tanda-tanda
kelainan

3
 Telingan : Simetris, bentuk normal tidak ada sekret kesan tidak ada tanda-tanda
kelainan
Mulut : mukosa bibir kering, tidak sianosis, caries tidak ada.
leher : tidak ada pembesaran kelenjar/tyroid.
Jantung : BJ I/II murni.
Paru – paru : Bronchovesikuler, tidak ada bunyi tambahan.
Payudara : areola mamma lebih gelap, puting menonjol.
Abdomen : tidak ada striae, tidak ada bekas operasi, vena-vena abdomen tidak
tampak.
Pemeriksaan obstetric
Leopold I : TFU : 3 jari bawah pusat
Leopold II : posisi puki.
Leopold III : bagian terendah kepala
Leopold Iv : kepala bergerak dalam panggul, ( 2/5),
Kesan janin tunggal.
Ekstremitas tidak edema, tidak ada varises
Refleks KPR/APR positif.
5. Pemeriksaan dalam pertama tanggal 25 mei 03 , jam 09.00 oleh
dr. Mursyid Achmad
Hasil: portio lunak tebal, pembukaan 1 cm, ketuban (-), penurunan kepala HI,
presentasi kepala pelepasan air dan darah (+), panggul dalam kesan normal .
6. Ketuban pecah jam 03.00 , warna merah ( bercampur darah )
7. Hasil laboratorium : tanggal 20 mei 03.
Hb = 11, gr% ( 12-14 gr % )
3
Trombosit =195. 100 / mm ( 150-400. 000 mm 3 )
Leukosit = 9, 100 ( 5-10. 000 )
CT = 7 ‘ 15’ ( 9 - 15 /mnt )
BT = 1’ 30 ‘ ( 1 - 4 / mnt.
V. Data Psikososial
1. Penghasilan keluarga tiap bulan Rp. ± 500.000,-
2. Perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang sangat senang, karena
kehamilan yang pertama, laki – laki perempuan sama saja
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang, gembira dan
mengharap kelahiran bayi dengan selamat.

4
 4. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang : keluarga sangat
mengharapkan kehadiran bayinya..

LAPORAN PERSALINAN

I. Pengkajian Awal
1. Tanggal : 20 Mei 03 jam : 09.00
2. TTV
TD = 100/80 mmHg, N = 84 /mnt,
Suhu = 37 ºC P = 24 /mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU = 3 jbpx, situs memanjang, puki, bagian
terendah kepala,
TBJ = 35 cm x 99 cm = 3465 gram
4. Hasil pemeriksaan dalam
Hasil portio lunak tipis, pembukaan 4 cm, ketuban +, penurunan kepala HI , panggul
dalam kesan normal, + presentasi Kepala UUK
5. Persiapan perineum : perineum letak tinggi, sehingga tidak dilakukan
episiotomi
6. Tidak dilakukan klisma, karena sebelum masuk RS klien sudah BAB dan klien
sudah masuk ke WC cuci kaki dan BAB pada saat baru masuk RS.
7. Pengeluaran pervagina = lendir campur darah
8. Perdarahan pervagina ada
9. kontraksi uterus : 2 x 10 mnt  40’’ – 45” detik
10. DJJ = kuat dan teratur, 144 /menit
11. Status janin : hidup, tunggal.

5
 KALA III (INTRANATAL CARE\ INC)

Tanda dan gejala : TFU 1 jari diatas pusat , perdarahan ± 200 cc uterus menjadi bundar.
Plasenta lahir : 13. 40
Cara lahir plasenta : kesan komplit, kotilodon lengkap.
Karakteriostik plasenta
 ukuran : lebar 18 cm dan tebal 2-3 cm
 panajang tali pusat : 50 cm
 pembuluh darah : 2 arteri 1 vena
 kelainan : tidak ada
Perdarahan : ± 200 cc, karakteristik merah tua.
Keadaan psikososial : klien tampak gembira setelah anak dan plasenta lahir.
Kebutuhan khusus klien : tidak ada.
Tindakan : periksa perineum , hecting perineum dan observasi perdarahan.
Pengobatan : oxytosin 2 ampul.
KLASIFIKASI DATA KALA III

Data Subyektif Data Obyektif

 Rasanya masih ingin meneran  Ada robekan pada perineum

 Nyeri pada bagian perut bawah  Lahir bayi ♂ dengan :

sampai ke belakang PBL : 50 cm dan BBL 4200 gram

 Ada perdarahan 100 cc

 Placenta sudah lahir

 TFU setinggi pusat

 Kandung kencing kosong

 Uterus terasa lembek

 Tampak klien ingin meneran dengan kuat dan

terkoordinasi

 Klien masih meringis kesakitan

 Lama kala III : 20 menit

6
 ANALISA DATA KALA III
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Robekan jalan lahir Nyeri
↓
 Nyeri pada bagian perut
Iskemia otot-otot uterus
bawah ↓
Cavum uteri mengecil
DO : ( Involusio uterus )
 Klien masih Meringis ↓
Plasenta terlepas
kesakitan ↓
Menekan ujung syaraf sensorik
↓
Melalui proses hantaran nyeri
↓
Dipersepsikan di cortek cerebri
↓
Nyeri

DS : - Risiko perdarahan
2. DO : Proses persalian kala III
↓
 TFU masih setinggi pusat Kontraksi uterus
3. ↓
 Kandung kencing kosong
Iskemi otot-otot uterus
 Uterus terasa lembek ↓
cavum uterus mengecil
 Perdahan 100 cc
↓
Placenta terlepas
↓
Ada sisa plecenta tertinggal
Devisit Volume
↓
Risiko perdarahan Cairan
↓
Devisit Volume Cairan

7
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

NO Masalah keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

1. Nyeri akut 20 Mei 2003

2. Resiko pendarahan 20 Mei 2003

3. Devisit Volume cairan 20 Mei 2003

8
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA III

No Hari/Tgl Dx Kep. Tujuan Interensi Rasional

1. Selasa 1 Klien mampu 1. Kaji derajat ketidaknyamanan melalui 1. Reaksi nyeri adalah indi vidual dan
20-05-03 beradaptasi ter isyarat verbal dan non verbal pada respon berda sarkan pengalaman nyeri, latar
hadap nyeri / nyeri. belakang budaya juga menentu kan.
nyeri berku rang Dengan mengkaji tingkat nyeri dapat
dengan criteria : di tentukan inter vensi selanjutnya.
- Klien akan
menunjuk kan 2. Dapat memblok impuls nyeri dalam
sikap yg lebih 2. Ajarkan klien dalam penggunaan tehnik korteks sere bri melalui respon kondi
tenang pernafasan atau relaksasi yang tepat. si dan stimulasi kutan dan
- Klien dapat meningkatkan suplay O2 intra uterin.
berpartisipa si
secara ak tif 3. Membantu mengeluarkan placenta.
dalam 3. Lakukan dorongan ringan pada bagian
pengeluaran fundus arah dorso cranial.
plasenta. 4. Meningkatkan kenyamanan, hangat
4. Ganti pakaian dan linen yang basah dan kebersihan.

Perdarahn tidak
terjadi dengan
2. Selasa criteria 1. Pemberian oxitocin sebagai

9
 20-05-03 - perdarahan 1. Periksa fundus uteri untuk memastikan tindakan selanjutnya harus
2
tidak lebih kehamilan tunggal / ganda. dipastikan terlebih dahulu adanya
dari 500 cc. kehamilan tunggal / ganda.
- Placenta
dapat lahir 2. Merupakan komunikasi efektif
secara 2. Beritahu ibu untuk disuntik agar klien lebih kooperatif
spontan
- Waktu 3. Meningkatkan kontraksi uterus,
mela hirkan 3. Suntik oxytocin 10 unit IM dan merangsang placenta keluar.
Pla centa
tidak lebi dari 4. Mengetahui perkembangan
30 menit. 4. Observasi HIS, pengeluaran placenta, keadaan klien sehingga dapat
perdarahan, derajat laserasi. diberikan intervensi yang tepat

1. Untuk mengetahui tanda

3. Selasa Setelah di
dehidrasi
1. Observasi ttv, evaluasi nadi perifer, kaji
20-05-03 lakukan tindakan
3 turgor kulit dan kelembaban membran
2. Untuk membantu perkiraan
keperawatan di mulkosa
keseimbangan cairan pasien
2. Awasi masukan dan haluan, ukur
harapkan klien 3. Untuk menghindari
volume darah yang keluar melalui

10
mampu pendarahan pendarahan yang berlebih
3. Hindari trauma dan pemberian tekanan
mempertahankan
pada daerah yang mengalami 4. Untuk mengembalikan darah
volume cairan pendarahan yang hilang
4. Kolaborasi pemberian transfusi darah
dengan kriteria
(Hb,Hct) dan trombosit sesuai indikasi
hasil: - turgor
kulit baik
- intake dan
output dalam
rentang normal

11
 IMPLEMENTASI KALA III
Tanggal Kode DX Jam Tindakan Keperawatan
Selasa 1 12.00 1. Memgkaji derajat ketidak nyamanan ( nyeri ) melalui
20-05-03 isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri. “Klien
mengatakan masih nyeri di daerah jalan lahir, tampak ibu
12.10 masih meringis”
2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik
pernafasan atau relaksasi yang tepat.” Klien mau
12.50 melakukan tekhnik pernapasan yang benar”
3. Melakukan dorongan ringan pada bagian fundus arah
dorso cranial.”plasenta lahir lengkap”
13.00
4. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu bahwa
nyeri itu adalah hal yang normal.”Menunjukkan adanya
peningkatan pengetahuan”

selasa 2 11.00
20-05-03 1. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan
kehamilan tunggal / ganda.
Hasil : kehamilan tunggal

2. Memberitahu ibu untuk disuntik

13.55
3. Menyuntik oxytocin 10 unit IM
14.00
4. Mengobservasi HIS , pengeluaran placenta,
perdarahan, derajat laserasi
Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras, TFU : 2 jbps”
plasenta lahir lengkap jml kotiledon 20, selaput lengkap,
panj.tali pusat 50 cm, perdarahan 200 cc,tampak robekan
perineum derajat III, ibu basah oleh darah.

1. Observasi keadaan umum pasien melakukan

 Selasa 3 11.00 pengukuran ttv: TD = 110/80 mmHg, N = 80 /menit,
20-05-03 P = 24 /menit, S = 37 ºC, turgor kulit masih belum
elastis
2. Memberikan cairan infus RL
11.15 3. Memposisikan pasien senyaman mungkin untuk
11.00 menghindari tekanan pada daerah pendarahan
4. Memberikan pasien minum untuk menambah input
11.30 cairan

EVALUASI KALA III

Tanggal Kode DX Jam Evaluasi / SOAP

Selasa 1 15.00 S = Ibu mengatakan masih nyeri didaerah jalan

20-05-03 lahir

O = Ekspresi wajah nampak meringis

A = Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri dengan

tidak lagi mengeluarkan suara rintihan.

P = Lanjutkan intervensi sesuai kebutuhan

selasa 2 15.00

20-05-03 S=-

O=

 Perdarahan 200 cc

 TFU : 2 jbps

 Kontraksi uterus baik

 Uterus teraba keras

 Tampak robekan perineum derajat III

 Tampak ibu basah oleh darah

A = Risiko perdarahan tidak terjadi

P = Lanjutkan intervensi sesuai kebutuhan tahap

persalinan
 Selasa 3 15.00 S= klien mengatakan pendarahannya mulai

20-05-03 berkurang

O= klien nampah masih lemas dengan ttv

TD = 110/80 mmHg, N = 80 /menit, P = 24

/menit, S = 37 ºC

A= masalah belum teratasi

P= lanjutkan intervensi