ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN LANSIA DENGAN CONGESTIVE HEART

FAILURE

”Disusun dalam rangka memenuhi tugas Keperawatan Gerontik”

Kelompok E:
1. Minda Putri Suyafri (1711313018)
2. Anisa Yured (1711313024)
3. Rahtu Suzi Amelia (1711313028)
4. Silvia Zuela (1711313030)
5. Faizana Harjis (1711313034)
6. Fildzatil Arifa (1711313036)
7. Choriati Nuormanisa (1711313038)
8. Miftahurrahmi (1711313040)
9. Nofantri Wulantika (1711313042)
10. Della Ramadhani (1811312042)

Program Studi S1 Ilmu Keperawatan

Fakultas Keperawatan
Universitas Andalas
Padang
2020
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mengetahui bagaimana memberikan Asuhan Keperawatan pada klien lansia
dengan CHF.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiwa mampu melaksanakan penatalaksanaan Asuhan Keperawatan pada klien
lansia dengan CHF.
b. Mengidentifikasi faktor pendukung penghambat dalam pelaksanaan Asuhan
Keperawatan pada klien lansia dengan CHF.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN LANSIA DENGAN CONGESTIVE HEART
FAILURE

1. ASUHAN KEPERAWATAN
b. ) Pengkajian menurut Padila (2012)
1. Pengkajian
Aktivitas dan istirahat, sirkulasi, eliminasi, nutrisi, hygine perseorangan,
neuro sensori, kenyamanan, respirasi, interaksi sosial, pengetahuan.
2. Keluhan utama
Keluhan yang paling sering menjadi alasan pasien untuk meminta pertolongan pada
tenaga kesehatan adalah:
a. Dispnea
Keluhan dispnea atau sesak nafas merupakan manifestasi kongesti
pulmonalis sekunder akibat kegagalan ventrikel kiri dalam melakukan
kontraktilitas, sehingga akan mengurangi curah jantung (cardiac output atau
banyak darah yang dikeluarkan ventrikel kiri ke dalam aorta setisp menit)
b. Kelemahan Fisik
Manifestasi utama dari penurunan curah jantung adalah kelemahan dan
kelelahan dalam melakukan aktivitas.
c. Edema sistemik Tekanan arteri paru dapat maningkat sebagai respon terhadap
peningkatan kronis terhadap tekanan vena paru.
3. Riwayat penyakit sekarang
 Pengkajian yang mendukung keluhan utama dilakukan dengan memberikan
serangkaian pertanyaan tentang kronologis keluhan utama.
Pengkajian yang didapat dengan adanya gejalagejala kongesti vascular pulmonal,
yakni muncul dispnea (yang ditandai oleh pernapasan cepat, dangkal, dan sensasi sulit
dalam mendapatkan udara yang cukup menekan pasien), tanyakan apakah gejala-gejala
itu mengganggu aktifitas penderita. Tanyakan juga jika sekiranya muncul keluan-
keluhan lain, seperti insomnia, gelisah, atau kelemahan yang disebabkan oleh dyspnea.

2. Riwayat penyakit dahulu

Untuk mengetahui riwayat penyakit dahulu, tanyakan apakah sebelumnya
pasien pernah menderita nyeri dada khas infark miokardium, hipertensi, DM, atau
hiperlipidemia. Tanyakan juga mengeni obat-obatan apa yang biasa diminum oleh
pasien pada masa lalu, yang mungkin masih relevan. Catat jika ada efek samping
yang terjadi di masa lalu. Selain itu, tanyakan pula sekiranya ada alergi terhadap
suatu jenis obat dan tanyakan reaksi alergi apa yang mungkin timbul.
3. Riwayat keluarga
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh keluarga. Bila
ada anggota keluarga yang meninggal, maka penyebab kematian juga perlu
ditanyakan. Peyakit jantung iskemik pada orang tua yang timbul pada usia muda
merupakan faktor resiko utama untuk penyakit jantung iskemik bagi keturunanya.
4. Psikososial
Kegelisahan dan kecemasan terjadi akibat gangguan oksigenasi jaringan, stres
akibat kesakitan bernapas, dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan
baik. Penurunan lebih lanjut dari curah jantung dapat disertai insomnia atau
kebingungan.

c. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan umum terhadap pasien gagal jantung, biasanya pasien memiliki
kesadaran yang baik (composmentis). Namun, kesadaran ini akan berubah seiring
dengan tingkat gangguan yang melibatkan perfusi sistem saraf pusat (Ardiansyah,
2012).
1) B1 (Breathing)

Pengkajian yang di dapatkan dengan adanya tanda kongsti vaskuler pulmonal

adalah dispnea, ortopnea, batuk, dan edema pulmonal akut.

2) B2 (Blood)
a. Inspeksi
Pemeriksaan adanya parut pasca pembedahan jantung dilakukan untuk melihata
adanya dampak penurunan curah jantung. Tekanan darah saat istirahat sistolik
arterial dewasa normalnya <150 mmHg, diastolik <90 mmHg. Pengukuran
tekanan vena jugularis (JVP) dapat dilakukan untuk mengukur tekanan atrium
kanan secara tidak langsung, normalnya 6-8 mmH2O jika kurang dari 5
mmH2O dapat berarti hipovolemik sementara dan jika lebih dari 9 mmH2O
terdapat gangguan pada pengisian kardiac.
Pengukuran dengan EKG dapat di lihat pada pasien gagal jantung kongestif
pada segmen ST meninggi, gelombang Q menunjukkan infak sebelum dan
kelainan pada segmen ST.
Hipertrofi fentrikel kiri dan gelombang T berbalik menunjukkan stenosis dan
penyakit jantung hipertensi. Aritmia: defiasi aksis kekanan, reigh bundle branch
block dan hipertrofi ventrikel kanan menunjukkan adanya disfungsi ventrikel
kanan.
b. Palpasi
Karena peningkatan frekuensi jantung merupakan respon awal jantung terhadap
stres,irama lain yang berhubungan dengan kegagalan pompa meliputi kontraksi
atrium prematur, takikardi atrium proksimal, dan denyut ventrikel prematur.
Perubahan nadi selama gagal jantung menunjukkan denyut yang cepat dan
lemah.
c. Perkusi
Batas jantung terjadi pergeseran di mana hal ini menandakan adanya hipertrofi
jantung (Cardiomegali).
d. Auskultasi
 Tanda fisik yang berkaitan dengan kegagalan ventrikel kiri dapat dikenali
dengan mudah dengan dua cara. Pertama, bunyi jantung ketiga dan keempat
serta bunyi crakles pada paru mengikuti kontraksi atrium dan terdengar paling
baik dengan menggunakan bel stetoskop yang ditempelkan tepat pada apeks
jantung. Kedua, bunyi jantung pertama tidak selalu tanda pasti kegagalan
kongestif, tetapi dapat menurunkan komplain (peningkatan kekakuan) miokard.

3) B3 (Brain)
Kesadaran penderita biasanya agak terganggu apabila terjadi gangguan perfusi
jaringan dalam skala berat. Pengkajian terhadap pasien ditandai dengan wajah
pasien yang terlihat meringis, menangis, atau merintih.
4) B4 (Bladder)
Pengukuran volume keluaran urine berhubungan dengan asupan cairan, karena itu
perawat perlu memantau adanya oliguria sebagai tanda awal dari terjadinya shock
kardiogenik. Adanya edema ekstremitas mendadak terjadi retensi cairan yang parah.
5) B5 (Bowel)
Pasien biasanya merasakan mual dan muntah, penurunan nafsu makan akibat
pembesaran vena dan stasis vena di dalam rongga abdomen, serta penurunan berat
badan.
6) B6 (Bone) Hal-hal yang biasanya terjadi dan ditemukan pada pengkajian B6 adalah
sebagai berikut:
a. Kulit dingin
b. Mudah lelah
c. Perubahan bentuk tulang

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, keluarga,
dan masyarakat tentang masalah kesehatan, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan
untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat (Setiadi,
2012).
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan volume sekuncup.
 b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar-
kapiler.
c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan nyeri.
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen.
e. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan natrium.
f. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan menurunnya curah jantung.
g. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis.
(Ardiansyah,2012)

2. RENCANA KEPERAWATAN
Intervensi keperawatan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses
keperawatan sebagai pedoman untuk mengarahkan tindakan keperawatan dalam usaha
membantu, meringankan, memecahkan masalah atau untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Perencanaan yang tertulis dengan baik akan memberi petunjuk dari arti pada asuhan
keperawatan, karena perencanaan adalah sumber informasi bagi semua yang terlibat
dalam asuhan keperawatan pasien.
Rencana ini merupakan sarana komunikasi yang utama, dan memelihara
kontinuitas asuhan keperawatan pasien bagi seluruh anggota tim (Setiadi, 2012).
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan volume sekuncup.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pompa jantung efektif
Kriteria hasil :
a) Tanda vital dalam rentang normal .
b) Dapat mentoleransi aktivitas
c) Tidak ada edema paru
d) Tidak ada penurunan kesadaran

Rencana tindakan :

a) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

b) Evaluasi adanya nyeri dada
c) Monitor balance cairan
d) Monitor toleransi aktivitas pasien
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar-kapiler
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan ventilasi dan oksigenasi
pada jaringan adekuat.
Kriteria Hasil :
a) Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat.
b) Bebas dari tanda-tanda distress pernafasan.
c) Mendemonstrasikan batuk efektif.
d) Mampu bernafas dengan mudah.

Rencana tindakan :

a) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.

b) Lakukan fisioterapi dada.
c) Monitor suara nafas seperti: dengkur.
d) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan nyeri
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan sesak nafas berkurang
dan tidak ada nyeri
Kriteria Hasil :
a) Mendemonstrasikan batuk efektif.
b) Suara nafas bersih.
c) Menunjukkan jalan nafas yang paten.
d) Tanda-tanda vital dalam rentang normal

Rencana Tindakan :

a) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.

b) Keluarkan secret dengan batuk atau suction jika perlu .
c) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan.
d) Monitoring aliran oksigen.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan mampu berpartisipasi
pada aktifitas yang diinginkan dan mampu melakukan perawatan diri sendiri.
 Kriteria Hasil :
a) Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai penigkatan TD, nadi, dan
RR.
b) Mampu melakukan aktifitas sehari-hari.
c) Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan.

Rencana tindakan :

a) Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan.

b) Monitor respon fisik, emosi, sosil, dan spiritual.
c) Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan natrium
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan volume cairan yang
stabil dengan keseimbangan antara masukan dan pengeluaran.
Kriteria hasil :
a) Terbebas dari edema.
b) Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspnue/ortopnue.
c) Terbebas dari kelelahan atau kelemahan
Rencana tindakan :
a) Pertahankan catatan intake dan output yang akurat.
b) Pasang urin kateter jika diperlukan.
c) Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
4. Resiko penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan menurunya curah jantung.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan status sirkulasi efektif.
Kriteria hasil :
a) Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan.
b) JVP dalam batas normal.
c) Tidak ada nyeri dada.
d) Nadi perifer kuat dan simetris

Rencana tindakan :

a) Evaluasi adanya nyeri dada.

 b) Monitor status kardiovaskuler.
c) Monitor adanya perubahan tekanan darah.
d) Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan.
5. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang
Kriteria Hasil :
a) Nyeri berkurang dari skala 7 menjadi 4.
b) Melaporkan bahwa nyeri berkurang.
c) Mampu mengenali nyeri (P,Q,R,S,T) d) Ekspresi wajah rileks.
d) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Rencana Tindakan :
a) Kaji skala nyeri.
b) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
c) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
d) Kaji kultur yang mempengaruhi nyeri.
e) Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
f) Evaluasi keefektifan kontrol nyeri.
g) Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
(Nurarif & Kusuma, 2013)

6. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi merupakan tahap ke empat dari proses keperawatan yang dimulai
setelah perawat menyusun rencana keperawatan (Potter & Perry, 2010).
Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi 33 untuk mencapai
tujuan yang spesifik, tahap implementasi dimulai setelah rencana intervensi disusun dan
ditunjukkan pada nursing orders untuk membantu pasien mencapai tujuan yang
diharapkan. Tujuan dari implementasi adalah membantu pasien dalam mencapai tujuan
yang telah ditetapkan yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,
pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi koping, selama tahap implementasi perawat
 terus melakukan pengumpulan data dan memilih asuhan keperawatan yang paling sesuai
dengan kebutuhan pasien (Nursalam,2008).

7. EVALUASI
Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan. Evaluasi adalah
kegiatan yang disengaja dan terus menerus dengan melibatkan pasien, perawat dan
anggota tim kesehatan lainnya (Padila, 2012).
Tahap evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang
kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara
berkesinambungan dengan melibatkan pasien, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya.
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan pasien dalam mencapai tujuan yang
disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap perencanaan (Setiadi, 2012).

DAFTAR PUSTAKA

Nursalam (2011). Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik Edisi 1. Jakarta :
Salemba Medika.

Muttaqin, A. & Sari, K. (2012). Asuhan Keperawatan Gangguan Kardiovaskuler. Jakarta :

Salemba Medika.

Pranoto, A. F. (2015). Asuhan Keperawatan pada Pasien Congestive Heart Failure (CHF) di
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Banyumas.