Formulir Pengalihan Kepesertaan PT AXA Mandiri Financial Services Telp : 1500803

AXA Tower lt.GF email : dplk@axa-mandiri.co.id

dari DPLK AXA Mandiri Jl. Prof.Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City website : dplk.axa-mandiri.co.id
Jakarta 12940, Indonesia
Wajib diisi dengan huruf kapital

Data Peserta

Kepesertaan Individual Kepesertaan Badan Hukum

Nomor DPLK

Nama Lengkap

Nama Badan Hukum

Nomor Telepon Rumah / Kantor Email

Nomor Telepon Seluler

Jenis Identitas KTP KITAS Nomor Identitas

NPWP
(Diisi tanpa tanda)
Apakah Peserta melakukan pelaporan pajak di luar Negara Indonesia? Ya Tidak
Bila "Ya" maka isi Formulir DEKLARASI DIRI (INDIVIDU/BADAN HUKUM) TERKAIT PERPAJAKAN KEPADA NEGARA MITRA dan khusus untuk Warga Amerika Serikat (USA) maka
wajib mengisi Formulir W-9

Mohon cantumkan TIN (Taxpayer Identification Number) :

Pengalihan Dana ke Dana Pensiun Lain

Nomor DPLK Baru

Nama DPLK Baru

Nomor Rekening Giro

Dana Pensiun Lain

Atas Nama

Nama Bank Cabang

Tanda Tangan

Tempat Tanggal

Peserta

Rincian Dana (diisi oleh DPLK AXA Mandiri)

Dialihkan per Tanggal

1. Akumulasi Iuran Rp 4. Biaya Administrasi Rp

2. Akumulasi Hasil Pengembangan Rp 5. Pajak Rp
3. Total Dana Rp 6. Biaya Transfer Bank Rp

Jumlah Dana yang Dibayarkan Rp

3 – (4+5+6)

CATATAN: PENGALIHAN KEPESERTAAN KE DPLK LAIN AKAN DILAKSANAKAN SELAMBAT-LAMBATNYA 30 (TIGA PULUH) HARI KALENDER SETELAH FORMULIR DAN DOKUMEN
PENDUKUNG DITERIMA SECARA LENGKAP