I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Z
Umur : 48 tahun (25/10/1973)
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : D3
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status perkawinan : Janda
Bangsa/Suku : Sunda
Alamat : Dago

II. RIWAYAT PSIKIARTIK

A. KELUHAN UTAMA
Pasien diantar ke IGD RSJ oleh ibu dan kakaknya dengan keluhan berbicara
dan tertawa sendiri 2 hari SMRS.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Satu bulan sebelum masuk RS, pasien kontrol ke poli Psikiatri RS, diberi 2 macam
obat Olanzapine dan Valproat. Pasien masih rutin minum obat setiap hari. Namun dua
minggu sebelum masuk RS, pasien tidak mau minum obat, karena pasien merasa sudah
tidak sakit, marah dan membuang obat setiap kali diberikan. Pasien masih bisa merawat
diri, melakukan pekerjaan rumah, dan bersosialisasi dengan keluarga maupun sekitar
dengan baik.

Tujuh hari SMRS, pasien menari-nari sendiri semalaman suntuk tanpa musik
sehingga tidak tidur. Pasien mengatakan ada suara laki-laki yang mengajaknya menari.
Pasien mulai tidak mengerjakan pekerjaan rumah. Pasien dandan berlebihan, namun
kebiasaan mandinya 3 hari sekali. Makan minum tak terganggu, BAB dan BAK tak
terganggu.

Lima hari SMRS, pasien membelanjakan uang dalam jumlah banyak untuk membeli
barang-barang yang tidak diperlukan. Pasien mengatakan memiliki pacar bernama Tom

1
Cruise, sedang menunggunya di Dago. Pasien juga mengatakan bahwa dia adalah anak
dari mantan presiden Soeharto.

Dua hari SMRS pasien berbicara dan tertawa sendiri. pasien mengatakan memiliki
teman khayalan yang selalu mengajak bicara sehingga membuat dirinya disangka gila
oleh orang lain. Pasien memaki teman khayalannya tersebut dengan kata-kata kasar,
mendadak pasien tertawa terbahak-bahak sembari memukulkan tangannya ke pahanya
dan mengatakan bahwa tak masalah dirinya gila yang penting dirinya cantik; pasien juga
mengatakan niatnya untuk berhubungan seksual dengan semua laki-laki yang lewat di
depan rumahnya. Karena sudah semakin parah dan tak bisa ditenangkan, maka keluarga
membawa pasien ke IGD RS.

Pasien merokok 1 bungkus/hari, minum alkohol sekitar seminggu sekali sebanyak 2-3
kaleng bir. Pasien tidak pernah mengalami periode disaat pasien bersedih, murung,
menyendiri, tak berenergi, ataupun memiliki keinginan untuk mengakhiri hidup.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit pertama kali 1 tahun yang lalu saat bercerai dengan suaminya. Pasien
anak kedua dari dua bersaudara. Pasien tinggal dengan kakak dan ibu pasien. Riwayat
keluarga dengan gangguan jiwa tidak ada.

D. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Riwayat sakit pertama kali 1 tahun yang lalu saat bercerai dengan suaminya.
Riwayat dirawat di Rumah Sakit Jiwa provinsi Jawa Barat 4 kali, terakhir dirawat tiga
bulan yang lalu, dan kontrol teratur tetapi pasien sering tidak rutin minum obat,
karena pasien merasa tidak sakit.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak mempunyai riwayat kejang, kecelakaan atau trauma kepala yang
menyebabkan adanya pingsan atau penurunan kesadaran, serta gangguan metabolik.

2
 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien mempunyai kebiasaan merokok sampai saat ini dalam sehari bisa
menghabiskan 1 bungkus rokok. Pasien mengaku tidak minum alkohol lain selain 2-3
kaleng bir per minggu, pasien juga tidak menggunakan zat-zat penenang.

E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal:
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien merupakan anak
yang direncanakan dan diinginkan. Pasien lahir di bidan, cukup bulan dengan
berat badan lahir ± 3 kg.
2. Riwayat Perkembangan Fisik:
Tidak terdapat kelainan, pasien diakui berkembang baik secara berat badan
dan tinggi badan sesuai anak-anak seusianya.
3. Riwayat Perkembangan Kepribadian:
a) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien merupakan anak yang aktif, dengan proses tumbuh kembang
sesuai dengan anak-anak seusianya, dalam hal berbicara, berjalan, bergerak
motorik maupun sensorik.
b) Masa Kanak Menengah (3-11 tahun)
Pasien merupakan anak yang tidak mudah bergaul sehingga hanya
memiliki beberapa teman, rajin belajar, selalu mengerjakan tugas sekolah
dengan baik, dan patuh terhadap guru.
c) Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien tidak terlalu terbuka, hanya memiliki teman yang tidak
bervariasi dan itu-itu saja. Pasien selalu naik kelas, berkelakuan baik, tidak
terlibat kenakalan remaja apapun.
4. Riwayat Pendidikan
Menurut keluarga, pasien merupakan pribadi yang cukup rajin dan pintar.
Pasien dikenal selalu mengerjakan tugas yang diberikan dan selalu naik kelas.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai sekretaris selama 3 bulan, lalu keluar karena
gejala pasien muncul. Pasien juga pernah bekerja sebagai pegawai perusahaan

3
 asuransi, hanya berlangsung 4 bulan, lalu berhenti sejak gejala pasien muncul.
Sejak saat itu pasien tidak bekerja lagi.
6. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien mengatakan agamanya adalah Islam. Pasien hanya sholat bila sedang
tenang dan tidak menunjukkan gejala.
7. Kehidupan perkawinan/psikoseksual
Pasien dijodohkan dan menikah tahun 1995, memiliki 1 anak laki-laki yang
sekarang berusia 22 tahun dari hasil pernikahannya. Selama kehidupannya
berumah-tangga, pasien merasa mertuanya terlalu ikut campur dalam urusan
rumah tangga, dan suaminya pun selalu membela ibunya daripada pasien sehingga
pasien merasa tertekan. Pasien dan suami bercerai pada tahun 2020. Anak pasien
sekarang tinggal bersama suami pasien.
8. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum.
F. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Ayah pasien sudah
meninggal. Setelah bercerai, pasien tinggal hanya berdua dengan ibunya. Pasien
memiliki 1 kakak laki-laki dan 1 adik perempuan. Menurut ibu pasien, tidak ada
gejala atau penyakit yang sama pernah terjadi di anggota keluarga lainnya.

Genogram
X X X X

X
Meninggal tahun 1999

4
 Pasien = Laki- laki sehat = Perempuan sehat

Laki-laki telah meninggal

X
Perempuan telah meninggal

G. KEHIDUPAN SOSIOEKONOMI SEKARANG

Pasien tinggal serumah berdua dengan ibunya. Baik pasien maupun ibunya
sama-sama tidak bekerja. Kakak dan adik pasien yang bekerja memabantu menafkahi
pasien serta ibunya.

III. STATUS MENTAL

Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
T : 120/70 mmHg N : 78 x/m R : 18 x / m S : 36,10C
Kesadaran : compos mentis
Lain-lain dalam batas normal.

Pemeriksaan Psikiatrik
Penampilan
1. Identifikasi Pribadi
Tampak sakit sedang, kontak ada, rapport adekuat, kooperatif
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien kooperatif, dapat diajak bicara tanya jawab, diselingi makian dan tertawa terbahak-bahak.
3. Gambaran Umum
Pasien seorang Wanita, penampilan sesuai usia, tidak memakai alas kaki, memakai baju terusan berwarna
abu-abu bergaris hitam, jaket hitam, tampak sehat, terawat, disertai dandanan alis yang terlalu tebal,
pemerah pipi yang terlalu merah., roman muka Bahagia, dekorum cukup

Bicara
Menjawab pertanyaan spontan, terkadang irrelevan, diselingi tertawa dan kata makian kasar, verbalisasi dan
artikulasi cukup jelas.

5
Mood dan Afek
Mood: hipertim
Afek: luas

Pikiran dan Persepsi

Bentuk pikiran autistik, ide bunuh diri tidak ada
Waham: waham kebesaran (+)
Halusinasi : halusinasi dengar ada (+)

Sensorium dan Kognisi

1. Kesadaran : compos mentis
2. Orientasi : Tidak terganggu
3. Konsentrasi dan kalkulasi : Tidak terganggu
4. Memori : Tidak terganggu
5. Dasar pengetahuan : belum dinilai
6. Berpikir abstrak : Kesan tidak terganggu

Tilikan
Derajat 1

Pemeriksaan Penunjang
PANSS EC : 25

Diagnosis
Diagnosis kerja
Axis I : Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
Axis II : belum ada diagnosis
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV: masalah psikososial, masalah ketidakpatuhan minum obat
Axis V : Global Assesment Function 1 tahun terakhir : 60-51 beberapa gejala sedang dan menetap, disabilitas
sedang dalam fungsi
Global Assesment Function saat ini : 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita &
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi

Prognosis
Quo ad vitam ad bonam
Quo ad functionam dubia ad bonam

Rencana Penatalaksanaan
1.Terapi
- Rawat Inap
- Antipsikotik, mood stabilizer