Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN JAGA

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

Dokter Jaga Konsulen Jaga

PASIEN IGD
Pukul : 15.40 WIB
Nama : Ny. Z
Nomor RM
Tanggal Lahir : 25-10-1973 L/P Setiap kolom diisi 2 digit nomor RM
Heteroanamnesis didapatkan dari :
Nama Hubungan dengan Pasien Kebenaran Anamnesis
1. Ny. Suryati ibu Dapat/kurang/tidak
dipercaya
2. Tn. Joni Kakak Kandung Dapat /kurang/tidak
dipercaya
3. ............................................................. ................................................................... Dapat/kurang/tidak
dipercaya
Keluhan Utama
berbicara dan tertawa sendiri

Riwayat Penyakit Sekarang


Satu bulan sebelum masuk RS, pasien kontrol ke poli Psikiatri RS, diberi 2 macam obat
Olanzapine dan Valproat. Pasien masih rutin minum obat setiap hari. Namun dua minggu sebelum masuk
RS, pasien tidak patuh minum obat, karena pasien merasa sudah tidak sakit, marah dan membuang obat
setiap kali diberikan. Pasien masih bisa merawat diri, bekerja di kantor, dan bersosialisasi dengan
keluarga maupun sekitar dengan baik.
Tujuh hari SMRS, pasien menari-nari sendiri semalaman suntuk tanpa musik sehingga tidak tidur.
Pasien mengatakan ada suara laki-laki yang mengajaknya menari. Pasien mulai tidak bekerja. Pasien
dandan berlebihan, namun kebiasaan mandinya 3 hari sekali. Makan minum tak terganggu, BAB dan BAK
tak terganggu.
Lima hari SMRS, pasien membelanjakan uang dalam jumlah banyak untuk membeli barang-
barang yang tidak diperlukan. Pasien mengatakan memiliki pacar bernama Tom Cruise, sedang
menunggunya di Dago. Pasien juga mengatakan bahwa dia adalah anak dari mantan presiden Soeharto.
Dua hari SMRS pasien berbicara dan tertawa sendiri. pasien mengatakan memiliki teman
khayalan yang selalu mengajak bicara sehingga membuat dirinya disangka gila oleh orang lain. Pasien
memaki teman khayalannya tersebut dengan kata-kata kasar, mendadak pasien tertawa terbahak-bahak
sembari memukulkan tangannya ke pahanya dan mengatakan bahwa tak masalah dirinya gila yang
penting dirinya cantik; pasien juga mengatakan niatnya untuk berhubungan seksual dengan semua laki-
laki yang lewat di depan rumahnya. Karena sudah semakin parah dan tak bisa ditenangkan, maka
keluarga membawa pasien ke IGD RS.
Pasien merokok 1 bungkus/hari, minum alkohol sekitar seminggu sekali sebanyak 2-3 kaleng bir.
Pasien tidak pernah mengalami periode disaat pasien bersedih, murung, menyendiri, tak berenergi,
ataupun memiliki keinginan untuk mengakhiri hidup.

Keterangan Tambahan
Riwayat sakit pertama kali 1 tahun yang lalu saat bercerai dengan suaminya. Pasien anak kedua dari tiga
bersaudara. Pasien tinggal dengan kakak dan ibu pasien.
Riwayat keluarga dengan gangguan jiwa tidak ada.
Riwayat Penyakit terdahulu
Riwayat sakit pertama kali 1 tahun yang lalu saat bercerai dengan suaminya. Riwayat dirawat di Rumah Sakit Jiwa
provinsi Jawa Barat 4 kali, terakhir dirawat tiga bulan yang lalu, dan kontrol teratur tetapi pasien sering tidak
rutin minum obat, karena pasien merasa tidak sakit.
Riwayat penggunaan NAPZA tidak ada
Riwayat kejang dan trauma kepala sebelum sakit tidak ada
Halaman | 1
Riwayat tekanan darah tinggi dan diabetes mellitus tidak ada.

Genogram
X X X X

Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
T : 120/70 mmHg N : 78 x/m R : 18 x / m S : 36,10C
Kesadaran : compos mentis
Lain-lain dalam batas normal.

Pemeriksaan Psikiatrik
Penampilan
1. Identifikasi Pribadi
Tampak sakit sedang, kontak ada, rapport adekuat, kooperatif
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien kooperatif, dapat diajak bicara tanya jawab, diselingi makian dan tertawa terbahak-bahak.
3. Gambaran Umum
Pasien seorang Wanita, penampilan sesuai usia, tidak memakai alas kaki, memakai baju terusan berwarna
abu-abu bergaris hitam, jaket hitam, tampak sehat, terawat, disertai dandanan alis yang terlalu tebal,
pemerah pipi yang terlalu merah., roman muka Bahagia, dekorum cukup

Bicara
Menjawab pertanyaan spontan, terkadang irrelevan, diselingi tertawa dan kata makian kasar, verbalisasi dan
artikulasi cukup jelas.

Mood dan Afek


Mood: hipertim
Afek: luas

Pikiran dan Persepsi


Bentuk pikiran autistik, ide bunuh diri tidak ada
Waham: waham kebesaran (+)
Halusinasi : halusinasi dengar ada (+)

Sensorium dan Kognisi


Halaman | 2
1. Kesadaran : compos mentis
2. Orientasi : Tidak terganggu
3. Konsentrasi dan kalkulasi : Tidak terganggu
4. Memori : Tidak terganggu
5. Dasar pengetahuan : belum dinilai
6. Berpikir abstrak : Kesan tidak terganggu

Tilikan
Derajat 1

Pemeriksaan Penunjang
PANSS EC : 25

Diagnosis
Diagnosis kerja
Axis I : Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
Axis II : belum ada diagnosis
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV: masalah psikososial, masalah ketidakpatuhan minum obat
Axis V : Global Assesment Function 1 tahun terakhir : 60-51 beberapa gejala sedang dan menetap, disabilitas
sedang dalam fungsi
Global Assesment Function saat ini : 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita &
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi

Prognosis
Quo ad vitam ad bonam
Quo ad functionam dubia ad bonam

Rencana Penatalaksanaan
1.Terapi
- Rawat Inap
- Antipsikotik, mood stabilizer

Konsultasi Konsulen Jaga,


Pukul : 16.55 WIB Langsung / Telepon / SMS/Whatsap
Diagnosis Kerja : Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
Penatalaksanaan : - Rawat Inap
- Antipsikotik, mood stabilizer
-
Tindak lanjut : Pulang Pukul :
√ Rawat inap ruang Pukul : 17.02
adenium
Alih rawat Pukul :
Pindah / Rujuk RS : Pukul :
Lain–lain: rawat Pukul :
bersama
Bandung, 24 Mei 2019
Dokter Jaga Konsulen Jaga

Halaman | 3
Halaman | 4