SOAL ANALISA KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA KASUS ACUTE CORONARY SYNDROM STEMI

DISUSUN OLEH :
SEPTI HIJRAH RAHAYU
201940055

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES IMC BINTARO
Kompleks RS IMC Jl.Raya Jombang No. 56 Ciputat-
Tangerang Selatan
2020
 TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian identitas

a. Data Pasien
Nama : Tn. E
No. MR : 2017.42. XXX
Umur : 58 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Asrama POLRI Jatinegara Jakarta Timur
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Karyawan
Status : Menikah
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Akut Stemi Anterior lateral onset 7 jam, Timi
3/14, Kilip I, DM type II, Hipertensi
Tanggal Masuk RS : 20-10-2021 jam 13.43 WIB
Tanggal Pengkajian : 20-10-2021 jam 13.45 WIB
Sumber Informasi : Pasien, keluarga, medical record
Ruangan : IGD
b. Data penanggung Jawab
Nama : NY. D
Umur : 55 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Asrama POLRI Jatinegara Jakarta Timur
Status : Menikah
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Diagnosa Medis : ACS Akut Stemi Anterior, Inferior lateral onset 7
jam, Timi 3/14, Kilip I, DM type II, Hipertensi
3.2 Pengkajian Awal IGD
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital : BP 132/85 ( 95) mmHg HR 80 x/menit
RR 27 x/menit Suhu 36 celcius Saturasi 95 %
Keluhan Nyeri : Tidak /Ya, skala 8/10(0-10 VAS)
Sskrining Jatuh : Skor 45 (Tinggi/sedang/ rendah)
Status Psikologis : Tenang/Takut/gelisah/marah/ lainlain terlihat cemas
Status Fungsional : Total skor 50 (dibantu total/sebagian/mandiri)
Skrining Gizi : Total skor 0 (baik) (MST/strong kids)
BB 68 KG TB 168 Cm IMT (BB/TM2) 21.2
(lebih/normal/kurang)
Riwayat Alergi : ya/tidak : makanan, Debu, obat, udara dingin,

3.3 Pengkajian anamnesa

3.3.1 Keluhan Utama Saat Masuk RS
Keluhan nyeri dada pada bagian tengah (substernal)
3.3.2 Keluhan Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri dada bagian tengah tembus ke belakang pagi hari
tanggal 20-10-2021 Jam 07.00 WIB dengan skala nyeri 10/10. Pasien
langsung dibawa oleh keluarga ke UGD RS Jantung dan Pembuluh Darah
Harapan Kita. Pasien tiba di ruang IGD jam 13.43 WIB dengan keluhan
nyeri dada seperti tertimpa benda berat lebih dari 30 menit tembus hingga
punggung, awalnya pasien mengeluh keringat dingin, disertai peenjalaran
punggung belakang, disertai mual dan muntah, sesak nafas (-), keringat
dingin (+) tidak membasahi baju tidak hilang dengan istirahat. DOE (-) OP
(-) PND (-). Keluhan nyeri sebelumnya sudah membaik setelah diberikan
ISDN % mg dibawah lidah. Pasien selama ini mengatakan tidak mempunyai
riwayat sakit dada dan hanya minum obat Diabetes dan Hipertensi tapi lupa
mnyebutkan namanya.

3.3.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa dia adalah pasien baru di RSJHK. Pasien
mengatakan mempunyai penyakit hipertensi (+), penyakit sebelumnya asma
 (-), gastritis (-), stroke (-), DM (+) sudah 10 tahun , dislipidemia (-), faktor
herediter (-), riwayat merokok (+) 1 bungkus / hari dari 5 tahun yang lalu.

3.3.4 Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan didalam keluraganya tidak ada yang mengalami sakit
jantung atau meninggal mendadak, pasien mengatakan orang tua pasien
meninggal karena sudah lanjut usia, riwayat hipertensi (+), penyakit jantung
(-). Di dalam keluraganya pasien mengatakan memiliki riwayat sakit Gula
yaitu saudara perempuan dan ibunya.

3.3.5 Psikososiospiritual
Menurut keluarga pasien yaitu istri dan pasien merupakan orang yang rajin
bekerja dan ulet dalam bekerja, rajin beribadah ke Masjid. Mudah bergaul
dengan orang lain, keluarga juga mengatakan kalau pasien sangat
menyayangi istri dan anaknya. Ekspresi wajah pasien tampak tegang dan
pasien menyatakan takut jika penyakitnya tidak dapat disembuhkan, apalagi
rasa sakit yang luar biasa.
3.3.6 Keluhan Waktu Didata
Pasien baru masuk Di IGD Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan
masih nyeri dada dengan skala nyeri 8/10 dari rentang skala nyeri 10. Pasien
masih tampak ekspresi wajah tegang dan bingung. Pasien menyatakan belum
tahu lebih jelas tentang penyakit yang diderita dan faktor penyebabnya.

3.4 Pengkajian Fisik

3.4.1 Data Klinis Pasien
Kesadaran compos mentis (GCS 15) keadaan umum sedang, sesak
dada berat untuk bernafas(-), berbaring ditempat tidur dengan posisi
semi fowler. Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik, sopan,
kontak mata (+), TB 168 cm, BB 68 kg, mata ikhterik (-),
konjunctiva anemis (-), keluhan nyeri menelan (-), kelenjar tyroid
tidak membesar, bibir kering (-) gigi palsu (-).
3.5 Tanda-tanda vital
 BP : 132/85 mmHg
HR : 80 x/mnt
RR : 27 x/mnt
Suhu : 36,8 C
Saturasi : 96 %
3.6 Sistem Respirasi
Bentuk dada simetris, sesak (-), tachypnea (-), penggunaan cuping
hidung (-), penggunaan otot-otot bantu pernafasan (-), bunyi nafas
vesikuler, ronchi basah halus minimal dibasal paru kanan/kiri,
wheezing (-), batuk (-),
3.7 Sistem Kardiovaskuler dan Hemodinamik
Tidak tampak adanya denyutan pada lokasi apex jantung, tidak
tampak denyutan pada dinding dada, tidak tampak adanya thrill,
tidak ada peningkatan JVP (5+2 cm H2O), BJ I dan BJ II normal,
mumur (-), gallop (-). Pulsasi arteri perifer kaki kanan (+) kiri (+),
teraba kuat, asites (-), oedema ektremitas bawah (-), capillary refil
normal < 3 detik, clubbing (-) palpitasi (-), sianosis perifer (-).
3.8 Sistem Neurologi
Pasien dalam keadaan compos mentis, pasien dapat menyebutkan
tempat dia berada sekarang, mengetahui hari dan tanggal. GCS 15
3.9 Sistem Perkemihan
Distensi Kandung kemih tidak terasa penuh karena urine sudah
keluar spontan melalui kondom cath dan tertampung di urine bag.
Urine terlihat kuning, haematuri (-), produksi urine saat di IGD
belum ada, tapi pasien mengatakna BAK terakhir saat dirumah
, warna kuning jernih setiap BAK sebelum sakit kurang lebih satu
gelas 250 cc 5-6 x/hari.
3.10Sistem Pencernaan
Sebelum sakit pasien makan normal, nafsu makan baik, saat di IGD
pasiein dipuasakan karena masih sakit dada dan nyeri ulu hati, Acites
(-), bising usus baik (+) pristaltik usus 8-10 x/menit baik, mual (-),
 muntah (-), BAB hampir tiap hari, terakhir BAB tanggal kemrin sore
sebelum masuk RS, konsistensi lembek.

3.11Sistem Motorik
Pergerakan ekstremesis atas dan bawah(+/+) tidak ada kelemahan
dan kekakuan, tonus otot baik, kekuatan otot , akral dingin (+)
5555 5555
5555 5555

3.12 Pemeriksaan Penunjang

3.12.1 Laboratorium
Saat di IGD tanggal 20-10-2021 jam 13.45 WIB
Gds cito : 358 gr/dl
Hb 11.6 gr/Cl, Ht 36.6 Vol%, leukosit 11.890/uL, CKBM 21 U/L, Hs trop
T 963 U/L, ureum 38 mg/Cl, creatinin 1.7 mg/Cl, BUN 18 mg/dl , eGFR
42 , Natrium 136 mmol/L, Kalium 4,3 mmol/L, calsium total 2,1 mmol/L,
clorida 101 mmol/L, magnesium 1,8 mmol/L,
3.12.2 Hasil echo bedside di IGD 20-10-2021 jam 13.55
Hasil Echo EDD 50/ESD 37/ EF 40 % simpson, Tapse 1.78, katup
normal, IVS Intak, akinetik di anterolateral apical luas
3.12.3 Pemeriksaan EKG tanggal 20-10-2021 jam 13.45 saat di IGD,
Irama sinus, heart rate 80 x/mt, Axis normal Gel P normal, PR Interval
0,16 detik, kompleks QRS 0,08 detik, ST elevasi di lead V2-V6, I, AVL,
ST depresi di III, AVf.
 Gambar 3.1. Hasil Pemeriksaan EKG Tanggal 20-10-2021 Jam
13.25

3.12.4 Pemeriksaan foto thorak X- Ray AP tanggal 20-10-2021 di IGD

Gambar 3.3. Foto Rotgent Thorax Tanggal 20-10-2021

Intrepretasi hasil Resmi oleh
Jantung :
CTR > 62 % apex tertanam, segmen pulomonal tidak menonjol,
mediatinum superior tidak melebar, aorta di tengah,
 Paru-paru :
Hilus paru tidak meningkat, parenkim paru dalam batas normal, sinus
costrofrenikus dan diagfragma baik, tulang dan soft tiuse baik,
Kesan : cardiomegali
3.12.5 Pemeriksaan hasil cath Primary PCI Tanggal 20-10-2021 jam 14.50

Gambar 3.4 . hasil pemeriksaan cath primary PCI

Hasil angiografi menunjukkan :

LM : Normal
LAD : total oklusi di mid
Lcx : stenosis 80 % di distal
RCA : non significan stenosisi
Kesimpulan :
CAD 2VD, post PPCI 1 DES di LAD, myocardial bridging mid-distal
LAD
Waktu door to balon 59 menit

3.13 PROGRAM TERAPI PENGOBATAN

Tanggal : 20-10-2021 Ruang : IGD
NO NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI RUTE
1 CPG 600 mg Extra p.o
2. Aspilet 320 mg Extra p.o
 3 CPG 75 mg 1x p.o
4 Aspilet 80 mg 1x p.o
5. ISDN 5 mg Extra SL
6. ISDN 5 mg 3x p.o
7. Laxadine 1 Ct 1x p.o
8. Simvastatin 20 mg 1x p.o
9. DZP 5 mg 1x p.o
10. Captopril 6.25 mg 3x p.o
11 Insulin drip 2 ui Drip i.v

3.14 Tatalaksana lanjut

Pasien direncanakan untuk tindakan Primary PCI segera

3.15 Analisa Data

Nama : Tn. E
Umur : 58 th
Etiologi
No Data Masalah
(patoflow)
1 DS : Iskemia dan infark Nyeri akut
1. Klien mengatakan nyeri dada miokard
bagian tengah tembus ke belakang
2. Klien mengatakan skala nya berada
di rentang 8
3. Klien mengeluh nyerinya seperti
tertimpa bedan berat
4. Klien mengeluh keringat dingin

DO :
1.Klien tampak meringis
2.Klien tampak gelisah
3.Diaforesis
P : Timbunan asam laktat
Q : Nyeri seperti tertimpa
benda berat
R : Nyeri dada bagian tengah
tembus ke belakang
 Etiologi
No Data Masalah
(patoflow)
S : Skala Nyeri 8
T : Berlangsung selama 30
menit
4. Hasil tanda – tanda vital :
BP : 132/85 mmHg
HR : 80 x/mnt
RR : 27 x/mnt
Suhu : 36,8 C

2 DS : Penurunan kadar Pola nafas

Klien mengatakan sedikit nafas oksigen ke sistemik tidak efektif
DO :
1. Pola nafas abnormal
2. Irama nafas tidak normal
3. Klien tampak sesak
4. Saturasi 96%
Hasil tanda – tanda vital :
BP : 132/85 mmHg
HR : 80 x/mnt
RR : 27 x/mnt
Suhu : 36,8 C

3 DS : Kontraktilitas Penurunan
1. Klien mengeluh Lelah setiap habis jantung menurun curah
melakukan aktivitas jantung
2. Klien mengatakan keringat dingin
3. Klien mengatakan memiliki
kebiasaan merokok
DO :
1. Ejection Fraction (ER) Menurun
2. Nadi perifer teraba lemah
3. Tampak edema di tungkai kaki
4. Warna kulit pucat

4 DS : Kelelahan Intoleransi
1. Klien mengatakan mudah Lelah aktivitas
2. Klien mengatakan semua
aktivitasnya dibantu oleh keluarga dan
 Etiologi
No Data Masalah
(patoflow)
perawat
DO :
1. Keadaan umum klien tampak lemah
2. Nampak Sebagian aktivitas klien
dibantu oleh keluarga

3.3 Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b/d iskemia dan infark miokard
2. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan kadar oksigen ke sistemik
3. Penurunan curah jantung b/d kontraktilitas jantung
4. Intoleransi aktivitas b/d kelelahan
3.16 Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Pasien : TN. E
Ruangan :
No
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
DX
20 oktober 1 D.0077 L.08066 I.08238
2021 Kategori : psikologis Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
Subkategori nyeri dan Observasi :
3x24 jam diharapkan masalah
kenyamanan - Identifikasi skala nyeri
keperawatan nyeri akut dapat - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
Nyeri akut b/d iskemia hidup
teratasi dengan kriteria hasil :
dan infark miokard - Identifikasi respons nyeri non verbal
1. Kemampuan - Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
menuntaskan aktivitas
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
2. Pola nafas membaik tentang nyeri
- Monitor efek samping penggunaan
3. Rasa nyeri berkurang
analgetik
4. Tekanan darah dalam Terapeutik :
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
batas normal
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
5. Frekuensi nadi kembali
hipnosis, akupresur, terapi musik,
normal
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
6. Gelisah
teknik imajinasi terbimbing kompres
menurun/gelisah
 No
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
DX
berkurang hangat/dingin, terapi bermain)
7. Kesulitan tidur - Control lingkungan yang memperberat
menurun rasa nyeri(miss. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
- Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
a. Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetic, jika perlu
 No
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
DX

I.01014
observasi :
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya nafas
- Monitor pola nafas
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi oksigen
Terapeutik :
- Atur interval waktu pemantauan respirasi
 No
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
DX
20 oktober 2 D.0005 L.01004 sesuai kondisi pasien
2021 Kategori :
Setelah dilakukan tindakan - Dokumentasi hasil pemantauan
Subkategori :
2x24jam diharapkan masalah Edukasi :
Pola nafas tidak efektif
keperawatan pola nafas tidak - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b/d penurunan kadar
oksigen ke sistemik efektif dapat teratasi dengan - Informasikan hasil pemantauan
kriteria hasil :
1. Tekanan ekspirasi
meningkat
2. Tekanan inspirasi
meningkat
3. Frekuensi napas
membaik
4. Kedalaman napas
membaik
 No
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
DX

20 oktober 3 D.0008 L.02008 I.02076

2021 Kategori :
Setelah dilakukan tindakan Observasi :
Subkategori :
selama 3x24 jam diharapkan - Identifikasi karakteristik nyeri dada
Resiko Penurunan curah
masalah keperawatan - Identifikasi stratifikasi pada sindrom
jantung b/d kontraktilitas
jantung menurun penurunan curah jantung dapat koroner akut
teratasi dengan kriteria hasil : - Monitor aritmia (kelainan irama dan
1. Kekuatan nadi perifer frekuensi)
ejection frection - Monitor elektrolit yang dapat
meningkat meningkatkan resiko aritmia
2. Gambaran EKG aritmia - Monitor saturasi oksigen
 No
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
DX
menurun Terapeutik :
3. Lelah menurun - Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
4. Berat badan menurun - Puasakan hingga bebas nyeri
5. Tekanan darah - Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
membaik ansietas dan stress
6. Capillary refill time - Sediakan lingkungan yang kondusif untuk
membaik beristirahat dan pemulihan
- Berikan dukangan emosional dan spiritual
Edukasi :
- Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
- Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
- Ajarkan Teknik menurunkan kecemasan
dan ketakutan
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian anti platelet jika
perlu
- Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada jika
perlu
 No
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
DX

D.0060 L.05047 I.05178

20 oktober 4
Kategori : Fisiologis Setelah dilakukan tindakan 3 x Observsi :
2021
Subkategori : 24 jam diharapkan masalah - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
Aktivasi / istirahat keperawatan Resiko intoleransi mengakibatkan kelelahan
 No
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
DX
aktivitas dapat teratasi dengan - Monitor kelelahan fisik dan emosional
Resiko intoleransi kriteria h asil : - Monitor pola dan jam tidur
aktivitas b/d kelelahan 1. Kemudahan melakukan - Monitor lokasi dan ketidak nyamanan
aktivitas sehari – sehari selama melakukan aktivitas
2. Kekuatan tubuh bagian Terapeutik :
atas - Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
3. Kekuatan tubuh bagian stimulus
bawah - Lakukan latihan rentang gerak fasif dan
atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
- Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
 No
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
DX
dan gejala kelelahan tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
menigkatkan asupan makanan

- -
3.4 Implementasi
Nama : Tn. E
Ruangan :
No
Tang
Jam Implementasi
Diagnosa gal
Keperawatan
Dx.1 21 08.00 - mengidentifikasi skala nyeri
Nyeri akut b/d oktob wib
iskemia dan er
infark miokard 2021

09.00 - memfasilitasi istirahat dan tidur

wib

09.15 - menganjurkan memonitor nyeri

wib
secara mandiri
- berkolaborasikan pemberian
10.00
analgetik
wib

-
dx.2 21 10.15
pola nafas tidak oktob wib
efektif b/d er
penurunan kadar 2021
oksigen ke
sistemik
 No
Tang
Jam Implementasi
Diagnosa gal
Keperawatan

- memonitor saturasi oksigen

10.15
wib

- mempertahankan tirah baring

minimal 12 jam
10.30
wib

- menjelaskan tindakan yang dijalani

pasien
10.40
wib

- mengajarkan teknik menurunkan

kecemasan dan ketakutan
10.45
wib

dx.3 21
- berkolaborasi pemberian anti
Penurunan curah oktob 11.30
jantung b/d er wib platelet jika perlu
kontraktilitas 2021
jantung menurun

- mengidentifikasi gangguan fungsi

11.45
tubuh yang mengakibatkan
wib
kelelahan

- menyediakan lingkungan nyaman

11.50
dan rendah stimulus
wib
 No
Tang
Jam Implementasi
Diagnosa gal
Keperawatan
12.00 - menganjurkan tirah baring
wib
- berkolaborasi dengan ahli gizi
12.05
wib tentang cara menigkatkan asupan
makanan

dx.4 21
intoleransi oktob
aktivitas b/d er
kelelahan 2021
3.5 Evaluasi
Diagnosa
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Paraf
Keperawatan
1 Data Subjektif :

Data Objektif :
Analisa
Masalah keperwatan ,..........akut teratasi/teratasi
sebagian/Belum Teratasi

Plan
1.
2.
3.
4.
Data Subjektif :

Data Objektif :
Analisa
Masalah keperwatan ,..........akut teratasi/teratasi
sebagian/Belum Teratasi

Plan

Data Subjektif :

Data Objektif :
Analisa
Masalah keperwatan ,..........akut teratasi/teratasi
sebagian/Belum Teratasi
Plan