Formulir 7A.

Status Kesehatan Bayi (usia 6-11 bulan)

STATUS KESEHATAN BAYI (diisi setiap kunjungan)

1 Tanggal kunjungan 9/10/2021
2 Kunjungan ke 1
3 Nama bayi I Kadek Gede Astawa
4 Kunjungan ke 1
5 Umur bayi 7 bulan 22 hari
6 Berat Badan (gr) 9000
7 Peningkatan berat badan sejak 500 gr dari berat usia 6 bulan
sebelumnya
8 Panjang badan (cm)
9 Peningkatan tinggi badan
sejak sebelumnya
10 Suhu (°C) 36.3
11 Frekuensi nafas/x permenit 50
12 Denyut nadi/x permenit
13 Kelainan/penyakit yang dialami sejak kunjungan Ada/Tidak ada
Terakhir
14 Jika ada kelainan/penyakit
Keluhan/ Sejak kapan Penatalaksanaan Hasil
Penyakit dialami (cantumkan obat bila ada)
Demam sesudah 17 september paracetamol Demam turun
imunisasi setelah 2 hari dan
sudah sembuh saat
kunjungan

15 Kelainan yang Batuk Kejang

ditemukan saat Pilek Demam
kunjungan ini Sesak  Cengeng
(beri tanda V) Ikterus Tidak mau menyusu
Tidak bisa BAB Lainnya.....
Kembung/buncit Tidak ada
Kesimpulan bagian A Kondisi kesehatan bayi
Tidak sehat/ sehat

Formulir 7B. Nutrisi Bayi (Pemberian ASI dan Makanan

Pendamping ASI) (diperbanyak sesuai jumlah kunjungan)
NUTRISI BAYI (PEMBERIAN ASI DAN MAKANAN PENDAMPING ASI)
1 Tanggal kunjungan
2 Kunjungan ke
3 Susu yang diterima Bukan susu/airtajin
(beri tanda √) Formula
 ASI + formula
4 Alasan pemberian susu formula AS I
ASI tidak ada
ASI tidak cukup
 Ibunya bekerja
Ibu tidak mau
5 Makanan dan minuman (termasuk ASI/susu formula) yang diterima sejak kemarin
pagi hingga pagi ini (termasuk makanan ringan, gula gula, cemilan)
Waktu Nama makanan/ minuman Banyaknya

Pagi Bubur
Wortel rebus dihaluskan
(06.00-12.00)
ASI

Siang Pisang
Susu formula
(12.00-18.00)
Snack biscuit

Malam ASI
(18.00-06.00)
Formulir 7D. Pemantauan Pertumbuhan Bayi (diisi sesuai bulan kunjungan)

Pemantauan Pertumbuhan Bayi

1 Tanggal kunjungan

2 Kunjungan ke

3 Nama bayi

4 Kunjungan ke

5 Umur bayi ………….bulan/

………….minggu
………….hari

6 Berat badan (gr)

7 Peningkatan berat badan sejak sebelumnya

8 Panjang badan (cm)

9 Penambahan panjang badan sejak

sebelumnya

10 Lingkar kepala (cm)

11 Penambahan lingkar kepala sejak

sebelumnya

12 Status gizi

Kesimpulan bagian D Pertumbuhan:

Sesuai/Tidak sesuai

Status gizi:

Buruk/Kurang/ Baik/
Berisiko gizi lebih/
Lebih/Obesitas
No PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerak halus
gerakan anda dengan menggerakkan kepala sepenuhnya dari
satu sisi ke sisi yang lain?

2 Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam gerak kasar

keadaan tegak clan stabil? Jawab TIDAK bila kepala bayi
cenderung
jatuh ke kanan/kiri atau ke dadanya
3 Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari bayi. gerak halus
(jangan meletakkan di atas telapak tangan bayi). Apakah bayi
dapat menggenggam pensil itu selama beberapa detik?

4 Ketika bayi telungkup di alas datar, apakah ia dapat Gerak kasar

mengangkat dada dengan kedua lengannya sebagai
penyangga seperti pada gambar ?

5 Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi Bicara & bahasa
atau memekik tetapi bukan menangis?

6 Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari gerak kasar
telentang ke telungkup atau sebaliknya?

7 Pernahkah anda melihat bayi tersenyurn ketika melihat Sosialisasi&

mainan yang lucu, gambar atau binatang peliharaan pada kemandirian
saat ia
bermain sendiri?
8 Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil gerak halus
sebesar kacang, kismis atau uang logam? Jawab TIDAK
jika ia tidak dapat mengarahkan matanya.

9 Dapatkah bayi meraih mainan yang gerak halus

diletakkan agak jauh namun masih berada dalam jangkauan
tangannya?
10 Pada posisi bayi telentang, pegang kedua Gerak kasar
tangannya lalu tarik perlahan-lahan ke posisi
duduk. Dapatkah bayi mempertahankan
lehernya secara kaku seperti gambar di
sebelah kiri? Jawab TIDAK bila kepala bayi
jatuh kembali seperti gambar sebelah kanan.
No PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik Gerak kasar
perlahan-lahan ke posisi clucluk. Dapatkah bayi
mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar di
sebelah kiri ? Jawab TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali
seperti gambar sebelah kanan.

2 Pernahkah anda melihat bayi memindahkan mainan atau Gerak halus

kue kering dari satu tangan ke tangan yang lain? Benda-
benda panjang seperti sendok atau kerincingan bertangkai
tidak ikut dinilai.
3 Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan selendang, sapu Gerak halus
tangan atau serbet, kemudian jatuhkan ke lantai. Apakah bayi
mencoba mencarinya? Misalnya mencari di
bawah meja atau di belakang kursi?

4 Apakah bayi dapat memungut dua benda seperti mainan/kue Gerak halus
kering, dan masing- masing tangan memegang satu benda
pada saat yang sama? Jawab TIDAK bila bayi tidak pernah
melakukan perbuatan ini.

5 Jika anda mengangkat bayi melalui ketiaknya ke posisi berdiri, Gerak kasar
dapatkah ia menyangga sebagian berat badan dengan kedua
kakinya? Jawab YA bila ia mencoba
berdiri dan sebagian berat badan tertumpu pada kedua kakinya.
6 Dapatkah bayi memungut dengan tangannya benda-benda Gerak halus
kecil seperti kismis,
kacang-kacangan, potongan biskuit, dengan gerakan miring
atau menggerapai seperti gambar ?

7 Tanpa disangga oleh bantal, kursi atau dinding, dapatkah bayi Gerak kasar
duduk sendiri selama 60 detik?

8 Apakah bayi dapat makan kue kering sendiri? Sosialisasi &

Kemandirian
9 Pada waktu bayi bermain sendiri dan anda diam-diam datang Bicara & Bahasa
berdiri di belakangnya, apakah ia menengok ke belakang
seperti mendengar kedatangan anda? Suara keras tidak ikut
dihitung. Jawab YA hanya jika anda melihat reaksinya
terhadap suara yang perlahan atau bisikan.
10 Letakkan suatu mainan yang dinginkannya di luar jangkauan Sosialisasi &
bayi, apakah ia mencoba mendapatkannya dengan kemandirian
mengulurkan lengan atau badannya?
Formulir 7G. Imunisasi Bayi (lengkapi sesuai imunisasi yang telah
dilakukan sesuai usia bayi)

Imunisasi yang sudah diterima Tanggal

BCG
HepB1 …………………. (Pentabio®)

HepB2 …………………. (Pentabio®)

HepB3 …………………. (Pentabio®)
DPT1 …………………. (Pentabio®)
DPT2 …………………. (Pentabio®)
DPT3 …………………. (Pentabio®)
DPT Booster …………………. (Pentabio®)
Hib 1 …………………. (Pentabio®)
Hib2 …………………. (Pentabio®)
Hib 3/ Booster …………………. (Pentabio®)
Polio 1 …………………….
Polio 2 …………………….
Polio 3 …………………….
Polio 4 /Booster ........./.......
Campak/ Booster ........./........
Japanese Encephalitis ………………
Lainnya

Kesimpulan bagian G: Belum ada/ belum semuanya/ sudah semuanya

Formulir 7H. Kesehatan Spiritual pada Bayi

Upacara Agama yang dilakukan pada Bayi

…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………

Upacara bayi berusia enam bulan

disebut dengan upacara satu oton atau
ngotonin.

Tujuannya untuk menebus kesalahan

terdahulu dikarenakan masyarakat Hindu
percaya akan adanya reinkarnasi atau
kelahiran kembali, sehingga di kehidupan
ini kehidupannya jadi lebih baik.

Saat upacara ini pula untuk pertama

kalinya si bayi rambutnya dipotong
atau digunduli.
Formulir 7 I. Pola Makan/Minum Ibu (diisi setiap kali kunjungan, apabila
sama bisa sekali saja. Khusus bagi pola makan yang buruk, dievaluasi
selanjutnya apakah ada perubahan setelah kunjungan)
POLA MAKAN/MINUM IBU
Contoh; Nasi putih 1 gelas, jagung rebus 1 buah, sayur, air putih 2 gelas dll
Waktu Nama makanan/ minuman Jumlah

Pagi
(06.00-12.00)

Siang
(12.00-18.00)

Malam
(18.00-06.00)

Kesimpulan Konsumsi air minum;

Bagian G < 500 ccf 500-1000 cc/> 1000cc
Pola makan ibu
Tidak / belum/ sudah memenuhi pola diet lengkap dan
gizi seimbang