TRIASE KEBIDANAN

PADA PERDARAHAN TRIMESTER PERTAMA

I. Latar Belakang
Sejumlah penelitian (1-6) telah membahas frekuensi perdarahan trimester
pertama dan risiko keguguran spontan berulang. Dalam sebuah penelitian
prospektif terhadap 657 wanita yang telah menjalani perawatan obstetrik (OB),
perdarahan dalam 20 minggu pertama terjadi pada sekitar 21% dari semua
kehamilan. Dari mereka yang mengalami pendarahan, 59% mengalami keguguran
dan 41% melanjutkan kehamilan. Tingkat aborsi spontan secara keseluruhan
adalah 12%. Stabile et al, melakukan penelitian secara prospektif kohort dari 466
wanita hamil yang awalnya dievaluasi untuk perdarahan vagina dengan atau tanpa
nyeri perut. Enam puluh dari wanita ini mengalami kehamilan ektopik dan
dihilangkan dari analisis lebih lanjut. Dari wanita yang tersisa, sekitar 54%
memiliki kemajuan kehamilan normal sementara 46% memiliki kehamilan yang
tidak dapat bertahan, dengan dua diagnosis yang paling umum adalah kehamilan
anembrionik (14,4%) dan incomplete atau missed abortion (16,1%). Hasil lain
yang lebih jarang adalah aborsi spontan berikutnya, complete abortion, dan satu
kasus mola hidatidosa.
Saat kehamilan berlanjut, perdarahan vagina cenderung tidak terkait dengan
kegagalan kehamilan. Pandyra dkk, melakukan pemeriksaan ultrasonografi rutin
pada 17.870 wanita dengan usia kehamilan pasti antara 10-13 minggu. Tingkat
kegagalan kehamilan total secara progresif menurun dari 7,4% pada usia
kehamilan 70-76 hari menjadi 1,3% pada 91-97 hari. Tingkat kegagalan untuk
wanita selama tahap kehamilan ini yang tidak mengalami perdarahan adalah
2,2%, mereka dengan bercak memiliki tingkat kehilangan 5,1%, dan wanita yang
mengalami perdarahan hebat antara 10-13 minggu kehamilan memiliki tingkat
kegagalan kehamilan 10,5%. Wilson et al, juga menemukan insiden keguguran
setelah USG trimester pertama yang sebelumnya normal menjadi 2,3%.
Pendarahan terjadi pada sekitar satu dari lima kehamilan yang diakui secara
klinis. Dari wanita yang mengalami pendarahan sebelum usia kehamilan 10
minggu, kira-kira setengahnya akan kehilangan kehamilan. Jika perdarahan terjadi
setelah aktivitas jantung janin dicatat, tingkat kehilangan secara substansial lebih
rendah: 5,5% dalam kohort prospektif dari 255 wanita. Keahlian bidan dalam
mengatasi masalah ini diperlukan mengingat frekuensi terjadinya kejadian ini
cukup banyak.
II. Etiologi Perdarahan Trimester Pertama
 Penyebab perdarahan pada trimester pertama termasuk aborsi spontan (SAB),
kehamilan ektopik, perdarahan subkorionik, penyakit trofoblas, lesi serviks, dan
penyakit medis langka. Dari penyebab ini, kehamilan ektopik adalah yang paling
mungkin menjadi kegawatdaruratan obstetri/ginekologi (OB/GYN), dan harus
dievaluasi secara menyeluruh.
Dalam kebanyakan kasus perdarahan trimester pertama, potensi keguguran
paling menyebabkan kecemasan. Penyakit ibu dan masalah kesehatan ibu secara
umum merupakan penyebab SAB yang tersisa.
Selain perdarahan yang berasal dari rahim, leher rahim, atau vagina, sumber
perdarahan lain mungkin perlu disingkirkan. Ini termasuk sistitis hemoragik,
perdarahan dubur dari wasir, varises vulva, dan lesi perineum seperti yang
disebabkan oleh vulvovaginitis. Beberapa kondisi medis yang sangat jarang, tetapi
serius, seperti diskrasia perdarahan, defisiensi von Willebrand, trombositopenia,
dan leukemia harus dipertimbangkan jika perdarahan berlanjut dan tidak ada
etiologi lain yang dapat ditentukan.

III. Triase Kebidanan

Sebagian besar penyebab perdarahan pada trimester pertama tidak bersifat
darurat dan oleh karena itu, bidan memprioritaskan dengan tepat. Satu dari lima
wanita mungkin datang dengan keluhan perdarahan pervaginam pada awal
kehamilan. Seorang wanita dengan perdarahan sering datang untuk pertemuan
episodik, baik kunjungan unit triase kantor atau ruang gawat darurat (ER)/OB,
dan banyak wanita menelepon bidan dengan keluhan umum ini. Sebuah penilaian
menyeluruh, dimulai dengan "riwayat penyakit ini," akan memberikan petunjuk
tentang etiologi perdarahan dan seberapa darurat seorang wanita perlu dievaluasi.
Seperti banyak pertanyaan diagnostik, lebih banyak yang dapat diperoleh dari
riwayat lengkap daripada dari melanjutkan dengan cepat ke penyelidikan fisik dan
laboratorium.
Jika wawancara dilakukan melalui telepon, informasi yang cukup harus
dikumpulkan untuk menentukan waktu dan tempat yang tepat untuk evaluasi
awal. Kunjungan UGD jarang diperlukan untuk evaluasi perdarahan trimester
pertama, tetapi wanita mungkin hadir di sana percaya bahwa perdarahan tersebut
sebagai keadaan darurat. Terlepas dari sifat wawancara pertama, tantangannya
adalah mengumpulkan riwayat yang cukup menyeluruh untuk memastikan
evaluasi lengkap pada waktu yang tepat. Selain riwayat GYN biasa, poin kunci
dari aspek lain dari riwayat medis dan bedah juga berkontribusi pada penilaian
keluhan. Area yang akan dieksplorasi tercantum pada gamber 3.
 Jika ada sedikit, perdarahan tanpa rasa sakit, evaluasi lebih lanjut tidak segera
diperlukan, tetapi tindak lanjut yang ketat dan kunjungan dalam beberapa hari
diindikasikan jika perdarahan tidak sembuh. Jika wanita tersebut mengalami
pendarahan sedang dan kram rahim, kemungkinan besar dia sedang mengalami
keguguran. Dia mungkin diberikan pilihan untuk tinggal di rumah untuk
menunggu aborsi total, karena ini adalah skenario yang paling mungkin dan
mungkin lebih mudah daripada pergi ke rumah sakit saat ini. Dalam kasus ini,
kram dan pendarahan hebat akan hilang dalam 2 hingga 4 jam. Wanita tersebut
juga dapat memilih untuk datang untuk evaluasi segera jika dia merasa tidak
nyaman berada di rumah. Jika perdarahan sedang-berat dan kram berlanjut selama
lebih dari 4 jam, kunjungan diindikasikan.
Jika wanita tersebut belum melakukan kunjungan antepartum awal, sebaiknya
di jadwalkan kunjungan dalam beberapa hari ke depan, memberikan panduan
antisipatif yang tepat dan tanda dan gejala peringatan. Basis data yang lengkap
diperlukan untuk menentukan OB dari penyebab nonobstetrik perdarahan
pervaginam. Bercak pada trimester pertama tanpa rasa sakit bukanlah indikasi
keadaan darurat, tetapi harus diakui bahwa kecemasan mengenai kesejahteraan
kehamilan sering kali akut dan perdarahan dapat menimbulkan kecemasan besar
pada pihak wanita. Kepastian dan pendidikan yang memadai sering kali
memungkinkan seorang wanita untuk menunggu kunjungan ini.

Aspek kritis dari evaluasi fisik dan laboratorium pada wanita yang
mengalami bercak atau perdarahan persisten tercantum dalam Gambar 4. Tujuan
utama pertama adalah menentukan sumber perdarahan. Infeksi Trichomonas atau
Candida yang parah dapat dikaitkan dengan bercak yang signifikan, terutama
setelah hubungan seksual. Pendarahan dari wasir dapat dikacaukan dengan
pendarahan vagina. Jika perdarahan ditemukan dari sumber nonuterin, pengobatan
dapat menghindari evaluasi kehamilan yang mahal yang melibatkan hCG dan/atau
ultrasonografi. Jika, di sisi lain, perdarahan ditentukan berasal dari rahim, evaluasi
lebih lanjut mungkin diindikasikan.
Menunggu dengan waspada adalah pendekatan yang masuk akal untuk dilakukan
dengan perdarahan vagina tanpa rasa sakit pada trimester pertama. Pendarahan
akan sembuh atau berlanjut, dan pemeriksaan tidak akan berpengaruh pada hasil.
Jika perdarahan berhenti dan pertumbuhan rahim berlanjut selama minggu-
minggu berikutnya, pasien dapat diyakinkan bahwa kehamilan kemungkinan
besar berkembang secara normal. Jika perdarahan berlanjut selama beberapa hari
berikutnya dan kram rahim berkembang, kemungkinan SAB lengkap. Ini adalah
pendekatan yang paling hemat biaya untuk pengelolaan perdarahan trimester
pertama. Perdarahan yang tidak berubah selama lebih dari 3 hari memerlukan
evaluasi lebih lanjut. Penting untuk ditekankan kepada pasien bahwa tidak ada
intervensi yang tersedia untuk mencegah keguguran pada wanita yang akan
digugurkan.
Untuk wanita yang tidak nyaman dengan watchful waiting atau yang gejalanya
menetap, tersedia berbagai pilihan pengujian untuk mengevaluasi perdarahan
trimester pertama yang menghindari pengeluaran yang tidak perlu. HCG
kuantitatif berkorelasi langsung dengan jumlah trofoblas; hCG menjadi positif 7-
10 hari setelah ovulasi jika konsepsi telah terjadi dan meningkat secara
eksponensial. Tingkat hCG serial membantu selama minggu ketujuh kehamilan
tetapi tidak banyak digunakan setelah itu.
Progesteron serum yang diambil pada saat perdarahan dapat membantu. Pada
wanita tanpa gejala, serum progesteron tidak membantu dalam membedakan
aborsi yang terlewat dari kehamilan intrauterin normal. Setelah perdarahan
dengan atau tanpa kram rahim berkembang, serum progesteron menjadi alat
diagnostik yang berharga. Progesteron meningkat selama fase luteal dan tetap
pada tingkat tinggi jika konsepsi berhasil. Kisaran progesteron normal sangat
sempit untuk paruh pertama kehamilan dan 20-30 ng/mL pada trimester pertama.

IV. Proses Terjadinya Abortus Spontan Komplit

Kebanyakan wanita yang datang dengan perdarahan pervaginam yang
berhubungan dengan kehamilan setelah 7-10 minggu amenore. Permulaan
perdarahan umumnya terjadi 2 minggu setelah kehamilan berhenti berkembang.
Biasanya gejala kehamilan berkurang atau mereda. Pendarahan awal umumnya
tidak menimbulkan rasa sakit dan berwarna merah tua atau kecoklatan. Setiap
wanita dengan Rh negatif harus menerima globulin imun Rh(O) pada saat
perdarahan pervaginam pertama kali dicatat.
Seiring waktu, pendarahan berkembang menjadi merah terang dan dikaitkan
dengan kram rahim. Kemajuan ini dapat terjadi selama berjam-jam atau berhari-
hari. Ketika kram menjadi parah, pendarahan umumnya menjadi cukup berat.
Periode pendarahan hebat dan kram parah harus berlangsung tidak lebih dari satu
atau dua jam. Sejumlah besar darah beku dapat dikeluarkan tetapi hasil konsepsi
sangat kecil dan mungkin tidak dapat diidentifikasi atau dibedakan. Dalam
beberapa kasus, janin mungkin telah mengalami autolisis hampir lengkap, dan
dalam banyak kasus aborsi spontan, tidak ada jaringan janin yang dapat dikenali.
Setelah periode pendarahan hebat, sakit perut, dan keluarnya jaringan/bekuan
darah, pendarahan biasanya menjadi lebih ringan secara tiba-tiba dan rasa sakit
mereda. Pendarahan vagina ringan atau bercak dapat bertahan hingga 2 minggu.
Haines et al, mengikuti 32 wanita setelah SAB lengkap dan menemukan bahwa
perdarahan telah berhenti dan hCG negatif untuk 12 wanita setelah 1 minggu, dan
untuk 20 sisanya, setelah 2 minggu. Pendarahan yang terus menjadi berat selama
lebih dari satu hari atau bercak yang berlangsung selama lebih dari 2 minggu
dapat menjadi indikasi jaringan trofoblas persisten dan menunjukkan kebutuhan
untuk konsultasi medis, karena intervensi bedah mungkin diperlukan. Risiko
kelainan perdarahan seperti koagulasi intravaskular diseminata (DIC) atau sepsis
minimal, pada kehilangan spontan trimester pertama. Risiko terbesar tampaknya
adalah perdarahan, tetapi risikonya rendah.
Sebagai bidan triase keluhan perdarahan trimester pertama, mengesampingkan
kehamilan ektopik sangat penting. Situasi yang memerlukan penilaian segera di
kantor, triase, atau UGD untuk mengevaluasi kemungkinan kehamilan ektopik,
meminimalkan morbiditas ibu, dan meningkatkan kemungkinan mempertahankan
kesuburan di masa depan adalah sebagai berikut:
● Perdarahan trimester pertama yang berhubungan dengan nyeri panggul
unilateral atau nyeri yang tidak sesuai dengan SAB
● Kehamilan ektopik sebelumnya atau operasi tuba
● Alat kontrasepsi dalam rahim (IUD) in situ
 Evaluasi lebih lanjut juga diperlukan jika karakter darah vagina tidak normal.
Pendarahan yang terkait dengan penyakit trofoblas gestasional umumnya berat,
dimulai pada trimester kedua, dan dapat disertai dengan keluarnya kelompok
vesikel seperti anggur.

V. Tatalaksana tradisional pada Abortus Spontan

Dilatasi dan kuretase telah menjadi andalan untuk pengelolaan SAB trimester
pertama untuk sebagian besar abad ke-20. “Mengosongkan rahim dari [produk
konsepsi (POC)] secepat dan seaman mungkin” direkomendasikan pada tahun
1940-an untuk pengelolaan aborsi yang tak terhindarkan. Sebelum munculnya
antibiotik dan transfusi darah, dan ketika aborsi yang diinduksi sendiri dan ilegal
sering terjadi, morbiditas dan mortalitas ibu terkait dengan sepsis dan/atau
perdarahan adalah signifikan. Risiko infeksi dari hasil konsepsi yang tertinggal
dan konsekuensi dari infeksi semacam itu jauh lebih umum dan serius di era itu.
Kuretase dibenarkan karena menghilangkan sumber infeksi secepat mungkin dan
mengurangi kehilangan darah. Namun, dalam iklim medis saat ini, tidak ada bukti
yang mendukung kuretase rutin dan segera. Munculnya aborsi yang dilegalkan
telah menghilangkan komplikasi yang terkait dengan prosedur yang biasanya
berbahaya ini. Komplikasi perdarahan dan sepsis jarang terjadi pada SAB
trimester pertama dan ketersediaan antibiotik dan transfusi darah membuat
pengobatan komplikasi ini mudah dicapai.
Dalam beberapa kasus, seperti ketika USG rutin digunakan untuk
mengkonfirmasi kehamilan pada trimester pertama, diagnosis mungkin
mendahului gejala apapun. Meskipun tidak ada data untuk mengidentifikasi
metode optimal dalam mengelola kehamilan yang tidak dapat bertahan dengan
serviks tertutup, D&C (atau kuretase suction) tetap menjadi standar pengobatan
untuk SAB.
Indikasi definitif untuk D&C termasuk, namun tidak terbatas pada, berikut ini:
● Kematian janin intrauterin trimester kedua
● Aborsi septik
● Manajemen lain yang gagal
● Pendarahan berat yang persisten, pendarahan/perdarahan berlebihan
kemarahan
● Preferensi klien berdasarkan persetujuan yang diinformasikan.
Aborsi inkomplit tanpa adanya perdarahan yang berlebihan tidak selalu
merupakan indikasi untuk kuretase.

VI. Triase dan Tatalaksana Kebidanan dari Abortus Spontan

Setelah diagnosis SAB dibuat, bidan harus mendiskusikan dengan pasien dan
keluarganya pilihan untuk pengobatan dan potensi manfaat dan risiko yang terkait
dengan masing-masing. Konsultasi medis dan/atau rujukan mungkin diperlukan
sesuai dengan pedoman praktik. Lihat Gambar 5.

Jika seorang wanita memilih untuk menunggu keguguran spontan, kontak

telepon setiap hari dapat membantu. Analgesik dan narkotik-analgesik dapat
diresepkan untuk digunakan selama kram rahim paling parah. Direkomendasikan
untuk mengikuti istirahat panggul sampai keguguran selesai. Imunoglobulin
Rh(O) diberikan kepada wanita yang memiliki darah Rh negatif. Gambar 6
mengilustrasikan berbagai strategi manajemen untuk evaluasi wanita yang
mengalami perdarahan uterus pada trimester pertama.
 Meskipun tidak ada penelitian tentang penggunaannya pada SAB
(Spontaneous Abortion) trimester pertama, beberapa praktisi memilih untuk
menggunakan alkaloid ergot (methylergonovine dan ergonovine) dalam
pengelolaan aborsi tidak lengkap atau inevitable abortus. Alkaloid ergot bekerja
dalam 10 menit setelah konsumsi oral dengan meningkatkan kekuatan dan
frekuensi kontraksi. Penggunaannya dikontraindikasikan pada wanita dengan
penyakit miokard, defek konduksi, dan hipertensi. Efek samping vasomotor, yang
terjadi karena vasokonstriksi perifer, termasuk sakit kepala (3–4%), penglihatan
kabur, mual dan muntah (20%, 2% sulit diatasi) (44,45). Ergot saat ini digunakan
dalam manajemen obstetri kala III persalinan, perdarahan postpartum tertunda,
dan aborsi inkomplit. Tidak ada penelitian pendukung, bagaimanapun, bahwa
penggunaan rutinnya umumnya diperlukan atau efektif dalam situasi ini.
Dua sampai 3 minggu setelah kehilangan, wanita yang telah mengalami SAB
lengkap harus melakukan kunjungan puskesmas untuk tindak lanjut, yang harus
mencakup pemeriksaan panggul untuk memastikan bahwa rahim tidak hamil dan
perdarahan telah teratasi. Tes kehamilan urin juga harus dilakukan; namun, jika
belum negatif, tidak ada alasan untuk khawatir, karena hanya 85% wanita yang
akan membersihkan hCG dalam waktu kurang dari 30 hari dan tes kehamilan urin
ulang dalam 2 minggu lagi akan diindikasikan. Ini juga merupakan waktu yang
penting untuk mendiskusikan respons emosional dan kebutuhan keluarga
berencana wanita. Wanita yang tidak ingin hamil dapat memulai metode
hormonal pada saat kehilangan. Jika seorang wanita ingin mencoba untuk hamil,
yang terbaik adalah menunggu satu periode normal, yang menunjukkan bahwa
lapisan endometrium telah kembali normal. Banyak sumber merekomendasikan
penundaan 3 bulan, tetapi ini umumnya karena alasan emosional dan tidak
diperlukan secara medis dalam banyak kasus. Dengan tidak adanya D&C,
menstruasi pertama setelah kehilangan seringkali normal.

VII. Perbandingan Penatalaksanaan Kasus

Jurnal Lapangan
Edukasi pengobatan Dilakukan
Indikasi rujukan Dilakukan
Telemedicine Jarang
Pemberian analgetik Dilakukan
Bedrest Dilakuakn
Pemberian Ig Tidak
Watchful waiting Dilakukan
Followup (2-3 minggu setelah) Dilakukan
- Pemeriksaan panggul
- Hcg
- Konseling KB

Pada lapangan, jarang dilakukan follow-up setiap hari karena jumlah pasien yang
banyak dan tenaga kesehatan yang kurang. Biasanya pasien disarankan untuk
mengunjungi puskesmas langsung atau menghubungi bidan apabila terdapat
keluhan. Pemberian Ig Rhesus (O) juga tidak diberikan, karena kendala biaya.
 Referensi
1. Krause, S. (1999). Midwifery triage of first trimester bleeding. Journal of
Nurse-Midwifery, 44(6), 537–548. doi:10.1016/s0091-2182(99)00107-x