SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................
NIK : ........................................................................................
Pendidikan Terakhir : ........................................................................................
Jabatan : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
No Hp : ........................................................................................

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bersedia dan siap ditunjuk sebagai Ketua RT _______ RW _________ Kelurahan

____________________ berdasarkan hasil rapat pemilihan pengurus RT pada hari
___________ tanggal ____________________;

2. Bersedia belum menerima dana Bantuan Operasional Pelayanan (BOP)

perangkat RT sampai dengan disetujuinya anggaran pada Pemerintah Kota
Bengkulu atau diterbitkannya peraturan terbaru dari walikota;

3. Bersedia mengabdi dan melayani warga masyarakat dengan sepenuh hati,

transparan dan tanggung jawab untuk kebersamaan;

4. Bersedia dan siap mensukseskan program pemerintah Kota Bengkulu,

Kecamatan Kampung Melayu dan Kelurahan Padang Serai.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

________________, _________________ 20 ____

Rukun Tetangga (RT) _______

Materai Rp. 10.000,-

____________________________
Ketua
 Padang Serai, November 2021

Kepada Yth.
Bapak Walikota Bengkulu
di-
TEMPAT

Perihal : Pernyataan

Dengan Hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini seluruh warga RT 013 RW

004 Kelurahan Padang Serai Kecamatan Kampung Melayu Kota
Bengkulu Provinsi Bengkulu memohon dengan segala hormat kepada
Bapak Walikota Bengkulu, bahwa :

1. Jumlah kepala keluarga yang berada di wilayah RT 013 RW 004

Kelurahan Padang Serai sebanyak ± 600 KK;
2. Jumlah KK tersebut masih dalam 1 RT dan banyak permasalahan dan
kebijakan yang dimonopoli, baik dari perangkat RT maupun
perangkat RW;
3. Untuk moratorium / pemekaran RT sesuai dengan Surat Walikota
Bengkulu Nomor 100/305.A/B.I tanggal 19 Agustus 2019 perihal
Moratorium Pemekaran RT dan RW di Kota Bengkulu belum BISA
dilakukan mengingat belum tersedianya anggaran / APBD;
4. Sementara kepentingan dan pelayanan public untuk warga sangat
diharapkan dapat dilaksanakan semaksimal mungkin;
5. Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami atas nama warga
memohon dengan sangat agar kiranya pemekaran RT di wilayah kami
dapat disetujui walaupun tanpa adanya anggaran untuk insentif
perangkat RT terpilih dan kami siap membuat surat pernyataan di
atas materai;
6. Hal tersebut juga dikarenakan pemilihan RT dan RW, walaupun
diadakan secara pemilihan namun terdapat unsur pengarahan dan
harus memilih seseorang yang sudah ditunjuk secara aklamasi
karena mempertimbangkan kepentingan pribadi dan golongan.

Demikianlah pernyataan ini kami sampaikan dengan segala hormat,

agar kiranya Bapak Walikota Bengkulu dapat mengabulkannya. Atas
perkenan dan dikabulkannya permohonan ini, kami haturkan ribuan
terima kasih. Semoga Bapak Walikota Bengkulu selalu dalam lindungan
Allah SWT, Amin Ya Robbal ‘Alamin.

TIM FORMATUR PEMEKARAN RT

Koordinator, Sekretaris,

___________________ ___________________ ___________________