LAPORAN PENDAHULUAN

KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN

DIRUANG PERAWATAN 1 RS BHAYANGKARA

OLEH

NURCHALISA PANIGORO

PO7120420026

PRECEPTOR KLINIK PRECEPTOR INSTITUSI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN

A. KONSEP KEBUTUHAN DASAR

1. Pengertian

Jaringan adalah sekumpulan sel yang memiliki bentuk dan fungsi

yang sama. Ada 4 tipe jaringan utama yang membentuk tubuh suatu

organisme multiseluler termasuk manusia. Suatu jaringan utama atau

jaringan dasar dapat didefinisikan sebagai kumpulan sel yang bekerja

bersama-sama, mengemban suatu fungsi tertentu atau kumpulan fungsi

sel yang menghasilkan materi atau komponen tidak hidup yang terdapat

di antara sel dan bagian jaringan tubuh.

Gangguan integritas jaringan merupakan kerusakan jaringan

(membrane mukosa, kornea, fasia, otot, tulang, kartilago, kapsul sendi

dan/atau ligamen). Gangguan integritas jaringan ditandai dengan adanya

kerusakan jaringan/lapisan kulit, nyeri, perdarahan, kemerahan, dan

hematoma (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).

Gangguan integritas jaringan merupakan kerusakan jaringan

(membrane mukosa, kornea, fasia, otot, tulang, kartilago, kapsul sendi

dan/atau ligamen). Gangguan integritas jaringan ditandai dengan adanya

kerusakan jaringan/lapisan kulit, nyeri, perdarahan, kemerahan, dan

hematoma (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).

2. Anatomi Jaringan

Empat tipe jaringan pembentuk tubuh yaitu sebagai berikut.

a. Jaringan epitel; menutupi permukaan tubuh dan dinding organ

berongga, rongga tubuh,dan saluran,juga membentuk kelenjar.

Jaringan ini memungkinkan tubuh untuk berinteraksi dengan

lingkungan internal dan eksternal. sel-sel tersusun rapat dengan

sedikit substansi perekat di antaranya, sebagai pelindung tubuh,

menutup seluruh permukaan luar seperti permukaan kulit, dan

membentuk kelenjar-kelenjar

b. Jaringan ikat; melindungi dan menyokong tubuh dan organ-organnya.

Beberapa tipe jaringan ikat terikat dengan organ secara

bersama,menyimpan energi cadangan seperti lemak dan membantu

pertahanan tubuh terhadap organisme penyebab penyakit.

c. Jaringan otot; terdiri dari sel-sel khusus untuk kontraksi dan

menghasilkan tenaga. Dalam proses kontraksi, jaringan otot

menghasilkan panas yang menghangatkan tubuh.

d. Jaringan saraf; mendeteksi perubahan dalam berbagai kondisi

didalam dan luar tubuh dan direspon oleh sinyal elektrik yang

hasilnya disebut potensial aksi saraf (impuls saraf) yang

mengaktifkan kontraksi otot dan sekresi kelenjar. Sel ini memiliki 3

bagian utama: dendrit, badan sel, dan satu akson.

Struktur jaringan kulit terdiri dari :

a. Lapisan Epidermis

Lapisan epidermis terdiri atas stratum korneum, stratum

lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale.

 Stratum korneum adalah lapisan kulit yang paling luar dan terdiri

atas beberapa lapisan sel-sel gepeng yang mati dan protoplasmanya

telah berubah menjadi keratin (zat tanduk). Stratum lusidum terdapat

langsung di bawah lapisan korneum, merupakan lapisan sel-sel

gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein

yang disebut eleidin. Lapisan tersebut tampak lebih jelas di telapak

tangan dan kaki

b. Lapisan Dermis

Lapisan yang terletak dibawah lapisan epidermis adalah

lapisan dermis yang jauh lebih tebal dari pada epidermis. Lapisan ini

terdiri atas lapisan elastis dan fibrosa padat dengan elemen-elemen

selular dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi menjadi 2

bagian yakni pars papilare yaitu bagian yang menonjol ke epidermis,

berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah, dan pars retikulare

yaitu bagian bawahnya yang menonjol kearah subkutan, bagian ini

terdiri atas serabut-serabut penunjang misalnya serabut kolagen,

elastin dan retikulin.

c. Lapisan Subkutis

Lapisan subkutis adalah kelanjutan dermis yang terdiri atas

jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak di dalamnya. Sel-sel lemak

merupakan sel bulat, besar, dengan inti terdesak ke pinggir

sitoplasma lemak yang bertambah. Sel-sel ini membentuk kelompok

yang dipisahkan satu dengan yang lain oleh trabekula yang fibrosa.
 Lapisan sel-sel lemak disebut panikulus adipose, berfungsi sebagai

cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat ujung- ujung saraf tepi,

pembuluh darah, dan getah bening.

3. Fisiologi Jaringan

a. Jaringan Epitel

Jaringan epitel membentuk penutup dan dinding (lapisan di seluruh

tubuh). Tidak ditutupi oleh jaringan lain, sehingga mempunyai

permukaan bebas. Jaringan epitel memiliki 3 fungsi utama :

1) Barier selektif yang membatasi atau membantu transpor zat-zat

ke dan dari dalam tubuh.

2) Sebagai permukaan sekretori yang melepaskan produk-produk

yang dihasilkan oleh sel ke dalam permukaan bebas.

3) Sebagai permukaan pelindung yang menahan jaringan dari

pengaruh abrasif oleh lingkungan.

Di samping itu, jaringan epitel bergabung dengan jaringan saraf

untuk membentuk organ khusus sebagai indera pembau,

pendengaran, penglihatan, dan sentuhan. Berbagai permukaan sel

epitel memiliki perbedaan struktur dan mempunyai fungsi yang

spesifik.

b. Jaringan Ikat

Tipe jaringan ini memungkinkan pergerakan dan memberikan

sokongan atau dukungan untuk jenis jaringan lainnya. Jaringan ikat

dapat dikelompokkan ke dalam tiga subkelompok yaitu jaringan ikat

longgar, jaringan ikat padat, dan jaringan ikat khusus. Jaringan ikat

berbeda dari tiga tipe jaringan lainnya yang mana terdiri dari sel

yang terpisah dari satu dengan yang lainnya oleh matriks

ekstraseluler. Jaringan ikat merupakan jenis jaringan yang paling

banyak didalam tubuh. Fungsi jaringan ini adalah untuk:

1) Menutupi dan melindungi jaringan lainnya. Lapisan jaringan

ikat membentuk kapsul yang mengelilingi organ, seperti hati

dan ginjal. Jaringan ikat juga membentuk lapisan yang

memisahkan antara jaringan dan organ. Contoh, jaringan ikat

memisahkan otot, arteri, vena dan saraf dari bagian lainnya.

2) Mengikat jaringan satu dengan jaringan lainnya. Kabel yang

kuat atau pita jaringan ikat disebut tendon yang melekatkan otot

ke tulang. Sedangkan jaringan ikat pita disebut ligamen yang

menahan atau menyangga tulang.

3) Menyokong dan menggerakkan bagian tubuh. Tulang dan sistem

rangka memberikan sokongan yang kaku dengan tubuh, dan

kartilago yang semi kaku menyokong struktur tubuh seperti

hidung, telinga, dan permukaan sendi. Sendi antara tulang

menghubungkan satu bagian tubuh yang bergerak menuju ke

bagian lainnya.

4) Menyimpan zat-zat. Jaringan adiposa (lemak) menyimpan

molekul energi tinggi, dan tulang menyimpan mineral, seperti

kalsium dan fosfat.

c. Jaringan Otot

Jaringan ini memiliki sel dalam jumlah banyak dan disuplai dengan

pembuluh darah. Dalam jaringan otot, membran sel disebut

sarkolema, dan sitoplasma disebut sarkoplasma. Jaringan otot terdiri

dari sel-sel memanjang yang disebut serat otot atau miosit yang

dapat menggunakan ATP untuk menghasilkan gaya. Sebagai

hasilnya, jaringan otot mempertahankan postur tubuh, menghasilkan

panas dan juga memberikan perlindungan. Karakteristik utama dari

jaringan otot adalah kemampuannya untuk memendek dan menebal

(kontraksi). Ini disebabkan karena adanya interaksi dari dua protein

kontraktil yaitu aktin dan miosin yang membentuk mikrofilamen

dalam sitoplasma dan bertanggung jawab dalam proses kontraksi.

Otot berkontraksi untuk menggerakkan seluruh tubuh, untuk

memompa darah melalui jantung dan pembuluh darah, dan untuk

mengurangi ukuran organ berongga seperti lambung dan kandung

kemih. Berdasarkan struktur dan fungsinya, terdapat 3 tipe jaringan

otot yaitu, otot rangka, otot polos, dan otot jantung

d. Jaringan Saraf

Sel dalam jaringan saraf yang menghasilkan dan mengkonduksikan

impuls disebut neuron (sel saraf). Neuron adalah sel yang sangat

panjang sehingga seperti sel otot, jaringan ini disebut sebagai serat

saraf. Penjelasan lebih detail tentang neuron akan dibahas pada

sistem saraf. Jaringan saraf membentuk otak, sumsum tulang

 belakang, dan berbagai saraf tubuh. Jaringan saraf mengontrol dan

mengkoordinasikan aktivitas tubuh. Jaringan ini memungkinkan kita

untuk memahami lingkungan dan beradaptasi terhadap perubahan

kondisi. Jaringan ini mengkordinasikan otot rangka kita, khususnya

kepekaan pada penglihatan, rasa, bau, dan pendengaran. Jaringan ini

mengontrol emosi dan kemampuan penalaran kita. Jaringan saraf;

terdiri atas sel-sel, beberapa di antaranya sangat besar, dan cabang-

cabangnya yang panjang, fungsi jaringan saraf adalah menerima dan

mengirimkan pesan, agar bagian tubuh dapat berkomunikasi satu

dengan yang lain.

Kulit merupakan organ yang paling luas permukaannya yang

membungkus seluruh bagian luar tubuh sehingga kulit sebagai

pelindung tubuh terhadap bahaya bahan kimia.cahaya matahari

mengandung sinar ultraviolet dan melindungi terhadap

mikroorganisme serta menjaga keseimbangan tubuh terhadap

lingkungan. Kulit merupakan indikator untuk memperoleh kesan

umum dengan melihat perubahan yang terjadi pada kulit. Misalnya,

menjadi pucat, kekuning-kuningan, kemerah-merahan atau suhu kulit

meningkat memperlihatkan adanya kelainan yang terjadi pada tubuh

atau gangguan kulit karena penyakit tertentu.

4. Perubahan Fungsi

Perubahan fungsi dipegaruhi karena adanya penyebab, seperti :

a. Perubahan sirkulasi
 b. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)

c. Kekurangan atau kelebihan volume cairan

d. Penurunan mobilisasi

e. Bahan kimia iritatif

f. Suhu lingkungan yang ekstrem

g. Faktor mekanisme (mis. Penekanan pada tonjolan tulang, gesekan)

atau faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)

h. Efek samping terapi radiasi

i. Kelembaban

j. Neuropati perifer

k. Perubahan pigmentasi

l. Perubahan hormonal

m. Proses penuaan (SDKI. 2016)

5. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

Amati warna kulit, Kaji adanya lesi dan edema, lihat apakah terdapat

luka pada jaringan. Denesvasi kulit menyebabkan produksivitas

keringat menurun, sehingga kulit kaki kering, pecah, rabut kaki/jari.

b. Palpasi

1) Palpasi kelembaban kulit

2) Palpasi suhu kulit, bandingkan suhu kedua kaki dan kedua tangan

dengan menggunakan punggung jari

 3) Tarik/cubit kulit untuk mengetahui turgor kulit (normalnya kembali

cepat)

6. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaaan diagnostik pada ulkus diabetikum adalah:

a. Pemeriksaan vaskuler

Tes vaskuler noninvasive: pengukuran oksigen transkutaneus, ankle

brachial index (ABI), absolute toe systolic pressure. ABI : tekanan

sistolik betis dengan tengan tekanan sistolik lengan.

1) Pemeriksaan radiologis : gas subkutan benda asing, osteomeilitis

2) Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah:

b. Pemeriksaan darah

Pemeriksaan darah meliputi: GDS > 200 mb/dl, gula darah puasa >

120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.

c. Urin

Pemeriksaan di dapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan

dilakukan dengan cara Benedict (reduksi). Hasil dapat dilihat melaluli

perubahan warna pada urine : hijau (+), kuning (++), merah (+++),

dan merah bata (++++).

7. Tindakan Penanganan

a. Pengobatan

Pengobatan dari diabetic foot sangat dipengaruhi oleh derajat dan

dalamnya ulkus. Pengobatan diabetic foot bertujuan untuk

mengurangi atau menghilangkan faktor penyebab, optimalisasi

 suasana lingkungan luka dalam kondisi lembab, dukungan kondisi

pasien atau host (nutrisi, kontrol Diabetes Melitus dan kontrol faktor

penyerta), serta meningkatkan edukasi pasien dan keluarga

b. Perawatan luka

Perawatan luka dilakukan untuk merawat luka serta dengan pemberian

antiseptik dapat menjaga kontaminasi luka terhadap infeksi, mencuci

luka dan debridement.

c. Pemberian insulin

Tujuan pemberian insulin adalah meningkatkan transport glukosa ke

dalam sel dan menghambat konversi glikogen dan asam amino

menjadi glukosa.

B. KONSEP KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian merupakan tahapan dasar yang pasling utama, serta

menjadi bagian awal dari sebuah proses keperawatan. Dalam pengkajian

dibutuhkan ketelitian dalam bertanya dan mencatat datanya, sebab

dengan mengumpulkan data yang akurat, serta sistematis, akan sangat

membantu untuk menentukan status kesehatan. Pengkajian merupakan

langkah utama dan dasar utama dari proses keperawatan,yaitu:

a. Keluhan Utama

1) Luka sukar sembuh

2) Intensitas BAK malam hari tinggi

 3) Berat badan meningkat

4) Haus meski cukup cairan

5) Lelah meski cukup istirahat

b. Pemeriksaan fisik

1) Status kesehatan umum

2) Kepala dan leher

3) Sistem integumen

Pada pasien dapat ditemukan adanya kulit kurang sehat atau kurang

kuat dalam pertahanannya, sehingga mudah terkena infeksi dan

penyakit jamur. Pada pasein dapat ditemukan adanya turgor kulit

menurun, adanya luka atau warna kehitaman pada luka,

kelembaban dan suhu kulit di daerah sekitar ulkus, kemerahan pada

kulit sekitar luka, adanya pus pada ulkus.

4) Sistem karidovaskuler

5) Sistem gastriointestinal

Pada pasien dapat ditemukan adanya mual dan muntah,

peningkatan nafsu makan, banyak minum dan rasa haus meningkat.

6) Sistem urinarius

Pada pasien dapat di temukan adanya poliuri (kencing

terusmenserus), retensi urine, inkontinensia urine, rasa panas atau

sakit saat berkemih dan diare (Wijaya & Putri, 2013)

7) Sistem muskuloskeletal
 Pada pasien dapat ditemukan adanya, kelemahan otot, nyeri tulang,

adanya kesemutan, kram ekstremitas, osteomelitis.

8) Sistem neurologis

Terjadi penurunan sensoris, parathesia, anastesia, letargi,

mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.

c. Pemeriksaan diagnostik

1) Glukosa darah meningkat 200-100 mg/dl

2) Asam lemak bebas, kadar lipid dan kolesterol meningkat

3) Trombosit darah: Ht mungkin meningkat (dehidrasi); leukositosis,

hemokonsentrasi, merupakan resppon atau infeksi

4) Ureum/kreatinin: bisa menjadi meningkat atau mungkin dalam

kondisi normal. Ada kondisi dehidrasi atau penurunan fungsi

ginjal.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Kerusakan Integritas jaringan berhubungan dengan nekrosis,

kerusakan jaringan

b. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan nekrosis luka gangren

c. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma pada jaringan, proses

penyakit (DM)

d. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan luka gangren pada

ekstremitas
3. Perencanaan Keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN INTERVENSI

KRITERIA HASIL
1. Kerusakan integritas jaringan NOC NIC
Definisi : Kerusakan jaringan membram  Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention wound care
mukosa, kornea, integumerl, atau subkutan and mucous - Anjurkan pasien untuk menggunakan
Batas Karakteristik :  Wound healing : pakaian yang Ionggar
 Kerusakan jaringan (mis., kornea, primary and - Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
membran mukosa, kornea, integumen, secondary intention - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
atau subkutan) Kriteria Hasil : setiap dua jam sekali
 Kerusakan jaringan  Perfusi jaringan - Monitor kulit akan adanya kemerahan
Faktor Yang Berhubungan : normal - Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
 Gangguan sirkulasi  Tidak ada tanda-tanda daerah yang tertekan
 Iritan zat kimia infeksi - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Defisit cairan  Ketebalan dan tekstur - Monitor status nutrisi pasien

 Kelebihan cairan jaringan normal - Memandikan pasien dengan sabun dan air
 Menunjukkan hangat
 Hambatan mobilitas fisik
pemahaman dalam - Observasi luka : lokasi, dimensi,
 Kurang pengetahuan
  Faktor mekanik (mis., tekanan, proses perbaikan kulit kedalaman luka, jaringan nekrotik, tanda-
koyakan/robekan, friksal) dan mencegah tanda infeksi lokal, formasi traktus
 Faktor nutrisi (mis., kekurangan atau terjadinya cidera - Ajarkan keluarga tentang luka dan
kelebihan) berulang perawatan luka
 Radiasi  Menujukkan - Kolaborasi ahli gizi untuk pemberian diet
 Suhu ekstrem terjadinya proses TKTP ( Tinggi Kalori Tinggi Protein)
penyembuhan luka - Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan teknik perawatan luka dengan
steril
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
2. Kerusakan Integritas Kulit NOC NIC
Definisi : Perubahan / gangguan epidermis  Tissue Integrity : Pressure Management
dan / atau dermis Skin and mucous - Anjurkan pasien untuk menggunakan
Batasan Karakteristik membranes pakaian yang longgar
 Kerusakan lapisan kulit (dermis)  Hemodyalis akses - Hindari kerutan pada tempat tidur
 Gangguan permukaan kulit (epidermis) Kriteria Hasil - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
 Integritas kulit yang
 Infasi struktur tubuh baik bisa kering
Faktor yang berhubungan : dipertahankan - Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali
- Eksternal :  Tidak ada luka/lesi - Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Zat kimia, radiasi pada kulit - Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
- Usia yang ekstrim  Perfusi jaringan baik daerah yang tertekan
- Kelembaban  Menunjukkan - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Hipetermia, hipotermia pemahaman dalam - Monitor status nutrisi pasien
- Faktor mekanik proses perbaikan - Memandikan pasien dengan sabun dan air
- Medikasi kulitdan mencegah hangat
- Lembap terjadinya cedera Insision site care
- Imobilitas fisik berulang - Membersihkan, memantau dan
- Internal :  Mampu melindungi meningkatkan proses penyembuhan pada
- Perubahan status cairan kulit dan luka yang ditutup dengan jahitan,
- Perubahan pigmetasi mempertahankan klip/strapless
- Perubahan turgor kelembapan kulit - Monitor proses kesembuhan area insisi
- Faktor perkembangan dan perawatan alami - Monitor tanda dan gejala infeksi pada
- Kondisi ketidakseimbangan nutrisi area insisi
- Penurunan immunologis - Bersihakan area sekitar jahitan atau
strapless, menggunakan lidi kapas steril
 - Penurunan sirkulasi - Gunakan preparat antiseptic, sesuai
- Kondisi gangguan metabolic program
- Gangguan sensasi - Ganti balutan pada interval waktu yang
- Tonjolan tulang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka
sesuai program
Dialysis Acces Maintenance

3. Risiko Infeksi NOC NIC

Definisi : Mengalami peningkatan risiko
terserang organisme patogenik
Faktor-faktor resiko:
 Penyakit kronis
- Diabetes militus
- Obesitas
 Pengatahuan yang tidak cukup untuk
menghindari pemanjangan pathogen
 Pertahanan tubuh primer yang tidak
adekuat
 Immune status Infection control (control infeksi)
 Knowledge : infection - Bersikan lingkungan setelah dipakai
control - Pertahankan teknik sosial
 Risk control - Instruksikan pada pengunjung untuk
Kriteria hasil : mecuci tangan saat berkunjung dan
 Klien bebas dari tanda setelah berkunjung meninggalkan pasien
dan gejala infeksi - Gunakan sabun anti mikroba untuk
 Mendeskripsikan mencuci tangan setiap sebelum dan
proses dan penularan sesudah tindakan keperawatan
penyakit, faktor yang - Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
mempengaruhi pelindung
 - Gangguan peristaltis
- Kerusakan integritas
kulit(pemasangan kateter intravena,
prosedur invasive)
- Perubahan sekresi pH
- Penurunan kerja siliaris
- Pecah ketuban dini
- Pecah ketuban lama
- Merokok
- Statis cairan tubuh
- Trauma jaringan (misalnya trauma
destruksi jaringan)
 Ketidakadekuatan pertahanan sekunder
- Penurun hemoglobin
- Imuno sukresi (misalnya imunitas
didapat tidak adekuat, agen
farmaseutikal termasuk
imunosukresan, steroid, antibody
penularan serta - Pertahankan lingkungan aseptik selama
penatalaksanaannya pemasangan alat
 Menunjukkan - Ganti letak IV perifer dan line central dan
kemampuan untuk dressing sesuai dengan petunjuk umum
mencegah timbulnya - Gunakan kateter interniten untuk
infeksi menurunkan infeksi kandung kemih
 Jumlah leukosid - Tingkatkan intake nutrisi
dalam batas normal - Berikan terapi antibiotic bila perlu
Infection protection (proteksi terhadap
infeksi)
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan local
- Monitor hitung granulosit, WBC
- Monitor kerentangan terhadap infeksi
- Batasi pengunjung
- Sering pengunjung terhadap penyakit
menular
- Pertahankan teknik asepsis pada pasien
 monoclonal, imunomudulator)
 Vaksinasi tidak adekuat
 Pemajanan terhadap patogen
lingkungan meningkat
- Wabah
 Prosedur invasive
 Malnutrisi
yang beresiko
- Pertahankan teknik isolasi k/p
- Berikan perawatan kulit pada area
epidema
- Inspeksi kulit dan membrane mukosa
terhadap kemeraha, panas, drainase
- Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
- Dorong masukkan nutrisi yang cukup
- Dorong masukkan cairan
- Dorong istirahat
- Instrusikan pasien untuk minum antibiotic
sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif
4. Hambatan mobilitas fisik NOC NIC
Definisi : Keterbatasan pada pergerakan  Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas Active - Monitoring vital sign sebelum/sesudah
secara mandiri dan terarah.  Mobility level latihan dan lihat respon pasien saat latihan
Batasan Karakteristik :  Self care : ADLs - Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
- Penurunan waktu reaksi  Transfer performance rencana ambulasi sesuai dengan
- Kesulitan membolak-balik posisi Kriteria Hasil: kebutuhan
- Melakukan aktivitas lain sebagai  Klien meningkat - Bantu klien untuk menggunakan tongkat
pengganti pergerakan dalam aktivitas fisik saat berjalan dan cegah terhadap cedera
(mis.,meningkatkan perhatian pada  Mengerti tujuan dan - Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
aktivitas orang lain, mengendalikan peningkatan mobilitas tentang teknik ambulasi
perilaku, focus pada  Memverbalisasikan - Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
ketunadayaan/aktivitas sebelum sakit) perasaan dalam - Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
- Dispnea setelah beraktivitas meningkatkan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
- Perubahan cara berjalan kekuatan dan - Dampingi dan Bantu pasien saat
- Gerakan bergetar kemampuan mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
- Keterbatasan kemampuan melakukan berpindah ADLs pasien.
keterampilan motorik halus  Memperagakan - Berikan alat bantu jika klien memerlukan.
- Keterbatasan kemampuan melakukan penggunaan alat - Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
 keterampilan motorik kasar  Bantu untuk dan berikan bantuan jika diperlukan.
- Keterbatasan rentang pergerakan sendi mobilisasi (walker)
- Pergerakan lambat
- Pergerakan tidak terkoordinasi
Faktor Yang Berhubungan :
- Intoleransi aktivitas
- Perubahan metabolisme selular
- Gangguan kognitif
- Konstraktur
- Fisik tidak bugar
- Penurunan ketahanan tubuh, kendali
otot, massa otot
- Malnutrisi
- Gangguan muskuloskeletal
- Gangguan neuromuskular, Nyeri
- Agens obat
- Penurunan kekuatan otot
- Kurang dukungan Iingkungan (mis,
 fisik atau sosiaI)
- Keterbatasan ketahanan kardiovaskular
- Kerusakan integritas struktur tulang
- Program pembatasan gerak
- Gaya hidup monoton
- Gangguan sensori perseptual
 DAFTAR PUSTAKA

Chalik, Raimundus.2016. Anatomi Fisiologi Manusia. PPSDM Kesehatan

Kementerian Kesehatan

Nurarif,Amin Huda.2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa

Medis & Nanda Nic-Noc.Jilid 1.Yogyakarta:Mediaction Publishing

Pamungkas, Robby. 2016. Asuhan Keperawatan Pada Tn.S Dengan Kerusakan

Integritas Jaringan Et Causa Ulkus Kaki Diabetik Di Ruang Dahlia

Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas. Skripsi. Purwokerto : Universitas

Muhammadiyah

PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI