ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

F DENGAN DIARE

A. PENGKAJIAN
No. RM : 00.33.28
Ruang : Nyiur No.1
Tgl/jam MRS : 08 Septemer 2020, Jam 16.30 WITA
Tgl pengkajian : 08 September 2020
Diagnosa medis : Diare
1. Identitas Pasien
a. Biodata
Nama : Tn.F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 39 Tahun
Agama : Kristen
Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : Tamat SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kalasey II, Lingkungan III, Kec. Mandolang
b. Penganggung Jawab
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 39 Tahun
Agama : Kristen
Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Hubungan dgn klien : Anak klien
Alamat : Kalasey II, Lingkungan III, Kec. Mandolang

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Saat MRS : Diare disertai muntah
Saat pengkajian : klien mengatakan badan terasa lemas, disertai muntah.
 2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sudah mengalami diare ±2 hari yang lalu, BAB encer berwarna
kuning kehijauan bercampur lendir, disertai muntah dan tidak ada napsu makan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah masuk RS dengan penyakit yang sama.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami DM, Hipertensi, dan
penyakit menular lainnya.
5. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Klien tampak lemah, muntah dan diare.
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV :
a. TD : 90/70 mmHg
b. N : 84x/menit
c. R : 22x/menit
d. S : 37,00C

D. Pemeriksaan Head to Toe

1. Kepala
Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan dan
tidak ada benjolan
2. Mata
Bentuk tampak simetris, konjungtiva tampak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada
nyeri.
3. Mulut
Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, tidak memiliki kesulitan menelan.
4. Hidung
Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada polip
5. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan dan pendengaran masih bagus.
 6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka, tidak ada pembendungan vena
jugularis.
7. Dada
Inspeksi : Dada simetris, datar, pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Tidak ada benjolan mencurigakan
Perkusi : Paru-paru sonor, jantung dullnes
Auskultasi : Irama nafas teratur, tidak ada suara nafas tambahan
8. Perut
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 detik
Perkusi : Hipertimpani, perut kembung
Auskultasi : Peristaltik meningkat 40x/menit
Punggung : Tidak ada kelainan tulang belakang (kyfosis, lordosis, skoliosis),
tidak ada nyeri gerak
Genetalia : Jenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan
Anus : Tidak ada benjolan mencurigakan
Ekstremitas : Lengan kiri terpasang infus, tidak ada odem.

E. POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola persepsi kesehatan
Klien mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada keluarga yang
sakit maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
2. Pola nutrisi & metabolik
Makan : Klien tidak ada nafsu makan
Frekuensi : 3x sehari
Porsi : 3 sendok, tidak habis.
Minum : ±5 gelas sehari
3. Pola eliminasi
BAB : 5-6x/hari,
Konsistensi : Encer
Warna : Kuning kehijauan bercampur lendir
BAK : 5x/hari
Warna : Kuning keruh
 4. Pola aktivitas & latihan
Klien merasa lemah dan mengeluh kesakitan
5. Pola istirahat tidur
Klien mengeluh kesulitan untuk tidur
6. Pola kognitif perseptual
Klien berbicara dengan jelas, biasanya klien masih dapat menerima informasi namun
kurang berkonsentrasi karena sakit yang dialaminya.
7. Pola persepsi diri/konsep diri
Klien mengatakan ingin segera cepat sembuh.
8. Pola peran dan hubungan
Klien berhubungan baik dengan orang-orang disekelilingnya
9. Pola seksualitas/reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki, tidak mengalami gangguan genetalia
10. Pola koping/toleransi stres
Klien mengatakan ingin cepat sembuh, pulang kerumah dan berkumpul bersama
keluarganya, juga bisa melakukan aktivitas seperti biasanya.
11. Pola nilai/kepercayaan
Klien beragama Kristen dank klien yakin bahwa Tuhan pasti menolongnya.

F. Therapy Farmakologi
1. Infus : Ringer Laktat (RL)/ 30 gtt/menit
2. Injeksi Cefotaxime 3 x 1 amp
ANALISA DATA

Data Etiologi Problem

DS :
Klien mengatakan BAB 5-
6x/hari, konsistensi encer,
warna kuning kehijauan
bercampur lender.
DO :
Klien tampak lemah,
konsistensi feses cair dan
Hilang cairan & elektrolit
berlebihan
Frekuensi BAB maningkat
Gangguan keseimbangan
Hipovolemia
cairan & elektrolit
Dehidrasi

berlendir, mukosa bibir

kering, turgor kulit menurun
DS : Nafsu makan menurun
Klien mengatakan muntah
Mual muntah
4-5x/hari. Klien mengatakan
tidak ada napsu makan Deisit Nutrisi
DO:
Klien makan dengan
Frekuensi : 3x sehari
Porsi : 3 sendok, tidak habis
No SDKI SLKI SIKI
Kategori : Fisiologis Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Hipovolemia (I.03116)
Subkategori : Nutrisi dan cairan selama 1 x 24 jam diharapkan Satatus Cairan Observasi
Membaik dengan kriteria hasil : 1. Periksa tanda dan gejala hypovolemia
Dx Keeperawatan : Hipovolemia (D.0023)  Turgor kulit meningkat 2. Monitor intake dan output cairan
Hal : 64  Membrane mukosa membaik Terapeutik
1
 Intake cairan membaik 1. Berikan posisi modified Trendelemburg, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
Kategori : Fisiologis Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajmen Nutrisi (I.03119)
Subkategori : Nutrisi dan cairan selama 1 x 24 jam diharapkan Satatus Nutrisi Observasi
Membaik dengan kriteria hasil : 1. Monitor asupan makanan
Dx Keperawatan : Defisit Nutrisi (E.0019)  Porsi makan yang dihabiskan meningkat Terapeutik
2
Hal : 56  Diare menurun 1. Berikan makan tinggi serat untuk menccegah
 Frekuensi makan membaik konstipasi
 Nafsu makan membaik Edukasi
 Membrane mukosa membaik 1. Anjurkan posisi duduk

N HARI/TANGGAL
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
O JAM
1 Kategori : Fisiologis Rabu, 09-09-2020 Manajemen Hipovolemia (I.03116) S:
Subkategori : Nutrisi 1. Memeriksa tanda dan gejala hypovolemia
dan cairan Hasil : Turgor kulit menurun - Klien mengatakan BAB 5-6x/hari,
2. Memonitor intake dan output cairan konsistensi encer, warna kuning kehijauan
Dx Keeperawatan : Hasil : bercampur lender.
Hipovolemia Output : BAB 5-6x/hari, konsistensi encer, warna kuning O:
(D.0023) kehijauan bercampur lender. BAK 5x/hari warna kuning - Klien tampak lemah, konsistensi feses cair
keruh.
 Input : klien minum ±5 gelas sehari dan berlendir, mukosa bibir kering, turgor
3. Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral kulit menurun.
Hasil : Klien minum ±5 gelas sehari
4. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis A:
Hasil : Pemasangan IVFD dengan cairan RL 30gtt/menit Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

Kategori : Fisiologis Rabu, 09-09-2020 Manajmen Nutrisi (I.03119) S:

Subkategori : Nutrisi 1. Memonitor asupan makanan
dan cairan Hasil : Klien makan dengan Frekuensi : 3x sehari, Porsi : - Klien mengatakan muntah 4-5x/hari.

3 sendok, tidak habis Klien mengatakan tidak ada napsu makan

Dx Keperawatan :
Defisit Nutrisi 2. Memberikan makan tinggi serat untuk menccegah
(E.0019) konstipasi
Hasil : klien diberikan makanan tinggi serat oleh ahli gizi
3. Menganjurkan posisi duduk O:
Hasil : klien dalam posisi duduk Klien makan dengan :
2
- Frekuensi : 3x sehari
- Porsi : 3 sendok, tidak habis
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
CATATAN PERKEMBANGAN

N
DIAGNOSA Hari/Tanggal/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
O
Kamis 11-09-2020 1. Mempertahankan pemasangan IVFD S:
-
Kategori : Fisiologis RL dan melakukan pemantauan O:
Subkategori : Nutrisi Masih terpasang IVFD RL 30 gtt/menit, turgor kulit
dan cairan terhadap infus pemantauan. membaik.
1 A:
Hasil : Klien masih terpasang IVFD RL Masalah Teratasi
Dx Keeperawatan :
Hipovolemia (D.0023) dengan 30 gtt/menit. Tidak ada tanda- P:
Intervensi Dihentikan
tanda infeks.
Kategori : Fisiologis Kamis 11-09-2020 1. Melanjutkan monitor asupan S:
Subkategori : Nutrisi Klien mengatakan sudah mulai timbul nafsu makan.
dan cairan makanan. O:
Klien sudah bisa makan dengan frekuensi 3x sehari dan
Dx Keperawatan : Hasil : klien makan setengah porsi porsih makan meningkat dengan menghabiskan
2 Defisit Nutrisi setengah porsi makanan
(E.0019)
dengan frekuensi 3x sehari A:
Masalah Teratasi
P:
Intervensi Dihentikan