INFORMED CONSENT

No :
Dokumen
SOP No. Revisi :
Tgl. Terbit :
Halaman : 1/3

UPT PUSKESMAS Hj. Iis Isnawati, S.ST.,M.Kes

CIKANDE NIP:197601012007012034
Ttd Kepala Puskesmas

1. Pengertian Informed consent adalah permintaan persetujuan Tindakan medis yang

dilakukan oleh dokter kepada pasien / keluarga pasien
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk : meminta izin kepada
pasien atau keluarga pasien untuk dilakukannya suatu tindakan medis
olehh dokter dan mendapatkan aspek legalitas sebagai perlindungan
hukum bagi tenaga kesehatan dalam melakukan tindakan medis
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Cikande Nomor: 011/KAPUS/SK/III/2017
tentang kebijakan pelayanan klinis
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan republic Indonesia Nomor:
585/MENKES/PERI/IX/1989, tentang informed consent.
5. Alat dan Bahan ATK

6. Prosedur 1. Petugas memanggil pasein/keluarga pasien,saksi untuk mendapatkan

Langkah- penjelasan tentang informed consent ,
langkah 2. Petugas menjelaskan informasi tentang Tindakan medis
yang akan diberikan kepada pasien
3. Petugas menjelaskan manfaat dan resiko yang dapat ditimbulkan jika
Tindakan tersebut dilakukan.
4. Petugas memberikan formulir informed consent untuk dibaca dan
dimengerti.
5. Petugas meminta pasien atau keluarga pasien menandatangani
formulir infoemed consent bila telah dimengerti dan setuju dengan
Tindakan yang akan dilakukan
6. Petugas menandatangani juga dilembaar informed consent sebagai
bukti sudah menjelaskan kepada pasien /keluarga pasien.
7. Petugas menuliskan nama,alamat dan tanda tanga saksi dilembar
informed consent
7. Unit terkait semua unit dipuskesmas cikande

SOP UPT PUSKESMAS CIKANDE 1/3

 8. Diagram alur

Memanggil
pasein/keluarga Menjelaskan informasi
pasien,saksi untuk tentang Tindakan medis
mendapatkan penjelasan yang akan diberikan
tentang informed consent

Pasien Menjelaskan manfaat

menandatangani Memberikan dan resiko yang dapat
formlir informed formulir informed ditimbulkan jika
consent consent Tindakan tersebut
dilakukan

Petugas
Petugas menuliskan
menandatangani nama,alamat dan
formulir informed tanda tangan saksi
consent

9. Dokumen
Formulir informed consent
terkait

10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan

SOP UPT PUSKESMAS CIKANDE 2/3

 INFORMED CONSENT
No :
DAFTAR Dokumen
TILIK No. Revisi :
Tgl. Terbit :
Halaman : 1/1

UPT PUSKESMAS Hj. Iis Isnawati, S.ST.,M.Kes

CIKANDE Ttd Kepala Puskesmas NIP:197601012007012034

No Kegiatan Ya Tida Ket

k
1. Apakah Petugas memanggil pasien / keluarga pasien,saksi untuk
mendapatkan penjelas tentang informed consent?
2. Apakah Petugas menjelaskan informasi tentang Tindakan medis yang
akan diberikan kepada pasien ?
3. Apakah Petugas menjelaskan manfaat dan resik yang dapat
ditimbulkan jika Tindakan tersebut dilakukan ?
4. Apakah Petugas membrikan formulir informed consent untuk dibaca
dan dimengerti?
5. Apakah Petugas meminta pasien atau keluarga pasien
menendatangani formulir informed consent bila telah
mengerti dan setuju dengan Tindakan yang akan dilakukan ?
6. Apakah Petugas menendatangani juga dilembar informed consent
sebagai bukti sudah menjelasjan kepada pasien .keluarga
pasien ?
7. Apakah Petugas menuliskan nama,alamat dan tanda tangan saksi
dilembar informed consent ?
Jumlah

CR : …………………………%. Cikande,………………..
Pelaksana/Auditor

(...............)

3/3