PT.

Kao Indonesia Chemicals

Application Form / Formulir Aplikasi

Position & Section Applied For / OPERATOR PRODUKSI

Posisi & Bagian Yang Diinginkan

I. PERSONAL INFORMATION / INFORMASI PRIBADI

Name / Nama LINTANG ESA ERLAMBANG

Place of Birth / Tempat Lahir KARAWANG Birth Date/Tgl. Lahir : 1/20/1900

Address (as of ID) / Alamat KTP JL.PRAMUKA DALAM RT/RW 001/021 KEL.KARAWANG KULON

KEC.KARAWANG BARAT KAB.KARAWANG

Postal Code/Kode Pos : 41311

Photo
Residence Address / Alamat Tinggal JL.PRAMUKA DALAM RT/RW 001/021 KEL.KARAWANG KULON
(If differ from ID/Jika berbeda dengan KTP) KEC.KARAWANG BARAT KAB.KARAWANG

Postal Code/Kode Pos : 41311

Telephone No / No Telepon 08999424252 Email : lintanger21@gmail.com

Citizenship / Kewarganegaraan INDONESIA Gender Female/Wanita • Male/Pria

Religion / Agama ISLAM

Tax No. / NPWP 95.053.211.9-408.000 Issuing Date/Tgl. Terbit

Identity Card No / KTP 3215012103020001 Issuing Date/Tgl. Terbit Valid to/Berlaku

Family Card No / No KK 3215011111090022 Issuing Place/Tempat Terbit Blood Type/Gol. Darah O

BPJS Ketenagakerjaan No * -

BPJS Kesehatan No * -

Bank Account No - Bank Name Bank Permata BTN

Marital Status / Status Perkawinan • Single/Tidak Kawin Married/Kawin Others/Lain-lain

(*) If Available / Jika ada

Family Information / Informasi Keluarga

Kinship/ Name/ Birth Place/ Birth Date/ Remarks/

Keluarga Nama Tempat Lahir Tgl. Lahir Catatan

Fathers/Ayah RUDI YONO KARAWANG 26/02/1973

Mother/Ibu ERNAWATI KARAWANG 6/3/1974

Siblings/Saudara Kandung BIMA GHOFAROLI RAMADHAN KARAWANG 8/12/1999

Siblings/Saudara Kandung

Siblings/Saudara Kandung

Siblings/Saudara Kandung
Siblings/Saudara Kandung

Spouse/Istri/Suami

Child/Anak

Child/Anak

Child/Anak
Child/Anak

Child/Anak

Health History / Riwayat Kesehatan

1 Have you ever had a severe illness or acccident? If yes, please describe below and go to question 2
Apakah anda pernah mengalami kecelakaan atau sakit berat? Jika ya, jelaskan kemudian jawablah pertanyaan no 2

TIDAK

Page 1 of 5
 2 Does it have any side effect in presently? If yes, please describe below
Apakah ada efek sampai akibat kecelakaan/penyakit tersebut saat ini? Jika ya, jelaskan

II. EDUCATION AND SKILL / PENDIDIKAN DAN KEAHLIAN

Formal Education History / Riwayat Pendidikan Formal

Education Level/ Institution Name/ Major/ GPA/ Year / Period
Tingkat Pendidikan Nama Sekolah/Universitas Jurusan IPK Tahun / Periode

Elementary School/SD SDN SUKALUYU 3 - 2008-2014

Junior High School/SMP SMPN 2 TELUKJAMBE TIMUR - 2014-2017

Senior High School/SMA SMA BHINNEKA KARAWANG IPA 2017-2020

Academy/Akademi

University/Universitas
Others/Lain-lain

Non Formal Education History / Riwayat Pendidikan Non Formal

Field/ Institution Name/ Training Topic/ Year / Period
Bidang Nama Sekolah/Universitas Topik Pelatihan Tahun / Periode

Scientific Publication Including Thesis / Publikasi Ilmiah Termasuk Skripsi atau Tugas Akhir

Extra Curricular & Social Activities / Ekstra Kurikuler & Aktifitas Sosial

Activity / Organization Description Position / Posisi Year / Period

Language Skill / Keahlian Bahasa

Listening Speaking Writing

Languange Use of Language Fluent Fair Poor Fluent Fair Poor Fluent Fair Poor

Scholarships & Awards Received / Beasiswa & Penghargaan Yang Diterima

Personal Interests & Hobbies / Minat Pribadi & Hobi

VOLLY
Page 2 of 5
III. EMPLOYMENT HISTORY / Riwayat Pekerjaan

Working Experience / Pengalaman Kerja

Year Employer Name Departemen Position / Rank Salary

Salary & Benefits of Current or Last Work Condition / Gaji & Manfaat Yang Diterima Saat Ini atau Terakhir Bekerja

Basic Salary (Monthly, Gross) Other Allowances

Feast Allowance (THR) 1. Lunch

Bonus 2. Fuel

Commission 3. Others

House Allowance (Monthly) Other Benefits

Medical Allowance 1.

2.

IV SALARY AND COMMENCEMENT OF EMPLOYMENT

1. Expected monthly basic salary (Gross)?

2. Earliest date able to commence employment?

V OTHERS / Lain-lain
1. Are you willing to work overtime? / Apakah Anda bersedia bekerja lembur? • Yes No

2. Are you willing to travel out of town? / Apakah Anda bersedia bepergian ke luar kota? • Yes No
3. Are you willing to work in Karawang? / Apakah Anda bersedia bekerja di Karawang? • Yes No

VI OTHERS

1. Are you currently still working for other company? If yes, please explain the reason for applying the job in this company. Yes No
Apakah saat ini Anda masih bekerja untuk perusahaan lain? Jika ya, tolong jelaskan alasan melamar pekerjaan di perusahaan ini.

TIDAK

2. Please explain the reason for leaving the current company

Tolong jelaskan alasan untuk meninggalkan perusahaan tempat bekerja saat ini

3. Where did you get the information of the job vacancy in this company?

Darimana anda mendapatkan informasi lowongan pekerjaan di perusahaan ini?

INTERNET

4. What is your motivation to work in this company?

Apa motivasi anda untuk bekerja di perusahaan ini?

MEMBANGUN EKONOMI KELUARGA

5. Did you get any reference / recommendation to work in this company? If yes, please mention the source. Yes • No

Apakah anda mendapatkan referensi / rekomendasi untuk bekerja di perusahaan ini? Jika iya, sebutkan sumbernya

Page 3 of 5
7. Do you have an acquaintance / friend / relative who work for this company? If yes, pleae mention the name Yes • No
and the relationship with you.
Apakah Anda memiliki kenalan / teman / saudara yang bekerja untuk perusahaan ini? Jika iya, sebutkan
nama dan hubungannya dengan anda.

8. Do you agree to accept the assignment which is not in accordance to your formal education background? • Yes No

Apakah Anda setuju untuk menerima tugas yang tidak sesuai dengan latar belakang pendidikan formal Anda?
9. What do you know about this company situation and the reason to work in this company?

Apa yang anda ketahui tentang situasi perusahaan ini dan alasan untuk bekerja di perusahaan ini?

KARENA SAYA INGIN KARIR SAYA BERKEMBANG DI PERUSAHAAN INI

10. If you are hired by this company, will you agree to go thru probation period which the company has a right to
discontinue it just in case you are not qualified in accordance to company requirement without any objection
or compensation? • Yes No
Jika Anda dipekerjakan oleh perusahaan ini, apakah Anda setuju untuk melewati masa percobaan dimana
perusahaan berhak untuk menghentikannya jika Anda tidak memenuhi syarat sesuai dengan persyaratan
perusahaan tanpa keberatan atau kompensasi?

11. Are you willing to comply with all policies and regulations that apply in this company? • Yes No

Apakah anda bersedia mematuhi semua kebijakan dan peraturan yang berlaku di perusahaan ini?

I certify that information contained in this application is true and complete. I understand that false information may be grounds for not hiring me or
for immediate termination of employment at any point in the future if I am hired. I authorize the verification of any or all information listed above.

Saya menyatakan bahwa informasi yang terkandung dalam aplikasi ini adalah benar dan lengkap. Saya mengerti bahwa informasi palsu dapat
menjadi alasan untuk tidak mempekerjakan saya atau untuk segera memberhentikan saya dari pekerjaan kapanpun di masa depan jika saya
dipekerjakan. Saya memberi otorisasi verifikasi atas setiap atau semua informasi yang tercantum di atas.

Signature : Place / Date : KARAWANG,17 OKTOBER 2021

Name :

Page 4 of 5
Sex Use of Language

P Bahasa Ibu
L Bahasa Asing

Jenis Penggunaan Bahasa

F Mother Tounge
M Foreign Language