Anda di halaman 1dari 2

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Calon Responden
Di -
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Mahasiswa Politeknik Kesehatan
Kalimantan Timur Program Studi D IV Keperawatan Gawat Darurat :

Nama : Ramsyah

NIM. : PO7220213053

Akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Pengetahuan Dan Sikap


Tentang Bahaya NAPZA Dengan Perilaku Penyalahgunaan NAPZA Pada
siswa/siswi di SMPN 1 Muara Wis”.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara pengetahuan
dan sikap tentang bahaya NAPZA dengan prilaku penyalahgunaan NAPZA pada
siswa/siswi di SMPN 1 Muara Wis
Bersama ini saya mohon kesediaan saudara untuk menandatangani lembar
persetujuan dan menjawab semua pertanyaan dalam lembar pertanyaan
(kuesioner) sesuai dengan petunjuk yang ada. Jawaban yang diberikan oleh
responden akan saya jaga kerahasiaannya.

Samarinda, 2014

Peneliti
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Judul Penelitian : Hubungan Pengetahuan Dan Sikap Tentang


Bahaya NAPZA Dengan Perilaku
Penyalahgunaan NAPZA Pada Siswa/Siswi di
SMPN 1 Muara Wis
Peneliti : Ramsyah
Pembimbing : Hj. Sukreni, Sj.Dt.B.Sc.,S.Pd.,M.Kes;

Ns. Jasmawati, S.Kep., M.Kes

Saya memberikan persetujuan untuk memberikan jawaban pada kuesioner yang


diberikan peneliti. Saya mengerti bahwa saya menjadi bagian dari penelitian ini
yang bertujuan untuk mengetahui hubungan antara pengetahuan dan sikap tentang
bahaya NAPZA dengan prilaku penyalahgunaan NAPZA pada siswa/siswi di
SMPN 1 Muara Wis.
Saya mengerti bahwa penelitian ini akan sangat bermanfaat bagi
peneliti/mahasiswa, institusi tempat penelitian, institusi pendidikan dan bagi
masyarakat.
Saya dengan sadar menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden dalam
penelitian ini secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun. Tanda
tangan saya di bawah ini, sebagai bukti kesediaan saya menjadi responden
penelitian.

Muara Wis, 2014

Responden