Anda di halaman 1dari 11

Permasalahan

Mengapa terjadi hiperuricemia dan apa hubungan nya dengan metabolisme


purin?
Karena kadar sintesis asam uratnya meningkat tapi ekskresinya menurun
atau terjadi gangguan

Bagaimana proses metabolisme purin?


Pada manusia, asam urat merupakan hasil akhir metabolisme purin,
sedangkan purin adalah protein yang termasuk golongan nukleo protein.
Purin berasal / didapat dari dari makanan & berasal dari penghancuran
sel2 tubuh yang sudah tua.
Pembuatan / sintesis purin juga bisa dilakukan oleh tubuh sendiri dari
bahan2 seperti :
 CO2
 Glutamin
 Glisin
 Asam aspartat
 Asam folat
Diduga metabolit purin diangkut ke hati, lalu mengalami oksidasi  asam
urat. Kelebihan asam urat dibuang melalui ginjal & usus.
Asam urat adalah asam lemah yang pada pH normal akan terionisasi di
dalam darah & jaringan, menjadi ion urat. Dengan berbagai kation yang
ada, ion urat akan membentuk garam.
98% asam urat extraselular (diluar sel) akan membentuk garam
monosodium urat (MSU). Pada arthritis gout terjadi mpembentukan
kristal MSU-Monohidrat (MSUM).
Beberapa factor yang berperan pada pembentukan kristal MSUM, antara
lain:
 Konsentrasi MSU ditempat terjadinya kristal
 Temperature lokal
 Ada tidaknya zat yang mempertahankan kelarutan asam urat
didalam cairan sendi (seperti proteolikan)
 Berkurangnya jumlah air dalam cairan sendi
Kelarutan garam urat & asam urat amat penting dalam pembentukan
kristal. Garam urat lebih mudah larut di:
 Plasma
 Cairan sendi
 Urin
Kelarutan asam urat diurin akan meningkat bila pH >4. secara umum darah
manusia mampu menampung asam urat sampai tingkatan tertentu. Tetapi
bila kadar asam urat plasma melebihi daya larutnya, misal >7mg/dl, maka
plasma darah menjadi amat jenuh. Keadaan ini disebut hiperurisemia. Pada
keadaan ini darah tidak mampu lagi menampung asam urat sehingga terjadi
pengendapan kristal urat diberbagai organ seperti sendi & ginjal. Untuk
mempertahankan konsentrasi asam urat darah dalam batas2 normal, asam
urat tsb harus dikeluarkan dari tubuh. Untuk itu asam urat ini melalui
aliran darah & dikeluarkan melalui ginjal.
(REMATIK Asam Urat- Hiperurisemia Arthritis Gout, Misnadiarly,
Jakarta 2007)

Sintesis purin terjadi melalui dua jalur, yakni jalur de novo dan jalur
penghematan:
1. jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat
dari precursor non purin. Substrat awal untuk jalur ini adalah ribose-
5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi
nukleotida purin. Dalam jalur ini, mekanismenya dikendalikan oleh
umpan-balik negative enzim amido PRT dan 5-fosforibosil-1-
pirofosfat (PRPP) sintetase oleh nukleotida purin dan pengaktifan
amido PRT oleh substratnya,PRPP.
2. jalur penghematan mekanisme yang basa purin bebasnya berasal
dari katabolisme nukleotida purin, pemecahan as. Nukleat dan asupan
makanan yang digunakan untuk membentuk nukleotida purin. Hal ini
terjadi dalam satu tahap; basa purin bebas (hipoxantin, guanine dan
adenine) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk precursor
nukleotida purin. Reaksi ini dikatalisis oleh dua transferase;
hipoxantin guanine fosforibosiltranferase (HGPRT) dan adenine
fosforibosiltranferase(APRT).
Patologi, robbins-cottran-kumar, jilid 5

Gout
Definisi
Gout atau pirai adalah penyakit akibat adanya penumpukan kristal
monosodium urat pada jaringan akibat peningkatan kadar asam urat.
Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1

Etiologi
Peningkatan asam urat dan penurunan ekskresi asam urat dalam tubuh

Klasifikasi
 Gout primer  akibat langsung pembentukan asam urat tubuh yang
berlebihan / akibat penurunan ekskresi asam urat.
 Gout sekunder  disebabkan karena pembentukan asam urat yang
berlebihan / ekskresi asam urat yang berkurang akibat proses
penyakit lain / pemakaian obat2 tertentu.
(Patofisiologi, Sylvia A.Price, Lorraine M.Wilson. Volume 2 Edisi 6)

Artritis Gout Tipikal


Gambaran klinik sangat khas dengan sifat-sifat sebagai
berikut :
1) Beratnya serangan artritis mempunyai sifat tidak bisa berjalan, tidak
dapat memakai sepatu dan mengganggu tidur. Rasa nyeri digambarkan
sebagai excruciating pain dan mencapai puncak dalam 24 jam. Tanpa
pengobatan pada serangan permulaan dapat sembuh dalam 3-4 hari.
2) Serangan biasanya bersifat monoartikuler dengan tanda inflamasi
yang jelas seperti merah, bengkak, nyeri, terasa panas dan sakit kalau
digerakkan. Predileksi pada metatarsophalangeal pertama (MTP-1).
3) Remisi sempurna antara serangan akut.
An athlete was able to win a race at the Olympic between his acute
attack of gout (Hipokrates).
4) Hiperurikemia
Biasanya berhubungan dengan serangan artritis gout akut, tetapi
diagnosis artritis tidak harus disertai hiperurikemia. Fluktuasi asam urat
serum dapat mempresipitasi serangan gout.
5) Faktor pencetus
Faktor pencetus adalah trauma sendi, alkohol, obat-obatan dan tindakan
pembedahan. Biasanya faktor-faktor ini sudah diketahui penderita.
Artritis Gout Atipikal
Gambaran klinik yang khas seperti artritis berat, monoartikuler dan
remisi sempurna tidak ditemukan
Dalam evolusi artritis gout didapatkan 4 fase.
1) Artritis gout akut
Manifestasi serangan akut memberikan gambaran yang khas dan dapat
langsung menegakkan diagnosis. Sendi yang paling sering terkena adalah
sendi MTP-1 (75%). Pada sendi
yang terkena jelas terlihat gejaia inflamasi yang lengkap.
2) Artritis gout interkritikal
Fase ini adalah fase antara dua serangan akut tanpa gejala klinik.
Walaupun tanpa gejala kristal monosodium dapat ditemukan pada cairan
yang diaspirasi dari sendi. Kristal ini
dapat ditemukan pada sel sinovia dan pada vakuola sel sinovia dan pada
vakuola sel mononuklear lekosit.
3) Hiperurikemia asimptomatis
Fase ini tidak identik dengan artritis gout. Pada penderita dengan
keadaan ini sebaiknya diperiksa juga kadar kholesterol darah, karena
peninggian asam urat darah hampir selalu disertai
peninggian kholesterol.
4) Artritis gout menahun dengan tofi.
Tofi adalah penimbunan kristal urat subkutan sendi dan terjadi pada
artritis gout menahun, yang biasanya sudah berlangsung lama kurang lebih
antara 5-10 tahun.
Sumber: Edu S.T. FKUNHAS
Faktor resiko
Faktor predisposisi terjadinya penyakit gout adalah :
 Umur  umumnya pada usia pertengahan, tetapi gejala bisa terjadi
lebih awal bila terdapat fakto herediter
 Jenis kelamin  lebih sering terjadi pada pria dengan perbandingan
20:1
 Iklim  lebih banyak ditemukan pada daerah dengan suhu yang
lebih tinggi
 Herediter  faktor herediter dominan autosomal sangat berperan
& sebanyak 25% disertai adanya hiperurikemi
 Keadaan2 yang menyebabkan timbulnya hiperurikemi.
( Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Prof.Chairuddin Rasjad, MD,Ph.D.)

Patofisiologi
Vaskulerisasi menuju sendi yg kaya akan asam urat  t’jadinya
tofi(agregat asam urat b’lebih) proses inflamasi : MMN dan PMN
MMN(monomorfik nuclear)  makrofag memfagositosis kristal purin
dgn cara sel T mengsekresi IL-1, IL- 4, IL- 6 dan TNF sehingga
mengakibatkan fagositosis pada kristal dgn menghslkan enzim protease,
Sedangkan PMN t’jd sekresi enzim lisosom dan prostagladin, LTB4
sehingga mengakibatkan proses inflamasi pd keduanya

Perjalanan klinis dari penyakit Gout (stadium)


a. Hiperurisemia asimtomatik
 Tak ada gejala
 Peningkatan asam urat serum (meningkat sampai 9-10 mg/dl)
 20% dari pasien hiperurisemia asimtomatikserangan gout akut
b. Arthritis gout akut
 Awitan mendadak pembengkakan, nyeri luar biasa (sendi ibu jari,
kaki, dan sendi metatarsofalangeal, yang lainnya= sendi jari2
tangan, lutut, matakaki, siku, pergelangan tangan)
 Arthriris monoartikular& peradangan lokal
 Demam, peningkatan jumlah leukosit
 Serangan dapat dipicu oleh pembedahan, obat2n, trauma, alkohol &
stress
 Serangan gout akut biasanya pulih tanpa pengobatan (dlm waktu 10-
14 hari)
Perkembangannya:
Hipersaturasi dr urat plasma+cairan tubuh penimbunan didalam dan
sekeliling senditerjadi sering kali sesudah , trauma, ruptura tofi
(timbunan natrium urat) krn tubuh tidak bisa menghadapi
peningkatan ini dengan baik,maka terjadi pengendapan asam urat diluar
serumkristalisasi &penimbunan asam urat memicu serangan gout
kristal2 ini memicu respon fagositik oleh leukositterjadi proses
peradangan lain.
c. Tahap interkritis (berlangsung dari beberapa bulan-tahun)
Serangan gout berulang -/+ 1th jika tidak diobati
d. Tahap gout kronik
 Timbunan asam urat yang terus bertambah (dlm beberapa tahun
jika pengobatan tidak dilakukan)
 Kristal2 asam urat peradangan kronik nyeri, sakit, kaku =
pembesaran&penonjolan sendi yang bengkak
 Tempat yang sering dihinggapi tofi bursa olecranon, tendo
achiles, permukaan ekstensor lengan bawah, bursa infrapatelar&
heliks telinga.
Patofisiologi, Silvia

Source: color atlas of patophysiology


Manifestasi klinik
Gambaran klinis artritis gout bersifat khusus sehingga kadang-kadang
mudah menegakkan diagnosis pada beberapa kasus berdasarkan riwayat
penyakit yang khas, yaitu :
a. Artritis akut
Artritis akut ini bersifat sangat berat. Pasien tidak dapat berjalan
(kalau yang terkena adalah kaki), tidak dapat memakai sepatu dan
tidur dapat terganggu. Perasaan sakit yang sangat hebat
(excruciating). Rasa sakit ini mencapapi puncaknya dalam 24
jamsetelah mulai timbul gejala pertama.
b. Lokasi sendi
Serangan akut biasanya bersifat monoartritis disertai gejala
lengkap proses inflamasi, yaitu : merah, bengkak, teraba panas dan
sakit. Lokasi yang paling sering pada serangan pertama adalah sendi
metatarsophalangeal I (MTP I). Hampir pada semua kasus lokasi
artritis terutama pada sendi perifer, dan jarang pada sendi sentral.
c. Remisi sempurna antara serangan akut (intercritical gout).
Serangan akut dapat membaik pada serangan pertama dan
selanjutnya diikuti oleh remisi sempurna sampai serangan
berikutnya. Apabila hiperurisemia (kalau ada) tidak dikoreksi, akan
timbul artritis gout menahun.
Pada keadaan remisi, seorang pasien dapat bekerja normal.
d. Hiperurisemia
Keadaan hiperurisemia tidak selalu identik dengan artritis gout
akut, artinya tidak selalu artritis artritis gout disertai dengan
peninggian kadar asam urat darah. Banyak orangdenganpeninggian
asam urat,namun tidak pernah menderita serangan artritis gout
ataupun terdapat tofi. Menurt Rodnan dan Healey, artritis gout dan
hiperurisemia secara genetik ditentukan oleh gen yang berbeda.
Fluktasi kadar asam urat dapat mencetuskan serangan artritis gout
akut.
e. Tofi
Tofi adalah penimbunan kristal urat pada jaringan. Mempunyai sifat
yang karakteristik sebagai benjolan di bawah kulit yang bening. Tofi
paling sering timbul padaseseorang yang menderitaartritis gout
lebih dari 10 tahun. Nilaidiagnostiknya hampir tidak ada karena
biasanya diagnosis artritis gout sudah terjadi jauh sebelum timbul
tofi. Tofi dapat timbul tanpa gejala, misalnya pada jaringan
kartilago di telinga. Pada artritis gout akut yang berat tofi dapat
timbul pada serangan pertama misalnya pada sendi interphalangeal
pertama.
Tofi dengan hiperurisemia yang tidak terkontrol, akan bertambah
besar yang dapat menyebabkan eformitas dan disfungsi persendian.
Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1

Klasifikasi artritis gout akut ?


Beda gout tipikal dan gout atipikal ?

DD
Diagnosa banding terutama dengan penyakit arthritis monoartikular &
arthritis yang timbulnya akut yaitu pseudogout, arthritis piogenik, demam
reumatik, arthritis rheumatoid, arthritis virus, dll.
(REMATIK Asam Urat- Hiperurisemia Arthritis Gout, Misnadiarly,
Jakarta 2007)
 Pseudogout
Pseudogout
Pseudogout (penyakit pengendapan kristal kalsium pirofosfat dihidrat )
adalah suatu penyakit yang ditandai dengan serangan artritis yang
menimbulkan nyeri dan hilang timbul, yang disebabkan oleh endapan kristal
kalsium pirofosfat.

Penyakit ini biasanya terjadi pada usia lanjut, baik pria maupun wanita.
Pada akhirnya penyakit ini menyebabkan kemunduran pada sendi yang
terkena.

PENYEBAB
Penyebab pseudogout tidak diketahui.
Penyakit ini bisa terjadi pada orang yang memiliki penyakit lain, seperti:
- tingginya kadar kalsium dalam darah karena tingginya kadar hormon
paratiroid (hiperparatiroidisme)
- tingginya kadar zat besi dalam jaringan (hemokromatosis)
- rendahnya kadar magnesium dalam darah (hipomagnesemia).

GEJALA
Gejalanya bervariasi.
Beberapa penderita mengalami serangan artritis yang menimbulkan nyeri,
biasanya di lutut, pergelangan tangan atau sendi-sendi lainnya yang relatif
besar.

Penderita lainnya mengalami nyeri menetap dan menahun, serta kekakuan


pada sendi lengan dan tungkai, yang bisa dikelirukan sebagai artritis
rematoid.

Serangan akut biasanya tidak sehebat gout.


Diantara serangan, beberapa penderita tidak merasakan nyeri, bahkan
beberapa orang yang memiliki sejumlah besar endapan kristal tidak
merasakan nyeri.

DIAGNOSA
Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan cairan sendi, yang
menunjukkan adanya kristal kalsium pirofosfat.
Pada foto rontgen akan tampak endapan berwarna putih dari kristal
kalsium pirofosfat.

PENGOBATAN
Biasanya pengobatan dapat menghentikan serangan akut dan mencegah
serangan baru tetapi tidak dapat mencegah kerusakan sendi yang terkena.

Obat anti peradangan non-steroid (misalnya ibuprofen) banyak digunakan


untuk mengurangi nyeri dan peradangan.

Untuk mengurangi peradangan dan nyeri selama serangan kadang


disuntikkan kolkisin secara intravena dan untuk mencegah serangan
diberikan kolkisin dosis rendah dalam bentuk tablet.

Kadang cairan sendi yang berlebihan dibuang dan suatu larutan kristal
kortikosteroid denacord disuntikkan langsung ke dalam sendi untuk
mengurangi peradangan.

Sumber: www.medicastore.com

 Artritis Septik
 Artritis Rheumatoid
( Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Prof.Chairuddin Rasjad, MD,Ph.D.)

Diagnosa
Diagnosis artritis gout didasarkan pada kriteria American Rheumatism
Association (ARA), yaitu :
 Terdapat kristal urat dalam cairan sendi / tofus dan atau
 Bila ditemukan 6 dari 12 kriteria dibawah ini :
1. Inflamasi maksimum pada hari pertama
2. Serangan artritis akut >1 kali
3. artritis nonartikular
4. sendi yang terkena berwarna kemerahan
5. pembengkakan & sakit pada sendi metatarsofalangeal
6. serangan pada sendi metatarsofalangeal unilateral
7. serangan pada sendi tarsal unilateral
8. adanya tofi
9. hiperurisemia
10. pada foto sinar-x tampak pembengkakan sendi asimetris
11. pada foto sinar-x tampak kista subkortikal tanpa erosi
12. kultur bakteri cairan sendi negatif
(REMATIK Asam Urat- Hiperurisemia Arthritis Gout, Misnadiarly,
Jakarta 2007)

Diagnosa gout seringkali ditegakkan bedasarkan gejalanya yang khas dan


hasil pemeriksan terhadap sendi.

Ditemukannya kadar asam urat yang tinggi di dalam darah akan


memperkuat diagnosis.
Tetapi pada suatu serangan akut, kadar asam urat seringkali normal.

Pada pemeriksaan terhadap contoh cairan sendi dibawah mikroskop


khusus akan tampak kristal urat yang berbentuk seperti jarum.
Sumber: www.medicastore.com

Penatalaksanaan
Secara umum penanganan artritis gout adalah memberikan edukasi,
pengaturan diet, istirahat sendi dan pengobatan medikasi.
Pengobatan artritis gout akut bertujuan menghilangkan keluhan nyeri
sendi dan keradangan dengan obat-obat, antara lain kolkisin, obat anti
inflamasi non steroid (OAINS), kortikosteroid, atau hormon ACTH.
Obat penurun asam urat seperti alopurinol atau obat urikosurik tidak
boleh diberikan pada stadium akut. Namun pada pasien yang telah rutin
mendapat obat penurun asam urat, sebaiknya tetap diberikan.
Pemberian kolkisin dosis standar untuk artritis gout akut secara oral
3-4 kali, 0,5-0,6 per hari dengan dosis maksimal 6 mg. Pemberian OAINS
dapat pula diberikan. Dosis tergantung dari jenis OAINS yang dipakai. Di
samping efek anti inflamasi obat ini juga mempunyai efek analgetik. Jenis
OAINS yang banyak dipakai pada artritis gout akut adalah indometasin.
Dosis obat ini adalah 150-200 mg/hari selama 2-3 hari dan dilasjutkan 75-
100 tnglltari sampai minggu berikutnya atau sampai nyeri atau keradangan
berkurang.
Pemakaian kortikosteroid dan ACTH apabila kolkisin dan OAINS
tidak efektif atau merupakan kontra indikasi. Pemakaian kortikosteroid
pada gout dapat diberikan oral atau parenteral. Indikasi pemberian adalah
pada artritis gout akut yang mengenai banyak sendi (poliartikular).
Pada stadium interkritik dan menahun, tujuan pengobatan adalah untuk
menurunkan kadar asam urat, sampai kadar normal, guna mencegah
kekambuhan. Penurunan kadar asam urat dilakukan dengan pemberian diet
rendah purin dan pemakaian obat allopurinol bersama obat urikosurik
yang lain.
IPD jilid 1
Kolkisin
Merupakan obat pilihan utama yang bisa memberikan kesembuhan
secara cepat bila diberikan segera. Obat ini merupakan alkoloid
(colchicum autumnale), sejenis bunga leli yang mempunyai khasiat
antiradang yang unik & diindikasikan dapat menjadi obat penyakit gout.
Obat ini tidak mempengaruhi sintesis, ekskresi /pun kadar asam urat di
dalam darah.
Pada serangan akut, kolkisin deberikan dengan dosis 0,5 mg peroral
setiap jam sampai gejala penyakit hilang / bila timbul gejala gangguan
saluran cerna sepaerti mual & muntah.
Bila terdapat gangguan fungsi hati & ginjal, dosis obat harus
diturunkan.
Kolkisin ini sagat toksik, bila timbul muntah & diare, pemberian obat
harus dihentikan.
Bila tidak dapat menelan obat ini, kolkisin dapat diberikan melalui
pembuluh darah(intravena).kolkisin intravena tidak boleh diberikan bila
ada kelianan ginjal &kelainan hati, kecepatan filtrasi dalam glomerulus
<10ml permenit, & ada sumbatan aliran empedu diluar hati.
OAINS
Obat ini kurang toksik bila dibandingkan kolkisin.OAINS dapat
menghilangkan tanda & gejala inflamasi, tetapi tidak bisa
menghilangkan penyebabnya. OAINS maupun kolkisin tidak dapat
mencegah penumpukan asam urat dijaringan sehingga tofi, batu ginjal,
serta reumatik gout menahun/ kronis yang merusak sendi bisa terjadi
setelah beberapa tahun.
OAINS tidak boleh diberikan ( kontraindikasi) bila:
 Pernah timbul alergi sewaktu minum aspirin / derivatnya
 Ada riwayat sukar bernapas akibat timbulnya refleks penyempitan
saluran napas setelah minum aspirin & derivatnya.
 Ada polip hidung disertai pembengkakan (angioedema)
 Menderita sirosis hati
 Ada tukak lambung aktif (ulkus peptikum)
 Pernah perforasi saluran cerna bagian atas
 Pernah hematemesis, melena akibat erdarahan saluran cerna bagian
atas.
 Kehamilan trimester pertama
 Kehamilan trimester ketiga (kontraindikasi relative)
 Gagal ginjal berat (peningkatan kadar kreatinin).
Kortikosteroid
Obat golongan ini bisa diberikan bila ada kontraindikasi penggunaan
kolkisin & OAINS.
Contoh golongan kortikosteroid, antara lain:
Prednisone:
Bisa diberikan dengan dosis 20-40 mg perhari selama 3 hari. Dosis
kemudian diturunkan secara berahap selama 1-2 minggu. Penggunaan
obat ini mudah menimbulkan kekambuhan. Kortikosteroid yang
disuntikkan di sekitar sendi yang sakit juga bisa diberikan guna
mempercepat hilangnya tanda2 inflamasi.
Kompres
Kompres pada bagian yang sakit & istirahat beberapa saat dapat
mengurangi rasa nyeri pada serangan artritis gout akut.
(REMATIK Asam Urat- Hiperurisemia Arthritis Gout, Misnadiarly,
Jakarta 2007)

Allupurinol
Allupurinol dapat menurunkan kadar asam urat dengan cara menekan
produksi asam urat. Obat ini bekerja pada metabolisme asam urat
dengan mencegah perubahan zat purine dalam makanan menjadi asam
urat. Pengobatan ini tidak dianjurkan untuk orang dengan fungsi ginjal
yang kurang, selain itu dapat menimbulkan efek samping seperti
kemerahan dan kerusakan hati.

Komplikasi
a. Pada ginjal berupa pielonefritis, batu asam urat dan gagal ginjal
kronis
b. Pada kardiovaskuler berupa hipertensi dan sklerosis
Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1

Prognosis (Tergantung apa saja?)


Tanpa terapi yang adekuat, serangan dapat berlangsung sehari-hari,
bahkan beberapa minggu. Periode asimtomatik akan memendek apabila
penyakit menjadi progresif. Semakin muda usia pasien pada saat mulainya
penyakit, maka semakin besar kemungkinan menjadi progresif. Arthritis
tofi kronik terjadi setelah serangan akut berulang tanpa terapi yang
adekuat. Pada pasien gout ditemukan peningkatan insidens hipertensi,
penyakit ginjal, DM, hipertrigliseridemia, & aterosklerosis. Penyebabnya
belum diketahui.
(Kapita Selekta Kedokteran FKUI, Edisi Ketiga Jilid I)

Anda mungkin juga menyukai