152 PMK.02 2020

MENTERIKEUANGAN
REPUBUK INDONESIA
SALINAN
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 152/PMK. 02/2020
TENTANG
TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
BERUPA TARIF LAYANAN KESEHATAN YANG BERLAKU
PADA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. JOHANNES LEIMENA AMBON,
KEMENTERIAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 4 ayat (3) dan Pasal 8

ayat (2) dan ayat (3) Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2018
tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu
menetapkan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan
Pajak berupa tarif layanan kesehatan pada Rumah Sakit
dr. Johannes Leimena Ambon, Kementerian Kesehatan;
b. bahwa tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak
pada Rumah Sakit Umum Pusat dr. Johannes Leimena
Ambon belum diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor
64 Tahun 2019 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis
Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada
Kementerian Kesehatan;
c. bahwa berdasarkan arahan Presiden dalam Rapat
Terbatas tentang Evaluasi Pelaksanaan Proyek Strategis
Nasional dan Program Prioritas di Propinsi Maluku
diperlukan pembangunan Rumah Sakit Umum Pusat
berbasis maritim di Ambon;
www.jdih.kemenkeu.go.id
- 2 -
d. bahwa berdasarkan pertimbangan se bagaimana

dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c,
perlu menetapkan Peraturan Menteri Keuangan tentang
Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak
Berupa Tarif Layanan Kesehatan yang Berlaku pada
Rumah Sakit Dr. Johannes Leimena Ambon, Kementerian
Kesehatan;
Mengingat 1. Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang
Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4916);
3. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2018 tentang
Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 147,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6245);
4. Peraturan Presiden Nomor 57 Tahun 2020 tentang
Kementerian Keuangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 98);
5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 217 /PMK.01/2018
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Keuangan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 1862) sebagaimana telah beberapa kali diubah,
terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor
229/PMK.01/2019 tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 217 /PMK.01/2018
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Keuangan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 1745);
- 3 -
MEMUTUSKAN:
Menetapkan PERATURAN MENTER! KEUANGAN TENTANG TARIF ATAS
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK BERUPA TARIF
LAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT
DR. JOHANNES LEIMENA AMBON, KEMENTERIAN
KESEHATAN.
Pasal 1
Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak berupa tarif layanan
kesehatan yang berlaku pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr.
Johannes Leimena Ambon meliputi:
a. pelayanan rawat jalan;
b. pelayanan kardiologi;
c. pelayanan rawat inap;
d. pelayanan gawat darurat;
e. pelayanan laboratorium;
f. pelayanan radiologi;
g. pelayanan kemotherapi;
h. pelayanan tindakan operasi bedah sentral;
1. pelayanan forensik dan pemulasaran jenazah;
J. pelayanan ambulance;
k. pelayanan pendidikan dan pelatihan;
1. pelayanan lain-lain; dan
m. pelayanan tindakan medical check-up.
Pasal 2
Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak berupa
layanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 3
(1) Selain jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak berupa
layanan kesehatan se bagaimana dimaksud dalam Pasal
(1), Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Johannes Leimena
Ambon dapat melaksanakan jasa pelayanan kesehatan
berdasarkan kontrak kerja sama.
- 4 -
(2) Tarif atas Jen1s Penerimaan Negara Bukan Pajak

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebesar nilai nominal
yang tercantum dalam kontrak kerja sama.
Pasal 4
(1) Dengan pertimbangan tertentu, tarif atasjenis Penerimaan
Negera Bukan Pajak berupa layanan kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dapat ditetapkan
sampai dengan Rp0,00 (nol rupiah) atau 0% (nol persen).
(2) Pertimbangan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat
( 1) meliputi pelayanan:
a. dalam keadaan kahar;
b. untuk korban kecelakaan tanpa identitas;
c. untuk kepentingan visum atas permintaan pihak
berwajib;
d. untuk pasien tidak mampu; dan/ atau
e. untuk mahasiswa tidak mampu.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai kriteria pertimbangan
tertentu dan tata cara pengenaan tarif sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Menteri
Kesehatan setelah mendapat persetujuan Menteri
Keuangan.
Pasal 5
Bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional, berlaku tarif yang
ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang sistem jaminan sosial nasional.
Pasal 6
Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Johannes Leimena Ambon
disetor ke Kas Negara.
Pasal 7
Peraturan Menteri m1 mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
-5-
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 8 Oktober 2020
ttd.
SRI MULYANI INDRAWATI
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 9 Oktober 2020
DIREKTUR JENDERAL
PERATURANPERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd .
WIDODO EKATJAHJANA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2020 NOMOR 1171
Salinan sesuai dengan aslinya

/::::.===-:-:::-.~>- Kepala Biro Umum
U b
~
/·
-- 0 1>-NGAN Rfp' '::.::;,_
..
;/ · ministrasi Kementerian
II Jf--
"~
-~=nir"---J-+--1-)~--
""
* .-----~-
. --- YAB J
13 199703 1 001
- 6 -
LAMPIRAN
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 152/PMK. 02/2020
TENTANG
TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
BERUPA TARIF LAYANAN KESEHATAN YANG BERLAKU
PADA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. JOHANNES
LEIMENA AMBON, KEMENTERIAN KESEHATAN
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

BERUPA TARIF LAYANAN KESEHATAN YANG BERLAKU PADA RUMAH SAKIT
UMUM PUSAT DR. JOHANNES LEIMENAAMBON,
KEMENTERIAN KESEHATAN
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
I. Pelayanan Rawat Jalan
A. Karcis dan Registrasi Pasien

1. Registrasi Poliklinik/Instalasi Gawat
Darurat (IGD)
a. Reguler (Rujukan & Tanpa Rujukan) per registrasi 46.800
b. Poli Sore (Rujukan & Tanpa Rujukan) per registrasi 18.000
C. Instalasi Gawat Darurat per registrasi 110.000
2. Pemeriksaan Dokter Spesialis

a. Poli Reguler per pemeriksaan 52.000
b. Poli VIP per pemeriksaan 122.000
C. Instalasi Gawat Darurat per pemeriksaan 70.000
d. Konsultan Poli Reguler per pemeriksaan 63.000
e. Konsultan Poli VIP per pemeriksaan 122.000
f. Surat Keterangan Dokter (SKBS / SKS) per pemeriksaan 50.000
3. Pemeriksaan Dokter Um um/ Gigi

C. Instalasi Gawat Darurat per pemeriksaan 31.200
4. Pemeriksaan Psikologi
-7 -
5. Konsultasi Antar Dokter Spesialis dan

Konsultan
a. Konsultasi Antar Dokter Spesialis Poli
per konsultasi 63.000
Reguler
b. Konsultasi Antar Dokter Spesialis
Konsultan Poli Reguler
C. Konsultasi Antar Dokter Spesialis
Konsultan Poli VIP
6. Konsultasi Gizi
a. Poli Reguler per konsultasi 33.000
b. Poli VIP per konsultasi 48.000
7. Konsultasi Psikologi
a. Poli Reguler per konsultasi 47.000
b. Poli VIP per konsultasi 122.000
C. Instalasi Gawat Darurat per konsultasi 50.000
B. Tindakan Medik dan Terapi Rawat J alan
1. Tindakan Kecil
a. Semua Poliklinik
1) Pengambilan Darah Kapiler per tindakan 28.000
2) Injeksi Intravena melalui Selang
per tindakan 40.000
Infus
3) Pengambilan Darah Vena per tindakan 28.000
4) Penggunaan Alat Syringe Pump per tindal<:an 78.000
5) Pemasangan Syringe Pump per tindakan 60.500
6) Penggunaan Alat Saturasi per tindakan 55.000
7) Pemasangan Saturasi per tindakan 55.000
8) Penggunaan Alat Infus Pump per tindakan 100.000
9) Pemasangan Infus Pump per tindakan 100.000
10) Penggunaan Alat Monitor per tindakan 47.900
11) Pemasangan Monitor per tindakan 66.000
12) Penggunaan Alat Matras per tindakan 50.000
13) Transfusi per tindakan 100.000
14) Injeksi Intra Muskuler/Sub Cutan per tindakan 45.000
15) Skin Test per tindakan 74.000
16) Toucher Rectal per tindakan 77.000
17) Necrotomi Tidak Luas per tindakan 113.000
8 -
18) Pengambilan Darah Arteri per tindakan 45.000

19) Vaksin PPD Test per tindakan 25.000
20) 02 Masker per tindakan 86.000
21) Injeksi Keloid per tindakan 50.000
22) Injeksi Intravena per tindakan 37.000
23) Pasang Infus per tindakan 90.000
24) Tindik per tindakan 37.000
25) Insisi per tindakan 180.000
26) Mantoux Test per tindakan 23.000
27) Vaksinasi Hepatitis
per tindakan 37.000
B/DPT/Campak
28) Perawatan Luka Kecil per tindakan 65.000
29) Bilas Lambung per tindakan 255.000
30) GDS Stik per tindakan 44.000
31) Pemakaian Matras/Hari per tindakan 48.000
32) Infus Dua Jalur per tindakan 420.000
33) PEFR per tindakan 35.000
34) Suction/Isap Lendir per tindakan 64.000
35) Supra Pubic Punk.tion (SPP) per tindakan 40.000
36) Lavement per tindakan 48.000
37) Intubasi Lambung/Pasang NGT per tindakan 80.000

38) Aspirasi Thiroid per tindakan 48.000
39) Aplikasi Zat Kaustik per tindal<:an 44.000

40) Pipa Rectum per tindakan 42.000
41) Proof Punksi/ Punksi Perco baan per tindal<:an 50.000
42) Pungsi (Abses, Hematom) per tindakan 43.000
43) Terapi Inhaler per tindakan 35.000
44) Pengobatan Erosi per tindakan 37.000
45) Pasang Infus Umbilicalis per tindakan 90.000
46) Nebulizer per tindakan 140.000
47) Injeksi Intra Artikuler per tindakan 37.000
48) Pasang DC per tindakan 55.000

49) Doppler per tindakan 250.000
50) Oksigen Terapi per tindal<:an 86.000
b. Poliklinik Penyakit Dalam
4
-9
1) Pemeriksaan ABI per tindakan 140.000

2) Perawatan Kaki Ringan (Tanpa
per tindakan 173.000
Ulkus)
3) Pemeriksaan CAVI per tindakan 180.000
C. Poliklinik Anak
1) Vaksinasi BCG per tindakan 90.000
2) Poliklinik Obsgyn
3) Lepas Tampon Vagina per tindakan 80.000
4) Perawatan Payudara per tindakan 37.000
5) Versi Luar per tindakan 31.500
6) Pemeriksaan Ginekologi per tindakan 100.000
7) Pacuan/Induksi per tindakan 225.000

8) Pengambilan Sediaan Mukosa
(Pap's Smear, dll)
d. Poliklinik THT
1) Kaustik per tindakan 100.000
2) Punksi Aspirasi
per tindakan 35.000
Perikondritis/ Othematom
3) Tampon Antiseptik per tindakan 350.000
4) Medikasi Post OP Minor dan Kecil per tindakan 150.000
e. Poliklinik Rehabilitasi Medik

1) Senam Kelompok per tindakan 75.000
2) Senam Nifas per tindakan 79.000
3) Infra Red per tindakan 40.000
4) Muscle Test per tindakan 77.000
5) Para.fin Bath per tindakan 77.000
6) Latihan
ROM/LGS/ Stretching/Dasar per tindakan 75.000
Panggul/Kegel
7) Latihan Resistif/ Penguatan per tindakan 81.000
8) Latihan Ambulasi dan

per tindakan 81.000
Keseimbangan
9) Latihan J alan dengan Orthose per tindakan 81.000
f. Terapi Wicara
1) Assestment Gangguan
per tindakan 81.000
Memori/Bahasa
4
- 10 -
per tindakan 77.000
Wicara/ Artikulasi
3) Assestment Gangguan Suara per tindakan 75.000
4) Assestment Gangguan Irama
per tindakan 75.000
Kelancaran
5) Assesment gangguan Menelan per tindakan 75.000
g. Poliklinik Orthopedi
Buka Gips Spalk per tindakan 175.000
h. Poliklinik Kulit Kelamin
1) Spray Khloretil Lesi 1-3 per tindakan 100.000
2) Pemeriksaan dengan Lampu Wood per tindakan 250.000
3) Pengambilan Spesimen
Kutan/Mukosa Non Genital
4) Buka Jahitan Lesi 1-3 per tindakan 80.000
5) Insisi Abses Lesi 1-3 per tindakan 500.000
6) Enukleasi Lesi 1-3 per tindakan 500.000
7) Ekstraksi Komedo Lesi 1-3 per tindakan 810.000
1. Poliklinik Gigi dan Mulut Umum
1) Sollux 1 Kali per tindakan 100.000
2) Ganti Tampon per tindal<:an 100.000

3) Buka Jahitan/Medikasi per tindakan 100.000
4) Flouridasi Perkwadran per tindakan 113.000
5) Trepanasi Gigi per tindakan 100.000
6) Pembersihan Karang Gigi
Perkwadran
J. Poliklinik Gigi dan Mulut Spesialis
1) Spooeling per tindakan 90.000
2) Pungsi {Abses / Kista/ Hematom) per tindakan 90.000
3) Lepas Jahitan <5 per tindal<:an 90.000
4) Ganti Tampon per tindal<:an 90.000
5) Perawatan Luka/Medikasi Sedang per tindakan 100.000
6) Trepanasi Gigi Ganren per tindakan 100.000
7) Buka Fiksasi IMW per tindakan 90.000
9) Lepas Jahitan >5 per tindakan 90.000

11 -
k. Poliklinik Konservasi Gigi

1) Spooling /Irigasi per tindakan 120.000
2) Cetak per Rahang per tindakan 120.000
3) Tumpatan Sementara per tindakan 120.000
4) Medikasi Intrakanal/ Dressing per tindakan 120.000
1. Orthodontik
1) Fixed Apliance Standart Metal Kecil
per tindakan 1.800.000
(1 Rahang)
2) Fixed Apliance Standart Metal Kecil
(2 Rahang)
3) Composite Brace Kecil (1 Rahang) per tindakan 4.500.000
4) Composite Brace Kecil (2 Rahang) per tindakan 5.400.000
5) Fixed Appliance Self Ligate Kecil
(1 Rahang)
6) Fixed Appliance Self Ligate Kecil
(2 Rahang)
m. Poliklinik Psikiatri
(Keur Kesehatan Mental)
Tindakan Medik Psikiatri Sederhana per tindakan 90.000
n. Poliklinik Psikoterapi
1) Asuhan Keperawatan per tindakan 45.000
2) Terapi Modalitas Individu per tindakan 90.000
3) Terapi Modalitas Keluarga per tindakan 90.000
4) Terapi Modalitas Lingkungan dan
per tindakan 90.000
Perilaku
5) Terapi Modalitas Kelompok per tindakan 90.000
6) Persiapan dan Monitor Paska
per tindakan 90.000
Tindakan ECT
7) Psikoterapi Sederhana per tindakan 90.000
8) Konsultasi Ketergantungan obat per tindakan 45.000
0. Poliklinik Gigi Anak
1) Konsultasi Medik Gigi Dan Mulut per tindakan 78.000
3) Trepanasi Gigi per tindal<:an 32.000
5) Cetak Perahang per tindakan 31.000
- 12 -
6) Pembersihan Karang Gigi

Perkwadran
p. Polik:linik Tumbuh Kembang Anak
1) Vaksinasi PPI (Suntik) per tindakan 17.000
2) Vaksinasi PPI (Non Suntik) per tindakan 10.000
3) Pijat Bayi per tindakan 30.000
4) Antropometri per tindakan 15.000
5) Tindik Bayi per tindakan 20.000
6) Imunisasi TT per tindakan 17.000
q. Poliklinik Mata
1) AJJLepas Jahitan Kornea per tindakan 82.000

2) Medikasi Mata per tindakan 77.000
3) Direct Opthalmoscopy per tindakan 93.000
4) Koreksi Kaea Mata per tindakan 160.000
5) Pengukuran Tekanan Intra Okuler
per tindakan 80.000
(TIO)
6) Test Buta Warna per tindakan 66.000
7) Epilasi Bulu Mata per tindakan 83.000
8) Spooling Bola Mata per tindakan 162.000
9) Amotio Lithiasis per tindakan 155.000

10) Refraktometri per tindakan 155.000
11) Ekstirpasi Lipoma per tindakan 164.000
r. Poliklinik Obsgyn
1) Insersi IUD per tindakan 360.000

2) Ekstraksi IUD per tindakan 360.000
3) Pasang Pesarium per tindakan 225.000
4) Pasang Tampon Vagina per tindakan 250.000
5) Reposisi Uterus per tindakan 116.000
6) Ekstraksi Norplant per tindakan 103.000
7) Pasang Laminaria per tindakan 250.000
8) Ekstraksi Inplant per tindakan 103.000
10) Buka Jahitan <5 per tindakan 72.000
s. Poliklinik THT
1) Toilet Hidung per tindakan 100.000
13 -
2) Toilet Telinga per tindakan 100.000

3) Toilet Tenggorok per tindakan 100.000
4) Medikasi Post OP Sedang, Besar,
dan Khusus
5) Test Kalori per tindakan 150.000
6) Insisi dan Curet pada Perikondritis per tindakan 200.000
7) Provokasi Tes Hidung per tindakan 100.000
8) Punksi/Insisi Peritonsil Abses per tindakan 100.000
9) Pelepasan Krusta Ozaena per tindakan 150.000
10) Tampon Telinga per tindakan 90.000
11) Tampon Hidung per tindakan 90.000
12) Evakuasi Cerumen AD/ AS per tindakan 250.000
13) Epistaksis per tindakan 100.000
14) Indirek Laryngoscopi per tindakan 100.000
15) Exterpasi Veruca di Lubang Hidung per tindal<:an 150.000
16) Evakuasi Carpal Telinga dan
Hidung
17) Eksterpasi Granulasi per tindal<:an 150.000
18) Punksi dan Spooeling Sinus Maxilla per tindakan 125.000
19) Kaustik Ag NO 3/TAA per tindakan 150.000
t. Poliklinik Kulit Kelamin
Genital Pria
Oral, Nasal, dll
3) Pemeriksaan Genital Interna per tindakan 105.000
4) Suntik Kortikosteroid > 1 Lesi besar per tindakan 870.000
5) Ekstraksi Komedo 4-10 per tindakan 260.000

6) Suntikan Keloid, Aknekistika Lesi
<3
7) Bedah Kimia TCAA Lesi <3 per tindakan 220.000
8) Bedah Kimia Podofilin Lesi <3 per tindakan 220.000

9) Clinical Facial Treatment Manual per tindakan 105.000
11) Peeling Kimiawi Kulit Wajah
dengan Asam Salisilat
- 14 -

Genital Wanita
15) Clinical Facial Treatment Standar per tindakan 95.000
16) Iontoforesis Non Wajah per tindakan 95.000
17) Perawatan Luka Bakar /Kelainan
Vesikobulosa
18) Tindakan Pembuatan V&R per tindakan 270.000
19) Ekstraksi Komedo > 10 per tindakan 131.000
20) Enukleasi/Insisi Lesi > 10 per tindakan 210.000
21) Pasang Tampon Lesi 1 per tindakan 210.000
22) Swab & Pemeriksaan BTA Lesi
Kutan/Mukosa
23) Suntik Kortikosteroid untuk Keloid
Lesi Luas
24) Iontoforesis wajah per tindakan 225.000
u. Poliklinik Gigi dan Mulut Umum
1) Cabut Gigi Susu dengan CE per tindakan 125.000
3) Jahit <5 per tindakan 125.000
4) Pencabutan dengan Suntik per tindakan 125.000
5) Pengisisan Saluran Akar per tindakan 125.000
6) Exterpasi Saluran akar per tindakan 125.000
7) Buka Fixasi per tindakan 192.000
8) Trepanasi Abses per tindakan 229.000
9) Pasang dan Angkat J ahit per tindakan 125.000
10) Orthodonti Cekat 1 Rahang
Kontrol
11) Jahitan >4 per tindakan 131.000
12) Insisi Abses 1 cm Mucosa per tindakan 160.000
13) Tambal Sinar Sedang per tindakan 299.000
14) Reposisi Dislokasi Mandibula per tindakan 131.000
V. Poliklinik Gigi dan Mulut Spesialis
- 15 -
3) Orthodonti Lepas 1 Spring per tindakan 125.000

4) Jahit Luka <5 per tindakan 125.000
5) Traksi Karet Intermalrniler per tindakan 125.000
6) Kuretase Soket Gigi per tindakan 125.000
7) Buka Fiksasi IDW per Rahang per tindakan 125.000
8) Jahit 1-3 per tindakan 148.000
9) Jahitan >4 per tindal<:an 131.000
10) Fiksasi IMW per tindakan 125.000
11) Kontrol Orthodonti Cekat 1
Rahang
w. Poliklinik Konservasi Gigi
1) Tumpatan GIC Kecil per tindakan 100.000
2) Tumpatan GIC Sedang per tindakan 126.000
3) Tumpatan GIC Besar per tindakan 180.000
4) Trepinasi per tindakan 100.000
5) Extirpasi Pulpa per tindakan 100.000
6) Trepanasi per tindakan 100.000
7) Lining Dycal per tindakan 100.000
8) Preparasi Onlay/ Inlay per tindakan 100.000
x. Orthodontik
1) Fixed Apliance Standart Metal
Sedang (1 Rahang)
Sedang (2 Rahang)
3) Composite Brace Sedang
(1 Rahang)
4) Composite Brace Sedang
(2 Rahang)
5) Fixed Appliance Self Ligate Sedang
(1 Rahang)
6) Fixed Appliance Self Ligate Sedang
(2 Rahang)
7) Cetak Model Studi Gigi untuk Orto
(1 Rahang)
8) Analisis Orto per tindakan 70.000
y. Psikoterapi
- 16 -
1) Asuhan Keperawatan Pasien Jiwa

Gelandangan Hari 1
2) Psikoterapi Kelompok per tindakan 90.000
3) Asuhan Keperawatan Gaduh
Gelisah
4) Psikoterapi Supportif (Psikiatri) per tindakan 90.000
5) Psikoterapi Perilaku (Psikiatri) per tindakan 90.000
6) Psikoterapi Terpadu (Psikiatri) per tindakan 90.000
7) Asessment Gangguan pada
per tindakan 90.000
Anak/Remaja
8) Asessment Gangguan pada Lansia per tindakan 99.000
9) Psikoterapi Keluarga (Psikiatri) per tindakan 90.000
10) Psikoterapi Marital per tindakan 94.000
z. Poliklinik Psikiatri
1) Tindakan Medik Psikiatri Komplek per tindakan 60.000
2) Keur Bebas Narkoba per tindakan 100.000
aa. Poliklinik Rehabilitasi Medik
Tindakan Dokter Spesialis KFR
1) Uji Fungsi Kognisi per tindakan 81.000
2) Uji Komunikasi per tindakan 81.000
3) Uji Fleksibilitas dan Lingkup Gerak
per tindakan 81.000
Sendi
4) Uji Kemampuan Fungsional dan
per tindakan 81.000
Perawatan Diri
5) Low Level Laser Therapy per tindakan 81.000
bb. Psikologi (Psikoterapi)
1) Psikoterapi Komplek per tindakan 102.000
2) Psikoterapi Supportive per tindakan 102.000
3) Psikoterapi Perilaku per tindal<:an 102.000
4) Psikoterapi Famili per tindakan 102.000
5) Psikoterapi Keluarga per tindakan 102.000
6) Psikoterapi Terpadu per tindakan 102.000
7) Asessment Anak dan Remaja per tindakan 102.000

8) Asessment Dewasa dan Lanjut
Usia
- 17 -
9) BriefTerapi per tindakan 102.000

10) Terapi Bermain per tindakan 102.000
11) Terapi Musik per tindakan 102.000
12) Terapi Relaksasi per tindakan 102.000
13) Terapi Cognitif per tindakan 102.000
cc. Terapi Cognitif
Ortotik Prostetik Dewasa
1) Soft Collar Modifikasi/ Alat Spalak
Leher
2) Cervical Collar Semi Rigid per tindakan 212.000
3) Clavicula Sling per tindal<:an 171.000
4) Knuckle Bender Single per tindakan 236.000
5) Knuckle Bender Double per tindakan 385.000
6) Medial Arch Support (1 buah) Single per tindakan 48.000
7) Medial Arch Support (1 buah)
per tindakan 79.000
Double
8) Donat Heel (1 buah) Single per tindakan 44.000
9) Donat Heel (1 buah) Double per tindakan 69.000
10) Hallux Valgus Splint (1 buah) Single per tindakan 46.000
11) Hallux Valgus Splint (1 buah)
per tindakan 70.000
Double
12) Finger Splint per tindakan 58.000
13) Medial Wedengane Single per tindakan 48.000
14) Medial Wedengane Double per tindakan 79.000
15) Assesmen per tindakan 13.000
16) Revisi Ringan per tindakan 30.000

17) Revisi Sedang per tindakan 70.000
dd. Ortotik Prostetik Anak
1) Soft Collar Modifikasi per tindakan 136.000
2) Cervical Collar Semi Rigid per tindal<:an 167.000
3) Tennis Elbow per tindakan 83.000
4) Clavicula Sling per tindakan 156.000
5) Shoulder/ Axilla Sling Single per tindakan 112.000
6) Shoulder/ Axilla Sling Double per tindakan 184.000
7) Cock Up Splint Single per tindakan 327.000
18 -
8) Cock Up Splint Double per tindakan 548.000

9) Dynamic Cock Up Splint Single per tindakan 383.000
10) Dynamic Cock Up Splint Double per tindakan 643.000
13) Wrist Splint Single per tindakan 144.000
14) Wrist Splint Double per tindakan 233.000
15) Wrist & Thumb Splint Single per tindakan 161.000
16) Wrist & Thumb Splint Double per tindakan 261.000
17) Thumb Splint Single per tindakan 133.000
18) Thumb Splint Double per tindakan 215.000
19) Back Slab Single per tindakan 446.000
20) Back Slab Double per tindakan 744.000
21) AFO Single per tindakan 300.000
22) AFO Double per tindakan 550.000
23) Medial Arch Support (1 ps) Single per tindakan 48.000
24) Medial Arch Support (1 ps) Double per tindakan 79.000
25) Donat Heel (1 ps) Single per tindakan 44.000
26) Donat Heel (1 ps) Double per tindakan 69.000
27) Hallux Valgus Splint (1 ps) Single per tindakan 45.000
28) Hallux Valgus Splint (1 ps) Double per tindakan 70.000
29) Dennis Brown Splint Single+
Sepatu
2. Tindakan Sedang
a. Semua Poliklinik
1) Hecting Aff/Lepas Jahitan 5 per tindakan 252.000
2) Terapi Sinar /Foto Terapi per tindakan 350.000
3) Insersi Inplant per tindakan 89.000
4) Medikasi Combustio 5% s.d 10% per tindakan 1.386.000
6) Sondase (Anel Test) per tindakan 211.000
7) Psikoterapi per tindakan 90.000
- 19

9) Biopsi Aspirasi Kelenjar Getah
Bening
10) Bronkial Toilet per tindakan 100.000
11) Extraksi Calsium Oksalat per tindakan 80.000
12) Pasang Endotracheal Tube (ET) per tindakan 104.000
13) Water Drinking Test per tindakan 59.000
14) Tindakan Pembuatan V&R per tindal<an 59.000
15) Injeksi Khemoterapi IM/IV per tindakan 600.000
16) Bantuan Nafas Secara Manual per tindakan 152.000
17) Punksi Cairan Sendi per tindakan 122.000
18) Eksplorasi Corpus Alineum per tindakan 135.000
19) Pasang Tampon per tindakan 210.000
21) Bone Marrow Punktion
per tindal<an 271.000
(BMP) / Pungsi Sumsum Tulang
22) Pasang Ransel Verban per tindakan 55.000
23) Medikasi Combustio >10% per tindakan 1.386.000
24) Necrotomi Luas per tindakan 158.000
25) Ekstraksi Kuku per tindakan 320.000
26) Pungsi Ascites per tindakan 280.000
27) Pengobatan Sitostatika per tindakan 375.000
28) Jahit Perineum (Derajat 1) per tindakan 221.000
29) Plebhotomi per tindakan 127.000
30) Ginjal-Hypertensi per tindakan 50.000

31) Re-Hecting WSD per tindakan 1.170.000
32) Spoelling WSD per tindakan 300.000
33) Circumsisi per tindakan 820.000
b. Poliklinik Penyakit Dalam

Perawatan Kaki Sedang (Dengan Ulkus
Minimal-Moderat)
C. Ortotik Prostetik Dewasa
1) Thomas Cervical CollarI Rigid per tindakan 309.000
2) Philadelphia/Modifi.kasi per tindakan 309.000
3) Cock Up Splint Single per tindakan 1.800.000
- 20 -
4) Cock up Splint Double per tindakan 2.500.000

5) Dynamic Cock Up Splint Single per tindakan 1.800.000
6) Dynamic Cock Up Splint Double per tindakan 2.500.000
8) AFO Double per tindakan 1.600.000
9) SOMI per tindakan 518.000
10) CTO per tindakan 518.000
11) LSO FE/ Chair Back per tindakan 1.320.000
12) TLSO F (Jewett) per tindakan 1.320.000
13) TLSO FE/ Knight Taylor per tindakan 473.000
14) TLSO FER Cow Hom per tindakan 1.400.000
15) Elbow Splint Single per tindakan 1.500.000
16) Elbow Splint Double per tindakan 2.750.000
17) Aero Splint Single per tindakan 1.500.000
18) Aero Splint Double per tindakan 1.500.000
19) Knee Orthosis/Modifikasi Single per tindakan 1.650.000
20) Knee Orthosis/Modifikasi Double per tindakan 1.738.000
21) Hemi Spica Single per tindakan 299.000
22) Hemi Spica Double per tindakan 592.000
23) Prothesa Jari Single per tindakan 713.000
24) Prothesa Jari Double per tindakan 1.220.000
25) Revisi Berat per tindakan 95.000
d. Ortotik Prostetik Anak
1) Thomas Cervical Collar/ Rigid per tindakan 262.000
2) Philadelphia/ Modifikasi per tindakan 262.000
5) LSO FE/ Chair Back per tindakan 1.320.000
6) TLS Korset FE per tindakan 1.320.000
7) TLSO F (Jewett) per tindakan 1.320.000
8) TLSO FE/Knight taylor per tindakan 1.320.000
9) TLSO FER Cow Horn per tindakan 1.320.000
10) Elbow Splint Single per tindakan 1.320.000
11) Elbow Splint Double per tindakan 2.750.000
- 21 -

14) Knee Orthesa Single per tindakan 1.650.000
15) Knee Orthesa Double per tindakan 1.650.000
19) Hemi Spica Single Double per tindakan 585.000
20) Prothesa Jari Single per tindakan 1.087.000
e. Sepatu Koreksi/ Orthopedi
1) Sepatu Boot ukr. 8cm - 11cm per tindakan 215.000
5) Sepatu Boot ukr. 23cm - lebih per tindakan 415.000

f. Polildinik Gigi Anak
1) Tumpatan Sinar Kecil per tindakan 100.000
2) Tumpatan Sinar Sedang per tindakan 100.000
3) Tumpatan Sinar Besar per tindakan 100.000
4) Devitalisasi Gigi per tindakan 31.000
5) Extirpasi & Praparasi Saluran akar per tindakan 310.000

6) Pengisian Saluran Akar Gigi
Sulung
Dewasa
8) Pulpotomy per tindal<:an 64.000
9) Pulpektomy per tindakan 65.000
1 0) Apeksi.fikasi per tindakan 75.000
11) Preparasi Jaket Crown per tindakan 85.000
12) Jaket Crown Akrilik per tindakan 275.000
13) Pencabutan Gigi Susu dengan CE per tindakan 70.000

14) Pencabutan Gigi dengan Suntik per tindakan 165.000
15) Kontrol Orthodonsi Cekat per tindakan 90.000
16) Kontrol Orthodonsi Lepas per tindakan 90.000
17) Tambalan GIC per tindakan 182.000
- 22 -
g. Poliklinik Tumbuh Kembang Anak

1) Vaksinasi per tindakan 85.000
3) Terapi Edukasi per tindakan 100.000
4) Pra Skrining per tindakan 45.000
5) Skrining per tindakan 85.000
h. Poliklinik Psikosomatis
1) CBT (Terapi Kognisi Perilaku) per tindakan 120.000
2) Intervensi Tubuh dan Pikiran per tindakan 120.000
1. Poliklinik Paru
1) Lepas WSD per tindakan 652.000
2) PasangWSD per tindakan 1.100.000
J. Poliklinik Anak
1) Infus Anak per tindakan 60.500
2) Infus Umbilikal per tindakan 117.000
3. Tindakan Besar
a. Semua Poliklinik
1) Vena Seksi per tindakan 1.080.000
2) Ekstirpasi Kista Ateroma/ Lipoma per tindakan 2.700.000
3) Jahit Luka 6 - 10 per tindakan 250.000
4) Resusitasi Jantung Paru (RJP) per tindakan 623.000
5) Jahit Perenium Derajat II per tindakan 280.000
7) Reposisi WSD per tindakan 353.000
8) Infus/Drip Khemoterapi per tindakan 410.000
9) Bouginasi per tindakan 461.000
10) Gips Sirkuler Calles, Antebrachii,
Supra Condiler
11) Anus Copy per tindakan 127.000
12) Eksisi Granuloma per tindakan 1.125.000
13) Gonioscopy per tindakan 127.000
14) Biopsi (Hati, Ginjal) per tindakan 250.000
15) Cardi Versi (DC Shock) per tindakan 241.000
16) Punksi Cavum Douglas per tindakan 158.000
17) Sistostomi per tindakan 2.250.000
- 23 -
18) Lumbal Punksi per tindakan 240.000

19) Tes Alergi per tindakan 432.000
20) Jahit 10 - 15 per tindakan 250.000
21) Jahit Perineum Derajat III per tindakan 380.000
22) Dialisis Peritoneal per tindakan 161.000
23) Punksi Abses Hati per tindakan 486.000
24) Punksi Pericardia per tindakan 486.000
25) Eksterpasi
Lipoma/ Atheroma/ Clavus/ Veruca
26) Hidrotu basi / Pertu basi per tindakan 175.000
27) Pungsi Pleura per tindakan 410.000
28) Central Venous Pressure (CVP) per tindakan 1.384.000
29) Pasang Epidural Kateter per tindakan 530.000
30) Preurodesis per tindakan 539.000
31) Jahit Luka Robek Portio/Forniks per tindakan 338.000
32) Pemeriksaan Dengan
Biomikroskop
33) Ekstirpasi
Naevus/ Granulomi/ Xanthelasma
34) Pacu Jantung Sementara Non
Invasif
35) Exchange Tranfusi per tindal{an 417.000
36) Pasang WSD per tindakan 1.080.000
37) Biopsi Tumor Paru/TTNA per tindakan 730.000
38) Hemodealisis (HD) Catheter per tindal{an 2.191.000
39) Tindakan Argon Laser/ Xenom per tindakan 600.000
40) Punksi Pleura Evakuasi per tindakan 865.000
41) Incisi Emfisema Sub Kutis per tindakan 400.000
42) Dekompresi Emfisema Subkutis per tindakan 400.000
43) Pemakaian Ventilator/ 12 jam per tindakan 1.300.000

44) Perawatan Luka/medikasi Besar per tindakan 315.000
45) Pemakaian CP AP/ 12 jam per tindakan 190.000
b. Poliklinik Orthopedi
1) Reposisi dan Gips (CTEV), Gips
Corset, Hemispica
- 24 -
2) Cabu t Kishner dengan Lokal

Anesthesi
C. Poliklinik Obsgyn
1) Eksplorasi Uteri/Digital per tindakan 160.000
2) Jahit Luka Robek Vagina per tindakan 380.000
3) Biopsi (Servik Uteri, dll) per tindakan 608.000
4) Amnioskopi per tindakan 270.000
5) Kompresi Bimanual per tindakan 178.000
6) Manual Placenta per tindakan 506.000
7) Tampon Uterus per tindakan 203.000
8) Kolposkopi per tindakan 495.000
9) Aplikasi Albothyl per tindakan 130.000
10) Prosedur Krio per tindakan 5.000.000
11) Prosedur Eksisi Kawat Panas
(LEEP /LLETZ)
12) Konisasi per tindakan 2.600.000
13) Biopsi Obsgyn per tindakan 650.000
14) IVA Test per tindakan 42.000
d. Poliklinik Anak
1) Infus Intraoseus per tindakan 147.000
2) Pemakaian CP AP/ 12 jam per tindakan 337.000
3) Sedation/ Paralysis/ Analgesia per tindakan 160.000
4) Total Parental Nutrition (TPN) Per
per tindakan 54.000
Hari
5) Pemakaian Ventilator/ 12 jam per tindakan 495.000
6) Vena Sectie per tindakan 268.000
7) Hemodialisis (HD) Catheter per tindakan 1.972.000

8) Intubasi Endhotracheal per tindakan 221.000
e. Poliklinik Penyakit Dalam
Pemasangan SB Tube per tindakan 173.000
f. Poliklinik Bedah
1) Bedah Kauter per tindakan 700.000
2) Bedah Krio per tindakan 150.000
g. Poliklinik Mata
1) Streak Retinask.opi per tindakan 106.000
- 25 -
2) Eksisi Chalazion per tindakan 1.125.000

3) Eksisi Hordeolum per tindakan 1.125.000
4) Eksisi Hordeolum Besar per tindakan 800.000
5) Eksisi Chalazion Besar per tindakan 800.000
6) Sondase/ Bouginasi Kanalis
Lakrimalis
7) Ekstirpasi Pterygium per tindakan 1.200.000
8) Ekstirpasi
Naevus/ Granulomi/ Xanthelasma per tindakan 1.200.000
(mata)
9) Tarsoraphy per tindakan 473.000
10) SBL/Tarsotomi per tindakan 633.000
11} Lobuloplasty Auricula per tindakan 199.000
12) Pasang Canule Trakeostomy per tindakan 234.000
13) Extraksi Carpal Cornea per tindakan 250.000
14) Pemeriksaan
per tindakan 95.000
Slitlamp/ Biomikroskopi
15) Retinometri per tindakan 86.000
16) Biometri 1 Mata per tindakan 300.000
18) USG /Perimetri 1 Mata per tindakan 150.000
19) USG /Perimetri 2 Mata per tindakan 300.000
20) Humphrey 1 Mata per tindakan 85.000
22) Keratometri 1 Mata per tindakan 73.000
24) Indirect Opthalmoscopy per tindakan 75.000
h. Poliklinik Kulit Kelamin
1) Bedah Kauter Keratosis
Seboroik/Tumor Jinak Kulit 11-30
2) Bedah Kauter Kondiloma/Veruka
Lesi <3
3) Bedah kauter ekstirpasilesi <3 per tindakan 675.000
Dengan Asam Glikolat -20 %
5) Suntik Bahan Pencerah Kulit per tindakan 119.000
- 26 -
6) Dermaroller per tindakan 250.000

7) Mesotherapy Needle per tindakan 208.000
8) Biopsi Punch Lesi Kutan di Wajah per tindakan 2.700.000
9) Biopsi Eksisi Lesi Kutan di Wajah per tindakan 2.700.000
dengan Asam Glikolat -35-50 %
11) Passive Exercise per tindakan 125.000
12) Mikrodermabrasi untuk
Peremajaan Kulit
13) Revisi Skar Atrofi dengan Punch
Elevation/ Eksisi Punch
14) Bedah Kauter Kondiloma Veruka >3 per tindakan 608.000
15) Tes Kulit Alergi Tempel Standar
(Patch Test)
16) Tes Kulit Alergi Tusuk Standar
(Prick Test)
17) Eksisi/Ekstirpasi Lesi Kutan pada
Wajah
18) Dermabrasi (10 x 10 cm2) per tindakan 170.000
19) Terapi Vitiligo Dengan Teknik
Punch Grafting
20) Revisi Skar Atrofi Dengan
Dermaroller
21) Terapi Vitiligo Dengan Suction
Blister Grafting - Lesi 1-3
22) Suction Blister Grafting Lesi Kutan
1 3
23) Terapi Vitiligo Dengan Suction
24) Suction Blister Grafting Lesi Kutan
4-6
25) Terapi Vitiligo dengan Suction
Blister Grafting - Lesi > 6
26) Suction Blister Grafting Lesi
Kutan>6
27) Bedah Krio > 1 Lesi/Lesi Luas per tindakan 80.000
28) Bedah kimia TCAA Lesi > 3 per tindakan 110.000
29) Bedah Kimia Podofilin Lesi >3 per tindakan 150.000
- 27 -
30) Revisi Lesi Parut Wajah <3 per tindakan 90.000

31) Pemeriksaan Dengan Kromameter per tindakan 105.000
32) Biopsi Punch Lesi Non Wajah per tindakan 420.000
33) Biopsi Eksisi Lesi Non Wajah per tindakan 480.000
34) Mesotherapy Non Needle per tindakan 113.000
35) Clinical Facial Treatment Dengan
per tindakan 90.000
Alat
36) Revisi Skar Atrofi/Subsisi (2 Lesi) per tindakan 288.000
37) Bedah Krio Intra Vagina per tindakan 150.000
38) Bedah Kauter Keratosis Seboroik
Lesi <10
39) Bedah Eksisi/Ekstirpasi Lesi Non
Wajah
40) CAR Rejuvenation per tindakan 250.000
41) Terapi/Perawatan dengan PRP per tindakan 1.900.000
42) Bedah Kauter Keratosis Seborok/
tumor jinak kulit >30
43) Fototerapi Dermapal per tindakan 123.000
1. Poliklinik Gigi dan Mulut Umum
1) Gigi per Elemen per tindakan 150.000
2) Cabut Gigi Permanen per tindakan 161.000
3) Tambal Gigi Putih 1 Bagian per tindakan 237.000
Sulung
5) Pengisian Saluran Akar Gigi +
Pulpa
6) Tambal Gigi Logam per tindakan 349.000
7) Tambal Gigi Amalgam/ Silikat 1
per tindal<:an 256.000
bgn
8) Tambal Sinar kecil per tindakan 368.000
9) Pulpotomi per tindakan 130.000
10) Pemotongan Tulang Aveolar Per
Kwadran
11) Pencabutan dengan Fraktur Akar per tindakan 508.000
12) Tambal Sinar Besar per tindakan 416.000
13) Cabut dengan Komplikasi Fraktur per tindakan 655.000
14) Pemotongan Frenulum per tindakan 150.000
- 28 -
15) Eksterpasi Mucocele per tindakan 666.000

16) Angkat K-Wire per tindakan 422.000
17) Insisi Intra Oral per tindakan 250.000
18) Exterpasi Mucocelle O - 0.5 cm per tindal<:an 560.000
19) Exterpasi Epulis Kecil per tindakan 189.000
20) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 824.000
21) Aspeks Reseksi (Gigi) per tindakan 183.000
22) Insisi Epuilis per tindakan 762.000
23) Cabut Gigi dengan Komplikasi per tindakan 481.000
24) Pembukaan Operculum per tindakan 982.000
25) Fixaxi Satu Rahang per tindakan 844.000
26) Exterpasi Epulis Besar per tindakan 914.000
27) Pembukaan Fistula per tindakan 2.970.000
28) Enukleasi Kista per tindakan 3.600.000
29) Preparasi Jacket Crown per tindakan 1.069.000
30) Preparasi Bridengane 1 Gigi per tindal<:an 295.000
31) Exterpasi Kista Besar per tindakan 280.000
32) Aveolectomy per tindakan 1.244.000
33) Odontectomy dengan Jahitan
(derajat 1)
34) Frenectomy per tindakan 846.000
35) Operculectomy per tindakan 846.000
36) Fistelektomi per tindakan 1.636.000
37) Insisi Mococele per tindakan 1.202.000
38) Exterpasi Kista kecil per tindakan 1.712.000
3 9) Gingivectomy per tindakan 1.999.000
40) Kuretase tanpa Narkose per tindakan 3.319.000
41) Tindakan Deepening Sulcus per tindakan 1.999.000
42) Penutupan Oroantral Fistula per tindakan 1.765.000
43) Reposisi dengan Anastesi Lokal per tindakan 3.300.000
44) Jacket Crown l Gigi Acrylic per tindakan 663.000
J. Poliklinik Gigi dan Mulut Spesialis

1) Alveolektomi per Regio per tindakan 83.000
2) Jahit Luka 6-10 per tindakan 380.000
3) Cabu t Gigi Perman en per tindakan 162.000
- 29 -
4) Insisi Abses 1 cm Mucosa per tindakan 225.000

5) Debridemant per tindakan 178.000
6) Perawatan Luka/Medikasi Besar per tindakan 288.000
7) Orthodonti Lepas 1 Screw per tindakan 130.000
8) Cabut Gigi dengan Penyulit per tindakan 135.000
9) Pencabu tan dengan Fraktur Akar per tindakan 525.000
12) Ekstirpasi Epulis/ Mucocele/Tumor
Kecil
13) Enukleasi Kista Kecil per tindakan 4.000.000
14) Insisi Ekstra Oral per tindakan 200.000
15) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 798.000
16) Insisi Epuilis per tindakan 793.000
17) Marsupialisasi per tindakan 2.700.000
19) Cabut Gigi dengan Kornplikasi per tindakan 484.000
20) Ekstirpasi Epulis/Mucocele Besar per tindakan 2.700.000
21) Enukleasi Kista Besar per tindakan 3.600.000

22) Fiksasi IDW dengan Kawat Per
Rahang
23) Apikoektorni per tindakan 350.000
24) Biopsi Insisi per tindakan 250.000
25) Sialolithorni per tindakan 296.000
26) Reposisi Fraktur per tindakan 281.000

27) Fiksasi IDW dengan Arch Bar per
Rahang
28) Operculektorni per tindakan 910.000
29) Frenectorni per tindakan 910.000
30) Replantasi Gigi per tindakan 390.000
31) Odontektorni per tindakan 455.000
32) Gingivektorni per tindakan 1.999.000
33) Deepening Sulcus Per Rahang per tindakan 350.000

34) Odontectorny dengan Jahitan
(Deraj at III)
35) Penutupan OroAntral Fistula per tindakan 1.755.000
- 30 -
36) Orthodonti Lepas per tindakan 4.536.000

37) Labiopasty Unilateral Inkomplit per tindakan 1.030.000
38) Fistulektomi per tindakan 1.807.000
Kualitas II
Kualitas I
k. Poliklinik Gigi dan Mulut
Umum/ Spesialis
1) Reparasi/ Retak per tindakan 252.000
2) Saddle per tindakan 268.000
3) Rebassing/ Relining per tindakan 268.000
4) Crown dan Bridengane 1 Gigi per tindakan 765.000
5) Full Dental Per Rahang per tindakan 1.320.000
1. Poliklinik Konservasi Gigi
1) Preparasi 1 Saluran Akar (Crown
Down)
2) Pengisian 1 Saluran Akar (Single
Cone)
3) Apeksifikasi Per Visit per tindakan 150.000
5) Tumpatan Sinar Sedang per tindakan 100.000
7) Preparasi 1 Saluran Akar (Step
Back)
8) Pengisian 1 Saluran Akar
(Kondensasi Lateral)
m. Orthodontik
per tindal<:an 5.040.000
Besar (1 Rahang)
Besar (2 rahang)
3) Composite Brace Besar (1 rahang) per tindakan 4.000.000
4) Composite Brace Besar (2 rahang) per tindakan 8.000.000
5) Fixed Appliance Self Ligate Besar
(1 rahang)
- 31 -
6) Fixed Appliance Self Ligate Besar (2

Rahang)
7) Gan ti Kawat Niti/ SS (1 rahang) per tindakan 100.000
8) Gan ti Kawat Niti/ SS (2 rahang) per tindakan 188.000
9) Cetak Model Studi Gigi untuk Orto
(2 rahang)
10) Kontrol Orto Cekat per tindakan 675.000
n. Poliklinik THT
1) Tes Alergi Hirup per tindakan 485.000
2) Tes Alergi Makan per tindakan 485.000
3) Biopsi Tumor Mulut per tindakan 378.000
4) Biopsi Tumor Hidung per tindakan 378.000
5) Biopsi Nasofaring per tindakan 378.000
6) Insisi Abses Peritonsiler per tindakan 352.000
7) Insisi Abses Mastoid per tindakan 352.000
8) Insisi Abses Septum Nasi per tindakan 352.000
9) Kista Dentigeus per tindakan 608.000
10) Exterpasi Granuloma AD/ AS per tindakan 283.000
11) Exterpasi Polip Canalis AD/ AS per tindakan 283.000
12) Evakuasi Carpal Tenggorok per tindakan 269.000
13) Evakuasi Kolesteatum AD/ AS per tindakan 137.000
14) Pasang Belloq Tampon per tindal{an 137.000
15) Pasang Gyp Telinga per tindakan 230.000
16) Miringotomi (Parasintese) AD/ AS per tindakan 137.000
17) Spooeling dari Suction Telinga per tindakan 82.000
18) Parasintese per tindakan 100.000
19) Audiometri per tindakan 186.000

20) Timpanometri per tindakan 130.000
21) Timpanometri + Reflex Akustik
Kontra
22) Timpanometri Lengkap per tindakan 200.000
0. Poliklinik Paru
1) Pemakaian Ventilator/6 jam per tindakan 345.000
2) Punksi Pleura Evakuasi
(Torasentesis)
p. Poliklinik Jantung
- 32 -
CTG (Cardio Tocografi) per tindakan 450.000

q. Poliklinik Psikiatri
1) Tindakan Medik Psikiatri Khusus per tindakan 376.000
2) Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI per tindakan 322.000
3) MMPI for Adolescent per tindakan 276.000
4) MMPI per tindakan 155.000
5) MMPI untuk Kepentingan
Penegakan Hukum
r. Psikoterapi
ECT/TKL per tindakan 100.000

s. Psikologi (Psikotes)
1) Tes Kecerdasan per tindakan 100.000
2) Tes Kepribadian per tindakan 100.000
3) Tes Bakat dan Minat per tindakan 100.000
t. Poliklinik Rehabilitasi Medik
Tindakan Dokter Spesialias KFR
1) Evaluasi Orthosis per tindakan 110.000
2) Evaluasi Prosthesis per tindakan 698.000
3) Biofeedback (EMG, Pressure) per tindakan 568.000
4) Uji Kardiorespirasi per tindakan 208.000
5) Dry Needling per tindakan 243.000
6) Spray dan Stretch per tindakan 100.000
7) Tapping dan Strapping per tindakan 105.000
8) Injeksi Botulinum Toksin A (Tiap
Titik)
9) Injeksi Intraartikuler, Joint,
Tendon
10) Casting per tindakan 110.000
11) Uji Sensibilitas per tindakan 250.000
12) Uji Integrasi Sensori Motor per tindal{an 250.000
13) Uji Fungsi Menelan per tindakan 250.000
14) Uji Kontrol Postur per tindakan 250.000
15) Uji Fungsi Eksekusi Gerak per tindakan 250.000
16) Uji Fungsi Berkemih per tindakan 259.000
17) Uji Fungsi Defekasi per tindakan 250.000
- 33 -
18) Uji Motorik Halus per tindakan 250.000

19) Uji Fungsi Lokomotor per tindakan 250.000
20) Uji Pola Jalan per tindal<:an 250.000
21) Uji Dekondisi per tindakan 250.000
22) Uji Kekuatan Otot per tindal<:an 250.000
23) Uji Kekuatan Otot dengan Cybex per tindakan 250.000
24) EM G Surface per tindakan 909.000
25) EMG Needle per tindakan 909.000
26) Vocastim/Vocalstim per tindakan 110.000
27) High Level Laser Therapy per tindakan 250.000
u. Fisioterapi
1) Terapi Manipulasi Ekstremitas per tindakan 65.000
2) Terapi Manipulasi Spinal per tindakan 90.000
3) Manual Lymph Drainage Vodder per tindakan 65.000
V. Ortotik Prostetik Dewasa
1) Boston Brace per tindakan 3.000.000
2) Milwaukee Brace per tindakan 3.200.000
3) MSO plastik per tindakan 4.065.000
4) HKAFO Single per tindakan 1.367.000
5) HKAFO Double per tindakan 2.337.000
6) KAFO Single per tindakan 2.547.000
7) KAFO Double per tindakan 3.500.000
8) PTB Brace Single per tindakan 3.960.000
9) PTB Brace Double per tindakan 3.960.000
10) Shoulder Disart. Prothese Single per tindakan 2.623.000
11) Above Elbow Prothesa Single per tindal<:an 2.405.000
12) Above Elbow Prothesa Double per tindakan 4.000.000
13) Elbow Disarticulation Single per tindakan 2.000.000
14) Elbow Dis articulation Double per tindakan 4.000.000
15) Below Elbow Prothesa Single per tindakan 1.000.000
16) Below Elbow Prothesa Double per tindakan 1.661.000
17) Wrist Disarticulation Single per tindakan 1.500.000
18) Wrist Disarticulation Double per tindakan 2.500.000
19) Knee Disarticulation Single per tindakan 3.565.000
20) Knee Disarticulation Double per tindakan 6.000.000
- 34 -
21 J Hip Disarticulation Prothesa Single per tindakan 3.079.000

22J PTB Thigh Corset Single per tindakan 2.381.000
23J PTB Thigh Corset Double per tindakan 3.629.000
24J PTB Prothesa Single per tindakan 1.561.000
25J PTB Prothesa Double per tindakan 2.942.000
26J Above Knee Prothesa Single per tindakan 3.759.000
27J Chopart Prothesa Single per tindakan 1.000.000
28J Chopart Prothesa Double per tindakan 1.639.000
29J Syme Prothesa Single per tindakan 1.262.000
30J Syme Prothesa Double per tindakan 2.580.000
w. Ortotik Prostetik Anak
lJ Boston Brace per tindakan 2.000.000
2J Milwaukee Brace per tindakan 2.348.000

3) MSO Plastik per tindakan 3.659.000
4J HKAFO Single per tindakan 1.363.000
SJ HKAFO Double per tindakan 2.328.000
6J KAFO Single per tindakan 2.547.000
7J KAFODouble per tindakan 3.500.000
8J PTB Brace Single per tindakan 3.960.000
9J PTB Brace Double per tindakan 3.960.000

1 OJ Shoulder Disart. Prothese Single per tindakan 1.987.000
11 J Above Elbow Prothesa Single per tindakan 1.856.000
12J Above Elbow Prothesa Double per tindakan 2.804.000
13J Elbow Disarticulation Single per tindakan 1.500.000
14J Elbow Disarticulation Double per tindakan 2.365.000
1SJ Below Elbow Prothesa Single per tindakan 789.000
16J Below Elbow Prothesa Double per tindakan 1.325.000
1 7J Wrist Disarticulation Single per tindakan 1.350.000
18J Wrist Disarticulation Double per tindakan 2.250.000
19J Knee Disarticulation Single per tindakan 2.056.000
20J Knee Disarticulation Double per tindakan 3.500.000
21 J Hip Dis articulation Prothesa Single per tindakan 5.074.000
22J Hip Disarticulation Prothesa Double per tindakan 5.500.000
23J PTB Thigh Corset Single per tindakan 1.700.000
24J PTB Thigh Corset Doble per tindakan 2.538.000
- 35 -
25) PTB Prothesa Single per tindakan 1.025.000

26) PTB Prothesa Double per tindakan 1.688.000
27) Above Knee Prothesa Single per tindakan 2.668.000
28) Above Knee Prothesa Doble per tindakan 4.500.000
29) Chopart Prothesa Single per tindakan 743.000
30) Chopart Prothesa Double per tindakan 2.000.000
31) Syme Prothesa Single per tindakan 9.000.000
32) Syme Prothesa Double per tindakan 9.000.000
X. Sepatu Koreksi/ Orthopedi
1) Sepatu lars ukr. 8cm - 11cm per tindakan 415.000
5) Sepatu lars ukr. > 23cm per tindakan 615.000
y. Poliklinik Gigi Anak
1) Jaket Crown Porcelain Fused To
Metal
2) Jaket Crown All Porcelain per tindakan 875.000

3) Pemasangan Pasak Gigi per tindakan 175.000
4) Orthodonsi lepas perahang per tindakan 500.000

5) Orthodonsi cekat perahang per tindakan 2.500.000
6) Space maintainer per tindakan 300.000
7) Space regainer per tindakan 350.000
8) Obturator per tindakan 450.000
z. Penggunaan Oksigen (0 ) per liter 02 45.000
aa. Poliklinik Estetik/ROSELA

1) Perawatan Wajah Estetis Manual per tindakan 35.000
2) Perawatan Waj ah Estetis
per tindakan 60.000
Elektromedik
3) Terapi Akne Elektromedik Standart per tindakan 65.000
4) Terapi Akne Elektromedik dengan
Serum
5) Desencrustasi per tindakan 65.000
6) Mesoterapi Non Needle (Whitening,
Peremajaan)
7) Passive Exercise per tindakan 70.000
- 36 -
8) Totok Terapi Wajah per tindakan 40.000

9) Mikrodermabrasi Standart per tindakan 150.000
10) Mikrodermabrasi + Iontoforesis per tindakan 225.000
11) Peeling GA 20 % per tindakan 200.000
15) Peeling TCA per tindakan 200.000
16) Injeksi Pencerah per tindakan 150.000
17) Revisi Scar/ Subsicion <2 per tindakan 60.000
18) Revisi Scar/ Subsicion 3-5 lesi per tindakan 100.000
19) Revisi Scar/punch per tindakan 300.000
20) Roller per tindakan 400.000
21) PRP pembuatan per tindakan 1.900.000
22) PRP terapi per tindakan 1.900.000
23) Terapi vitiligo punch < 2 Lesi per tindakan 350.000
24) Terapi vitiligo SBG 1-3 per tindakan 500.000
25) Terapi vitiligo SBG 4-6 per tindakan 700.000
26) Terapi vitiligo SBG > 6 per tindakan 900.000
27) Akupressure Kepala + Leher +
per tindakan 40.000
Wajah
28) Akupressure Punggung per tindakan 45.000
29) Akupressure Dada+ Perut per tindakan 45.000
30) Akupressure Tangan per tindakan 40.000
31) Akupressure Kaki per tindakan 40.000
32) Pijat Aromaterapi per tindakan 150.000
33) Totok Wajah per tindal<:an 35.000
34) Bekam per tindakan 30.000
35) Moksa per tindakan 25.000
36) Enukleasi Lesi < 3 per tindakan 120.000
37) Enukleasi Lesi > 3 per tindakan 120.000
38) Ekstraksi Komedo Lesi < 3 per tindakan 27.000
39) Suntikan Keloid, Aknekistika Lesi
>3
- 37 -

per tindakan 90.000
Lesi < 10
Lesi > 10
42) Ekstraksi Lesi 3 - 10 per tindakan 60.000
43) Ekstraksi Lesi > 10 per tindakan 75.000
44) Suntik Kortikosteroid 1 Lesi/ per tindakan 45.000
45) Suntik Kortikosteroid > 1 Lesi/Lesi
per tindakan 53.000
Luas
46) Bedah Kauter Ekstirpasi Lesi < 3 per tindakan 120.000
4 7) Eksisi/Ekstirpasi Lesi Ku tan per tindakan 105.000
48) Peeling Kimiawi Asam Salisilat per tindakan 40.000
4. Tindakan Khusus
a. Poliklinik THT
1) BERA per tindakan 549.000
2) ASSR per tindakan 549.000
3) BERA,ASSR per tindakan 738.000
4) Nasolaryngo Endoskopi per tindakan 100.000
5) OAE per tindakan 182.000
b. Poliklinik Anak
1) Therapi Surfaktan per tindakan 365.000
2) Pasang CVP Pediatric per tindakan 1.336.000
3) Tranfusi Tokar per tindal<:an 155.000
5. Tindakan Endoscopy
a. ABR (Auditory Evoked Brain
Response) Bone (Komunitas)
b. ABR Click/ Tone Burst (Komunitas) per tindakan 125.000
C. ABR Skrining
per tindakan 67.000
(Auditory Evoked Brain Response)
d. Amnioscopy per tindakan 88.000
e. Aspirasi Abses Hati per tindakan 675.000
f. Aspirasi Hepatoma per tindakan 675.000
g. Aspirasi Kista Hati per tindakan 675.000
h. Aspirasi Limpa per tindakan 675.000
1. Aspirasi Pankreas per tindakan 675.000
J. Audiometri Tes Gliserol per tindakan 125.000
- 38 -
k. Basal Metabolik Rate/ Oxygen

per tindakan 56.000
Comsumption
1. Bera (Evoked Potensial) per tindakan 250.000
m. Brain Mapping per tindakan 495.000
n. Bronchial Provocation
Test/ Astograph
o. Bronchoskopi per tindakan 900.000
p. Bronchoskopi + Biopsi per tindakan 900.000
q. Bronchospirometri per tindakan 187.000
r. Broncoskopi Diagnostik per tindakan 2.166.000
s. Bronkoskopi Benda Asing per tindal<an 1.875.000
t. Bronkoskopi Bilasan per tindakan 2.168.000
u. Bronkoskopi dan Laser per tindal<an 1.875.000
V. Bronkoskopi Injeksi per tindakan 1.875.000
w. Bronkoskopi Otofluoresen per tindakan 1.875.000
X. Bronkoskopi Sikatan per tindakan 2.166.000
y. Bronkoskopi Sikatan Bronkus per tindakan 1.875.000
z. Bronkoskopi untuk Bilasan
Bronkus
aa. Bronkoskopi untuk Bronchial
per tindal<an 1.875.000
Toilet
bb. Bronkoskopi untuk
Bronchoalveolar Lavage
cc. Bronkoskopi untuk Elektrokauter per tindakan 1.875.000
dd. Bronkoskopi untuk Pemasangan
Stent Trachea Bronchial
ee. Businasi Hurtz (Akhalasia) per tindakan 400.000
ff. DPOAE Diagnosis (Komunitas) per tindakan 63.000
gg. Ekstraksi Benda Asing per tindakan 2.225.000

hh. Ekstraksi Benda Asing +
tan pa/ dengan Kesulitan dengan per tindakan 1.875.000
Esofagoskopi
11. Endobronchial Ultrasound (EBUS) per tindal<an 1.875.000
JJ. Endoscopy Retograd Cholangio

Pancreaography (ERCP)
kk. Esofagogastroduodenoscopy per tindakan 900.000
- 39 -
11. Esofagogastroduodenoskopi +
Biopsi
mm. Esofagosgastroduodenoskopi
(Biasa/Biopsi/ Sclerosing)
nn. Esofagoskopi Diagnostik di OK per tindakan 1.875.000
00. Esofagoskopi Dilatasi per tindakan 1.875.000
pp. Esofagoskopi Fleksibel per tindakan 250.000
qq. Evoked Potensial: BEAP, VER,
EMGNCV, EMG Elementer, EMG per tindakan 313.000
Sensorik, EMG F Wave
rr. Evoked Potensial: SSEP, EMGNCV,
EMG Elementer, EEG Sleep Record
ss. Fasialis N VII per tindakan 63.000
tt. Fibroscan per tindakan 500.000
uu. Flexible Endoscopy Evaluation Of
Swallowing (FEES)
vv. Gastroscopy per tindakan 563.000
WW. Hemorhoid Kontrol (Anuskopi) per tindakan 675.000
xx. Hemorroid Control (Anuskopi) per tindakan 350.000
yy. Holter Monitoring per tindakan 250.000
zz. Intubasi dengan Flexible
Bronkoskopi
aaa. Kolonoskopi per tindakan 900.000
bbb. Kolonoskopi + Biopsi per tindakan 900.000
CCC. Kolonoskopi + Sclerosing per tindakan 1.000.000
ddd. Kolposcopy per tindakan 463.000
eee. Laparascopy/ Peritoneoscopy per tindakan 655.000
fff Laryngoscopy per tindakan 238.000
ggg. LG I Endoscopi per tindakan 972.000
hhh. LG I Endoscopi + Biopasi per tindakan 972.000
iii. Ligasi VE per tindakan 1.750.000
...
JJJ. Optical Coherence Tomography
(OCT)
kkk. Oto Acoustic Emission (OAE)
Neuro Otologi
111. Pemeriksaan Urodinamik per tindakan 1.125.000
- 40 -
mmm. Percutaneous Endoscopic

Gastrostomy
nnn. Periteneoskopi Diagnotik per tindakan 1.500.000
000. Periteneoskopi Diagnotik Dengan
Biopsi
ppp. Polipektomi per tindakan 3.500.000
qqq. Posturografi Neuro Otologi per tindakan 63.000
rrr. Punctie Ascites per tindakan 675.000
sss. Rectosigmoidoscopy per tindakan 1.000.000
ttt. Rectosigmoidoscopy
(Biasa/Biopsi/ Sclerosing)
uuu. Rectosigmoidoscopy + Biopsi per tindakan 1.000.000
vvv. Rectosigmoidoscopy + Sclerosing per tindakan 832.000
WWW. Sclerotherapy Varices Esophagus per tindakan 675.000
XXX. Sialoendoskopi
Diagnostik/Diagnostik & per tindal<:an 1.875.000
Terapeutik/Diagnostik & Dilatasi
yyy. Sinuscopy (Anestesi Lokal) per tindakan 113.000
zzz. Skrining Metabolik per tindakan 1.563.000
aaaa. Spirometri Ru tin per tindakan 138.000
bbbb. Spirometri Rutin + Uji
Bronkodilator
cccc. STE Hemorroid per tindakan 550.000
dddd. Telemetri per tindakan 213.000
eeee. Terapi Reposisi Otolit per tindakan 63.000
ffff. Tes Keseimbangan dengan
per tindakan 63.000
Frenzels
gggg. Tes Keseimbangan Sederhana per tindakan 63.000
hhhh. Torakoskopi per tindakan 1.875.000
....
1111. Trans Esophageal Echocardiogram
(TEE)
....
JJJJ. Transbronchial Lung Biopsy per tindakan 1.875.000
kkkk. Transbronchial Needle Aspiration per tindakan 1.875.000
llll. TransnasalEsofagoskopi per tindakan 250.000

mmmm. Treadmill per tindakan 480.000
- 41 -
nnnn. Tuntunan USG pada Biopsi,

Aspirasi, Punksi, Operasi (USG per tindakan 200.000
Guide)
0000. UGI Endoscopi per tindakan 900.000
pppp. UGI Endoscopi + Biopasi per tindakan 900.000
qqqq. Urea Breath Test (UBT) per tindakan 675.000
rrrr. Urethroscopy/ Cystoscopy per tindakan 205.000
ssss. Vektor Cardiographi per tindakan 165.000
tttt. Vibrasi per tindakan 63.000
uuuu. VO2 Max per tindakan 180.000
6. Tindakan ERCP
a. ERCP (Endoscopy Retrograde
Cholangio Pankreatografi)
1) ERCP Sphincterotome per tindakan 9.114.000
2) ERCP Litotripsi Mechanical per tindakan 14.126.000
3) ERCP Stent (Drainase Bilier) per tindakan 8.960.000
4) ERCP Biopsy per tindakan 8.960.000
5) ERCP NBD (Nasobiliary Drainage) per tindakan 8.960.000
b. PTBD (Percutaneous Biliary Drainage) per tindakan 12.086.000
C. PEG (Percutaneous Endoscopic
Gastrostomy)
7. Tindakan Medik
a. Hiperbarik Chamber
1) Autis/Anak (1 Jam) per tindakan 200.000
2) Kimwall (2 Jam) per tindakan 300.000
3) OTT per tindakan 100.000
4) Tabel 5 (2 1/2 Jam) per tindakan 500.000
5) Tabel 6 (4 1/2 Jam) per tindakan 800.000
b. ESWL / Prostatron
1) Prostatron per tindakan 5.376.000
2) ESWL Fase I per tindakan 7.841.000
3) ESWL Fase II per tindakan 7.000.000
C. ESWL / Litotripsi
1) Trust Taus per tindakan 1.000.000
2) Aff DJ Stent per tindakan 2.500.000
3) Biopsi Ca. Penis & Kel. Inguinal per tindakan 2.500.000
- 42 -
4) Biopsi Prostat per tindakan 2.500.000

5) Bouginasi/Dilatasi Urethra per tindakan 740.000
6) Cystoscopy Biopsi per tindakan 2.500.000
7) Meatatomi per tindakan 2.500.000
8) Necototomi per tindakan 2.500.000
9) Nefrostomi Perkutan per tindakan 2.500.000
10) Pemasangan Kateter per tindakan 740.000
11) Pemasangan Kateter Ureter per tindakan 2.500.000
12) RPG per tindakan 740.000
13) Sirkumsisi (Umur di atas 6 Tahun) per tindakan 2.500.000
14) Sistoskopi per tindakan 2.500.000
15) Sistostomi Perkutan per tindakan 2.500.000
16) Spermatokel per tindakan 2.500.000
1 7) Sudase Ureter per tindakan 2.500.000
18) Urina Infiltrate Superficial per tindakan 2.500.000
19) Uroflowmetri per tindakan 500.000
20) Vasektomi per tindakan 2.500.000
8. Hemodialisis
a. Pertama per tindakan 1.000.000
b. Kedua (Re-Use) per tindakan 788.000

C. Hemodiafiltrasi Off Line per tindakan 4.200.000
d. Hemodiafiltrasi On Line per tindakan 2.100.000
e. Insersi Kateter Double Lumen :
1) Temporer per tindakan 1.688.000
2) Semi Permanen per tindakan 3.438.000
f. Operasi Pasang Kateter Tenckhof per tindakan 4.375.000
g. Pemasangan Cimino per tindakan 11.000.000
9. Layanan Home Care
a. AffHecting per tindakan 110.000
b. Businasi per tindakan 308.000
C. Eksisi/ Eksterpasi per tindakan 80.000
d. Ekstraksi Kuku per tindal<:an 250.000
e. Feeding Tube per tindakan 36.000
f. Insisi Abses per tindal<:an 250.000
g. Jahit Dehisiensi Luka per tindal<:an 163.000
- 43 -
h. Jahit Luka per tindakan 76.000

1. Menyuntik per tindakan 50.000
J. Nebulizer per tindakan 150.000

k. Pasang Albumin per tindakan 37.000
1. Pasang Infus per tindakan 48.000
m. Pasang Kateter Urin per tindakan 66.000
n. Pasang Oksigen (02) per tindakan 10.000
0. Pasang Transfusi per tindakan 100.000
p. Pemasangan Selang Lambung/Maag
per tindakan 52.000
Slang (NGT)
q. Pengambilan Sampel Darah per tindakan 22.000
r. Ganti Kolostomi Bag per tindakan 308.000
s. Perawatan Luka Berat per tindakan 110.000
t. Perawatan Luka Ringan per tindakan 47.000
u. Perawatan Luka Sedang per tindakan 76.000
V. Perawatan Payudara per tindakan 10.000
w. Perawatan Tali Pusat per tindakan 23.000
X. Rectal Toucher per tindakan 77.000
y. Resusitasi Jantung Paru (RJP) per tindakan 152.000
z. Sirkumsisi (Sunat) per tindakan 200.000
aa. Spooling Kateter per tindakan 308.000
bb. Spooling Kolostomi per tindakan 308.000
cc. Suction per tindakan 34.000
dd. Vaginal Toucher (Ginekologi) per tindakan 77.000
ee. Vaginal Toucher (Obstreti) per tindakan 77.000
II. Pelayanan Kardiologi
A. Poliklinik Jantung
1. Buka J ahitan per tindakan 150.000
2. Carotid Duplex Doppler per tindakan 400.000
3. Cek GDS per tindakan 15.000
4. Cek Permanent Pace Maker per tindakan 75.000
5. Echocardiography per tindakan 500.000
6. Echo Portable per tindakan 500.000

7. EKG/ Elektrokardiografi per tindakan 90.000
8. Holter per tindakan 516.000
- 44 -
9. Inhalasi per tindakan 60.000

10. Multi - Slici Scanning per tindakan 4.000.000
11. Rehabilitasi Medik Fase II dan Fase III per tindakan 200.000
12. Scintigraphy TL 120 per tindakan 4.000.000
13. Stress Treadmill Dobutamin per tindakan 300.000
14. Strest Echo Dobupamin per tindakan 656.000
15. Trans Esophageal Echocardiogram (TEE) per tindakan 611.000
16. Treadment ESMR per tindakan 20.000.000
17. Treadmill Test per tindakan 500.000
18. Vaskuler Dopler 1 Tangkai per tindakan 364.000
19. Vaskuler Dopler 2 Tangkai per tindakan 660.000
B. Cath-Lab
1. Angiografi Koroner /Renal per tindakan 9.900.000
2. Angiografi Perifer /Vaskuler (Arteriografi) per tindakan 9.900.000
3. BAS di Cath Lab/ Pemasangan Coil per tindakan 14.000.000
4. Corangiography + TPM per tindakan 8.150.000
5. Corangiography+Arteriografy/
Corangiography+ Katerisasi
6. Elektra Physiologi Study (EP Study} per tindakan 25.000.000
7. Elektra Physiologi Study (EP Study} + Ablasi per tindakan 45.000.000
8. Fontan/ Kawashima/Penutupan VSD
tanpa Pembedahan dengan Menggunakan
Device (AMVO) / Repair Aneuryema of Sinus
Valsava
9. Intra Aortic Baloon Pump (IABP) per tindakan 23.400.000
10. Katerisasi Anak per tindakan 6.500.000
11. Pasang PD Catheter per tindakan 1.500.000
12. Pasang WSD per tindal<:an 1.300.000
13. Pemasangan Arteri Line per tindakan 1.000.000
14. Pemasangan Balon Mitral per tindakan 24.475.000
15. Penggunaan Nitrit Oxide per tindakan 14.000.000
16. Penyadapan Jantung per tindakan 11.032.000
17. Percutaneous Mitral Commissuratomy
Trans venous (PTM C) / Ba loon Mitral per tindakan 22.000.000
Valvotomy (BMV)
18. Pericardial Sintesis (Tapping) per tindakan 8.713.000
- 45
19. Pericardiosintesis/Pilkasi Diafragma per tindakan 21.000.000

20. PPM (Permanent Pace Maker) per tindakan 28.913.000
21. PPM Double Chamber per tindakan 58.800.000
22. PTA+ 1 Buah (Sub Clavia, Femoralis,
Renalis)
23. PTA+ 2 Stent per tindakan 77.500.000
24. PTA Carotis tanpa Stent per tindakan 27.000.000
25.PTCA per tindakan 28.015.000
26. PTCA + 3 Stent (BMS/DES) per tindakan 86.000.000
27. PTCA + 4 Stent (BMS/DES) per tindakan 96.000.000
28. PTCA + STENT 1 Stent Biasa + Ballon per tindakan 47.576.000
29. PTCA + STENT 1 Stent Obat Tanpa Ballon per tindakan 61.200.000
30. PTCA + STENT 2 Stent Biasa + Ballon per tindakan 70.502.000
31. PTCA + STENT 2 Stent Obat + Ballon per tindal<:an 119.640.000
32. PTCA + TPM per tindakan 21.500.000
33. Punksi Perikad/Punksi Pleura per tindakan 5.000.000
34. PVR + TVR + In.fidibulectomy per tindakan 75.000.000
35. Radiofrekuensi + PTBV per tindakan 40.000.000
36. Reposisi TPM per tindakan 2.750.000
37. TPM (Temporary Pace Maker) per tindakan 11.115.000
38. Tracheostomi per tindakan 2.750.000
C. Tindakan Intensive Care (ICU,CVCU)
1. Pemakaian Ventilator per 12 jam per tindakan 383.000
2. Pemakaian CPAP /HFN per tindakan 374.000
3. Pemasangan Vena Sectie per tindakan ' 298.000
4. Pemasangan WSD per tindakan 1.674.000
5. AJJWSD per tindakan 423.000
6. Nebulizer per tindakan 150.000
7. Personal Hygine per tindakan 59.000
8. Suction per tindakan 56.000
9. AffHecting per tindakan 98.000
10. Aff Catheter Uretra per tindakan 30.000
11. Perawatan Colostomi per tindakan 55.000
12. Hukna/Klisma per tindakan 50.000
13. Spooling Rectal per tindakan 35.000
- 46 -
14. VTP (Ventilasi Tekanan Positif) per tindakan 110.000

15. Intubasi per tindakan 164.000
16. Extu basi per tindakan 110.000
17. Foto Therapi per tindakan 123.000
18. Perawatan Luka Kecil per tindakan 47.000
19. Perawatan Luka Sedang per tindakan 76.000
20. Perawatan Luka Besar per tindakan 122.000
21. Aff Drain per tindakan 77.000
22. Injeksi Intravena per tindakan 56.000
23. Injeksi Intra Muskeler per tindakan 56.000
24. Injeksi Sub Cutan per tindakan 56.000
25. Injeksi Intra Cutan per tindakan 56.000
26. PMK per tindakan 80.000
27. Pemasangan Catheter Umbilikal per tindakan 175.000
28. Aff Catheter Umbilikal per tindakan 125.000
29. Pemasangan PICC per tindakan 577.000
30. Pemasangan Perpusor per tindakan 15.000
31. Pemasangan Triway per tindakan 15.000
32. Pasang Saturasi 02 per tindakan 60.500
33. Pasang Vasopressorcontinue per tindakan 572.000
34. Pemasangan Catheter Epidural per tindakan 588.500
35. Thorakosintesis Emergency per tindakan 550.000
36. Ganti Popok per tindakan 11.000
37. Spooling Mata per tindakan 75.000
38. Spooling Telinga per tindakan 100.000
39. Pemakaian DC Shock/AED per tindakan 231.000
40. Pemakaian Auto Pulse per tindakan 231.000
41. Blanket per tindakan 38.200
42. Skin Test per tindakan 75.000
43. RJP per tindakan 150.000
44. Tampon Hidung per tindakan 70.000
45. Tampon Telinga per tindakan 33.000
46. Observasi per tindakan 25.000
4 7. Suppositoria per tindakan 20.000
48. EKG per tindakan 100.000
- 47 -
49. Ambulatory per tindakan 71.500

50. Perawatan Tali Pu sat per tindakan 45.000
51. Pungsi Buli-Buli per tindakan 33.000
52. Pasang Matras Decubitus per tindakan 46.000
53. Resusitasi Cairan per tindakan 33.000
54. Pemasangan CPAP /HFN per tindakan 75.000
55. AJJCPAP/HFN per tindakan 50.000
56. Kemotherapi per tindakan 410.000
57. Pemakaian Oksigen per tindakan 15.000
58. Pasang Catheter Uretra per tindakan 285.000
59. Pasang Infus Perifier per tindal{an 32.000
60. Pasang OGT/NGT per tindakan 55.000
61. Pasang Infus Pump per tindakan 100.000
62. Pasang Syringe Pump per tindakan 130.000
63. AJJinfus per tindakan 56.000
64. AJJOGT/NGT per tindakan 56.000
65. Pasang Monitor per tindakan 137.500
66. Balance Cairan per tindakan 35.000
67. Transfusi Darah
per tindakan 35.000
PRC/ Albumin/Thrombosit
68. Spooling Catheter/BPH per tindakan 59.700
69. CVP Double Lumen per tindakan 1.260.000
70. Pemberian Susu OGT /NGT per tindakan 35.000
71. Aff CVP per tindakan 55.000
72. Pasang Catheter Uretra per tindakan 75.000
73. Tampon Vagina per tindakan 70.000
7 4. Aff Catheter Epidural per tindal{an 112.000
7 5. Perawatan Traecheastomy per tindakan 56.000
III. Pelayanan Rawat Inap

A. Akomodasi
1. Kelas Su per VIP per hari 1.000.000
2. Kelas VIP per hari 750.000
3. Kelas I per hari 500.000
4. Kelas II per hari 300.000
5. Kelas III per hari 150.000
- 48 -
6. Instalasi Gawat Darurat (IGD) (>6 Jam) per hari 140.000

7. Ruang Persalinan (>6 Jam) per hari 110.000
8. Rawat Gabung 50% dari Ibu
a. Kelas Super VIP per hari 500.000
b. Kelas VIP per hari 375.000
C. Kelas I per hari 250.000
d. Kelas II per hari 150.000
e. Kelas III per hari 75.000
9. Ruang ICU, NICU, PICU, ICCU
a. Intensive Care Unit (ICU) per hari 1.200.000
b. Neonatal Intensive Care Unit (NICU) per hari 540.000
C. Pediatric Intensive Care Unit (PICU) per hari 540.000
d. Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) per hari 1.200.000
e. Isolasi Intensive Care Unit (ICU) per hari 1.200.000
f. Isolasi Neonatal Intensive Care Unit
per hari 600.000
(NICU)
g. Isolasi Pediatric Intensive Care Unit
per hari 600.000
(PICU)
h. Isolasi Intensive Cardiac Care Unit
per hari 1.200.000
(ICCU)
1. Ruang High Care Unit per hari 300.000
B. Jasa Visite Dokter Spesialis Dan Sub Spesialis
1. Kelas Super VIP per visite 259.000
2. Kelas VIP per visite 200.000

3. Kelas I per visite 130.000
4. Kelas II per visite 80.000
5. Kelas III per visite 50.000
6. Ruangan Isolasi per visite 180.000
7. Konsul Dokter Ahli per visite 70.000
8. Ruang ICU, NICU, PICU, CVCU per hari 234.000
9. Ruang Isolasi ICU, NICU, PICU, CVCU per hari 216.000

10. Konsul Dokter Ahli Ruang ICU, NICU,
per konsul 149.000
PICU, CVCU
C. Tindakan Keperawatan
1. Minimal Care
a. Kelas Su per VIP per hari 173.000
- 49 -

2. Parsial Care/ Intermediate Care

f. Ruangan Isolasi per hari 40.000
3. Total Care/Maksimal Care
f. Ruangan Isolasi per hari 60.000
4. Intensif Care
a. ICU,NICU, PICU, CVCU per hari 144.000
b. Ruangan Isolasi ICU,NICU,PICU,CVCU per hari 144.000
D. KONSULTASI
1. Konsultasi Gizi Umum
2. Konsultasi Gizi Khusus
3. Konsultasi Dokter Gigi
- 50 -

4. Konsultasi Psikologi
E. Tindakan Medik Rawat Inap
1. Kecil
a. Semua SMF
1) Pengambilan Darah Kapiler per tindakan 21.000
2) Injeksi Intravena melalui Selang
per tindakan 21.000
Infus
3) Pengambilan Darah Vena per tindakan 30.000
4) Sewa Alat Syringe Pump/ 8 Jam per 8 jam 56.000
5) Sewa Alat Matras/Bari per hari 56.000
6) Sewa Alat Saturasi/8 Jam per 8jam 39.000
7) Sewa Alat Infus Pump/8 Jam per 8jam 45.000
8) Pemasangan Syringe Pump per 1 kali pasang 130.000
per 1 kali
9) Transfusi 90.000
transfusi
10) Pemasangan Infus Pump per 1 kali pasang 100.000
11) Injeksi Intra Muskuler/Sub Cutan per tindakan 47.000
12) Skin Test per tindal<an 74.000
13) Necrotomi Tidak Luas per tindakan 56.000
14) Pengambilan Darah Arteri per tindakan 50.000
15) Sewa Alat Monitor/ 8 Jam per 8jam 56.000

16) Vaksin Ppd Test per test 26.000
17) 02 Masker per tindakan 56.000
18) Injeksi Keloid per tindakan 56.000
19) Injeksi Intravena per tindakan 56.000
- 51 -
20) Pasang Infus per tindakan 56.000

21) Tindik per tindakan 56.000
22) Insisi per tindakan 130.000
24) Vaksinasi Hepatitis
per tindakan 56.000
B/DPT/Campak
25) Perawatan Luka Kecil per tindakan 56.000
26) Bilas Lambung per tindakan 255.000
27) GDS Stik per tindakan 44.000
28) Pemakaian Matras/hari per tindakan 56.000
29) Infus Dua Jalur per tindakan 56.000
30) PEFR per tindakan 41.000
31) Supra Pubic Punktion (SPP) per tindakan 46.000
32) Lavement per tindakan 56.000
33) Intubasi Lambung/Pasang
per tindakan 80.000
NGT /Pasang Sande
34) Aspirasi Thiroid per tindakan 56.000
35) Aplikasi Zat Kaustik per tindal<an 51.000
36) Pipa Rectum per tindakan 48.000
37) Proof Punksi/ Punksi Percobaan per tindakan 101.000
38) Pungsi (Abses, Hematom) per tindakan 56.000
39) Terapi Inhaler per tindakan 53.000
40) Pengobatan Erosi per tindakan 56.000
41) Pasang Infus Umbilicalis per tindakan 56.000
42) Injeksi Intra Artikuler per tindakan 56.000
43) Pasang DC per tindakan 260.000
44) Oksigen Terapi per tindakan 24.000
b. SMF Penyakit Dalam
1) Pemeriksaan ABI per tindakan 210.000

2) Perawatan Kaki Ringan (Tanpa
Ulkus) per tindakan 259.000
3) Pemeriksaan CAVI per tindakan 270.000

C. SMF Anak
Vaksinasi BCG per tindakan 56.000

d. SMF Obsgyn
- 52 -
1) Lepas Tampon Vagina per tindakan 80.000

2) Versi Luar per tindakan 48.000
3) Pemeriksaan Ginekologi per tindakan 125.000
4) Pacuan/Induksi per tindakan 56.000
(Pap's smear, dll) per tindakan 780.000
e. SMFTHT
1) Kaustik per tindakan 210.000

2) Punksi Aspirasi
Perikondritis / Othematom per tindakan 90.000
3) Tampon Antiseptik per tindakan 56.000
4) Medikasi Post OP Minor & Kecil per tindakan 135.000
f. SMF Rehabilitasi Medik
1) Fisioterapi
2) Senam kelompok per kegiatan 37.500
3) Senam Nifas per kegiatan 34.500
4) Infra Red per tindakan 79.000
5) Muscle Test per tindakan 45.000
6) Parafin Bath per tindakan 255.000
7) Latihan
ROM/LGS/ Stretching/Dasar
Panggul/ Kegel per latihan 52.500
8) Latihan Resistif/ Penguatan per latihan 55.500
9) Latihan Ambulasi & Keseimbangan per latihan 81.000
10) Latihan Jalan dengan Orthose per latihan 55.500
g. Terapi Wicara
Memori/Bahasa pes assessment 60.000
Wicara/ Artikulasi pes assessment 60.000
3) Assestment Gangguan Suara pes assessment 30.000
4) Assestment Gangguan Irama
kelancaran pes assessment 30.000
5) Assesment Gangguan Menelan pes assessment 60.000
h. Ortotik Prostetik Dewasa
- 53 -

5) Shoulder/ Axilla Sling Double per tindak:an 284.000
7) Knuckle Bender Double per tindal<:an 578.000
8) Medial Arch Support (1 buah) Single per tindakan 72.000
9) Medial Arch Support (1 buah)
Double per tindakan 119.000
10) Donat Heel (1 buah) Single per tindakan 66.000
11) Donat Heel (1 buah) Double per tindakan 104.000
12) Hallux Valgus Splint (l buah) Single per tindakan 69.000
13) Hallux Valgus Splint (1 buah)
Double per tindakan 105.000
16) Medial Wedengane Double per tindal<:an 119.000
17) Assesmen per tindakan 36.000
18) Revisi Ringan per tindakan 45.000
19) Revisi Sedang per tindakan 105.000
1. Ortotik Prostetik Anak

3) Tennis Elbow per tindakan 125.000
6) Shoulder/ Axilla Sling Double per tindakan 276.000
8) Cock up Splint Double per tindakan 822.000
13) Wrist Splint Single per tindakan 216.000
14) Wrist Splint Double per tindakan 350.000
- 54 -
15) Wrist & Thumb Splint Single per tindakan 242.000

16) Wrist & Thumb Splint Double per tindakan 392.000
17) Thumb Splint Single per tindakan 200.000
18) Thumb Splint Double per tindakan 323.000
19) Back Slab Single per tindakan 669.000
20) Back Slab Double per tindakan 1.116.000
21) AFO Double per tindakan 933.600
22) Medial Arch Support (l ps) Single per tindakan 72.000
23) Medial Arch Support (1 ps) Double per tindakan 119.000
24) Donat Heel (1 ps) Single per tindakan 66.000
25) Donat Heel (1 ps) Double per tindakan 104.000
26) Hallux Valgus Splint (l ps) Single per tindakan 68.000
27) Hallux Valgus Splint (l ps) Double per tindakan 105.000
28) Dennis Brown Splint Single+
Sepatu per tindakan 999.000
J. SMF Orthopedi
Buka Gips Spalk per tindakan 65.000

k. SMF Kulit Kelamin
1) Spray Khloretil Lesi 1-3 per tindakan 56.000

2) Pemeriksaan dengan Lampu Wood per tindakan 56.000
3) Pengambilan Spesimen
Kutan/Mukosa Non Genital per tindakan 56.000
7) Ekstraksi Komedo Lesi 1-3 per tindakan 255.000
1. SMF Gigi dan Mulut Umum
1) Sollux l Kali per tindakan 56.000

2) Ganti Tampon per tindakan 56.000
5) Trepanasi Gigi per tindakan 56.000
- 55
6) Pernbersihan Karang Gigi

Perkwadran per tindakan 90.000
rn. SMF Gigi dan Mulut Spesialis
1) Spooeling per tindakan 100.000

2) Pungsi (Abses / Kista/ Hematom) per tindakan 56.000
3) Lepas Jahitan <5 per tindakan 56.000
4) Ganti Tampon per tindakan 56.000
5) Perawatan Luka/Medikasi per tindakan 56.000
6) Trepanasi Gigi Ganren per tindakan 56.000
7) Buka Fiksasi IMW per tindakan 56.000
9) Lepas Jahitan >5 per tindakan 84.000
n. SMF Konservasi Gigi
1) Spooling/ Irigasi per tindakan 162.000

2) Cetak Per Rahang per tindakan 15.000
3) Turnpatan Sernentara per tindakan 80.000
4) Medikasi Intrakanal/ Dressing per tindakan 60.000
0. SMF Psikiatri (Keur Kesehatan Mental)
Tindakan Medik Psikiatri Sederhana per tindakan 36.000

p. Psikoterapi
1) Asuhan Keperawatan per tindakan 45.000

2) Terapi Modalitas Individu per tindakan 90.000
3) Terapi Modalitas Keluarga per tindal<:an 90.000
4) Terapi Modalitas Lingkungan dan
Perilalru per tindakan 90.000
5) Terapi Modalitas Kelornpok per tindakan 90.000
6) Persiapan dan Monitor Paska
Tindakan ECT per tindakan 56.000
7) Psikoterapi Sederhana per tindakan 56.000
8) Konsultasi Ketergantungan obat per tindakan 45.000
2. Sedang
a. Sernua SMF
1) Hecting Aff/Lepas Jahitan > 5 per tindakan 132.000
2) Terapi Sinar /Foto Terapi per tindakan 144.000
- 56 -
3) Insersi Inplant per tindakan 106.000

4) Medikasi Combustio 5% S/D 10% per tindakan 107.000
6) Sondase (Anel Test) per tindakan 105.000
7) Psikoterapi per tindakan 94.000
9) Biopsi Aspirasi Kelenjar Getah
per tindakan 86.000
Bening
10) Bronkial Toilet per tindakan 147.000
11) Extraksi Calsium Oksalat per tindakan 120.000
12) Pasang Endotracheal Tube (ET) per tindakan 156.000
13) Water Drinking Test per tindal<:an 89.000
14) Tindakan Pembuatan V & R per tindakan 89.000
15) Injeksi Khemoterapi IM/IV per tindakan 137.000
16) Bantuan Nafas Secara Manual per tindakan 150.000
17) Punksi Cairan Sendi per tindakan 121.000
18) Eksplorasi Corpus Alineum per tindakan 132.000
19) Pasang Tampon per tindakan 151.000
20) Ekstraksi inplant per tindakan 510.000
21) Bone Marrow Punktion/Pungsi
Sumsum Tulang (BMP)
22) Pasang Ransel Verban per tindakan 82.000
23) Medikasi Combustio >10% per tindal<:an 144.000
24) Necrotomi Luas per tindal<:an 263.000
25) Ekstraksi Kuku per tindakan 160.000
26) Pungsi Ascites per tindakan 243.000
27) Pengobatan Sitostatika per tindakan 450.000
28) Jahit Perineum (Derajat 1) per tindakan 165.000
29) Plebhotomi per tindakan 172.000
30) Ginjal - Hypertensi per tindakan 75.000
31) Re-Hecting WSD per tindakan 203.000
32) Spoelling WSD per tindakan 405.000
33) Circumsisi per tindal<:an 2.052.000
b. SMF Penyakit Dalam
- 57 -
Perawatan Kak:i Sedang (Dengan Ulkus

Minimal - Moderat)
C. SMF Anak
d. SMFMata
1) Aff Lepas J ahitan Korn ea per tindakan 115.000
2) Medikasi mata per tindakan 116.000
3) Direct Opthalmoscopy per tindakan 75.000
4) Koreksi Kaea Mata per tindakan 129.000
5) Pengukuran Tekanan Intra Okuler
per tindakan 82.500
(TIO)
6) Test Buta Warna per tindakan 99.000
7) Epilasi Bulu Mata per tindakan 124.000
8) Spooling Bola Mata per tindakan 130.000
9) Amotio Lithiasis per tindakan 90.000
10) Refraktometri per tindakan 80.000
11) Ekstirpasi Lipoma per tindakan 255.000
e. Smf Obsgyn
1) Insersi IUD per tindakan 115.000
2) Ekstraksi IUD per tindakan 81.000
3) Pasang Pesarium per tindakan 115.000
4) Pasang Tampon Vagina per tindakan 122.000
5) Reposisi Uterus per tindakan 111.000
6) Ekstraksi Norplant per tindakan 105.000
7) Pasang Laminaria per tindakan 137.000
8) Amniotomi per tindakan 71.000
9) Episiotomi per tindakan 68.000
10) Kateterisasi per tindakan 93.000
13) Buka Jahitan <5 per tindakan 108.000
f. SmfTht
- 58 -
1) Toilet Hidung per tindakan 100.000

2) Toilet Telinga per tindakan 100.000
3) Toilet Tenggorok per tindakan 100.000
4) Medikasi Post OP Sedang, Besar,
dan Khusus
5) Test Kalori per tindakan 180.000
6) Insisi dan Curet pada Perikondritis per tindakan 150.000
7) Provokasi Tes Hidung per tindakan 117.000
8) Punksi/Insisi Peritonsil Abses per tindakan 126.000
9) Pelepasan Krusta Ozaena per tindakan 150.000
10) Tampon Telinga per tindakan 131.000
11) Tampon Hidung per tindakan 131.000
12) Evakuasi CerumenAD/AS per tindakan 155.000
13} Epistaksis per tindakan 225.000
14) Indirek Laryngoscopi per tindakan 94.000
15) Exterpasi Veruca di Lubang
Hidung
16) Evakuasi Carpal Telinga dan
Hidung
17) Eksterpasi Granulasi per tindakan 225.000
18) Punksi dan Spooeling Sinus Maxilla per tindakan 200.000
19) Kaustik Ag NO 3/TAA per tindakan 117.000
g. SMF Kulit Kelamin
per tindakan 97.500
Genital Pria
Oral, Nasal, dll
3) Pemeriksaan Genital Interna per tindakan 97.500
4) Suntik Kortikosteroid > 1 lesi Besar per tindakan 230.000
5) Ekstraksi Komedo 4-10 per tindakan 294.000
6) Suntikan Keloid, Aknekistika Lesi <
3
7) Bedah Kimia TCAA Lesi < 3 per tindakan 227.000
8) Bedah Kimia Podofilin Lesi < 3 per tindakan 105.000
9) Clinical Facial Treatment Manual per tindal<:an 113.000
- 59 -

per tindakan 98.000
dengan As. Salisilat
Genital Wanita
15) Clinical Facial Treatment Standar per tindakan 105.000
16) Iontoforesis Non Wajah per tindakan 101.000
17) Perawatan Luka Bakar /Kelainan
Vesikobulosa
18) Tindakan Pembuatan V&R per tindakan 105.000
19) Ekstraksi Komedo > 10 per tindakan 150.000
20) Enukleasi/Insisi Lesi > 10 per tindakan 157.500
21) Pasang Tampon Lesi > 1 per tindakan 114.000
22) Swab & Pemeriksaan BTA Lesi
Kutan/Mukosa
23) Suntik Kortikosteroid Untuk Keloid
per tindal{an 150.000
Lesi Luas
24) Iontoforesis Wajah per tindakan 82.500
h. SMF Gigi dan Mulut Umum

2) Tumpatan Sementara per tindal{an 124.000
3) Jahit <5 per tindakan 102.000
4) Pencabutan Dengan Suntik per tindakan 138.000
5) Pengisisan Saluran Akar per tindakan 192.000
6) Exterpasi Saluran Akar per tindakan 92.000
7) Buka Fixasi per tindakan 319.000
8) Trepanasi Abses per tindakan 381.000
9) Pasang dan Angkat Jahit per tindakan 101.000
10) Orthodonti Cekat 1 Rahang Kontrol per tindakan 111.000
12) Insisi Abses 1 Cm Mucosa per tindakan 267.000
13) Tambal Sinar Sedang per tindakan 498.000
1. SMF Gigi dan Mulut Spesialis
- 60 -
2) Turnpatan Sernentara per tindakan 137.000

3) Orthodonti Lepas 1 Spring per tindakan 69.000
4) Jahit Iuka <5 per tindakan 161.000
5) Traksi Karet Intermaksiler per tindakan 120.000
6) Buka Fiksasi IDW Per Rahang per tindakan 105.000
7) Jahit 1-3 per tindakan 246.000
9) Fiksasi IMW per tindakan 111.000
10) Kontrol Orthodonti Cekat 1
Rahang
j. SMF Konservasi Gigi
1) Turnpatan GIC Kecil per tindakan 45.000
2) Turnpatan GIC Sedang per tindakan 52.500
3) Turnpatan GIC Besar per tindakan 60.000
4) Trepinasi per tindakan 34.000
5) Extirpasi Pulpa per tindakan 29.500
6) Trepanasi per tindakan 34.000
7) Lining Dycal per tindakan 37.500
8) Preparasi Onlay/ Inlay 30.000
k. SMF Psikiatri (Keur Kesehatan Mental)
Tindakan Medik Psikiatri Kornplek per tindakan 90.000
1. Psikoterapi
1) Asuhan Keperawatan Pasien Jiwa
Gelandangan Hari 1
2) Psikoterapi Kelornpok per tindakan 100.000
3) Asuhan Keperawatan Gaduh
Gelisah
4) Psikoterapi Su pportif (Psikoterapi) per tindakan 131.000
5) Psikoterapi Perilaku (Psikoterapi) per tindakan 146.000
6) Psikoterapi Terpadu (Psikoterapi) per tindakan 113.000

7) Asessrnent Gangguan pada
Anak/Rernaja
8) Asessrnent Gangguan pada Lansia per tindakan 165.000
9) Psikoterapi Keluarga (Psikoterapi) per tindakan 145.000
10) Psikoterapi Marital per tindakan 156.000
61 -
m. SMF Rehabilitasi Medik

Tindakan Dokter Spesialis KFR
1) Uji Fungsi Kognisi per tindakan 113.000
2) Uji Komunikasi per tindakan 113.000
3) Uji Fleksibilitas dan Lingkup Gerak
Sendi
4) Uji Kemampuan Fungsional dan
Perawatan Diri
5) Low Level Laser Therapy per tindakan 185.000
n. Psikologi (Psikoterapi)
1) Psikoterapi Komplek per tindakan 94.000
2) Psikoterapi Supportive per tindal<:an 97.500
3) Psikoterapi Perilalrn per tindakan 99.000
4) Psikoterapi Famili per tindakan 113.000
5) Psikoterapi Keluarga per tindakan 105.000
6) Psikoterapi Terpadu per tindakan 113.000
7) Asessment Anak dan Remaja per tindal<:an 87.000
8) Asessment Dewasa dan Lanjut
per tindakan 90.000
Usia
9) Brief Terapi per tindakan 97.500
10) Terapi Bermain per tindal<:an 100.000
11) Terapi Musik per tindakan 100.000
12) Terapi Relaksasi per tindakan 100.000
13) Terapi Cognitif per tindakan 150.000
0. Psikologi (Konseling)
1) Konseling Tingkat Dasar <20 Menit per tindakan 65.000
2) Konseling Tingkat Lanjut >20
per tindakan 85.500
Menit
p. Fisioterapi
1) Massage Bayi & Massage Lokal per tindakan 81.000
2) Diathermi (SWD, MWD, USD) per tindakan 250.000
3) Chest Therapy dan Postural
per tindakan 57.000
Drainage
4) TENS, NMES/ES per tindakan 49.000
- 62
5) Latihan Koordinasi & Keterampilan

Motoric (Frenkel, Bobath, PNF, per tindakan 95.000
NDT, ROOD)
6) Terapi Latihan Lain (Skoliosis,
per tindakan 95.000
Oseoporosis, Koreksi Postur)
7) Traksi per tindakan 81.000
8) Cold Pack per tindakan 55.500
9) Terapi Inhalasi/ Nebulizer per tindakan 150.000
10) Assesmen FT per tindakan 60.000
11) Latihan Ketahanan Kardiopulmonal
per tindakan 67.500
(Ergocycle)
12) CPM Set per tindakan 67.500
13) Magneto Therapy per tindakan 72.000
14) Cryotherapy per tindakan 67.500
15) Pool Therapy per tindakan 97.500
16) Latihan Sedang per tindakan 60.000
17) Latihan Pernafasan per tindakan 63.000
18) Latihan Berat per tindakan 75.000
19) Whirpool per tindakan 83.000
20) Hidrotherapy Lain per tindakan 90.000
q. Terapi Wicara
1) Terapi Gangguan
per tindakan 72.000
Wicara/ Artikulasi
2) Terapi Gangguan Kelancaran
per tindakan 63.000
Ira.ma
3) Terapi Gangguan Suara per tindakan 66.000
4) Terapi Gangguan Menelan per tindakan 177.000
5) Tatalaksana Gangguan Proses
Fungsi Pasca Laringectomi
6) Tatalaksana Gangguan Proses
per tindakan 75.000
Bicara
7) Tata Laksana Gangguan Proses
Berbahasa Tidak Spesifik (Dyslexia per tindakan 75.000
dan Dyspraxia)
8) Terapi Gangguan Bahasa/Memori per tindakan 75.000
9) Tata Laksana Keterlambatan
per tindakan 80.000
Bicara
63 -
r. Terapi Okupasi
1) Latihan Koordinasi dan Motorik per tindakan 66.000
2) Latihan Gangguan Kognisi dan
per tindakan 60.000
Persepsi
3) Latihan Perawatan diri (Self Care)
per tindakan 67.500
danADL
4) Latihan Produktifitas per tindakan 67.500
5) Terapi Gangguan Somato
per tindakan 67.500
Sensori / Vestibular
6) Terapi Perkembangan per tindakan 67.500
7) Play Terapi per tindakan 66.000
8) Work Simplication per tindakan 60.000
9) Energi Konservatif per tindakan 60.000
10) Alat-Alat Adaptive per tindakan 60.000
11) PBM (Proper Body Mechanic) per tindakan 67.500
12) Rehabilitasi Pre Vokasional dan
per tindakan 60.000
Rehabilitasi Okupasi
13) Leisure per tindakan 60.000
14) Terapi Sensori Integrasi per tindakan 82.500
15) Rehabilitasi Paliatif per tindakan 60.000
16) Tatalaksana Kesulitan Makan Pada
per tindakan 60.000
Anak
17) Tata Laksana Gangguan Somato
per tindakan 60.000
Sensori
18) Assesment OT per tindakan 52.500
s. Ortotik Prostetik Dewasa
1) Thomas Cervical Collar/Rigid per tindakan 464.000
4) Cock Up Splint Double per tindakan 842.000
8) AFO Double per tindakan 1.437.000
- 64 -
11) LSO FE/ Chair back per tindakan 608.000

12) TLSO F (Jewett) per tindakan 573.000
14) TLSO FER Cow Hom per tindakan 839.000
15) Elbow Splint Single per tindakan 411.000
16) Elbow Splint Double per tindakan 695.000
1 7) Aero Splint Single per tindakan 1.079.000
19) Knee Orthosis/Modifi.kasi Single per tindakan 1.685.000
22) Hemi Spica Double per tindakan 888.000
25) Revisi Berat per tindakan 143.000
t. Ortotik Prostetik Anak
1) Thomas Cervical Collar/Rigid per tindakan 393.000
5) LSO FE/ Chair back per tindakan 536.000
6) TLS Korset FE per tindakan 372.000
7) TLSO F (Jewett) per tindakan 564.000
9) TLSO FER Cow Hom per tindakan 807.000
1 OJ Elbow Splint Single per tindakan 393.000
11) Elbow Splint Double per tindakan 660.000
14) Knee Orthesa Single per tindakan 1.526.000
15) Knee Orthesa Double per tindal<:an 2.612.000
19) Hemi Spica Single Double per tindakan 878.000
- 65 -

21) Prothesa J ari Double per tindakan 2.841.000
u. Sepatu Orthopedi/ Koreksi
4) Sepatu Boot ukr. 20cm 23cm per tindakan 548.000
5) Sepatu Boot ukr. 23cm - lebih per tindakan 623.000
V. SMFPARU
2) PasangWSD per tindakan 1.507.000
w. SMF Psikosomatis
1) CBT (Terapi Kognisi Perilaku) per tindakan 180.000
2) Intervensi Tubuh dan Pikiran per tindakan 180.000
X. SMF Anak
3. Besar
a. Semua SMF
1) Vena Seksi per tindakan 270.000
2) Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma per tindakan 800.000
3) Jahit Iuka 6 10 per tindakan 255.000
4) Resusitasi Jantung Paru (RJP) per tindakan 623.000
5) Jahit Perenium Derajat II per tindakan 300.000
6) Reposisi WSD per tindakan 487.000
7) Infus / Drip Khemoterapi per tindakan 600.000
8) Bouginasi per tindakan 554.000
9) Gips Sirkuler Calles, Antebrachii,
Supra Condiler
10) Anus Copy per tindakan 191.000
11) Eksisi Granuloma per tindal<:an 287.000
12) Gonioscopy per tindakan 191.000
13) Biopsi (Hati, Ginjal) per tindakan 214.000
14) Cardi Versi (DC Shock) per tindakan 362.000
15) Punksi Cavum Douglas per tindakan 237.000
- 66 -
16) Sistostomi per tindakan 910.000

17) Lumbal Punksi per tindakan 452.000
18) Tes Alergi per tindakan 357.000
19) Jahit 10 15 per tindakan 369.000
20) Jahit Perineum Derajat III per tindakan 380.000
21) Dialisis Peritoneal per tindakan 242.000
22) Punksi Abses Hati per tindal<an 242.000
23) Punksi Pericardia per tindakan 242.000
24) Eksterpasi Lipoma/ Atheroma
I Clavus/ Veruca
25) Hidrotubasi/ Pertubasi per tindakan 263.000
26) Central Venous Pressure (CVP) per tindakan 1.868.000
27) Pasang Epidural Kateter per tindakan 530.000
2 8} Pleurodesis per tindakan 809.000
29) Jahit Luka Robek Portia/ Fomiks per tindakan 452.000
30) Pemeriksaan dengan Biomikroskop per tindakan 402.000
31) Ekstirpasi Naevus/Granulomi/
Xanthelasma
32) Pacu Jantung Sementara Non
Invasif
33) Exchange Tranfusi per tindakan 625.000
34) Biopsi Tumor Paru/TTNA per tindal<an 1.095.000
35) Hemodealisis (HD) Catheter per tindakan 2.958.000
36) Tindakan Argon Laser/ Xenom per tindakan 900.000
37) Incisi Emfisema Sub Kutis per tindakan 600.000
38) Dekompresi Emfisema Subkutis per tindakan 600.000
39) Perawatan Luka/Medikasi Besar per tindakan 183.000
Per 12jam
40) Pemakaian Ventilator 495.000
per tindakan
Per 12jam
41) Pemakaian CP AP 285.000
per tindakan
b. SMF Anak
1) Resusitasi Bayi Partus
Spontan/Normal (Bidan)
2) Resusitasi Bayi Partus
Spontan/Normal (Dokter Spesialis)
- 67 -
3) Resusitasi Bayi Partus dengan

IUFD
4) Resusitasi Bayi Partus Spontan
dengan Stimulasi
5) Resusitasi Bayi Partus Gemeli
tanpa Penyulit
6) Resusitasi Bayi Partus Presentasi
Bokong
Vakum
Forsep
9) Resusitasi Bayi Partus Distokia
Bahu
10) Resusitasi Bayi Partus Versi
Ekstrasi
11) Resusitasi Bayi Partus Gemeli
dengan Penyulit
12) Resusitasi Bayi Sectio Fanenstil
dengan GA
13) Resusitasi Bayi Sectio dengan
Kistektomi dengan GA
14) Resusitasi Bayi Sectio dengan
Tubektomi dengan GA
15) Resusitasi Bayi Re SC dengan GA per tindakan 714.000
16) Resusitasi Bayi Re SC Fanenstil
dengan GA
17) Resusitasi Bayi Sectio Caesaria
dengan GA
18) Sectio Caesaria Non GA per tindakan 515.000
19) Sectio Fanenstil Non GA per tindakan 549.000
20) Re SC Non GA per tindakan

549.000
21) Re SC Fanenstil Non GA per tindakan

549.000
22) Sectio dengan Kistektomi Non GA per tindakan

549.000
23) Sectio dengan Tubektomi (MOW)
per tindakan
Non GA 549.000
- 68 -
24) Billiru bin di Bangs al per tindakan

150.000
C. SMF Penyakit Dalam
Perawatan Kaki Berat (dengan Ulkus
Luas)
d. SMF Orthopedi
1) Reposisi dan Gips (CTEV), Gips
Corset, Hemispica
2) Cabut Kishner dengan Lokal
Anesthesi
e. SMF Obsgyn
1) Eksplorasi Uteri/Digital per tindakan 240.000
2) Jahit Luka Robek Vagina per tindakan 397.000
3) Biopsi (Servik Uteri, Dll) per tindakan 247.000
4) Amnioskopi per tindakan 270.000
5) Kompresi Bimanual per tindakan 215.000
6) Manual Placenta per tindakan 308.000
7) Tampon Uterus per tindakan 304.000
8) Kolposkopi per tindakan 535.000
9) Aplikasi Albothyl per tindakan 195.000
10) Prosedur Krio per tindakan 2.625.000
11) Prosedur Eksisi Kawat Panas
(LEEP /LLETZ)
12) Konisasi per tindal{an 3.900.000
13) Biopsi Obsgyn per tindakan 975.000
14) IVA Test per tindal{an 63.000
f. SMF Anak
1) Infus Intraoseus per tindakan 221.000
2) Sedation/ Paralysis/ Analgesia per tindal{an 240.000
3) Total Parental Nutrition (TPN) per
per tindakan 80.000
Hari
per tindakan
4) Pemakaian CPAP 285.000
per 12jam
5) Resusitasi Jantung Paru (RJP) per tindal{an 934.000
per tindakan
6) Pemakaian Ventilator 288.000
per 12jam
7) Vena Sectie per tindakan 255.000
- 69 -
8) Hemodialisis (HD) Catheter per tindakan 2.958.000

9) Intubasi Endhotracheal per tindakan 332.000
g. SMF Penyakit Dalam
Pemasangan SB Tube per tindakan 259.000
h. SMFBedah
1) Bedah Kauter per tindakan 1.050.000
2) Bedah Krio per tindakan 185.000
i. SMF Mata
1) Streak Retinaskopi per tindakan 159.000
2) Eksisi Chalazion per tindakan 675.000
3) Eksisi Hordeolum per tindakan 675.000
4) Eksisi Hordeolum Besar per tindakan 675.000
5) Eksisi Chalazion Besar per tindakan 675.000
6) Sondase/ Bouginasi Kanalis
Lakrimalis
7) Ekstirpasi Pterygium per tindakan 843.000
8) Ekstirpasi Naevus/ Granulomi/
Xanthelasma (Mata)
9) Tarsoraphy per tindakan 710.000
10) SBL/Tarsotomi per tindakan 950.000

11) Lobuloplasty Auricula per tindakan 299.000
12) Pasang Canule Trakeostomy per tindakan 351.000
13) Extraksi Carpal Cornea per tindakan 213.000
14) Pemeriksaan
Slitlamp/ Biomikroskopi
17) USG/Perimetri 1 Mata per tindakan 150.000
18) USG/Perimetri 2 Mata per tindakan 300.000
23) Indirect Opthalmoscopy per tindakan 112.500
J. SMF Kulit Kelamin
70 -

Seboroik/Tu.mor Jinak Kulit 11-30
2) Bedah Kauter Kondiloma/Veruka
Lesi <3
3) Bedah Kauter Ekstirpasi Lesi <3 per tindakan 227.000
4) Peeling kimiawi kulit wajah dengan
Asam Glikolat -20 %
5) Suntik Bahan Pencerah Kulit per tindakan 143.000
6) Dermaroller per tindakan 300.000
7) Mesotherapy Needle per tindakan 249.000
8) Biopsi Punch Lesi Kutan di Wajah per tindakan 300.000
9) Biopsi Eksisi Lesi Kutan di Wajah per tindakan 300.000
dengan Asam Glikolat 35-50 %
11} Passive Exercise per tindakan 188.000
12) Mikrodermabrasi untuk
Peremajaan Kulit
13) Revisi Skar Atro.fi dengan Punch
Elevation/Eksisi Punch
14) Bedah Kauter Kondiloma Veruka >3 per tindakan 450.000
15) Tes Kulit Alergi Tempel Standar
(Patch Test)
16) Tes Kulit Alergi Tusuk Standar
(Prick Test)
17) Eksisi/ Ekstirpasi Lesi Kutan pada
Wajah
18) Dermabrasi (10 x 10 cm2) per tindakan 255.000
19) Terapi Vitiligo dengan Teknik
Punch Grafting
20) Revisi Skar Atrofi dengan
Dermaroller
21) Terapi Vitiligo dengan Suction
22) Suction Blister Grafting Lesi Ku tan
1-3
23) Biopsi Punch Lesi Non Wajah per tindakan 225.000
24) Biopsi Eksisi Lesi Non Wajah per tindakan 263.000
25) Revisi Skar Atro.fi/Subsisi (2 Lesi) per tindakan 225.000
- 71 -

Lesi < 10
27) Bedah Eksisi/ Ekstirpasi Lesi Non
Wajah
28) Terapi/Perawatan dengan PRP per tindakan 375.000
Seborok/Tumor Jinak Kulit >30
30) Fototerapi Dermapal per tindakan 55.000
k. SMF Gigi dan Mulut Umum
1) Gigi Per Elemen per tindakan 133.000
2) Tambal Gigi Putih 1 Bagian per tindakan 394.000
Sulung
4) Pengisian Saluran Akar Gigi +
Pulpa
5) Tambal Gigi Logam per tindakan 524.000
6) Tambal Gigi Amalgam/ Silikat 1
Bgn
7) Tambal Sinar Kecil per tindakan 552.000
8) Pulpotomi per tindakan 134.000
9) Pemotongan Tulang Aveolar Per
Kwadran
10) Pencabutan dengan Fraktur Akar per tindakan 762.000
11) Cabut Dengan Komplikasi Fraktur per tindakan 982.000
12) Pemotongan Frenulum per tindal<:an 225.000
13) Eksterpasi Mucocele per tindal<:an 999.000
16) Exterpasi Mucocelle 0-0.5 Cm per tindakan 840.000
17) Exterpasi Epulis Kecil per tindakan 284.000
18) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 1.236.000
20) Insisi Epuilis per tindakan 1.143.000
21) Cabut Gigi Dengan Komplikasi per tindakan 722.000
22) Pembukaan Operculum per tindakan 1.473.000
23) Fixaxi Satu Rahang per tindakan 1.266.000
- 72 -
24) Exterpasi Epulis Besar per tindakan 1.371.000

25) Pembukaan Fistula per tindakan 338.000
26) Enukleasi Kista per tindakan 656.000
27) Preparasi Jacket Crown per tindakan 1.603.000
28) Preparasi Bridengane 1 Gigi per tindakan 395.000
29) Exterpasi Kista Besar per tindakan 420.000
30) Aveolectomy per tindakan 1.866.000
(Derajat 1)
32) Fistelektomi per tindakan 2.454.000
33) Insisi Mococele per tindakan 1.803.000
34) Exterpasi Kista Kecil per tindakan 2.568.000
35) Gingivectomy per tindakan 2.998.000
36) Kuretase tanpa Narkose per tindakan 2.155.000
37) Tindakan Deepening Sulcus per tindakan 2.998.000
38) Penutupan Oroantral Fistula per tindakan 2.648.000
39) Reposisi Dengan Anastesi Lokal per tindakan 3.495.000
40) Jacket Crown 1 Gigi Acrylic per tindakan 995.000
1. SMF Gigi dan Mulut Spesialis
1) Alveolektomi per Regio per tindakan 125.000
2) Jahit Iuka 6-10 per tindakan 380.000
3) Orthodonti Lepas 1 Screw per tindakan 195.000
4) Pencabutan Dengan Fraktur Akar per tindakan 788.000
7) Ekstirpasi Epulis/ Mucocele/Tumor
Kecil
8) Enulcleasi Kista Kecil per tindakan 369.000
9) Insisi Ekstra Oral per tindakan 300.000
10) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 1.197.000
11) Insisi Epuilis per tindakan 1.190.000
12) Marsupialisasi per tindakan 1.881.000
14) Cabut Gigi Dengan Komplikasi per tindakan 726.000
15) Ekstirpasi Epulis/Mucocele Besar per tindakan 600.000
- 73 -
16) Enukleasi Kista Besar per tindakan 798.000

17) Fiksasi IDW dengan kawat per
rahang
18) Apikoektomi per tindakan 525.000
19) Biopsi insisi per tindakan 375.000
20) Sialolithomi per tindakan 444.000
21) Reposisi Fraktur per tindakan 422.000
22) Fiksasi IDW dengann Arch Bar
Per Rahang
23) Operculektomi per tindakan 1.365.000
24) Frenectomi per tindakan 1.365.000
25) Replantasi Gigi per tindakan 585.000
26) Odontektomi per tindakan 548.000
2 7) Gingivektomi per tindakan 2.999.000
28) Deepening Sulcus per Rahang per tindakan 525.000
(derajat III)
30) Penutupan Oro Antral Fistula per tindakan 2.633.000
31) Orthodonti Lepas per tindakan 1.079.000
32) Labiopasty Unilateral Inkomplit per tindakan 1.545.000
33) Fistulektomi per tindakan 2.711.000
Kualitas II
Kualitas I
m. SMF Gigi dan Mulut Umum/Spesialis
1) Reparasi/Retak per tindakan 378.000
2) Plate per tindakan 1.765.000
3) Saddle per tindakan 402.000
4) Rebassing/ Relining per tindakan 462.000
5) Crown & Bridengane l Gigi per tindakan 798.000
6) Full Dental Per Rahang per tindakan 1.980.000
n. SMF Konservasi Gigi
1) Preparasi 1 Saluran Akar (Crown
Down)
- 74 -
2) Pengisian 1 Saluran Akar (Single

Cone)
3) Apeksifikasi Per Visit per tindakan 150.000
5) Tumpatan Sinar Sedang per tindal<:an 100.000
7) Preparasi 1 Saluran Akar (Step
Back)
8) Pengisian 1 Saluran Akar
(Kondensasi Lateral)
0. SMFTHT
1) Tes Alergi Hirup per tindakan 727.000
2) Tes Alergi Makan per tindakan 727.000
3) Biopsi Tumor Mulut per tindakan 206.000
4) Biopsi Tumor Hidung per tindakan 206.000
5) Biopsi Nasofaring per tindakan 206.000
6) Insisi Abses Peritonsiler per tindal<:an 206.000
7) Insisi Abses Mastoid per tindakan 345.000
8) Insisi Abses Septum Nasi per tindakan 206.000
9) Kista Dentigeus per tindakan 206.000
10) Exterpasi Granuloma AD/ AS per tindakan 345.000
11) Exterpasi Polip Canalis AD/ AS per tindakan 206.000
12) Evakuasi Carpal Tenggorok per tindakan 404.000
13) Pasang Gyp Telinga per tindakan 345.000
14) Miringotomi (Parasintese) AD/ AS per tindakan 206.000
15) Spooeling dari Suction Telinga per tindakan 123.000
16) Audiometri per tindakan 279.000
17) Timpanometri per tindakan 195.000
18) Timpanometri + Reflex Akustik
Kontra
19) Timpanometri Lengkap per tindakan 300.000
p. SMF Paru
1) Pemakaian Ventilator/ 12 jam per 12jam 495.000
2) Punksi Pleura Evakuasi
(Toras entesis)
q. SMF Jantung
- 75 -
CTG (Cardio Tocografi) per pemeriksaan 550.000

r. Tindakan Medik Psikiatri Khusus per tindakan 564.000
s. Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI per test 483.000
t. MMPI for Adolescent per test 230.000
u. MMPI per test 232.000
V. MMPI untuk Kepentingan Penegakan
per test 860.000
Hukum
w. Psikoterapi
ECT/TKL per tindakan 540.000

X. Psikologi (Psikotes)
1) Tes Kecerdasan per test 120.000
2) Tes Kepribadian per test 125.000
3) Tes Bakat & Minat per test 149.000
y. Tindakan Dokter Spesialias KFR
1) Evaluasi Orthosis per tindakan 142.500
2) Evaluasi Prosthesis per tindakan 142.500
3) Biofeedback (EMG, Pressure) per tindakan 180.000
4) Uji Kardiorespirasi per tindakan 180.000
5) Dry Needling per tindakan 195.000
6) Spray dan Stretch per tindakan 165.000
7) Tapping dan Strapping per tindakan 127.500
8) lnjeksi Botulinum Toksin A
(tiap titik)
9) Injeksi Intraartikuler, Joint,
Tendon
10) Casting per tindakan 142.500
11) Uji Sensibilitas per tindakan 142.500
12) Uji Integrasi Sensori Motor per tindakan 142.500
13) Uji Kontrol Postur per tindakan 142.500
14) Uji Fungsi Eksekusi Gerak per tindakan 142.500
15) Uji Fungsi Berkemih per tindakan 225.000
16) Uji Fungsi Defekasi per tindakan 142.500
17) Uji Motorik Halus per tindal<:an 142.500
18) Uji Fungsi Lokomotor per tindakan 150.000
19) Uji Pola Jalan per tindakan 165.000
- 76 -
20) Uji Dekondisi per tindakan 142.500

21) Uji Kekuatan Otot per tindakan 142.500
22) Uji Kekuatan Otot Dengan Cybex per tindakan 180.000
23) EMG Surface per tindakan 225.000
24) Vocastim/ Vocalstim per tindakan 150.000
25) High Level Laser Therapy per tindakan 135.000
z. Fisioterapi
1) Terapi Manipulasi Ekstremitas per tindakan 97.500
2) Terapi Manipulasi Spinal per tindakan 135.000
3) Manual Lymph Drainage Vodder per tindakan 97.500
aa. Ortotik Prostetik Dewasa
3) MSO plastik per tindakan 4.500.000
8) PTB Brace Double per tindakan 3.155.000
9) Shoulder Disart. Prothese Single per tindakan 3.935.000
1 OJ Above Elbow Prothesa Single per tindakan 3.608.000
13) Elbow Disarticulation Double per tindakan 5.331.000
16) Wrist Disarticulation Single per tindakan 1.382.000

17) Wrist Disarticulation Double per tindal<:an 2.363.000
20) Hip Disarticulation Prothesa Single per tindakan 4.619.000
21) PTB Thigh Corset Single per tindakan 3.572.000
22) PTB Thigh Corset Double per tindakan 6.048.000

23) PTB Prothesa Single per tindakan 2.601.000
24) PTB Prothesa Double per tindakan 4.413.000
- 77 -

26) Chopart Prothesa Single per tindakan 1.629.000
2 7) Chopart Prothesa Double per tindakan 2.732.000
bb. Ortotik Prostetik Anak

3) MSO Plastik per tindakan 3.051.000
8) PrB Brace Single per tindakan 1.596.000
9) PrB Brace Double per tindakan 2.672.000
1 OJ Shoulder Disart. Prothese Single per tindakan 2.981.000

11) Above Elbow Prothesa Single per tindakan 2.784.000
14) Elbow Disarticulation Double per tindakan 3.942.000

1 7) Wrist Disarticulation Single per tindakan 720.000
18) Wrist Disarticulation Double per tindakan 1.178.000

21) Hip Dis articulation Prothesa Single per tindakan 4.412.000
22) Hip Disarticulation Prothesa Double per tindakan 7.472.000
23) PrB Thigh Corset Single per tindakan 2.550.000

24) PrB Thigh Corset Double per tindakan 4.230.000
25) PrB Prothesa Single per tindakan 1.709.000

26) PrB Prothesa Double per tindakan 2.814.000
28) Above Knee Prothesa Doble per tindakan 7.541.000
29) Chopart Prothesa Single per tindakan 1.115.000
- 78 -
30) Chopart Prothesa Double per tindakan 3.110.000

cc. Sepatu Koreksi/ Orthopedi
1) Sepatu Lars ukr. 8cm - 11cm per tindakan 623.000
5) Sepatu Lars ukr. 23cm - lebih per tindakan 923.000
dd. Penggunaan Oksigen (02)
1) Penggunaan 02 Per Liter per tindakan 27.000
per tindakan
2) Penggunaan 02 dalam Perj alanan 50.000
per jam
4. Khusus
a. SMFTHT
1) BERA per tindakan 824.000
2) ASSR per tindakan 824.000
3) BERA,ASSR per tindakan 1.107.000
4) Nasolaryngo Endoskopi per tindakan 150.000
5) OAE per tindakan 273.000
b. SMF Anak
1) Therapi Surfaktan per tindakan 548.000
2) Pasang CVP Pediatric per tindakan 1.336.000
3) Tranfusi Tokar per tindakan 233.000.
C. Tindakan Medik PICU, NICU, ICU,
HCU, ISOLASI
1) PICU, NICU
a) Pengambilan Darah Kapiler per tindakan 21.000
b) Injeksi Intravena Melalui
per tindakan 36.000
Selang Infus
c) Pengambilan Darah Vena per tindakan 30.000
d) Penggunaan Alat Saturasi per tindakan 39.000
e) Pemasangan Saturasi per tindakan 20.000
f) Injeksi Intra Muskuler / Sub
per tindakan 47.000
Cutan
g) Skin Test per tindakan 75.000
- 79 -
h) Pengambilan Darah Arteri per tindakan 50.000

i) 02 Masker per tindakan 56.000
j) Injeksi Intravena per tindakan 56.000
k) Pasang Infus per tindakan 56.000
l} Mantoux Test per tindakan 35.000
m) Perawatan Luka Kecil per tindakan 56.000
n) GDS Stik per tindakan 44.000
o) Infus dua J alur per tindakan 56.000
p) Suction/Isap lender per tindakan 56.000
q) Lavement per tindakan 56.000
r) Intubasi Lambung/Pasang
per tindakan 75.000
NGT
s) Pasang Infus Umbilicalis per tindakan 56.000
t) Bronkial Toilet per tindakan 147.000
u) Medikasi Combustio >10% per tindakan 144.000
v) Infus Intraoseus per tindakan 221.000
per tindakan
w) Pemakaian CP AP 285.000
per 12jam
x) Pasang Inku bator per tindakan 99.000
y) Infus Anak per tindakan 60.000
z) Pasang DC per tindakan 260.000
aa) Sedation/ Paralysis/ Analgesi
a/hari
bb) Total Parental Nutrition (TPN)
per tindakan 80.000
Per Hari
cc) Therapi Surfaktan per tindakan 548.000
dd) Infus Umbilikal per tindakan 175.000
2) ICU
a) Pengambilan Darah Kapiler per tindal<:an 21.000
b) Injeksi Intravena Melalui
per tindakan 90.000
Selang Infus
d) Pemasangan Syringe Pump per tindakan 135.000
e) Penggunaan Alat Saturasi per tindakan 39.000
f) Pemasangan Saturasi per tindakan 20.000
g) Penggunaan Alat Infus Pump per tindakan 110.000
- 80 -
h) Penggunaan Alat Monitor per tindakan 56.000

i) Pemasangan Monitor per tindakan 128.000
j) Penggunaan Alat Matras per tindakan 56.000
k) Pemakaian Matras/Hari per tindakan 56.000
1) Transfusi per tindakan 100.000
m) Injeksi Intra Muskuler / Sub
per tindakan 47.000
Cutan
n) Skin Test per tindakan 75.000
o) Necrotomi Tidak Luas per tindakan 56.000
p) Pengambilan Darah Arteri per tindakan 50.000
q) 02 Masker per tindakan 56.000
r) Pasang Infus per tindakan 56.000
s) Perawatan Luka Kecil per tindakan 56.000
t) Bilas Lambung per tindakan 56.000
u) GDS stik per tindakan 44.000
v) Infus dua Jalur per tindakan 56.000
w) Suction/Isap lender per tindal{an 56.000
x) Intubasi lambung/Pasang
per tindakan 80.000
NGT
y) Nebulizer per tindakan 150.000
z) Proof Punksi / Punksi
Percobaan
aa) Lepas Tampon Vagina per tindakan 70.000
bb) Perawatan Payudara per tindakan 56.000
cc) Pacuan/Induksi per tindakan 56.000
dd) Chest Therapy per tindakan 56.000
ee) Hecting Aff/Lepas Jahitan >
5
ff) Medikasi Combustio
5% s.d. 10%
gg) Perawatan Luka/Medikasi
Sedang
hh) Bronkial Toilet per tindakan 147.000
ii) Pasang Endotracheal Tube
(ET)
jj) Bantuan Nafas Secara
Manual
- 81 -
kk) Pasang Tampon per tindakan 168.000

11) Medikasi Combustio >10% per tindakan 144.000
mm) Jahit Perineum (Derajat 1) per tindakan 190.000
nn) Perawatan Luka/Medikasi
Besar
oo) Vena Seksi per tindakan 1.080.000
pp) Resusitasi Jantung Paru
(RJP)
qq) Lepas WSD per tindakan 652.000
rr) Reposisi WSD per tindakan 423.000
ss) Cardi Versi (DC Shock) per tindakan 326.000
tt) Pungsi Pleura per tindakan 608.000
uu) Central Venous Pressure
(CVP)
vv) Pasang Epidural Kateter per tindakan 430.000
ww) PasangWSD per tindakan 1.507.000
xx) Hemodialisis (HD) catheter per tindakan 2.958.000
per tindakan
yy) Pemakaian Ventilator 550.000
per 12jam
zz) Pasang Arteri Line per tindakan 900.000
3) HCU /ISOLASI
a) Pengambilan Darah Kapiler per tindakan 14.000
b) lnjeksi Intravena Melalui
per tindakan 90.000
Selang lnfus
d) Penggunaan Alat Syringe
Pump
e) Penggunaan Alat Saturasi per tindakan 39.000
f) Pemasangan Saturasi per tindakan 26.000
g) Penggunaan Infus Pump per tindakan 13.000
h) Pemasangan Monitor per tindakan 58.000
i) Penggunaan Alat Matras per tindakan 37.000
j) Pemakaian Matras/Hari per tindakan 20.000
k) Transfusi per tindakan 90.000
1) lnjeksi Intra Muskuler/Sub
per tindakan 31.000
Cutan
- 82 -
m) Skin Test per tindakan 67.000

n) Necrotomi Tidak Luas per tindakan 37.000
o) Pengarnbilan Darah Arteri per tindakan 29.000
p) 02 Masker per tindakan 37.000
q) Pasang Infus per tindakan 90.000
r) Perawatan Luka Kecil per tindakan 37.000
s) Bilas Larnbung per tindakan 37.000
t) GDS stik per tindakan 25.000
u) Infus dua Jalur per tindakan 37.000
v) Suction/Isap Lendir per tindakan 64.000
w) Lavement per tindakan 37.000
x) Intubasi Larnbung/Pasang
NGT
y) Nebulizer per tindakan 150.000
z) Hecting aff/Le pas jahitan >5 per tindal<:an 98.000
aa) Medikasi Combustio
5% s.d. 10%
bb) Perawatan Luka/Medikasi
per tindakan 76.000
Sedang
cc) Bronkial Toilet per tindakan 98.000
dd) Pasang Endotracheal Tube
(ET)
ee) Bantuan Nafas Secara
Manual
ff) Medikasi Combustio >10% per tindakan 96.000
gg) Necrotomi Luas per tindakan 175.000
hh) Perawatan Luka/Medikasi
Besar
ii) Resusitasi Jan~ung Paru
(RJP)
jj) Lepas WSD per tindakan 282.000
kk) Hemodialisis (HD) catheter per tindakan 1.972.000
11) Pemalrnian Ventilator/ 12
Jam
mm) EKG per tindakan 100.000
nn) Pasang DC per tindakan 55.000
- 83 -
oo) Central Venous Pressure

(CVP)
pp) Proof Punksi/Pungsi
per tindakan 37.000
Percobaan
qq) Pungsi Pleura per tindakan 608.000
rr) Reposisi WSD per tindakan 282.000
ss) Spooling WSD per tindakan 300.000
F. Persalinan Rawat Inap
1. Partus Spontan/Normal (Bidan) per tindakan 1.250.000
2. Partus Spontan/Normal (Dokter Spesialis) per tindal<:an 2.000.000
3. Partus dengan IUFD per tindakan 2.000.000
4. Partus Spontan Dengan Stimulasi Atau
Induksi
5. Partus Gemeli Tanpa Penyulit per tindakan 2.653.000
6. Partus Presentasi Bokong per tindakan 3.321.000
7. Partus dengan Vakum per tindakan 3.299.000
8. Partus dengan Forsep per tindakan 3.342.000
9. Partus Distokia Bahu per tindakan 3.180.000
10. Partus Versi Ekstrasi per tindakan 3.342.000
11. Embriotomi per tindakan 3.564.000
12. Partus Gemeli dengan Penyulit per tindakan 4.455.000
IV. Pelayanan Gawat Darurat
A. Tindakan Kecil
1. Injeksi Intravena melalui Selang Infus per tindal<:an 26.000
2. Pengambilan Darah Vena per tindakan 28.000
3. Injeksi IM/ Sub cu tan /Intracu tan per tindal<:an 65.000
4. Skin Test per tindakan 75.000
5. Toucher Rectal per tindakan 80.000
6. Transfusi per tindakan 100.000
7. Injeksi IV per tindakan 65.000
8. Pemasangan Syringe Pump per tindakan 135.000
9. Pengambilan Darah Arteri per tindakan 46.000
10. Pemasangan Infus per tindakan 90.000
11. 02 Masker per tindakan 86.000
12. Perawatan Luka Kecil per tindakan 65.000
- 84 -
13. Insisi (Abses) per tindakan 180.000

14. Bilas Lambung per tindakan 150.000
15. Pemasangan lnfus Pump per tindakan 110.000
16. Dilatasi Phymosis per tindakan 70.000
17. Perawatan Combustio < 5 % / Luka Bakar per tindakan 352.000
18. Infus Dua Jalur per tindakan 90.000
19. GDS Stik per tindakan 44.000
20. Lavement per tindakan 52.000
21. Supra Pubic Punktion (SPP) per tindakan 44.000
22. Pasang Infus Anal<: per tindakan 90.000
23. Pasang Spalk Kecil per tindakan 56.000
24. Buka Jahitan <5 per tindakan 101.000
25. Pasang DC per tindakan 215.000
26. PEFR per tindakan 38.000
27. Isap Lendir per tindakan 51.000
28. Cross Eksisi per tindakan 125.000
29. Pasang NGT per tindakan 80.000
30. Proof Punksi/Punksi Percobaan per tindakan 115.000
31. Nebuliser per tindal<:an 150.000
32. Infus Umbilicalis per tindakan 110.000
33. Pemeriksaan Ginekologi per tindakan 100.000
34. Induksi/Pacuan per tindakan 250.000
35. Bronkial Toilet per tindakan 137.000
36. Doppler per tindakan 260.000
37. Oksigen Terapi per tindakan 50.000
38. Tindal<:an Obgyn
a. Amniotomi per tindakan 80.000
b. Episiotomi per tindakan 125.000
C. Kateterisasi per tindakan 80.000
d. Pengambilan Sediaan Mukosa (Pap
Smeardll)
B. TINDAKAN SEDANG
1. Pemakaian Bed Side Monitor <6 jam per tindakan 80.000
2. Perawatan combustio (5% s.d. 10%) per tindakan 1.400.000
3. Pasang Spalk Sedang per tindakan 180.000
85 -
4. Reposisi Dislokasi Articubiti per tindakan 130.000

5. Infus 3 J alur per tindakan 450.000
6. Pasang Tampon Vagina per tindakan 225.000
7. Tampon Hidung per tindakan 100.000
8. Jahit Luka Kecil <5 Jahitan per tindakan 94.000
9. Pasang ET per tindakan 160.000
10. EKG per tindakan 100.000
11. Bantuan Nafas Secara Manual per tindakan 152.000
12. Infus 4 Jalur per tindakan 72.000
13. Evakuasi Carpal Telinga dan Hidung per tindakan 250.000
14. Eksplorasi Corpus Alineum
(Jarum/Peluru, dll)
15. Perawatan Combustio > 10% per tindakan 1.450.000
16. Reposisi Mandibula/Dislokasi per tindakan 190.000
17. WSD Mini per tindakan 350.000
18. Ransel Verban per tindakan 71.000
19. Punksi Ascites per tindakan 540.000
20. Pasang Laminaria per tindakan 250.000
21. Ekstraksi Kuku per tindakan 300.000
22. Reposisi Dislokasi Art. Humeri per tindakan 180.000
23. Jahit Perineum Derajat I per tindakan 320.000
24. Infus Intra Venus/Intraosteus per tindakan 100.000
25. Perawatan Luka (Medikasi Sedang) per tindakan 86.000
26. Spirometri per tindakan 381.000
27. Eksplorasi Uteri/Digital per tindakan 208.000
28. Pasang Spalk Besar /Komplek per tindakan 152.000
29. Tindakan Obgyn
a. Ekstraksi IUD per tindakan 400.000
b. Ekstraksi Inplant per tindakan 400.000
C. Perawatan Luka/Medikasi Sedang per tindakan 100.000
d. Buka Jahitan <5 per tindakan 100.000
30. Tindakan Paru
a. Lepas WSD per tindakan 660.000
b. PasangWSD per tindakan 1.300.000
31. Tindakan THT
- 86 -
a. Toilet Hidung per tindakan 100.000

b. Toilet Telinga per tindakan 100.000
C. Toilet Tenggorok per tindakan 100.000
32. Tindakan Mata
a. AffLepas J ahitan Komea per tindakan 111.000
b. Direct Optalmoscopi per tindakan 100.000
C. Pengukuran Tekanan Intra Okuler
(TIO)
d. Refraktometri per tindakan 152.000
33. Tindakan Anak
a. Infus Anak per tindakan 70.000
b. Infus Umbilikal per tindakan 152.000
C. TINDAKAN BESAR
1. Jahit Luka (6 s.dd 10 jahitan) per tindakan 193.000
2. Jahit Perineum Derajat II per tindakan 280.000
3. Reposisi Dislokasi Art. Femuris per tindakan 180.000
4. Jahit Luka Robek Vagina per tindakan 350.000
per tindakan
5. Pemakaian Ventilator 350.000
per 12jam
6. Biopsi (Cervik uteri) per tindakan 352.000
7. Pasang gibs per tindakan 252.000
8. Kompresi Bimanual per tindakan 185.000

9. Biopsi (Hati, Ginjal, dll) per tindakan 252.000
10. Observasi lebih kurang 6 jam per tindakan 252.000
11. DC Shock per tindal<:an 260.000

12. Cystotomy Tertutup per tindakan 215.000
13. Pemasangan SB tu be per tindakan 225.000

14. Sistostomi per tindakan 2.500.000
15. Jahit Perineum Derajat III per tindakan 380.000
16. Manual Placenta per tindakan 755.000
17. Jahit Luka Besar >15 Jahitan per tindakan 350.000
18. Tenda Repair per tindakan 5.000.000
19. Pasang Tampon Uterus per tindakan 264.000
20. Tampon Chateter per tindakan 187.000
21. Punksi Pleura per tindakan 400.000
- 87 -
22. Jahit Portio/Forniks per tindakan 552.000

23. Pleurodesis per tindakan 701.000
24. Reposisi Fraktur per tindakan 3.000.000
25. Perawatan Luka/Medikasi Besar per tindakan 180.000
26. Resusitasi Jantung Paru (RJP) per tindakan 692.000
27. Vena Seksi per tindakan 1.100.000
28. Penggunaan Oksigen (0 )
per tindakan
a. Penggunaan 0 50.000
per jam
per tindakan
b. Penggunaan 0 dalam perj alanan 50.000
per Jam
29. Tindakan Persalinan
30. Partus Di Mobil Placenta Blm Keluar per tindal<an 1.217.000
31. Partus Spontan/Normal (Bidan) per tindakan 1.200.000
32. Partus Spontan/Normal (Dokter Spesialis) per tindakan 2.000.000
33. Partus dengan IUFD per tindakan 1.600.000
34. Partus Spontan dengan Stimulasi Atau
Induksi
35. Partus Gemeli tanpa Penyulit per tindakan 2.500.000
36. Partus Presentasi Bokong per tindakan 3.200.000
37. Partus dengan Val<um per tindakan 3.200.000
38. Partus dengan Forsep per tindakan 3.200.000
39. Partus Distokia Bahu per tindakan 3.200.000
40. Partus Versi Ekstrasi per tindakan 3.200.000
41. Embriotomi per tindakan 3.200.000
42. Partus Gemeli dengan Penyulit per tindakan 3.200.000
43. Tindakan Obgyn
a. Kolposkopi per tindakan 500.000
b. Aplikasi Albothyl per tindakan 169.000
C. Prosedur Krio per tindakan 2.275.000
d. Prosedur Eksisi Kawat Panas
(LEEP/ LLETZ)
e. Konisasi per tindakan 3.380.000
f. Biopsi Obsgyn per tindakan 845.000
g. IVA Test per tindakan 55.000
44. Tindakan Anak
88 -
h. Resusitasi Bayi Partus

Spontan/Normal (Bidan)
1. Resusitasi Bayi Partus
Spontan/Normal (Dol<:ter Spesialis)
J. Resusitasi bayi Partus dengan IUFD per tindakan 235.000
k. Resusitasi Bayi Partus Spontan
Dengan Stimulasi
1. Resusitasi Bayi Partus Gemeli Tanpa
Penyulit
m. Resusitasi Bayi Partus Presentasi
Bokong
n. Resusitasi Bayi Partus Dengan Vakum per tindakan 327.000
0. Resusitasi Bayi Partus Dengan Forsep per tindakan 463.000
p. Resusitasi Bayi Partus Distokia Bahu per tindakan 463.000
q. Resusitasi Bayi Partus Versi Ekstrasi per tindakan 463.000
r. Resusitasi Bayi Partus Gemeli Dengan
Penyulit
s. Resusitasi Bayi Sectio Fanenstil
dengan GA
t. Resusitasi Bayi Sectio dengan
Kistektomi dengan GA
u. Resusitasi Bayi Sectio dengan
Tubektomi dengan GA
v. Resusitasi Bayi Re SC dengan GA per tindakan 619.000
w. Resusitasi Bayi Re SC Fanenstil
dengan GA
X. Resusitasi Bayi Sectio Caesaria dengan
GA
y. Sectio Caesaria Non GA per tindakan 4.100.000
z. Sectio Fanenstil Non GA per tindakan 4.100.000
aa. Re SC Non GA per tindakan 4.100.000
bb. Re SC Fanenstil Non GA per tindakan 4.100.000
cc. Sectio dengan Kistektomi Non GA per tindakan 4.100.000
dd. Sectio dengan Tubektomi (MOW) Non
GA
ee. Sedation/ Paralysis/ Analgesia per tindakan 208.000
ff. Total Parental Nutrition (TPN) Per Hari per tindakan 75.000
- 89 -
per tindakan
gg. Pemakaian CPAP 480.000
per 12jam
hh. Resusitasi Jantung Paru (RJP) per tindakan 623.000
per tindakan
11. Pemakaian Ventilator 1.200.000
per 12 jam
JJ. Vena Sectie per tindakan 1.100.000
kk. Hemodialisis (HD) Catheter per tindakan 3.000.000
11. Intubasi Endhotracheal per tindakan 288.000
45. Tindakan Paru
Punksi Pleura/Evakuasi per tindakan 900.000
46. Tindakan THT
a. Spooeling dari Suction Telinga per tindakan 140.000
b. Parasintese per tindakan 130.000
4 7. Tindakan Mata
Slitlamp/ Biomikroskopi per tindakan 124.000
D. Tindakan Khusus
1. Pelayanan Tindakan THT
a. BERA per tindakan 700.000
b. ASSR per tindakan 700.000

C. BERA,ASSR per tindal<:an 800.000
d. Nasolaryngo Endoskopi per tindakan 300.000
e. OAE per tindakan 275.000
2. Pelayanan Tindakan Anak

a. Therapi Surfaktan per tindakan 475.000
b. Pasang CVP Pediatric per tindakan 1.350.000

C. Tranfusi Tukar per tindal<:an 202.000
V. Laboratorium
A. Laboratorium Pathologi Klinik
1. Hematologi
a. IT Ratio per pemeriksaan 32.000
b. KED/LED/BBS per pemeriksaan 63.000
C. Jumlah Trombosit per pemeriksaan 80.000
d. Malaria per pemeriksaan 45.000
e. Reticulocyt (AR) per pemeriksaan 68.000
- 90 -
f. LPB (Limposit Plasma Biru) per pemeriksaan 15.000
g. Reaksi LE per pemeriksaan 62.000
h. Golongan darah per pemeriksaan 45.000
l. Rhesus Factor per pemeriksaan 15.000
J. Test None per pemeriksaan 15.000
k. Test Pandi per pemeriksaan 15.000
l. Rivalta per pemeriksaan 28.000
m. Differential Count per pemeriksaan 22.000
n. Pemeriksaan Niesseria per pemeriksaan 26.000
0. Pemeriksaan Dipteria per pemeriksaan 26.000
p. Morfologi Darah Tepi (MDT) per pemeriksaan 31.000
q. Peroksidase per pemeriksaan 31.000
r. Alkali Denaturasi/HBF per pemeriksaan 31.000
s. Hemosiderin per pemeriksaan 33.000
t. OFf per pemeriksaan 33.000
u. Viscositas per pemeriksaan 33.000
v. BMP per pemeriksaan 38.000
w. PAS per pemeriksaan 38.000
X. SBB per pemeriksaan 69.000
y. LE cell per pemeriksaan 62.000
z. Analisa LCS (Hitung Jumlah Sel, per pemeriksaan

58.000
Hitung Jenis, None Pandi)
aa. Analisa Pleura/ Asites (Hi tung Jumlah per pemeriksaan
59.000
Sel, Hitung Jenis, Vivacta)
bb. Analisa Sperma per pemeriksaan 48.000
cc. Coombs Test per pemeriksaan 150.000
dd. Golongan Darah & Rh per pemeriksaan 32.000
ee. Cultur + Sensitivity-Test Micro per pemeriksaan

210.000
Organisme
ff Tubex per pemeriksaan 210.000
gg. Paket pelayanan Darah (BDRS) per pemeriksaan 500.000
hh. Gambaran Darah Tepi per pemeriksaan 90.000
- 91 -
11. Gambaran sumsum tulang per pemeriksaan 400.000
JJ. Pemeriksaan Wash Red Cell/ Wash per pemeriksaan

635.000
Eritrosit (WRC /WE)
kk. Pemeriksaan Trombosit Consentrat per pemeriksaan
410.000
(TC)
11. Pemeriksaan Fresh Frozen Plasma per pemeriksaan
410.000
(FFP)
mm. PRC Leucodepleced per pemeriksaan 410.000
nn. Pemeriksaan Whoole Blood (WB) per pemeriksaan

410.000
dengan Cross Match
00. Pemeriksaan Package Red Cell (PRC) per pemeriksaan
385.000
tanpa Cross Match
pp. Pemeriksaan Whoole Blood (WB) per pemeriksaan
385.000
tanpa Cross Match
2. Pemeriksaan Immuno Serologi Micro per pemeriksaan
Biologi
a. BTA Sputum per pemeriksaan 50.000
b. VDRL per pemeriksaan 52.000
C. ASTO per pemeriksaan 98.000
d. CRP per pemeriksaan 98.000
e. Rheuma Factor per pemeriksaan 80.000
f. HBsAg (Kwalitatif) Rapid per pemeriksaan 62.000
g. TPHA per pemeriksaan 58.000
h. Widal per pemeriksaan 68.000
1. HIV per pemeriksaan 116.000
J. Uji Kehamilan (HCG Test) per pemeriksaan 45.000
k. Anti HBs per pemeriksaan 132.000
1. Anti HCV ELISA per pemeriksaan 210.000
m. Anti HCV Rapid per pemeriksaan 110.000
n. Dengue IgG/IgM per pemeriksaan 200.000
o. ICTTB per pemeriksaan 134.000
p. HbsAg ELISA otomatik per pemeriksaan 157.000
q. TSHS per pemeriksaan 215.000
- 92 -
r. FT3 per pemeriksaan 258.500
s. FT4 per pemeriksaan 225.000
t. CMV lgG per pemeriksaan 194.000
u. CMVIgM per pemeriksaan 194.000
V. Rubella lgG per pemeriksaan 250.000
w. Rubella IgM per pemeriksaan 188.000
x. ToxolgG per pemeriksaan 203.000
y. Toxo lgM per pemeriksaan 203.000
z. HAV per pemeriksaan 390.000
aa. HAV lgM per pemeriksaan 190.000
3. Pemeriksaan Urine
a. Urine Esbach per pemeriksaan 20.000
b. Uji Kehamilan (PP test) per pemeriksaan 28.000
C. Urine Bence Jones per pemeriksaan 20.000
4. Pemeriksaan Feses
a. Feses Benzidin per pemeriksaan 20.000
b. Feses Stercobilin per pemeriksaan 20.000
C. Feses Amoeba per pemeriksaan 20.000
d. Feses Rutin per pemeriksaan 52.000
5. Narkoba
a. Mariyuana per pemeriksaan 35.000
b. Amphetamine per pemeriksaan 35.000
C. Metamphetamine per pemeriksaan 35.000
d. Benzodiazepine per pemeriksaan 35.000
e. Morphine per pemeriksaan 35.000
f. Kokain per pemeriksaan 35.000
g. Paket Narkoba 6 Parameter per pemeriksaan 180.000
h. Narkoba Alkohol per pemeriksaan 100.000
1. Paket Narkoba 6 Parameter+ per pemeriksaan

250.000
Narkoba Alkohol
6. Pemeriksaan Kimia (Beckman)
- 93 -
a. Gula Darah Sewaktu per pemeriksaan 35.000
b. Gula Darah Puasa per pemeriksaan 35.000
C. Gula Darah 2 Jam PP per pemeriksaan 35.000
d. SGOT per pemeriksaan 40.000
e. SGPT per pemeriksaan 40.000
f. Alkali Fosfatase per pemeriksaan 37.000
g. Protein Total per pemeriksaan 37.000
h. Albumin per pemeriksaan 37.000
1. Bilirubin Total per pemeriksaan 41.000
J. Bilirubin Direct/ Indirect per pemeriksaan 41.000
k. Ureum per pemeriksaan 41.000
l. Creatinin per pemeriksaan 41.000
m. Uric Acid/ Asam Urat per pemeriksaan 45.000
n. Kalsium per pemeriksaan 54.000
0. Cholesterol Total per pemeriksaan 37.000
p. HDL per pemeriksaan 72.000
q. Triglyserid per pemeriksaan 41.000
r. CKMB per pemeriksaan 250.000
s. LDL per pemeriksaan 71.000
t. HbA IC per pemeriksaan 210.000
u. PPT per pemeriksaan 78.000
V. APTT per pemeriksaan 110.000
w. Elektrolit: Na.K.Cl per pemeriksaan 250.000
X. GTT per pemeriksaan 90.000
y. Analisa Gas Darah per pemeriksaan 252.000
z. CK-MB (massa) per pemeriksaan 252.000
aa. T3 per pemeriksaan 227.000
bb. T4 per pemeriksaan 200.000
cc. Ferritin per pemeriksaan 200.000
dd. Besi per pemeriksaan 91.000
- 94 -
ee. TIBC per pemeriksaan 139.000
ff Transferin per pemeriksaan 156.500
gg. AFP per pemeriksaan 192.000
hh. Kreatinin PAP per pemeriksaan 46.000
11. CK-MB (Activity) per pemeriksaan 58.000
JJ. Analisa Gas Darah clengan laktat per pemeriksaan 355.000
kk. Cross Match per pemeriksaan 75.000
7. Glukosa Stick Test
a. Gula Darah Puasa per pemeriksaan 35.000
b. Gula Darah Sewaktu per pemeriksaan 35.000
C. Gula Darah 2 Jam PP per pemeriksaan 35.000
8. Pemeriksaan Darah Rutin Otomatis
a. Darah Rutin (3 cliff) per pemeriksaan 49.000
b. Darah Rutin (5 cliff) per pemeriksaan 53.000
9. Urin Rutin Otomatis
a. Urine Rutin per pemeriksaan 61.000
b. Urin Rutin + Seclimen per pemeriksaan 61.000
10. Pemeriksaan Mikrobiologi
a. Mikroskopik Gram per pemeriksaan 187.000
b. Mikroskopik Zn(BTA) per pemeriksaan 128.000
C. Mikroskopik Neisser (Diptheriae) per pemeriksaan 240.000
cl. Mikroskopik KOH/LPCB ijamur) per pemeriksaan 201.000
e. Mikroskopik NGO per pemeriksaan 204.000
f. Mikroskopik Lues per pemeriksaan 263.000
g. Mikroskopik Leptospira per pemeriksaan 258.000
h. Kultur Jamur per pemeriksaan 246.000
1. Anaerob per pemeriksaan 530.000
J. Kultur Umum per pemeriksaan 391.000
k. Kultur BTA per pemeriksaan 285.000
1. Kultur Salmonella per pemeriksaan 391.000
m. Kultur Cholera per pemeriksaan 391.000
- 95 -
n. Mikroskopik Leptospira IgG-IgM per pemeriksaan 339.000
0. Pemeriksaan Kultur Sensi Umum per pemeriksaan 635.000
p. Kultur Sensi Angka Kuman Urin per pemeriksaan 635.000
q. Kultur Sensi BTA per pemeriksaan 621.000
r. Kultur Sensi Jamur per pemeriksaan 581.000
s. Kultur Sensi Salmonella per pemeriksaan 621.000
t. Kultur Sensi GO per pemeriksaan 545.000
u. Kultur Sensi Anaerob per pemeriksaan 637.000
V. PCRTB per pemeriksaan 719.000
w. Sterilitas Alat per pemeriksaan 510.000
x. CMVDarah per pemeriksaan 615.000
y. CMV Urine per pemeriksaan 615.000
z. CMV Darah dan Urine per pemeriksaan 974.000
aa. MH/Kusta/BTA Kulit per pemeriksaan 565.000
bb. Tes Cepat Molekuler (TCM) per pemeriksaan 270.000
B. Phatologi Anatomi
1. Aspirasi jarum halus per pemeriksaan 203.000
2. Sitologi per pemeriksaan 187.000
3. PAP Smear per pemeriksaan 135.000
4. Histopatologi per pemeriksaan 270.000
5. Histopatologi 2x per pemeriksaan 540.000
6. Histopatologi 3x per pemeriksaan 810.000
7. Frozen Section per pemeriksaan 473.000
8. Radikalitas (dengan batas sayatan) per pemeriksaan 1.485.000
9. Biopsi J aringan Besar per pemeriksaan 850.000
10. Biopsi J aringan Kecil per pemeriksaan 450.000
11. Biopsi Jaringan Sedang per pemeriksaan 650.000
12. Biopsi Khusus (Hati, Ginjal, Gaster, Colon, per pemeriksaan

450.000
Esofagus) 1-2 Jaringan
650.000
Esofagus) 3-4 Jaringan
- 96 -

850.000
Esofagus) lebih dari 4 Jaringan
15. Fine Needle Aspirasi (FNA) per pemeriksaan 145.000
16. Flourocences Insitu Hybridization per pemeriksaan 2.813.000
17. Frosen Section (Potongan Beku) VC per pemeriksaan 1.000.000

18. IHC Paket Payudara (ER-PR, CrbB2/HER per pemeriksaan
1.080.000
2, Topo, P53)
19. Imunohistokimia (IHC)Per antibody per pemeriksaan 500.000
20. ISH per PROBE Inditu Hibridization per pemeriksaan 1.000.000
21. PA Potong Beku (VC) Besar per pemeriksaan 800.000
22. PA Potong Beku (VC) Kecil per pemeriksaan 400.000
23. Paket GIST/Gastrointestinal Stromal per pemeriksaan

1.300.000
Tumor (CD 117 / Kromosom Philadelphia)
24. Paket Hormonal per pemeriksaan 450.000
25. Pal<:et Limfoma Kasus Sukar per pemeriksaan 1.350.000
26. Paket Sputum 3x Serial per pemeriksaan 323.000
27. Pemeriksaan 1 Antibodi (untuk per pemeriksaan

394.000
pemeriksaan CD 20 /BCR-Abl)
28. Pemeriksaan Cairan Aspirasi (FNAB) Deep per pemeriksaan
675.000
(Guidance)
29. Pemeriksaan Cairan Aspirasi (FNAB) per pemeriksaan
450.000
su perfisial
30. Sitologi 3x Serial per pemeriksaan 96.000
31. Sitologi Bone Marrow Punction (BMP) per pemeriksaan

172.000
Biopsi
32. Sitologi Cairan efusi, ascites, sputum, urin per pemeriksaan 360.000
33. Sitologi (Sputum, Sikatan, Bilasan) per pemeriksaan 126.000
34. Sputum lx Sikatan per pemeriksaan 200.000
35. Tes Mutasi KRAS per pemeriksaan 2.104.000
36. Urine Serial 3x per pemeriksaan 100.000
VI. Radiologi
A. Pemeriksaan Radiologi
1. Sederhana
- 97 -
a. Dental per pemeriksaan 52.000
b. Artie. Humeri/Sendi Bahu 1 Posisi per pemeriksaan 119.000
e. Humerus AP/Lat per pemeriksaan 175.000
d. Antebraehii AP /Lat per pemeriksaan 225.000
e. Artie. Cubiti AP /Lat per pemeriksaan 225.000
f. Wrist Joint AP /Lat per pemeriksaan 175.000
g. Manus AP/Lat per pemeriksaan 225.000
h. Coxae per pemeriksaan 175.000
i. Pelvis per pemeriksaan 150.000
J. Clavicula per pemeriksaan 175.000
k. Scapula per pemeriksaan 150.000
1. Artie. Humeri/Sendi Bahu 2 Posisi per pemeriksaan 130.000
m. BNO (Abdomen) per pemeriksaan 338.000
n. Pedis AP/Lat per pemeriksaan 225.000
0. Os Caleaneus per pemeriksaan 130.000
p. Thorax PA per pemeriksaan 175.000
q. Thorax Lateral per pemeriksaan 175.000
r. Artie. Genu AP /Lat per pemeriksaan 130.000
s. Femur AP/ Lat per pemeriksaan 225.000
t. Cruris AP/ Lat per pemeriksaan 175.000
u. Baby Gram per pemeriksaan 134.000
2. Sedang
a. Dental Panoramic/ OPG per pemeriksaan 90.000
b. Chepalometry per pemeriksaan 181.000
C. Genu Standing per pemeriksaan 140.000
d. Sky Line per pemeriksaan 100.000
e. Patela Ap/Lat per pemeriksaan 126.000
f. Mortise View per pemeriksaan 100.000
g. Waters per pemeriksaan 170.000
h. Zygomaticum per pemeriksaan 140.000
- 98 -
l. Vertebrae Bending per pemeriksaan 225.000
J. Adenoid per pemeriksaan 150.000
3. Sedang 1
a. TMJ (Temporo Mandibula Joint) per pemeriksaan 360.000
b. Mandibula per pemeriksaan 178.000
C. Mastoid per pemeriksaan 225.000
d. Nasal per pemeriksaan 225.000
e. Cranium/Kepala 2 Posisi per pemeriksaan 161.000
f. SPN 3 Posisi per pemeriksaan 186.000
g. Basis Cranii per pemeriksaan 186.000
h. Orbital per pemeriksaan 131.000
l. Vertebrae Cervical Ap/Lat per pemeriksaan 225.000
J. Vertebrae Thoracal Ap/Lat per pemeriksaan 225.000
le. Vertebrae Lumba[ Ap/ Lat. per pemeriksaan 139.000
l. Vertebrae Sacral Ap/ Lat per pemeriksaan 178.000
m. Cocygeous Ap/Lat per pemeriksaan 178.000
n. Vertebrae Thoraco Lumba[ API Lat per pemeriksaan 360.000
0. Vertebrae Lumba Sacral Ap/ Lat per pemeriksaan 225.000
p. Cranium/Kepala 3 posisi per pemeriksaan 206.000
q. Vertebrae Lumbal Ap/Lat/Oblique per pemeriksaan 225.000
r. Vertebrae Cervical Ap/Lat/Oblique per pemeriksaan 267.000
s. V. Thoraco Lumbal Ap/Lat/Oblique per pemeriksaan 360.000
t. V. Lumbo Sacral Ap/Lat/Oblique per pemeriksaan 169.000
u. V. Thoracal Ap/Lat/Oblique per pemeriksaan 169.000
v. Abdomen 3 Posisi per pemeriksaan 314.000
4. Canggih
a. Oesophagografi per pemeriksaan 206.000
b. Pelvis dengan Sonde per pemeriksaan 238.000
C. Urethrografi per pemeriksaan 595.000
d. Cystografi per pemeriksaan 595.000
e. Fistulografi per pemeriksaan 595.000
- 99 -
f Appendicografi per pemeriksaan 509.000
g. Dacryografi per pemeriksaan 537.000
h. HSG (Histerosalpingogram) per pemeriksaan 600.000
1. OMD (Oesophagus Maag Duodenum) per pemeriksaan 540.000
J. Follow Through (Kontras BaSO4) per pemeriksaan 651.000
k. BNO-IVP per pemeriksaan 720.000
l. Colon Inloop per pemeriksaan 651.000
m. Retrograde Pyelografi Unilateral per pemeriksaan 630.000
n. Retrograde Pyelografi Bilateral per pemeriksaan 450.000
0. Antegrade Pyelografi Unilateral per pemeriksaan 450.000
p. Antegrade Pyelografi Bilateral per pemeriksaan 600.000
q. Fluoroscopy per pemeriksaan 582.000
r. Urethrocystografi per pemeriksaan 651.000
s. Lopografi per pemeriksaan 450.000
t. C-Arm per pemeriksaan 1.350.000
u. Mammografi Kanan Atau Kiri per pemeriksaan 250.000
V. Mammografi Kanan & Kiri per pemeriksaan 396.000
w. Arteriografi Selektif (Lienalis, Renalis, per pemeriksaan

1.713.000
Hepatica)
x. Arteriografi Dengan Tindakan per pemeriksaan
7.088.000
Intervensi
5. Pemeriksaam X-Ray Polos Tanpa Kontras
a. Abdomen Polos (BNO) per pemeriksaan 180.000
b. Abdomen 2 Posisi per pemeriksaan 125.000
C. Abdomen 3 Posisi per pemeriksaan 315.000
d. Ankle Joint (AP+Lat) Satu Sisi per pemeriksaan 175.000
e. Ankle Joint (AP+ Lat) Dua Sisi per pemeriksaan

250.000
(Bilateral)
f. Ankle Joint (AP+ Lat+ Morthis View) per pemeriksaan 125.000
g. Antebrachi (AP+Lat) Satu Sisi per pemeriksaan 250.000
h. Antebrachi (AP+Lat) Dua Sisi per pemeriksaan 175.000
l. Bone Age per pemeriksaan 150.000
- 100 -
J. Bone Survey per pemeriksaan 405.000
k. Calcaneus (Lateral + Aksial) Satu Sisi per pemeriksaan 252.000
1. Calcaneus (Lateral + Aksial) Dua Sisi per pemeriksaan 306.000
m. Cervical 2 Posisi (AP +Lat) per pemeriksaan 252.000
n. Cervical 3 Posisi (AP +Lat+Obliq) per pemeriksaan 315.000

0. Cervical C2 / Odontoid (Open Mouth) per pemeriksaan
150.000
AP
p. Cervico Thoracal (Swimmer Position) per pemeriksaan 270.000
q. Clavicula Satu Sisi per pemeriksaan 175.000
r. Clavicula Dua Sisi per pemeriksaan 175.000
s. Cranium AP + Lateral per pemeriksaan 300.000
t. Cruris (AP + Lateral) Satu Sisi per pemeriksaan 175.000
u. Cruris (AP + Lateral) Dua Sisi per pemeriksaan 160.000
V. Elbow Joint (AP +Lat) Satu Sisi per pemeriksaan 160.000
w. Elbow Joint (AP +Lat) Dua Sisi per pemeriksaan 225.000
X. Femur (AP + Lat) Satu Sisi per pemeriksaan 160.000
y. Femur (AP + Lat) Dua Sisi per pemeriksaan 175.000
z. Frog Leg Position (Colum Femoris) per pemeriksaan 250.000
aa. Genu (AP + Lat) Satu Sisi per pemeriksaan 160.000
bb. Genu (AP+ Lat+ Sunrise View) per pemeriksaan

160.000
Satu Sisi
cc. Genu (AP + Lat) Dua Sisi per pemeriksaan 180.000
dd. Genu (AP + Lat + Sunrise View) per pemeriksaan

180.000
Dua Sisi
ee. Hip Joint/Pelvis AP per pemeriksaan 200.000
ff. Humerus (AP + Lat) satu sisi per pemeriksaan 160.000
gg. Humerus (AP + Lat) dua sisi per pemeriksaan 180.000
hh. Invertogram (Knee Chest Position) per pemeriksaan 160.000
11. Lumbosakral (AP+ Lat) per pemeriksaan 225.000
JJ. Lumbosakral (AP+ Lat+Obliq) per pemeriksaan 180.000
kk. Lumbosakral Dynamic per pemeriksaan

180.000
(Lat fleksi+ekstensi)
- 101 -
11. Mandibula (Ap+ Lat) per pemeriksaan 225.000
mm. Manus (AP + Obliq) satu sisi per pemeriksaan 160.000
nn. Manus (AP + Obliq) dua sisi per pemeriksaan 175.000
00. Mastoid (Shuller Position) per pemeriksaan 450.000
pp. Nasal Bone per pemeriksaan 252.000
qq. Mortis View Ankle Joint per pemeriksaan 175.000
rr. Orbita per pemeriksaan 160.000
ss. Pedis (AP+Obliq) satu sisi per pemeriksaan 175.000
tt. Pedis (AP+Obliq) dua sisi per pemeriksaan 225.000
uu. Pelvis AP per pemeriksaan 158.000
vv. Pelvis In/ Out Inlet per pemeriksaan 225.000
WW. Sacrocogcigeus per pemeriksaan 300.000
xx. Scapula Satu Sisi per pemeriksaan 160.000
yy. Scapula Dua Sisi per pemeriksaan 300.000
zz. Scoliosis Program (5 Position) per pemeriksaan 350.000
aaa. Sela Tursika per pemeriksaan 270.000

bbb. Shoulder Satu Sisi (Ekso+Endo per pemeriksaan
252.000
Rotasi)
CCC. Shoulder Dua Sisi (Ekso+ Endo per pemeriksaan
306.000
Rotasi)
ddd. Sinus Paranasal 1 Posisi (Water) per pemeriksaan 180.000

eee. Sinus Paranasal 2 Posisi (Water per pemeriksaan
226.000
+Face Bone)
fff. Sinus Paranasal 3 Posisi per pemeriksaan 376.000
ggg. Sternum (Obliq+Lat) per pemeriksaan 450.000
hhh. Thoraks AP/PA per pemeriksaan 187.000

... per pemeriksaan
111. Thoraks Ap/PA + Lat 300.000
jjj. Thoraks RLD /LLD per pemeriksaan 187.000
kkk. Thoraks Lordotic Position per pemeriksaan 187.000
lll. Thoraks Bed Cyto per pemeriksaan 270.000
mmm. Thoracolumbal AP + Lat per pemeriksaan 316.000
nnn. TMJ Open and Close Mouth per pemeriksaan 500.000
- 102 -
000. Wrist Joint AP + Lat Satu Sisi per pemeriksaan 216.000
PPP· Wrist Joint AP + Lat Dua Sisi per pemeriksaan 342.000
qqq. Thorakal AP + Lat per pemeriksaan 250.000
6. Pemeriksaam X-Ray Polos Tanpa Kontras
a. Appendicogram per pemeriksaan 750.000
b. Colon Inloop dengan Barium per pemeriksaan 1.750.000
C. Colon Inloop dengan Kontras Iodine per pemeriksaan 1.750.000
d. Cystografi per pemeriksaan 804.000
e. Uretrocystografi per pemeriksaan 1.500.000
f Uretrocystografi Bipolar per pemeriksaan 1.750.000
g. Follow Through per pemeriksaan 1.750.000
h. HSG (Hysterosalpingografi) per pemeriksaan 1.000.000
1. IVP (Intravena Pyelografi) per pemeriksaan 750.000
J. MCU (Micturing Cystografi) per pemeriksaan 288.000
k. MD (Maag Deudenum Foto/UGI) per pemeriksaan 500.000
l. Oesofagografi per pemeriksaan 720.000
m. OMD (Oesofagus, Maag Deudenum) per pemeriksaan 1.500.000
n. T-Tube Cholangiografi per pemeriksaan 900.000
B. Pemeriksaan USG
1. USG Abdomen Atas (Upper) per pemeriksaan 250.000
2. USG Abdomen Atas + Bawah (Whole per pemeriksaan

263.000
Abdomen)
3. USG Abdomen Bawah (Lower) per pemeriksaan 250.000
4. USG Ankle per pemeriksaan 163.000
5. USG Ankle Bilateral per pemeriksaan 200.000
6. USG Appendiks per pemeriksaan 200.000
7. USG Bahu per pemeriksaan 150.000
8. USG Bahu Bilateral per pemeriksaan 200.000
9. USG Bayi per pemeriksaan 250.000
10. USG Cardia per pemeriksaan 338.000
1 1. USG Cimino per pemeriksaan 338.000
- 103 -
12. USG Colour Doppler 3 Dimensi per pemeriksaan 125.000
13. USG Doppler per pemeriksaan 315.000

14. USG Doppler Abdomen (Arteri Renalis, per pemeriksaan
375.000
Aorta, Vena Cava, Vena Porta)
15. USG Doppler Carotis/TCD (Trans Cranial per pemeriksaan
375.000
Doppler,
16. USG Doppler Extremitas per pemeriksaan 350.000
17. USG Doppler Testis per pemeriksaan 375.000
18. USG Elbow per pemeriksaan 163.000
19. USG Genu per pemeriksaan 163.000
20. USG Genu Bilateral per pemeriksaan 200.000
21. USG Ginjal, Buli-buli dan Prostat per pemeriksaan 200.000
22. USG Guiding per pemeriksaan 473.000
23. USG Intravagina per pemeriksaan 225.000
24. USG Kandungan 2D per pemeriksaan 250.000
25. USG Kandungan 4D per pemeriksaan 594.000
26. USG Kepala per pemeriksaan 250.000
27. USG Lengan per pemeriksaan 250.000
28. USG Lengan Bilateral per pemeriksaan 200.000
29. USG Mamma (Payudara) per pemeriksaan 600.000
30. USG Mata per pemeriksaan 200.000
31. USG Musculosckletal Lain per pemeriksaan 550.000
32. USG Musculosckletal Lain Bilateral per pemeriksaan 315.000
33. USG Musculus Sceletal Ankle per pemeriksaan 250.000
34. USG Musculus Sceletal Antebrachii per pemeriksaan 250.000
35. USG Musculus Sceletal Elbow per pemeriksaan 250.000
36. USG Musculus Sceletal Genu per pemeriksaan 250.000
37. USG Musculus Sceletal Shoulder per pemeriksaan 250.000
38. USG Musculus Sceletal Wrist per pemeriksaan 250.000
39. USG Pedis per pemeriksaan 163.000
40. USG Pedis Bilateral per pemeriksaan 200.000
- 104 -
41. USG Pelvis per pemeriksaan 200.000
42. USG Soft Tissue per pemeriksaan 250.000
43. USG Scrotum per pemeriksaan 450.000
44. USG Thorax per pemeriksaan 360.000
45. USG Thyroid per pemeriksaan 250.000
46. USG Urologi per pemeriksaan 203.000
4 7. USG Whole Abdomen per pemeriksaan 395.000
48. USG Wrist per pemeriksaan 150.000
49. USG Wrist Bilateral per pemeriksaan 200.000
C. Pemeriksaan MSCT 128 Slice

1. Pemeriksaan MSCT 128 Tanpa Kontras
a. CT Abdomen Atas/Bawah per pemeriksaan 1.800.000
b. CT Cervical per pemeriksaan 1.500.000
C. CT Ekstremitas Atas/Bawah per pemeriksaan 1.440.000
d. CT Kepala per pemeriksaan 1.440.000
e. CTLumbal per pemeriksaan 1.100.000
f. CT Mastoid per pemeriksaan 1.542.000
g. CT Nasofaring per pemeriksaan 1.100.000
h. CT Pelvis per pemeriksaan 1.100.000
1. CT Sinus Paranasal per pemeriksaan 1.440.000
j. CT Thoracal per pemeriksaan 1.100.000
k. CT Thoraks per pemeriksaan 1.600.000
1. CT Tyroid/Leher per pemeriksaan 1.616.000
m. CT Whole Abdomen per pemeriksaan 1.250.000
n. CT Urogra.fi per pemeriksaan 1.755.000
0. CT Biopsi Guide per pemeriksaan 1.620.000
2. Pemeriksaan MSCT 128 dengan Kontras
a. CT Abdomen Atas/Bawah per pemeriksaan 2.250.000
b. CT Cervical per pemeriksaan 1.500.000
C. CT Ekstremitas Atas/Bawah per pemeriksaan 2.385.000
d. CT Kepala per pemeriksaan 1.800.000
- 105 -
e. CT Lumbal per pemeriksaan 1.500.000
f. CT Mastoid per pemeriksaan 1.950.000
g. CT Nasofaring per pemeriksaan 1.800.000
h. CT Pelvis per pemeriksaan 2.450.000
1. CT Sinus Paranasal per pemeriksaan 2.200.000
j. CT Thoracal per pemeriksaan 1.500.000
k. CT Thoraks per pemeriksaan 2.700.000
1. CT Tyroid/ Leher per pemeriksaan 1.800.000
m. CT Whole Abdomen per pemeriksaan 3.100.000
n. CT Urografi per pemeriksaan 2.300.000
D. Pemeriksaan MRI
1. Pemeriksaan MRI Tanpa Kontras
a. Brain MRI per pemeriksaan 3.148.000
b. Servikal MRI per pemeriksaan 3.148.000
C. Thoracal MRI per pemeriksaan 3.148.000
d. Lumbosakral MRI per pemeriksaan 3.148.000
e. Total Spine MRI per pemeriksaan 4.723.000
f. Genu MRI per pemeriksaan 3.148.000
g. Genu Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000
h. Pelvis MRI per pemeriksaan 3.542.000
1. Upper Abdomen MRI per pemeriksaan 3.936.000
J. MRCP MRI per pemeriksaan 3.936.000
k. Urografi MRI per pemeriksaan 3.936.000
1. Shoulder MRI per pemeriksaan 3.148.000
m. Shoulder Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000
n. Humerus MRI per pemeriksaan 3.148.000
o. Humerus Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000
p. Elbow MRI per pemeriksaan 3.148.000
q. Elbow Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000
r. Manus MRI per pemeriksaan 3.148.000
s. Manus Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000
- 106 -
t. Hip Joint MRI per pemeriksaan 3.148.000
u. Femur MRI per pemeriksaan 3.148.000
V. Femur Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000
w. Cruris MRI per pemeriksaan 4.723.000
X. Cruris Bilateral MRI per pemeriksaan 3.148.000
y. Ankle Joint MRI per pemeriksaan 4.723.000
z. Ankle Joint Bilateral MRI per pemeriksaan 3.148.000
aa. Pedis MRI per pemeriksaan 4.723.000
bb. Pedis Bilateral MRI per pemeriksaan 3.148.000
cc. Nasofaring MRI per pemeriksaan 3.148.000
dd. Leher MRI per pemeriksaan 3.148.000
ee. Sinus Paranasal MRI per pemeriksaan 4.723.000
ff. Brain+MRA+Venografi MRI per pemeriksaan 5.116.000
gg. Brain+ MRA+Venografi +Difussion MRI per pemeriksaan 4.132.000
hh. Liver + Diffusion MRI per pemeriksaan 3.148.000
11. Prostat + Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000
JJ. Orbita MRI per pemeriksaan 3.148.000
kk. Ginjal + Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000
11. Ginekologis MRI per pemeriksaan 3.148.000
mm. Ginekologis + Diffusion MRI per pemeriksaan 3.148.000
nn. Plexus Brachialis MRI per pemeriksaan 4.132.000
00. Thoraks MRI per pemeriksaan 5.116.000
pp. Thoraks+Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000
qq. Whole Body MRI per pemeriksaan 3.542.000
rr. Brain +MRA Caro tis MRI per pemeriksaan 3.936.000
ss. Cardiac MRI per pemeriksaan 3.542.000
tt. MamaeMRI per pemeriksaan 3.936.000
2. Pemeriksaan MRI Dengan Koutras
a. Brain Koutras MRI per pemeriksaan 4.034.000
b. Brain + Difussion + Perfusion + per pemeriksaan

5.018.000
Spektroscopy MRI
- 107 -
C. Upper Abdomen Dynamic Kontras per pemeriksaan

4.526.000
MRI
d. Sella Tursika Dynamic Kontras + per pemeriksaan
4.526.000
Difussion MRI
e. Prostat+ Dynamic per pemeriksaan
4.526.000
Kontras+ Perfusion+ Diffusion MRI
f. Brain + Kontras + Tractografi MRI per pemeriksaan 4.526.000
g. Servikal MRI per pemeriksaan 4.034.000
h. Thoracal MRI per pemeriksaan 4.034.000
1. Lumbosakral MRI per pemeriksaan 4.034.000
j. Total Spine MRI per pemeriksaan 4.034.000
k. GenuMRI per pemeriksaan 4.034.000
1. Genu Bilateral MRI per pemeriksaan 5.018.000
m. Pelvis MRI per pemeriksaan 4.034.000
n. Upper Abdomen MRI per pemeriksaan 4.231.000
0. MRCPMRI per pemeriksaan 4.231.000
p. Urografi MRI per pemeriksaan 4.231.000
q. Shoulder MRI per pemeriksaan 4.034.000
r. Shoulder Bilateral MRI per pemeriksaan 5.018.000
s. Humerus MRI per pemeriksaan 4.034.000
t. Humerus Bilateral MRI per pemeriksaan 5.018.000
u. Elbow MRI per pemeriksaan 4.034.000
V. Elbow Bilateral MRI per pemeriksaan 5.018.000
w. Manus MRI per pemeriksaan 4.034.000
X. Manus Bilateral MRI per pemeriksaan 5.018.000
y. Hip Joint MRI per pemeriksaan 4.034.000
z. Femur MRI per pemeriksaan 5.018.000
aa. Femur Bilateral MRI per pemeriksaan 4.034.000
bb. Cruris MRI per pemeriksaan 5.018.000
cc. Cruris Bilateral MRI per pemeriksaan 4.034.000
dd. Ankle Joint MRI per pemeriksaan 5.018.000
ee. Ankle Joint Bilateral MRI per pemeriksaan 4.034.000
108 -
ff. Pedis MRI per pemeriksaan 5.018.000
gg. Pedis Bilateral MRI per pemeriksaan 4.034.000
hh. Nasofaring MRI per pemeriksaan 4.034.000
11. Leher MRI per pemeriksaan 4.034.000
JJ. Sinus Paranasal MRI per pemeriksaan 4.034.000
kk. Brain + MRA +Venografi MRI per pemeriksaan 4.854.000

11. Brain + MRA +Venografi + Difussion per pemeriksaan
4.132.000
MRI
mm. Liver + Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000
nn. Prostat + Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000
00. Orbita MRI per pemeriksaan 4.132.000
pp. Ginjal + Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000
qq. Ginekologis MRI per pemeriksaan 885.000
rr. Ginekologis + Diffusion MRI per pemeriksaan 393.000
ss. Plexus Brachialis MRI per pemeriksaan 442.000
tt. Thoraks MRI per pemeriksaan 786.000
uu. Thoraks + Diffusion MRI per pemeriksaan 492.000
vv. Whole Body MRI per pemeriksaan 442.000
WW. Brain +MRA Carotis MRI per pemeriksaan 442.000
xx. Cardiac MRI per pemeriksaan 984.000
yy. MamaeMRI per pemeriksaan 984.000
E. Pelayanan Radioterapi
1. Radiasi Eskterna 3D 1 x Radiasi per 1 kali radiasi 1.154.000
2. Radiasi Eskterna IMRT 1 x Radiasi per 1 kali radiasi 1.154.000
3. CT Simulator dengan Kontras per pemeriksaan 1.671.000
4. CT Simulator tanpa Kontras per pemeriksaan 1.671.000
VII. Pelayanan Kemotherapi

per 1 kali
A. Pencampuran Obat Sitostatika 195.000
pencampuran
B. Kemoterapi per tindakan 630.000
1111. Tindakan Operasi Bedah Sentral
- 109 -
A. Bedah Digestif
1. Kecil
a. Ekstraksi Benda Asing di Saluran
Cerna Bagian Atas/Bawah
b. Hemostasis Saluran Cerna Bagian
Atas/Bawah
C. Operasi Hernia tanpa Komplikasi per tindakan 2.813.000
d. Pemasangan Flocare per tindal{an 2.813.000
e. Polipektomi Saluran Cerna Bagian
Atas/Bawah
f. Savariy Bougie per tindakan 2.813.000
g. Skleroterapi Varises Esofagus per tindakan 2.813.000
2. Sedang
a. Apendektomi Aleut per tindakan 4.500.000
b. Fistulektomi/ Fistula Ani per tindakan 5.158.000
C. Hemoroidektomi per tindakan 4.383.000
d. Hemiatomi per tindakan 4.331.000
e. Hemioraphi per tindakan 4.331.000
f. Kolostomi per tindakan 4.509.000
3. Besar
a. Apendektomi Perforata per tindal{an 6.838.000
b. Eksplorasi Kolekdokus per tindakan 7.965.000
C. Hemia Incarcerata per tindakan 6.936.000
d. Kolesistektomi per tindakan 6.888.000
e. Laparatomi Eksplorasi per tindakan 6.542.000
f. Laparatomi VC per tindakan 6.850.000
g. Reseksi Anastomosis per tindakan 7.691.000
h. TranseksiEsofagus per tindakan 6.692.000
4. Khusus
a. Apendektomi Laparaskopi per tindakan 15.200.000
b. Gasterctomi (Bilroth 1 dan 2) per tindakan 15.200.000
C. Hemiatomi Bilateral per tindakan 15.200.000
d. Koledoko Jejunostomi per tindakan 15.200.000
e. Laparaskopik Kolesistektomi per tindakan 15.200.000
f. Mega Kalan Hierchprung per tindakan 15.200.000
- 110 -
g. Miles Operation per tindakan 15.200.000

h. Pankreaktektomi per tindakan 15.200.000
1. Reselcsi Esofagus + Interposisi Kalan per tindakan 15.200.000
J. Reseksi Hepar per tindakan 15.200.000
k. Spleenektomi per tindakan 15.200.000
B. Bedah Anak
1. Kecil
a. Biopsi Eksisi Kelenjar Getah Bening
Dengan Anastesi Umum
b. Biopsi Insisi Tumor dengan Anastesi
Umum
C. Biopsi Rectum Full Thicknesis per tindakan 2.052.000
d. Circumsisi Bayi dan anak dengan
Anastesi Umum
e. Eksisi Granuloma/ Granuloma
Hibilical/Hemanioma Kecil
f. Eksisi Hemangioma Kecil per tindakan 2.813.000
g. Eksterpasi Limpoma, Ganglion Kista
Epidermoid, Neurolibroma Sactase
h. Ekstrackel Benda Asing dengan
Anastesi Umum
1. Insisi/ drainase Abses dengan
Anastesi Umum
J. Polipectomi Rectum per tindakan 2.052.000
k. Release Tongue Tie per tindakan 2.813.000
1. Sirkumsisi pada Phymosis dengan
Narkose
2. Sedang
a. Hemiotomi Unilateral per tindakan 6.354.000
b. Appendectomy Simple per tindakan 4.000.000
C. Eksisi Baker Cyst per tindakan 5.362.000
d. Eksisi Gynecomastie per tindakan 5.351.000
e. Eksisi Hemangmioma Sedang per tindakan 4.000.000
f. Eksisi Hygroma/ Lymhagioma Simple per tindakan 4.000.000
g. Eksisi Kista Brachialis per tindakan 4.000.000
h. Eksisi Kista Duktus Triglosus per tindakan 6.178.000
1. Eksisi Neuro.fibroma Multiple per tindakan 5.279.000
- 111 -
j. Eksisi/ Limfangioma Simple per tindakan 5.028.000

k. Fistulectomy Perianal per tindakan 4.643.000
l. Gastroduodenoskopi per tindakan 5.351.000
m. Insisi Tongue Tie per tindakan 5.351.000
n. Kolonoskopy per tindakan 5.848.000
0. Kolostomi/ flcostomi/ Kemonostomi
Anak
p. Ligasi Tinggi Hidrokel pada Anak per tindakan 4.720.000
q. Orchidectomy pada Anak per tindakan 4.695.000
r. Orchidectomy/ Orchidopexy Unilateral per tindakan 5.360.000
s. Polypectomy Rectum per tindakan 4.000.000
t. Potong Stump per tindakan 4.890.000
u. Potong Stump (Rectum) per tindakan 4.000.000
V. Prosedur Thiersch (Prolaps Anus) per tindakan 4.000.000
w. Release Sinekhia Vulva per tindakan 5.347.000
X. Repair Defek Hernia Umbilikalis per tindakan 5.362.000
y. Repair VP Shunt per tindakan 5.397.000
z. Septectomy (Potong Septum) per tindakan 5.743.000
aa. Sphincterotomy/ Lynn Procedure per tindakan 5.362.000
3. Besar
a. Anoplasty/ Limited PSARP/ Repair
Anoplasty
b. Biopsi/ Proof Laparatomy per tindakan 6.850.000
C. Detorsi Testis + Orchidopexy per tindakan 6.612.000
d. Eksisi Hemangioma Besar / Multiple per tindakan 6.604.000
e. Eksisi Hemangioma Besar Skingraft
STSG/FTSG
f. Eksisi Higroma pada Anak per tindakan 6.612.000
g. Eksisi Kista Bronchia per tindakan 6.612.000
h. Eksisi Kista Urachus per tindakan 6.612.000
l. Gastroduodenoskopi per tindakan 6.850.000
J. Gastronomi pada Neonatus per tindakan 7.010.000
k. Herniotomi Bilateral per tindakan 6.612.000

1. Hemiotomi Hernia
Inkarserata/ Strangulate
m. Higroma Colli/ Limfangioma Besar per tindakan 6.612.000
- 112 -
n. Khordectomi per tindakan 6.677.000

o. Khordektomy pada Hyspopadia per tindakan 6.850.000
p. Kolostomi
Neonatus/ Ik.ostomi/ Jejunostomi
q. Koreksi Atresia Ani per tindakan 6.600.000
r. Laparatomi + Apendoktomi Apendix
Perforasi
s. Laparatomi + Milking/ Reseksi pada
Invaginasi
t. Laparatomy pada Perforasi Usus
padaAnak
u. Laparatomy pada Trauma Abdomen per tindakan 6.850.000
v. Operasi Hernia dengan Komplikasi per tindakan 6.889.000
w. Operasi Hernia tanpa Komplikasi per tindakan 6.784.000
X. Operasi Hydrokel per tindakan 6.692.000
y. Operasi Hypospadia/ Kordectomy per tindakan 7.593.000
z. Prosedur Tiersch (Prolapsus Recti) per tindakan 6.612.000
aa. Repair Fistula Reta Vaginal per tindakan 6.612.000
bb. Skrotoplasti per tindakan 6.612.000
cc. Splenectomy pada Trauma per tindakan 6.645.000
4. Khusus
a. Abdominoperinal Pull-Through
(Malfromasi)
b. Abdominoperinal Pull-
Through/ Swenson
C. Astresia Esofagus per tindakan 15.200.000
d. Bedah Laparaskopi Anak per tindakan 15.200.000
e. Cysjejunostomi per tindakan 15.200.000

f Duedenoduodenostomi/
per tindal{an 15.200.000
Duodenojejunostomi
g. Eksisi Hemangioma Besar / Multiple per tindakan 15.200.000
h. Eksisi Hygroma Colli/ Axilla
Neonatus
1. Eksisi Kista Duktus Kholedukhus per tindakan 19.125.000
J. Eksisi Kista Saluran Empedu per tindakan 15.200.000
k. Eksisi Neuro blastoma per tindakan 15.200.000
1. Eksisi Teratoma Ovarium per tindakan 15.200.000
- 113 -
m. Eksisi Teratoma Retroperitoneal per tindakan 15.200.000

n. Eksisi Teratoma Sacrococcygeal per tindakan 15.200.000
o. Endorectal Pull-Through/ Soave
Boley
p. Endoscopy Teurapeutic (BA) per tindakan 15.200.000
q. Esofagomyotomi per tindakan 15.200.000
r. Esofagostomi+ Gastrotomi (Atresia
Esophagus)
s. Esoghageal Replacement Procedure per tindakan 15.200.000
t. Fundoplikasi Gaster per tindakan 15.200.000
u. Genitoplasty (Clitoroplasty,
Vaginoplasty)
V. Hemiotomy+ Laparatomy+ Reseksi per tindakan 15.200.000
w. Ladd 's Procedure per tindakan 15.200.000
X. Laparascopy Kompleks per tindakan 16.875.000
y. Laparascopy Simple per tindakan 15.925.000
z. Laparatomi pada Perforasi Usus per tindakan 15.200.000
aa. Laparatomi pada Perionitis
Neonatal
bb. Laparatomi pada Trauma Abdomen per tindakan 15.200.000
cc. Laparatomi+Reksisi Usus
Halus/Kolon
dd. Laparatomy + Reseksi Invaginasi per tindakan 15.200.000
ee. Laparatomy + Reseksi U sus pada
Anak
ff. Laparatomy Peritonitis pada
Neonatus
gg. Nefrectomi Partial per tindakan 15.200.000
hh. Nefreuretektomi Parsial per tindakan 15.200.000
ll. Nefrouretectomy Tumor Wilms per tindakan 15.750.000
JJ. Operasi Hernia dengan Komplikasi

(Hernia Incarcerata)
kk. Operasi Kasai per tindakan 19.125.000
11. Operasi U sus (Duhameij per tindakan 15.200.000

mm. Penutupan Defek Hernia
Diafragmatika
nn. Pilkasi Diafragma per tindakan 15.200.000
- 114 -
00. Poroentrostomi (Operasi kasal) per tindakan 15.200.000

pp. Postero Sagital Anorekto Vagina
Uretra Palsty (PSARPUV)
qq. Postero Sagittal
Anorectolasty /PSARP
rr. Postero Sagittal/
Anorectovaginorethroplasty
ss. Proof Laparatomy/biopsi per
Laparatomy
tt. PSA per tindakan 15.200.000
uu. PSARP Laparatomi per tindakan 15.200.000
vv. Pull Through (Soave Duhamel
Sewnson)
WW. Pyeloplasty per tindakan 15.200.000
xx. Pyloromiotomi (Operasi Fredet-
Ramstedt)
yy. Rectorectal Pull-Through/ Duhamel
Procedure
zz. Reimplantasi Ureter per tindal<:an 15.200.000
aaa. Repair Bladder Extrophy (BA) per tindakan 15.200.000
bbb. Repair Cloaca[ per tindakan 15.200.000
CCC. Repair Defek Dinding Perut per tindakan 15.200.000
ddd. Repair Fistel Recto-Vaginal per tindakan 15.200.000
eee. Reseksi + Anastomosis Esophagos per tindakan 15.200.000
fff. Reseksi Anastomosis Atresia Usus,
Duplikasi
ggg. Reseksi Anterior Reh Bein per tindakan 15.200.000
hhh. Reseksi Gaster per tindakan 15.200.000

iii. Reseksi Hepar per tindakan 15.200.000
jjj. Scrotoplasty+Chordectomy per tindakan 15.200.000

kkk. Splenektomi (Thalasemia,
Hipersplenisme)
111. Splenektomi Partial per tindakan 15.200.000
mmm. Toracotomi + Anastomosis
Esophagus (BA)
nnn. Urethroplasty per tindakan 15.200.000
C. Bedah Obgyn
- 115 -
1. Kecil
a. Cone Biopsi/ Konisasi/LETZ per tindakan 2.813.000
b. Drainase Pus pada Tuboovarial
Abses dengan Punksi Doglasi
C. Eksterpasi Kista Bartholin per tindakan 2.813.000
d. Eksterpasi Miom Geburt per tindakan 2.813.000
e. Histerectomi Trans Vaginal/trans
abdominal et SOB
f. Kuretase /Dilatasi Kuretasi dengan
Narkose
g. Laparascopy Operatif -
Histereroskopi
h. Laparatomy Percobaan per tindakan 2.813.000
i. Marsupialisasi Abses Bartholin per tindakan 2.813.000
J. Repair Perinium Grade III -IV Pasca
Persalinan
k. Tindakan Manual Plasenta per tindakan 2.813.000
l. TubaPlasty per tindakan 2.813.000
m. Vasektomi per tindakan 2.813.000
2. Sedang
a. Eksisi / Konisasi per tindakan 6.682.000
b. Kuretase dengan PUD /Polip per tindakan 5.180.000
C. Laparatomy Percobaan per tindakan 6.135.000
d. Sirklase per tindakan 5.760.000
e. Tubektomi per tindakan 5.750.000
3. Berat
a. Adesolisis per tindakan 6.700.000
b. Ekstipasi Adenomiosis per tindakan 6.700.000
C. Exflorasi Vagina per tindakan 6.700.000
d. Hystrectomy Partial per tindakan 7.164.000
e. Hystrectomy Total per tindakan 6.851.000
f. Kalporeksis per tindakan 6.700.000
g. Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) per tindakan 6.806.000
h. Kistektomi per tindakan 7.528.000
1. Laparatomi FC per tindakan 7.052.000
J. Myomectomy per tindakan 6.700.000
- 116 -
k. Operasi Manchester Fortegil per tindakan 6.700.000

1. Operasi Perineum per tindakan 6.700.000
m. Operasi Tumor Jinak Ovarium per tindakan 6.700.000
n. Repair Fistel per tindakan 6.700.000
0. Reseksi Adenomiosis per tindakan 7.644.000
p. Salpingo Ophorectomy Bilateral per tindakan 6.700.000
q. Salpingo Ovarektomi per tindakan 6.700.000
r. Seksio Sesaria per tindakan 6.700.000
4. Khusus
a. Adenolisis per tindakan 15.800.000

b. De bulking per tindakan 15.800.000
C. Histerectomy Radikal per tindakan 15.800.000
d. Hysterectomy Supravaginal per tindakan 15.800.000
e. Laparascopy Operatif per tindakan 15.800.000
f. Operasi Tumor Ganas Ovarium per tindakan 15.800.000
g. Rekonstruksi Urogenitalia per tindakan 15.800.000
h. Repair Fistel per tindakan 15.800.000
1. SC dengan B Lynch per tindakan 15.800.000
J. SC dengan HT Subtotal per tindakan 15.800.000

k. SC dengan Ligasi Arteri Uterine per tindakan 15.800.000
1. SC dengan SO (Tarsi Kista) per tindakan 15.800.000

m. Surgical Staging per tindakan 15.800.000
n. Vulvektomi per tindakan 15.800.000
D. Bedah Mata
1. Khusus
a. Eksisi Tumor Adneksa Kecil per tindakan 2.813.000
b. Foto Koagulasi Laser per tindakan 2.813.000
C. Gonioplasty per tindakan 2.813.000
d. Goniotomi per tindakan 2.813.000
e. Laser Iridotomi Perifer per tindakan 2.813.000
f. Pterigium + CLG per tindakan 2.813.000
g. Repair Ruptur Palpebra Simpel per tindakan 2.813.000
h. Reposisi IOL per tindakan 2.813.000
1. Reposisi Iris per tindakan 2.813.000
J. Retcam + Narkose per tindakan 2.813.000
- 117 -
k. Yag Laser per tindakan 2.813.000

2. Sedang
a. Foto Koagulasi (Ace) per tindakan 3.760.000

b. Biopsi Tumor Orbita per tindakan 4.070.000
C. Eksisi Tumor Adneksa Sedang per tindakan 4.070.000
d. Koreksi Symblepharon per tindakan 4.070.000
e. Pthisis Bulbi (Graft Mukosa Bibir) per tindakan 4.070.000
f. Repair Ruptur Palpebra Transkanal per tindakan 4.070.000
g. Tindakan Congenital Fomix Plastik per tindakan 4.070.000
h. Tindakan Cyclodia Temi per tindakan 4.070.000
1. Trabekulektomi per tindakan 4.070.000
3. Besar
a. ICCE/ECCE (Tidak Termasuk IOL)
(Ace)
b. Anterio/ Posterior Sklerotomi per tindakan 6.600.000
C. Argon Laser/Kenon per tindal<:an 6.825.000

d. Congenital Formix Plastik/ Rekst
Soket Berat
e. Cyclodia Termi per tindakan 6.600.000
f. Cyclodialysa per tindakan 6.600.000
g. Ekstraksi Linear per tindakan 6.600.000
h. Goniotomi per tindakan 6.600.000
1. Goniotomi + Anastesi per tindakan 6.600.000
J. Kapsulektomi Posterior per tindakan 6.600.000
k. Keratoplastie Lamelar per tindakan 6.600.000
1. Koreksi Ektropion / Entropion per tindakan 6.600.000

m. Koreksi Ektropion/ Entropion (Anak-
anak)
n. Orbiotomi Anterior per tindakan 6.600.000
0. Parasentesa per tindakan 6.600.000
p. Rekanalisasi Ruptura/Transkanal per tindal<:an 6.600.000
q. Repair Ru ptur Korneosklera per tindakan 6.600.000
r. Ruptur Palpebra Moderate per tindakan 6.600.000
s. Sceral Buckling per tindakan 6.600.000
t. Strabismus per tindakan 6.600.000
- 118 -
u. Symblepharon per tindakan 6.600.000

V. Symblepharon+ Anastesi per tindakan 6.600.000
w. Trakbekulektomi per tindakan 6.600.000
X. Tridenelisis per tindakan 6.600.000
y. Tumor Ganas/ Adnesa Luas
Rekontruksi
4. Khusus
a. Ablatio Retina per tindakan 20.498.000
b. Dacryo Cysto Rhinostomi per tindakan 15.200.000
C. DCR + Silikon Tube per tindakan 15.200.000
d. Dekompresi Orbita per tindakan 15.200.000
e. Eksenterasi per tindakan 15.200.000
f. Ekstirpasi Tumor Ganas Adnesa +
Rekonstruksi
g. Enukleasi + DFG per tindakan 15.200.000
h. Eviserasi + DFG per tindakan 15.200.000
1. Fraktur Tripodal Multiple per tindakan 15.200.000
J. Keratoplasti per tindakan 15.200.000

k. Koreksi Simblefaron Berat per tindakan 15.200.000
1. Operasi Fraktur Tripod/ Multiple per tindakan 16.313.000
m. Orbitotomi Lateral per tindakan 15.200.000
n. Phacoemulsijikasi per tindakan 15.200.000
0. Ptosis per tindakan 15.200.000
p. Ptosis + Anastesi per tindakan 15.200.000
q. Rekonstruksi Orbita Kongenital per tindakan 16.313.000
r. Rekontruksi Kelopak Berat per tindakan 15.200.000
s. Rekontruksi Orbita Congenital per tindakan 15.200.000
t. Rekontruksi Saket Berat per tindakan 15.200.000
u. Scheral Buckel + Cyro + C3F8 per tindakan 15.200.000
V. Strabismus 3-4 Otot per tindakan 15.200.000
w. Syndroma Blefarophimosis per tindakan 15.200.000

X. Trabekulektomi per tindakan 15.200.000
y. Trabekulektomi +ECCE / Phacoemulsi
fikasi
z. Triple Prosedur Keratoplasti dengan
Glaukoma
- 119 -
aa. Vitrektomi per tindakan 21.753.000

bb. Vitrektomi + Endo Laser + SB +
Silikon Oil/Gas
E. Bedah Onkology
1. Kecil
a. Biopsi Eksisional dalam Narkose per tindal<:an 2.813.000
b. Biopsi Incisional dalam Narkose per tindakan 2.813.000
C. Eksisi FAM <5 cm per tindakan 2.813.000
d. Ekstirpasi Kista
Ateroma/Lipoma/Ganglion >2 cm
e. Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit 0<3
cm (Lipoma Atheroma)
f. Pengangkatan Fibro Adenom Mamae per tindal<:an 2.813.000
g. Reshaping untuk Torus /Tumor
Tulang
2. Sedang
a. Biopsi dalam Narkose Umum per tindakan 3.862.000
b. Drainage Kista Pankreas per tindakan 4.070.000
C. Eksisi Multiple FAM per tindakan 4.070.000
d. Fibro Adenom Mamae per tindakan 3.957.000
e. Pemasangan Traksi Servikal per tindakan 4.070.000
f. Salphingo Oophorektomi Unilateral per tindal<:an 4.070.000
g. Segmentektomi per tindakan 4.070.000
3. Besar
a. Breast Conserving Surgery per tindakan 6.600.000
b. Eksisi Higroma per tindal<:an 6.600.000

C. Eksisi Kista Branchiogenik per tindakan 6.600.000
d. Eksisi Kista Tiroglosus per tindakan 6.600.000
e. Eksisi Luas local per tindakan 6.600.000
f. Eksisi Mammae Aberran per tindakan 6.600.000
g. Enucleatie Kista D 4 2 per tindakan 6.600.000
h. Hemiglosektomi/ Eksisi Tumor Lidah per tindakan 6.600.000
L Hemimandibulektomi per tindakan 6.600.000
J. Isthmolobektomi per tindakan 6.600.000
k. Isthobektomi per tindakan 6.600.000
l. Lobektomi Tiroid per tindakan 6.600.000
- 120 -
m. Mandibulektomi Marginalis per tindakan 6.600.000

n. Masilektomi Partialis per tindakan 6.600.000
o. Mastektomi Simple per tindakan 6.600.000
p. Mastektomi Subkutaneus per tindakan 6.600.000
q. Near Total Tiroidektomi per tindakan 6.600.000
r. Ophorektomi Bilateral per tindakan 6.600.000
s. Parotidektomi per tindakan 6.600.000
t. Pembedahan Kompartemental per tindakan 6.600.000
u. Potong Flap per tindakan 6.600.000

V. Rekonstruksi Sedang (STSG FTSG
Flap Lokal)
w. Salphingo Oophorektomi Bilateral per tindakan 6.600.000
X. Segmentektomi per tindakan 6.600.000
y. Tirodektomi per tindakan 6.600.000
z. Tracheostomi per tindakan 6.600.000
4. Khusus
a. Deseksi Kelenjar Inguinal per tindakan 15.200.000
b. De bulking per tindakan 15.200.000

C. Diseksi Leher Radikal
Modifikasi / Fungsional
d. Eksisi Kelenjar Liur Submandibula per tindakan 15.200.000
e. Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi per tindakan 15.200.000
f. Glosektomi Totalis per tindakan 15.200.000
g. Hemiglosektomi + RND per tindakan 15.200.000
h. Hemipelvektomi per tindakan 15.200.000
l. Maksilektomi Totalis per tindakan 15.200.000
J. Mandibulektomi Partialis dengan

Rekontruksi
k. Mandibulektomi Totalis per tindakan 15.200.000
1. Mastektomi Radikal per tindakan 15.200.000
m. Mastektomi Simpleks per tindakan 15.200.000
n. Operasi Commando per tindakan 15.200.000

0. Parotidektomi Radikal +
Mandibulektomi
p. Pembedahan Forequater per tindakan 15.200.000
q. Rekonstruksi Mayor per tindakan 15.200.000
- 121 -
F. Bedah Orthopedi
1. Kecil
a. Amputasi + Rakonstruksi Jari
Polydactil
b. Amputasi Jari Extra Digit (Single) per tindakan 2.813.000
C. Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 2.813.000
d. Arthoplasty Sendi (Jari) Various
Lesions
e. Arthrodesis Sendi per tindakan 2.813.000
f. Biopsy Nerve Various Lesions per tindakan 2.813.000
g. Bony Bridengane Release pada
Kasus Tarsal Coalition
h. Capsulectomy/ Capsulotomy Sendi
(J ari) Contracture
1. Closed Reduction dan Pemasangan
Gips Fraktur Femur pada Anak
J. Curretage + Bonegraft Tumor Jinak
Tulang
k. Debridement dan Soft Tissue
Release pada Infeksi Sendi
1. Debridement Fraktur Terbuka per tindakan 2.813.000
m. Debridement J ari per tindakan 2.813.000
n. Debridement Nekrotik Tissue per tindakan 2.813.000

0. Debridement Nekrotomy dan
Saucerization pada Chronic per tindakan 2.813.000
Osteomyelits
p. Debulking Jari (Macrodactyly) per tindakan 2.813.000
q. Defect Grafting (Single) Tendon-
Plexor (Ektremitas Atas)
r. Dekompresi (Unilateral/Bilateral)
Ekstremitas Atas
s. Drainage J ari Superficial/ Deep
Infection
t. Drainage J aringan Lunak (Parmar
Space) Abscess
u. Drainage Tendon Sheath
(Ekstremitas Atas) Tenosynovitis per tindakan 2.813.000
(Single/Multiple)
- 122 -
V. Eksisi/Diseksi Of Neurovasculer
Bundle (Jari Tumor)
w. Eksisi Bony Fragment Elbow
(Medical Epicondyle) Fracture
X. Eksisi Jari. Jaringan Lunak
Tumor/ Wart/ Com/ Naevus
y. Eksisi Tendon Sheath (Extremitas
Atas) & Jaringan Subkutis per tindaJcan 2.813.000
Ganglion/ Villa Nodular Synovitis
z. Fiksasi Cannuated Screw pada
SCFE
aa. Fiksasi Externa Sederhana per tindakan 2.813.000
bb. Fiksasi Interna Sederhana per tindakan 2.813.000
cc. Fraktur Tulang Panjang-
MIPO / ORIF & Implat Removal (Long per tindakan 2.813.000
Bone)
dd. Free Full Thickness Graft Kulit dan
J aringan Subkultis Defect (Single per tindakan 2.813.000
Digit)
ee. Graft Nerve
Defect/ Peripheral/ Tendon-Flexor per tindakan 2.813.000
(Ekstremitas Atas) Injury
ff. Koreksi Curly Toe per tindakan 2.813.000
gg. Koreksi Overriding Toe Polidactily per tindakan 2.813.000
hh. Koreksi Syndactyly per tindakan 2.813.000
ii. Lengthening Open Achilles Tendon per tindakan 2.813.000
JJ. Limb Ablation: Above/ Below Knee

Amputation Soft Tissue per tindakan 2.813.000
Tumor/ Sacroma/Bone Tumor
kk. Local Flap Kulit dan Jaringan
Subkutis Defect (Multiple Digits)
11. Nekrotomy per tindakan 2.813.000
mm. Open Biopsy Bone Tumor per tindakan 2.813.000
nn. Open Knee Debridement per tindakan 2.813.000
00. Operasi Flap (Defect (Deep) Staged
Distant Flap (Division) (Kulit dan per tindakan 2.813.000
Jaringan Subkus)
123 -
pp. ORIF Closed Fraktur Shaft Femur/

Radius/ Ulna/ Humerus/ Tibia
qq. ORIF Open Fraktur Shaft
Femur /Radius/Ulna/Humerus per tindakan 2.813.000
(Grade 1&2)
rr. Pengangkatan Ganglion Poplitea
dengan Narkose
ss. Release (Bilateral with
Endoneurolysis) Nerve (Ekstremitas per tindakan 2.813.000
Atas)
tt. Release (Unilateral) Nerve
(Ekstremitas Atas) Guyon's Tunnel per tindakan 2.813.000
Syndrome
uu. Release Jari. Deformity. Instrinsic
Muscle
vv. Release Kompartemen Otot per tindakan 2.813.000
WW. Release Soft tissue per tindakan 2.813.000
xx. Release Tendon Sheath (ekstremitas
atas)
yy. Relokasi Jari Deformity Instrinsic
Muscle Extensor
zz. Removasi Sendi (Ekstemitas Atas)
Rush Rods/ Wires/ Screw
aaa. Repair Suture Nerve Various Lesions per tindal<:an 2.813.000
bbb. Reposisi Joint Dislocation per tindakan 2.813.000
CCC. Reposisi Tertutup dan Gips pada
Fraktur Anak Kecuali Fraktur per tindakan 2.813.000
Femur
ddd. Reposisi Tertutup dan Percutaneous
Pinning pada Fraktur Sepu tar Sen di per tindakan 2.813.000
Siku pada Anak
eee. Reposisi Tertutup Arthrogram dan
Hemispica pada DDH
fff. Skin Graft Orthopedi per tindakan 2.813.000
ggg. Synovectomy Arthroscopy per tindakan 2.813.000
hhh. Tenolysis (Multiple) Temdon-Flexor
(Ekstremitas Atas)
...
111. Tenotomy Tendon (Ekstremitas
Atas) Contracture
- 124 -
...
JJJ. Terminalisation Jari Trauma per tindakan 2.813.000
kkk. Transposisi Nerve Ulnar Entrapment per tindakan 2.813.000
2. Sedang
a. Amputasi Jari per tindakan 4.726.000
b. Amputasi Transmedular per tindakan 4.000.000
C. Angkat Pen/ Screw per tindakan 4.570.000
d. Atrhrotomy/ Synovectomi per tindakan 4.506.000
e. Biopsi dalam Narkose per tindakan 4.682.000
f. Biopsi Saraf Kutaneus / Otot per tindakan 4.509.000
g. Biopsy Vetebra (1 Level) per tindakan 4.000.000
h. Blok Saraf Tepi per tindakan 4.226.000
l. Closed Fraktur Intercondylar Femur per tindakan 4.000.000
J. Closed Fraktur Proksimal Tibia
Involve Intraatikular
k. Closed Fraktur Supracondylar
Femur
1. Closed Reduksi dengan Anastesi
umum
m. Dibredement Fraktur Terbuka per tindakan 4.744.000
n. Discograph (1 level/ multilevel) per tindakan 4.000.000
0. Double Oesteotomy Pelvis Posterior
pada Extrophy Bladder
p. Facet Block (1 Level/Multilevel) per tindakan 4.000.000
q. Fiksasi External Sederhana per tindakan 4.667.000
r. Fiksasi Internal Sederhana per tindakan 5.245.000
s. Fiksasi Internal yang Kompleks per tindakan 6.005.000
t. Foraminal Block (1 Level/Multilevel) per tindakan 4.000.000
u. Fracture Acetabulum & Pelvic -ORIF
Acetabulum & Pelvic
V. Fracture Acetabulum 1 Collum -
ORIF (TR 14)
w. Fracture Artikuler -> MIPO / ORIF
Acetabulum & Pelvic
X. Fraktur Neck Humerus pada Orang
Tua (>60)
y. Fraktur Subtrochanter Femur pada
Orang Tua (>60)
- 125 -
z. Ganglion Poplitea per tindakan 4.560.000

aa. Hemiarthroplasty: Metastatic Bone
Disease
bb. Hemiarthroplasty Bahu per tindak:an 4.000.000
cc. Hemiarthroplasty Fraktur Collum
Femur pada Orang Tua (>60)
dd. Intrasdiscal Electrohermic Therapy
(IDET) Multilevel
ee. Koreksi Disartikulasi per tindakan 4.663.000
ff. Koreksi Jari/ Ring Construction
(Single/Multiple)/Deformitas
gg. Liberation Joint Stiffness per tindakan 4.000.000
hh. Limb Salvage Surgery per tindakan 4.000.000
11. Multiple Fracture Tulang Panjang-
MIPO / ORIF dan Removal Implant > per tindakan 4.000.000
1
JJ. Open Biopsy: Soft Tissue per tindakan 4.000.000

k:k. Open Reduction Dislokasi Panggul
dengan Acetabuplasty dan Femoral per tindakan 4.000.000
Osteomy
11. Operasi Rekonstruksi lbu J ari pada
Kaki Hallux Valgus
mm. Oppnens Plasty Thumb Paralysis per tindakan 4.000.000
nn. ORIF: MBD per tindakan 4.320.000
00. ORIF Fracture Pelvic Simple per tindakan 4.000.000
pp. ORIF Shaft Tibia/ Femur/
Radius/ Ulna/ Humerus Grade 3
qq. Osteomyelitis per tindakan 4.000.000
rr. Osteotomy J ari Deformities per tindakan 4.000.000
ss. Palster Application Of Extremity &
Spine
tt. Potong Flap per tindakan 5.373.000
uu. Reconstruction Anterior Cruciate
Ligament (Anterior /Posterior/ per tindakan 4.000.000
Lateral/Media)
vv. Recurrent Shoulder Disclocation
Repair TUBS and AMBRI
126 -
WW. Reduksi Terbuka dan Fiksasi

Interna J ari Carpus per tindakan 4.000.000
Fracture/ Disclocation
xx. Regional Flap per tindakan 5.348.000
yy. Rekonstruksi Instability Joint
Infection
zz. Rekonstruksi J ari
Defect/ Contracture (Single/ Multiple)
aaa. Rekonstruksi Kelainan
Jari/Ekstremitas
bbb. Rekonstruksi Limb Leg Inequality-
Bone Lengthening Transport
CCC. Rekonstruksi Neglected Case-Bone per tindakan 4.000.000
ddd. Rekonstruksi Pulley Tendon
(Ekstremitas Atas) per tindakan 4.000.000
Bowstringing/ Entrapment
eee. Rekontruksi Kontraktur per tindakan 7.088.000
fff. Release Carpal Tunnel Syndrom
Unilateral
ggg. Removal of implants (Plate Nail
Screw)
hhh. Repair Muscle/Tendon per tindakan 10.076.000
...
m. Repair Nerve-Digital Injury
(Microsurgical)
...
JJJ. Repair Tendon Jari per tindakan 6.197.000
kkk. Repair Tendon-Extensor
(Extremitas Atas) / Nail Bed/ Nerve per tindakan 4.000.000
Digital
111. Reposisi Fixatic (Compucate) per tindakan 4.914.000
mmm. Reposisi Fraktur /Dislokasi dalam
Nerkose
nnn. Reposisi Terbuka & Fiksasi Interna
Fraktur Tulang Panjang pada Anak
000. Reposisi Terbuka & Fiksasi Intema
pada kasus fraktur Salter Harris III- per tindakan 4.000.000
IV
ppp. Reposisi Terbuka dan Fiksasi
Interna Kasus Fraktur Intra per tindakan 4.000.000
Artikular pada Anak
- 127 -
qqq. Reshaping untuk Torus/Tumor

Tulang
rrr. Revisi Jari/ Digit Stump Oestotomy per tindakan 4.000.000
sss. Revisi Total Knee/ Shoulder
Replacement
ttt. Sequesterektomy dengan Narkose per tindakan 4.888.000
uuu. Skingrafting yang Tidak Luas per tindakan 5.967.000
vvv. Tendor Transfer Ekstremitas Bawah
pada Kasus Neuromuskular Anak
WWW. Total Joiny Arthroplasty per tindakan 4.000.000
XXX. Total Knee/Shoulder Replacement per tindakan 4.000.000
yyy. Total Patellectomy dan
Rekonstruksi
zzz. Transfer Jari Deformity Instrinsic
Muscle
3. Besar
a. Acetabuloplasty (Salter Innominate
Pemberton Dega) pada Kasus per tindakan 6.600.000
Panggul
b. Alat Transverse Fusion per tindakan 6.600.000
C. Amputasi Jari (Multiple) per tindakan 6.600.000
d. Amputasi Transmedular per tindakan 6.600.000

e. Anterior Cervcal Corpectomy +
Fusion (ACCF)
f. Anterior Cervcal Discetomy + Fusion
(ACDF)
g. Arthrodesis Sendi (Panggul, Wrist
Ankle Triple Arthrodesis)
h. Arthroscopy Therapeutik per tindakan 6.600.000
l. Arthrosplasty per tindakan 6.600.000
J. Bony Reconnstruction pada

Ekstremitas atas Anak (Misalnya
Malunion Fraktur Supracondylar
Lateral Condyle)
k. Bony Reconnstruction pada
Ekstremitas Bawah Anak (Misalnya
CTEV Blount Disease Kelainan
Kongenital Malunion Fraktur)
- 128 -
l. Debridement And Anterior Fusion In

TB Spine
m. Debridement Mayor Desloughing per tindakan 6.600.000
n. Double Oesteotomy Pelvis Anterior
pada Bladder Ekstrophy
o. Koreksi CTEV per tindakan 6.600.000
p. Koreksi Tortikolis per tindakan 6.600.000
q. Laminectomy ( 1 level) pada Simple
Spine Stenosis
r. Limb Lengthening atau Operasi
Rekonstruksi pada Anak yang per tindakan 6.600.000
Menggunakan Alat Khusus
s. Micro Endoscopic Disectomy per tindakan 6.600.000
t. Microscopic Disectomy per tindakan 6.600.000
u. Open Disectomy per tindakan 6.600.000
v. Open Disectomy Multilevel per tindakan 6.600.000
w. Open Reduction dan Stabilisation of
Spinal Fracture
X. Open Reduction Dislokasi Panggul
Tampa Acetabuloplasty
y. Open Reduksi Fraktur /Diskolasi per tindakan 6.600.000
z. Pembedahan Kompartemental per tindakan 6.600.000
aa. Posterior Cervical Fusion per tindakan 6.600.000

bb. Posterior Lumbar Interbody Fusion
(FLIF) + Posterior Stabilisation
cc. Posterolateral Fusion per tindakan 6.600.000
dd. Rekonstruksi Defek/Kelainan
Tubuh Kompleks
ee. Rekonstruksi Kontraktur Kompleks per tindakan 6.600.000
ff. Release Carpal Tunnel Syndrom
Bilateral
gg. Replantasi per tindakan 6.600.000
hh. Skingrafiing yang Luas per tindakan 6.600.000
u. Synovectomy per tindakan 6.600.000
JJ. Total Disc Replacement (Multilevel) per tindakan 6.600.000
4. Khusus
a. Amputasi Forequater per tindakan 15.200.000
- 129 -
b. Amputasi Hind Quarter per tindakan 15.200.000

C. Debulking per tindakan 15.200.000
d. Dekompresi Syaraf Tepi per tindakan 15.200.000
e. Diseksi Kelenjar Getah Bening
(KGB) Pelvis
f. Eksisi Luas Radikal + Rekonstruksi per tindakan 15.200.000
g. Free Flap Surgery per tindal<:an 15.200.000
h. Ganti Sendi (Total Knee, HIP,
Elbow)
1. Grafting Pada Arterial Insufisiensi per tindakan 15.200.000
J. Hemipelvictomi per tindakan 15.200.000

k. Koreksi Fraktur Impresif per tindakan 15.200.000
1. Koreksi Scoliosis per tindakan 15.200.000
m. Koreksi Spondilitis per tindakan 15.200.000
n. Laminektomi Kompleks per tindakan 15.200.000
o. Laminektomi Sederhana per tindakan 15.200.000
p. Microsurgery per tindakan 15.200.000
q. Myocutaneus Flap/Pectoral Mayor per tindakan 15.200.000
r. Neurektomi/ Neurolise per tindakan 15.200.000
s. Operasi Fraktur Kompleks (fraktur
Acetabulum, Tulang per tindakan 15.200.000
Belakang,Fraktur Pelvis)
t. Operasi Fraktur Tripodo /Multiple
Fracture
u. Operasi Fusi Korpus Vertebra
Approach Anterior
V. Operasi Fusi Korpus Vertebra
Approach Posterior
w. Operasi Konvensional plexus
Braliliialias / Lumbalis / Sacralis / Cra per tindakan 15.200.000
nialis / Spinalis perifer
x. Operasi Pemasangan Traksi
Cervical
y. Operasi Shunting Femoralis per tindakan 15.200.000
z. Operasi Shunting Poplitea/Tibialis per tindakan 15.200.000

aa. Operasi Tumor Spinal Daerah
Cervikal
- 130 -
bb. Operasi Tumor Spinal Daerah

Torakolumbal
cc. Pembedahan Forequarter per tindakan 15.200.000
dd. Rekonstruksi Meningokel Spina
Bifida
ee. Replantasi per tindakan 15.200.000
ff. Surgical Staging per tindakan 15.200.000
G. Bedah Plastik
1. Kecil
a. Angkat Arch Bar per tindakan 2.813.000
b. Eksisi Fibroma per tindakan 2.813.000
C. Eksisi Fistel Preauricular per tindakan 2.813.000
d. Eksisi Giant Nevus (Tampa Skin
Graft)
e. Eksisi Tragus Acsesories per tindakan 2.813.000
f. Eksisi Xantelasma per tindakan 2.813.000
g. Rekonstruksi Kelainan J ari
(Polidaktil Simple)
h. Repair Fistel Urethra
Pascauretroplasti
1. Repair Muscle/Tendon per tindakan 2.813.000
J. Reposisi Fraktur Sederhana Os
Nassal
k. Terapi Sklerosing per tindakan 2.813.000
1. Trauma Jaringan Lunak Wajah
Sederhana
2. Sedang
a. Debridement Dengan Skingarfting
Kecil
b. Ekstirpasi Tumor Jinak Lain > 5
Cm
C. Fraktur Sederhana Os Nassal +
Lokal
d. Fraktur Sederhana Os Nassal +
Narkose Umum
e. Kelaianan Jari/Ektremitas
Sederhana
- 131 -
f. Labioplasti Unilateral per tindakan 5.052.000

g. Rekons Defek/Kelainan Tubuh
Yang Simple
h. Release Kontral<tur per tindakan 4.000.000
1. Repair Fistel Urethra
Pascauretroplasti
J. Repair Luka Robek Sederhana Pada
Wajah
k. Reposisi dislokasi Temporo
per tindal<an 4.000.000
mandibula (TMJ)
1. Terapi Sklerosing per tindakan 5.529.000
3. Besar
a. Amputasi Jari (Multiple) per tindakan 6.600.000

b. Debridement Dengan Falp per tindakan 6.600.000
C. Debridement Dengan Skin Grafting
Luas
d. Debridement Pada Luka Bal<ar <
40%
e. Debridement Pada Luka Bakar >
40%
f. Eksisi / Reduksi Neurofibroma
Kompleks
g. Eksisi Chordae Hyspospadia per tindakan 6.600.000
h. Eksisi Giant Nevus+ Skin Graft per tindakan 6.600.000
1. Eksisi Heangiona Luas per tindakan 7.020.000
J. Eksisi Limfedema + Skin Graft

(Charles Prosedur)
k. Fore Head Flap per tindakan 6.600.000
1. Fraktur Maksila/Zygoma per tindakan 8.256.000
m. Fraktur Rahang Sederhana per tindakan 6.600.000
n. Kontraktur + STSG per tindakan 6.994.000
0. Koreksi + Rekonstruksi Ptosis per tindakan 6.600.000
p. Labiopalatoplasti Bilateral per tindakan 7.844.000
q. Labioplasti Bilateral per tindakan 6.789.000
r. Latisimus Darsi Flap per tindakan 6.600.000
s. Operasi Mikrotia per tindakan 7.804.000
t. Palatoplasti per tindakan 7.054.000
- 132 -
u. Pharingoplasty per tindakan 6.600.000

V. Rekonnstruksi Koreksi
Camplodactyl / Clinidactyl
w. Rekonnstruksi Koreksi Makrodactyl per tindakan 6.600.000
X. Rekonstruksi Avulsi Kulit per tindakan 6.600.000
y. Rekonstruksi Club Hand per tindakan 6.600.000
z. Rekonstruksi Craniosinostosis per tindakan 6.600.000
aa. Rekonstruksi Defek/Kelainan
Tubuh Yang Kompleks
bb. Rekonstruksi Defek Dengan Flap
Jauh
cc. Rekonstruksi Defek Dengan Flap
Lokal
dd. Rekonstruksi Degloving Injury per tindakan 6.600.000
ee. Rekonstruksi Duktus
Lacrimalis / Steno sis Sederhana
ff. Rekonstruksi Gigantomastia per tindakan 6.600.000
gg. Rekonstruksi Kelainan Craniofacial
Congenila
hh. Rekonstruksi Kelainan
Mata/Kontraktur Palpebra
11. Rekonstruksi Kontraktur Difus per tindakan 6.600.000
JJ. Rekonstruksi Mammae Dengan

Miocutaneus
kk. Rekonstruksi Meningo
Encephalocele Anterior (MEA)
11. Rekonstruksi Repair Tendon
Complikata
mm. Rekonstruksi Ring Avulsion per tindakan 6.600.000
nn. Rekonstruksi Ulkus Decubitus
Dengan Flap
00. Rekonstruksi Vagina per tindakan 6.600.000
pp. Release Kontraktur+ Flap per tindakan 6.600.000

qq. Release Kontraktur Kompleks +
STSG
rr. Release Syndacil kompleks per tindakan 6.600.000
ss. Repair Luka Pada Wajah Kompleks per tindakan 6.600.000
- 133 -
tt. Repair Luka Pada Waj ah

Melibatkan Saraf Ducyus per tindakan 6.600.000
Lakrimal/Kelenjar Liur
uu. Repair Tendon J ari per tindakan 8.451.000
vv. Reposisi & Fiksasi Fraktur Tunggal
Tulang Waj ah
WW. Reposisi Fraldur Mandibula
Multiple Multiple/Kompleks
xx. Reposisi Fraktur Mandibula
Sederhana
yy. Salvaging Operasi Mikro per tindakan 39.997.000
zz. Skingrafting Yang Luas per tindakan 7.988.000
aaa. Skingrafting Yang Tidak Luas per tindakan 6.770.000
bbb. Tram Flap per tindal{an 6.600.000
CCC. Trauma Kompleks J aringan Lunak
Wajah
ddd. Uretroplasti per tindakan 8.242.000
4. Khusus
a. Alveolar Bone Graft per tindakan 15.200.000
b. Cross Leg flap per tindakan 15.200.000
C. Fraktur Muka Multiple (Tanpa
Miniplate Screw)
d. Free Flap Surgery per tindakan 36.644.000
e. Franta-Orbital Advancement pada
Craniosynostosis
f. Labioplasti Bilateral per tindakan 15.200.000
g. Le-ford Advancement Surgery per tindakan 15.200.000
h. Mandibulektomi per tindakan 15.300.000
1. Orthognatic Surgery per tindakan 15.200.000
J. Rekonstruksi Telinga per tindakan 15.200.000

k. Replantasi per tindakan 36.594.000
1. Reposisi/Fiksasi Fr. Maksila &
Mandibula
m. Reposisi/fiksasi Fr. Naso Orbita
Edmoe (NOE)
n. Reposisi/fiksasi Fr. Norbita per tindakan 15.200.000
H. Bedah THT
- 134 -
1. Kecil
a. Belloque Tampon dalam Narkose per tindakan 3.125.000
b. Biopsi Telinga per tindakan 3.125.000
C. Biopsi Tumor Hidung, Lidah,
Nasofaring THT
d. Extirpasi Polip per tindakan 3.000.000
e. Insisional Biopsi Kelenjar Leher per tindakan 3.000.000
f. Irigasi Sinus/Dawo per tindakan 3.000.000
g. Lobulaplasti (1 Telinga/ 2 Telinga) per tindakan 3.000.000
h. Pemasangan Grommet dengan
Narkose (di luar Alkes Gromet)
1. Pemasangan Pilar
Implant/ Somnoplasty
J. Revisi Parut THT per tindakan 3.000.000
k. Sinuskopi/ Sinuskopi dengan
Tindakan
l. Somnoplasty per tindakan 3.000.000
m. Turbinoplasty per tindakan 3.000.000
2. Sedang
n. Adenoidektomi per tindal<:an 4.000.000
o. Caldwell Luc Anthrostomi per tindakan 5.894.000
p. Eksisi Ca Laring dengan Laser per tindakan 4.000.000
q. Eksplorasi Abses Mandibula per tindakan 4.000.000
r. Eksplorasi Abses Parafaringeal per tindakan 4.000.000
s. Eksplorasi Kista Branchial per tindakan 4.000.000
t. Eksplorasi Kista Kista Ductus
Triglosus
u. Eksplorasi Kista Tiroid per tindakan 4.000.000
V. Eksplorasi Nasofaring per tindakan 4.000.000
w. Eksterpasi Fistel Preaurikuler per tindakan 4.634.000
X. Ekstirpasi Papiloma per tindakan 4.000.000
y. Ekstirpasi Tumor Jinak Sinonasal
Oral Cavity
z. Extirpasi Polip Cavum Nasi per tindakan 4.664.000
aa. Ethmoidektomi (Intaranasal) per tindakan 4.000.000
bb. Labioplasti Unilateral per tindakan 4.000.000
- 135 -
cc. Laringgofisure per tindakan 4.000.000

dd. Laringoskopi dengan Ekstirpasi per tindakan 4.000.000
ee. Meatoplasti per tindakan 4.000.000
ff. Opearsi Laringcopi Biopsi per tindakan 4.000.000
gg. Pemasangan Pipa Shepard per tindakan 4.375.000
hh. Pemasangan T Tube per tindakan 4.375.000
11. Pembukaan lubang hidung THT per tindakan 4.375.000
JJ. Regional Flap per tindakan 4.375.000

kk. Septum Reseksi per tindakan 4.375.000
11. Skingrafting Tidak Luas THT per tindakan 4.375.000
mm. Tonsilektomi per tindakan 5.499.000
nn. Tonsilo Adenoidectomi per tindakan 4.375.000
pp. Trakestomi dengan Penyulit per tindakan 4.375.000
qq. Turbinektomi per tindakan 4.864.000
3. Besar
a. Angiofibroma Nasofaring per tindakan 6.500.000
b. Bronschoscopy per tindakan 6.600.000
C. BSEF /FESS 1: Mini per tindakan 6.600.000
d. BSEF/FESS 2:
Mini+Maksila/ etmoid
e. Dekompresia Fasialis per tindakan 6.600.000
f. Eksplorasi Abses Multiple THT per tindakan 6.600.000
g. Eksplorasi Kista Branchial per tindakan 6.600.000
h. Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus per tindakan 6.600.000
1. Eksplorasi Kista Tiroid per tindakan 6.600.000
J. Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT per tindakan 6.600.000

k. Ekstirpasi Tumor Jinak Kel Liur
THT
1. Esophagoscopy per tindakan 6.600.000
m. Ethmoidektomi (Intranasal) per tindakan 6.600.000
n. Fare Head Flap per tindakan 6.600.000
0. Faringotomi per tindakan 6.600.000
p. Forehead Flap THT per tindakan 6.600.000
q. Hemiglosektomi THT per tindakan 6.600.000
- 136 -
r. Konkoplasti per tindakan 6.600.000

s. Labiopalatoplasti Bilateral per tindakan 6.600.000
t. Laringo Fisur/ Eksplorasi Laring per tindakan 6.600.000
u. Ligasi A. Karotis Eksterna per tindakan 6.600.000
V. Maksilektomi Partialis per tindakan 6.600.000
w. Mandibulektomi Parsial THT per tindakan 6.600.000
X. Mastoidektomi Radikal per tindakan 6.600.000
y. Mastoidektomi Sederhana per tindakan 6.600.000
z. Miringoplasti per tindakan 6.600.000

aa. Neuroktomi Saraf Vidian per tindakan 6.600.000
bb. Otoplasty THT per tindakan 6.600.000
cc. Panendoskopi (Eksplorasi NF
Laringoskopi Esofagoskopi per tindakan 6.600.000
Bronkoskopi dengan Biopsi
dd. Parotidektomi per tindakan 6.600.000
ee. Pemasangan Pipa Shepard per tindakan 6.600.000
ff. Pemasangan T Tube per tindakan 6.600.000
gg. Pharyngeal Flap per tindakan 6.600.000
hh. Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) per tindakan 6.600.000
11. Regional Flap per tindakan 6.600.000
JJ. Regional Flap Tidak Luas THT per tindakan 6.600.000
kk. Rekonstruksi Fraktur Rahang THT per tindakan 6.600.000
11. Rekonstruksi Kontraktur Kompleks per tindakan 6.600.000
mm. RF Dasar Lidah THT per tindakan 6.600.000
nn. Rinoplasty THT per tindakan 6.600.000
00. Rinotomi Lateralis per tindakan 6.600.000
pp. Septoplasti per tindakan 6.600.000
qq. Septoplasty Ee Trauma Hidung per tindakan 6.600.000
rr. Septum Reseksi per tindakan 6.600.000
ss. Tindakan Pharyngeal Flap per tindakan 6.600.000
tt. Tiroidektomi THT per tindakan 6.600.000
uu. Tonsilo Edenoidectomi per tindal{an 6.600.000
vv. Trancheostomi per tindakan 6.600.000
WW. Wide Eksisi Tumor Tonsil Orofaring per tindakan 6.600.000
4. Khusus
- 137 -
a. BSEF /FESS 3:
Mini+ Frontal/ Sfenoid
b. BSEF /FESS 4: Mini+
Maksila/ Etmoid +Frontal/ Sfenoid
C. BSEF /FESS Lanjut: Ekstirpasi
Tumor Penutupan defek per tindakan 15.200.000
intracranial
d. Eksisi Angiofibroma Nasofaring per tindakan 15.200.000
e. Fungsional Endoscopy Sinus
Surgery (FESS)
f. Glosektomi Total per tindakan 15.200.000
g. Kanaloplasti/ Penggangkatan Massa
Tulang
h. Laringektomi per tindakan 15.200.000
l. Maksilektomi Totalis per tindakan 15.200.000
J. Mastoidektomi Radikal per tindakan 15.200.000

k. Mastoidektomi Radikal dengan
Penyulit
1. Myocutaneus Flap/Pectoral Mayor per tindakan 15.200.000
m. Radikal Neck Desection per tindakan 15.200.000
n. Rekonstruksi Fraldur muka dengan
Plate Screw THT
0. Rekonstruksi Hidung dengan Defek
THT
p. Rekonstruksi Mandibula THT per tindakan 15.200.000
q. Rekonstruksi Telinga (Tahap
1/Tahap 2)
r. Rinoplasty dengan Augmentasi
Tulang Rawan THT
s. Rinotomi Lateralis per tindakan 15.200.000
t. Septorinoplasty THT per tindakan 15.200.000
u. Stapedektomi per tindakan 15.200.000
V. Temporal Bone Resection per tindakan 15.200.000
w. Timpano Plastik per tindakan 15.200.000
X. Tindakan Dekompresi Fasialis per tindakan 15.200.000
I. Bedah Urologi
1. Kecil
- 138 -
a. Cabu t DJ Stent per tindakan 2.813.000

b. Meatoplasti per tindakan 2.813.000
C. Operasi Hydro/eel per tindakan 2.813.000
d. Vasektomi dengan Narkose per tindakan 2.903.000
2. Sedang
a. Biopsi Ginjal Perkutan per tindakan 4.350.000
b. Biopsi Prostat per tindal<:an 4.146.000
C. Biopsi Testis per tindakan 4.340.000
d. Hidrokel per scrotal per tindakan 4.350.000
e. Meatotomi per tindakan 4.146.000
f. Operasi Priapismus (Prosedur
Winter)
g. Orchidektomi/ Orchidektomi
Subkapsuler
h. Pasang Kateter Tenckhoffuntuk
CAPD
1. Sirkumsisi dengan Phymosis per tindakan 4.350.000
J. Sistokopi ODS per tindakan 4.350.000

k. Sistoskopi per tindakan 4.350.000
1. Sistostomi per tindakan 4.820.000
m. Sistostomi Perkutan per tindakan 4.350.000
n. Sitostomi Terbuka per tindakan 4.350.000
0. Spermatokelektomi per tindakan 4.350.000

p. Urettroskopi/ Uretrosistoskopi per tindakan 4.350.000
q. Varikokelektomi (Palomo) per tindakan 4.350.000
r. Vesicolithomi/ Sectio Alta per tindakan 4.350.000
3. Besar
a. Anastomosis End to End Ureter per tindakan 6.600.000
b. Biopsi Ginjal Terbuka per tindakan 6.600.000
C. Deroofing/ Unroofing Kista per tindakan 6.600.000

d. Divertikulektomi per tindakan 8.696.000
e. Divertikulum Uretra per tindakan 6.600.000
f. Drainage Periureter per tindakan 6.600.000
g. Eksisi Chodee per tindakan 6.600.000
h. Eksisi Webbed Penis per tindakan 6.600.000
- 139 -
1. Ekstraksi Batu per tindakan 6.600.000
J. Enukleasi Kista Ginjal per tindakan 8.776.000

k. Evakuasi Bekuan Darah (Clot) per tindakan 6.600.000
1. Fistula Eterovesika per tindakan 8.775.000
m. Fistulektomi/ Repair Fistel Uretra per tindakan 6.600.000
n. Hidrokel per Inguinal/Ligasi Tinggi per tindakan 6.600.000
0. Insersi DJ Stent per tindakan 6.600.000
p. Internal Urethrotomi per tindakan 7.329.000
q. Johanson per tindakan 6.600.000
r. Johanson I per tindakan 6.600.000
s. Koreksi Priapismus per tindakan 6.600.000
t. Laparatomi Eksplorasi per tindakan 6.600.000
u. Litrotipasi/ Litotripsi per tindakan 7.088.000
v. MMK/ Sling Uretra per tindakan 6.600.000
w. Nefropeksi/ Renopeksi per tindakan 6.600.000
X. Nefropexie per tindakan 7.898.000
y. Nefrostomi per tindakan 7.898.000
z. Nefrostomi Terbuka/ Perman en per tindakan 6.600.000
aa. Open Renal Biopsi per tindakan 6.600.000
bb. Operasi Peyronie per tindakan 7.898.000
cc. Operasi Repair Bull Trauma per tindakan 6.600.000
dd. Orchidektomi Ligasi Tinggi per tindakan 6.974.000
ee. Orchidektomi Subkapsuler per tindakan 6.500.000
ff. Orchidopexi per tindakan 7.135.000
gg. Orkhidektomi Extended per tindakan 6.600.000
hh. Penektomi per tindakan 6.832.000
11. Penektomi Parsial per tindakan 6.600.000
JJ. Pielolitotomi per tindakan 6.600.000
kk. Prostatektomi Retropubik per tindakan 7.836.000
11. Prostatektomi Terbuka per tindakan 6.600.000

mm. Prostatektomi Terbuka dan Sectio
Alta
nn. Psoas Histch/ Boari Flap per tindakan 8.184.000
00. Pyelolithototomi per tindakan 7.679.000
pp. Pyeloplasty per tindakan 7.891.000
- 140 -
qq. Rekontruksi Blassemeck/ Bladder

Neck
rr. Rekontruksi Vesika per tindakan 7.898.000
ss. Repair Fistel Vesikokutan per tindakan 6.600.000
tt. Reparasi Fistula Vesiko Vaginal per tindakan 8.206.000
uu. Reseksi Partial Vesika per tindakan 8.183.000
vv. Reseksi Reduksi per tindakan 9.044.000
WW. Sistoplasti Reduksi per tindakan 9.091.000
xx. Skrotoplasti per tindakan 6.600.000
yy. Spermatocele per tindakan 6.600.000
zz. Torsio Testis per tindakan 6.600.000
aaa. TVP/TMP per tindakan 6.600.000
bbb. Uretero Sigmoidostomi per tindakan 8.894.000
CCC. Uretero Ureterostomi per tindakan 8.957.000
ddd. Ureterocutanneostomi per tindakan 8.956.000
eee. Ureterolithotomi per tindakan 9.039.000
fff. Ureterolithotomi proksimal per tindakan 6.600.000
ggg. Ureterolysis per tindakan 6.600.000
hhh. Ureterostomi per tindakan 6.600.000
...
111. Urethrektomi per tindakan 8.647.000
...
JJJ. Vasografi per tindakan 6.600.000
kkk. Vericocele/ Palomo per tindakan 6.600.000
111. Vesicolithotomi (Sectio Alta) per tindakan 6.600.000
4. Khusus
a. Adrenalektomi Abdominotorakal per tindakan 15.200.000
b. Bladder Neck Incision per tindakan 15.200.000
C. Diseksi KGB Pelvis per tindakan 15.200.000
d. Divertikulektomi Vesika per tindakan 15.200.000
e. Epidimovasostomi/
Epididimovasostomi
f. Explorasi Testis Mikro Surgery per tindakan 15.200.000
g. Extended Pyelolithektomi (Gilveme) per tindakan 15.200.000

h. Horsesche Kidney Koreksi per tindakan 15.200.000
1. fleal Condoit (Bricker)/Operasi per tindakan 15.200.000
J. Limfadenektomi fleoinguinal per tindakan 15.200.000
- 141 -
k. Limfadenektomi Retroperitoneal per tindakan 15.200.000

1. Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) per tindakan 15.200.000
m. Mikrosurgen Ligasi Vena
Spermatika
n. Nefrektomi Partikal / partial per tindakan 15.200.000
0. Nefro Ureterektomi per tindakan 15.200.000
p. Nefrostomi Percutan per tindakan 15.200.000
q. Percutaneous Nephrolithostripst
(PNCL)
r. Radikal Cystektomi per tindakan 15.200.000
s. Radikal Nefroktomi per tindakan 15.200.000
t. Radikal Prostatektomi per tindakan 15.200.000
u. Rekontruksi Renovaskuler per tindakan 15.200.000
V. Repair Vesico Vagina Fistel Complex per tindakan 15.200.000
w. RPLND per tindakan 15.200.000

X. TUR Prostat per tindakan 15.200.000
y. TUR Tumor Buli Buli per tindakan 15.200.000
z. Uretetoneo Cystosthomi per tindakan 15.200.000
aa. Uretroplasty per tindakan 15.200.000
bb. URS per tindakan 15.200.000
J. Bedah Vaskuler
1. Kecil
a. Debridement Ulang
Vaskuler/ Debridement dengan per tindakan 3.125.000
Amputasi Mayor
b. Ekstirpasi Fibroma per tindakan 3.125.000
C. Fasciotomi per tindakan 3.125.000
d. Flebektomi per tindakan 3.125.000
e. Reapir Komplikasi AV Shunt per tindakan 3.125.000
f. Rekonstruksi Vaskuler Sederhana per tindakan 3.125.000

g. Trombektomi/ Lysis dengan Catheter
For Vein
2. Sedang
Eksplorasi Abses Multiple per tindakan 4.375.000
3. Besar
a. Operasi Tumor Pembuluh Darah per tindakan 6.600.000
- 142 -
b. Skin Laser Treatment per tindakan 6.600.000

C. Splenektomi per tindakan 6.600.000
4. Khusus
a. Aneurisma Aorta per tindakan 15.200.000

b. Arteri Carotis per tindakan 15.200.000
C. Arteri Renalis Stenosis per tindakan 15.200.000
d. Cimino per tindakan 15.200.000
e. Graf Vena Membuat A Vistula per tindakan 15.200.000
f. Grafting Pada Arterial Insufisiensi per tindakan 15.200.000
g. Operasi Vaskuler Teknik Operasi
Khusus
h. Pasang Akses Port Celsite per tindakan 15.200.000
1. Penyakit Pembuluh Darah Perifer per tindakan 15.200.000
J. Shunting Femoralis per tindakan 15.200.000

k. Shunting Poplitea/ Tibialis per tindakan 15.200.000
1. Shunting Splenorea per tindakan 15.200.000
m. Simpatektomi per tindakan 15.200.000
n. Solonektomi per tindakan 15.200.000
0. Tumor Pembuluh Darah per tindakan 15.200.000
K. Bedah Paru / Thorax
Sedang
1. Rewiring Sternum per tindakan 4.375.000

3. Khusus
4. Air Plumbage per tindakan 25.752.000
5. Dikortikasi per tindakan 25.752.000
6. Lobektomi per tindakan 25.752.000
7. Muscle Plombage per tindakan 25.752.000
8. Omentumpexi per tindakan 25.752.000
9. Pnemonektomi per tindakan 25.752.000
10. Reseksi Trachea per tindakan 25.752.000
11. Segmentektomi per tindakan 25.752.000
12. Slevece Lobektomi per tindakan 25.752.000
13. Torakoplasty per tindakan 25.752.000
14. Trakeoplasi per tindal{an 25.752.000
- 143 -
L. Bedah Saraf
1. Biopsi Saraf Kutaneus/Otot per tindakan 15.200.000
2. Blok Saraf Tepi per tindakan 15.200.000
3. Complicated Functional Neuro
a. Stereotaxy Sederhana per tindakan 15.200.000
b. Percuteneus Kordotomi per tindakan 15.200.000
C. P. Paraverteb/Visceral Blok per tindakan 15.200.000
4. Dekompresi Syaraf Tepi per tindakan 15.200.000
5. Ekstipasi Tumor Scalp/ Cranium per tindakan 15.200.000
6. Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior per tindakan 15.200.000
7. Fusi Korpus Vertebra Approach Posterior per tindakan 15.200.000
8. Koreksi Impresif Fraktur Sederhana per tindakan 15.200.000
9. Kranioplasti / Koreksi Fraktur per tindakan 15.200.000
10. Kraniotomi/Trepanasi Konvensional per tindakan 15.200.000
11. Kraniotomi+ Bedah Mikro per tindakan 15.200.000
12. Kraniotomi+ Endoskopi per tindakan 15.200.000
13. Laminektomi Kompleks per tindal<:an 15.200.000
14. Laminektomi Sederhana per tindakan 15.200.000
15. Neuroktomi/Neurolise per tindakan 15.200.000
16. Neuroplasti/ Anastomosis/Eksplorasi
a. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis per tindal<:an 15.200.000
b. N. Cranialis/ Spinalis Perifer per tindakan 15.200.000
17. Pemasangan Fiksasi Interna per tindakan 15.200.000
18. Pemasangan Pintasan VA/VP Shunt per tindakan 15.200.000
19. Pemasangan Traksi Cervical/Pemasangan
Halovest
20. Punksi Cairan Otak per tindakan 15.200.000
21. Rekonstruksi Meningokel Kranial : per tindakan 15.200.000
a. Kranial (Anterior /Posterior) per tindakan 15.200.000

b. Spinal Bifida per tindakan 15.200.000
22. Simple Functional N Surgery per tindakan 15.200.000
a. Percutaneus Rhizotomy / PRG R per tindakan 15.200.000
b. Percutaneus Facet Denevation per tindakan 15.200.000
23. Tumor Spinal Daerah Cervikal per tindakan 15.200.000
24. Tumor Spinal Daerah Kraniospinal per tindakan 15.200.000
- 144 -
25. Tumor Spinal Daerah Torakolumbal per tindakan 15.200.000

26. Ventrikulostomi/VE Drainage per tindakan 15.200.000
M. Bedah Gigi dan Mulut
1. Kecil
a. Alveolectomi per tindakan 3.125.000
b. Apek Reseksi (Gigi) per tindakan 3.125.000
C. Enucleatie Kista per tindakan 3.125.000
d. Excohliasi per tindakan 3.125.000
e. Extirpasi Tumor per tindakan 3.125.000
f Fistulectomi per tindakan 3.125.000
g. Frenectomi per tindakan 3.125.000
h. Gingivectomy per tindakan 3.125.000
1. Insisi Mucocele per tindakan 3.125.000
J. Marsupialisasi Ranula per tindakan 3.125.000

k. Odentectomy >2 Elemen dengan
Narkose
l. Operculectomy per tindakan 3.125.000
m. Pencabu tan Gigi dan dengan
Komplikasi
n. Penutupan Oroantral Fistula per tindakan 3.125.000
0. Sequesterctomy dengan Narkose per tindakan 3.125.000
2. Sedang
a. Extirpatie Plunging Ranula per tindakan 4.375.000
b. Reposisi Fixatie/ Compucate per tindakan 4.375.000
C. Tindakan Block Resectie per tindakan 4.375.000
3. Besar
a. Arthroplasty per tindakan 6.600.000
b. Condylotomy Mandibula per tindakan 6.600.000
C. Reposisi Fraktur Rahang Simple per tindakan 6.600.000
d. Resectie Rahang per tindakan 6.600.000
N. Bedah Jantung
Khusus
1. Absebt Pulmonary Valve Syndrome
Repair/ dengan atau tan pa MOF / CABG per tindakan 74.000.000
High Risk/Operasi Mitral Valve Repair
- 145 -
(MVR) / Atrial Valve Repair (AVR) / Aortic

Repair+ PS
2. Adult Complex Repair/ Operation/ Alcapa
Repair+ MOF/Off
Pump/ Aneurysmectomy/Arterial Switch
Operation/AVR-MVR + MOF/CABG +
MVR/ CABG + AVR/ Congenital Heart per tindakan 90.000.000
Complex Repair/ Damuskez/ Noorwood
Operation/ Senning Operation/TVR/ AV
Replacement + MV Repair + TV
Repair/ Repair L' etage Ventrikuler
3. ALPACA Repair/AP Window+MOF/AVSD
Repair/BCPS On Off Pump + per tindakan 61.500.000
MOF / Coarctasio Aorta+MOF
4. AP Window/ ASD Primum/ Extirpasi Tumor
Tan pa Komplikasi/ Repair PAPVD
5. ASD Closure + PFO Creation + TV Repair
(TAP DE VEGA)
6. ASD+MOF/CABG/Total Koreksi+AV
Repair/PV Repair/Total Koreksi TOF + PDA per tindakan 60.000.000
Ligasi / Ligasi Ventricle Duuct
7. ASD+ Reseksi lnfudibular per tindakan 56.000.000
8. AV Replacement (AVR) per tindakan 81.000.000

9. BCPS + Ligasi BT Shunt per tindakan 48.000.000
10. BCPS + PA Banding per tindakan 39.500.000

11. BCPS + PDA Ligasi per tindal{an 48.300.000
12. BCPS Bilateral + Mitral Cleft Repair per tindal{an 48.500.000

13. BCPS On Pump atau Off Pump/ Repair
Fistula Coroner/ Repair Vascular Ring
14. Bentall/ Ross Procedure/ Elcsisi Sub Aortic
Stenosis + VSD Closure+ PDA Ligasi +
Epicardial PPM/ Truncus Arteriousus
Repair/ Rastelli With Contegra/ Operasi
Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan
Pacu Jantung Temporer
15. Brock+ BT Shunt/ ASD Closure+ PDA
Ligasi
16. Brock/BT Shunt/ Coarctasio Aorta/PA
Banding/ Sling/ Unifokalisasi
- 146 -
17. BT Shunt + Ligasi MAPCA per tindakan 44.800.000

18. CABG + DVR per tindakan 100.000.000
19. CABG Lima + Repair Aneurysme Artery
Coroner
20. CABG Lima+ TV Repair/TAP DE VEGA+
TPM + PPM/ Endovasculer Stent Aorta
21. Chest Re Open Rekonstruksi per tindakan 18.000.000
22. Coartasio Aorta Repair+PDA Ligasi+PA
Banding
23. Debridement/ Embolisasi
Sederhana/Operasi Jantung
Tertu tu p / Percu tan Transluminal per tindakan 16.000.000
Angioplasty (PTA)/ Trans Arteri Infusion
(TAI)
24. Ebstein (TV) Anomali Repair/TAPVD per tindakan 66.000.000
25. Embolektomi (Through
Toracotomi)/ Pleurodesis/ Redo Operation per tindakan 16.500.000
For Stop Bleeding/ Thoracotomi
26. Epicardial Permanen Pace Maker
(Microny)/PDA = MOF /Pengangkatan
Embolusi ((Device Embolusi) dengan
CPB) /PS Repair
27. Intra Aortic Baloon Pump (IABP) per tindakan 23.400.000
28. Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu
Jantung Temporer
29. Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu
Jan tung Temporer /Penutupan PDA tan pa
Pembedahan dengan Menggunakan Device
ADO/ Plug Ocluder/PDA + PA
Banding/ Corangiography + IABP (Intra
Aortic Ballon Pump)
30. Operasi Jantung Terbuka dengan Satu
Katup dan Pacu Jantung per tindakan 72.000.000
Temporer/TOF+MOF
31. Operasi Jantung Terbuka Dua Katup per tindakan 180.000.000
32. Operasi Jantung Terbuka Satu Katup per tindakan 138.100.000
33. Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD per tindakan 87.945.000
- 147 -
34. Operasi Jantung Terbuka Standar /VSD /

ASD Closure + Reselcsi lnfudibulum +
Transanular Patch/ Repair Left Ventricle Out
Flow Track + VSD Closure
35. Operasi Jantung Tertutup/PDA per tindakan 57.355.000
36. PDA Ligasi per tindakan 19.000.000
37. Penutupan ASD tanpa Pernbedahan
dengan Menggunakan Device
(ASO)/Penutupan PFO tanpa Pernbedahan per tindakan 46.000.000
dengan Device (PFO Ocluder) /PTA Carotis
dengan Stent
38. PS 1 ½ Ventrikular Repair/RVOT
Repair/ AVR + VSD Closure + ASD Closure
39. Pulmonal Valve Replacement per tindakan 69.000.000
40. Redo BT Shunt/Redo PS Repair/VSD + PS
Repair
41. Tindakan CABG per tindakan 101.650.000
42. Tindakan MVR/AVR per tindakan 140.250.000
43. TOF Low Risk/ ASD Closure+ MV
Repair/Cleft Repair/VSD + PDA Division+
Coarctasio Repair/ VSD Closure + AV
Repair/ MV Repair
44. VSD Closure + Reroute PAPVD + TV Repair per tindakan 64.000.000
45. VSD+MOF (<10 Hari Perawatan) per tindakan 63.500.000
0. One Day Care (ODC) Bedah Urnurn
1. Paket A per tindakan 4.200.000
2. Paket B per tindakan 5.940.000
3. Paket C per tindakan 10.200.000
IX. Forensik dan Pernulasaran Jenazah

A. Perneriksaan Forensik dan Pernulasaran
Jenazah
1. Perneriksaan Jenazah (Dalarn Jam Kerja) per perneriksaan 300.000
2. Rekonstruksi per rekonstruksi 300.000
3. Penitipan Jenazah per hari 214.000
4. Dokurnentasi
5. Perneriksaan Luar per perneriksaan 50.000
148 -
6. Pemeriksaan Dalam per pemeriksaan 100.000

7. Visum Et Repertum (Surat Visum):
a.Pemeriksaan Luar per pemeriksaan 150.000
b.Pemeriksaan Dalam per pemeriksaan 150.000
8. Surat Keterangan Kematian Dan
per surat 26.000
Pengantar Kematian
9. Surat Keterangan Kematian dan Pengantar
per surat 26.000
Kematian Bayi
10. Pemeriksaan J enazah di Luar Jam Kerj a per pemeriksaan 799.000
11. Administrasi Penyerahan Jenazah per dokumen 120.000
12. Legalisir Surat Kematian per 10 lembar 20.000
13. Memandikan Jenazah Infeksi per 1 kali 500.000
14. Memandikan Jenazah Non Infeksi per 1 kali 350.000
15. Memandikan Jenazah Bayi per 1 kali 150.000
16. Pemeriksaan Korban Kekerasan Seksual
per pemeriksaan 250.000
(Karban Hidup) + VER
17. Pemeriksaan Kor ban Keracunan (Karban
Hidup) + VER
18. Pemeriksaan Karban Perlukaan (Karban
Hidup) + VER
19. Pemeriksaan Luar Jenazah WNA per pemeriksaan 1.100.000
per pengantaran
20. Pengantaran Jenazah melalui Penerbangan 2.475.000
ke bandara
per pengantaran
21. Pengantaran Jenazah melalui ke
1.575.000
PenyeberanganLaut penyeberangan
laut
22. Pengawetan Jenazah Pasca Otopsi Per 1 kali 1.500.000
23. Pengawetan Jenazah WNA Non Infeksi per 1 kali 2.000.000

24. Pengawetan Jenazah WNA Infeksi
per 1 kali 3.800.000
(HIV, AIDS)
25. Penggunaan Kamar Pendingin per 1 kali 300.000
26. Penggunaan Ruang Inap Keluarga Duka per 1 kali 150.000
27. Penggunaan Rumah Duka per 1 kali 100.000

28. Perawatan Pengawetan J enazah Infeksi
per perawatan 2.268.000
(HIV, AIDS)
- 149 -
29. Perawatan Pengawetan Jenazah Non

per perawatan 1.440.000
Infeksi
30. Perawatan Pengawetan Jenazah Non
per perawatan 750.000
Infeksi (Dari Luar RS)
31. Perawatan Jenazah dengan Kain
per 1 kali 470.000
Kafan/Mengkafani
32. Perawatan Jenazah dengan Kain
per 1 kali 200.000
Kafan/Mengkafani Bayi
33. Otopsi Jenazah per otopsi 3.000.000
34. Tarif Kain Penutup Jenazah per lembar 40.000
35. Perawatan Organ Amputasi per perawatan 258.000
36. Periksa Dalam J enazah + VER per pemeriksaan 3.000.000
37. Periksa Dalam Jenazah WNA per pemeriksaan 4.230.000
38. Periksa Luar Jenazah + VER per pemeriksaan 500.000
39. Rekonstruksi Jenazah Tingkat Berat per rekonstruksi 1.000.000
40. Rekonstruksi Jenazah Tingkat Ringan per rekonstruksi 500.000
41. Rekonstruksi Jenazah Tingkat Sedang per rekonstruksi 750.000
42. Identifikasi Odontologi per identifikasi 258.000
43. Identifikasi Anthropologi per identifikasi 340.000
44. Saksi Ahli di Pengadilan (Luar Kabupaten) per 1 kali 3.000.000
45. Saksi Ahli di Pengadilan (Dalam
per 1 kali 2.000.000
Kabupaten)
46. Pemeriksaan Diatome per pemeriksaan 150.000
4 7. Surat Keterangan Medis per dokumen 150.000
B. Pemeriksaan Laboratorium
1. Toksikologi
a. Sianida per pemeriksaan 48.000
b. Arsen per pemeriksaan 48.000
C. Logam Berat per pemeriksaan 48.000
d. Fospor per pemeriksaan 48.000
e. Karban Monoksida per pemeriksaan 48.000
f. Analgetik Antipiretik dan
Antireumatik
g. Hipnotik dan Tranquilizer per pemeriksaan 67.000
h. Pestisida per pemeriksaan 67.000
1. Napza per pemeriksaan 67.000
- 150 -
2. Pemeriksaan Alkohol per pemeriksaan 38.000

3. Penunjang Parasitologi per pemeriksaan 37.000
C. Pemeriksaan Kasus Kekerasan Seksual
1. Pemeriksaan Kasus Kekerasan Seksual
(di IGD)
2. Pemeriksaan Kasus Kekerasan Seksual
(di IRJ)
X. Ambulance
A. Ambulance Pasien
1. Menjemput pasien Wilayah Kota Ambon
per 1 kali 140.000
::;l0km
2. Menjemput Pasien Wilayah Kota Ambon
per 1 kali 234.000
>10 km
3. Merujuk Pasien Wilayah Kota Ambon ::;10
per 1 kali 140.000
km
4. Merujuk Pasien Wilayah Kota Ambon >10
per 1 kali 234.000
km
5. Mengantar Pasien Wilayah Kota Ambon
per 1 kali 140.000
::;l0km
6. Mengantar Pasien dengan Perawat >l0km per 1 kali 144.000
7. Mengantar Pasien Wilayah Kota Ambon
per 1 kali 230.000
>10 km
8. Mengantar Pasien dengan perawat
per 1 kali 300.000
>l0km
9. Mengantar pasien di Luar Kota Ambon
per km 8.000
tanpa Perawat per km
10. Mengantar Pasien di Luar Kota Ambon
per km 9.000
dengan Perawat per Ian
B. Ambulance Jenazah
1. Mobil Jenazah Dalam Kota Ambon ::;;10 km per kali 160.000

2. Mobil Jenazah Dalam Kota Ambon > 10 km per kali 290.000
3. Lewat Darat Jarak (per km) di Luar Kota
per km 10.900
Ambon
XI. Pendidikan dan Pelatihan
A. Pelatihan
1. Dokter Muda
- 151 -
a. Orientasi Dokter Muda

per orang
(Peserta :;; 50 orang) 150.000
b. Orientasi Dokter Muda
per orang
(Peserta > 50 - 99 orang) 200.000
C. Orientasi Dokter Muda
per orang
(Peserta :::: 100 orang) 250.000
per orang
d. Coass Menginap
per minggu 60.000
per orang
e. Coass Tidak Menginap
per minggu 20.000
per orang
f. Ujian Akhir Tertulis
per 1 kali 50.000
per orang
g. Ujian Akhir Lisan
per 1 kali 100.000
per orang
h. Ujian OSCE
per 1 kali 125.000
per orang
1. Ujian OSLER
per 1 kali 120.000
per orang
J. Ujian Praktik
per 1 kali 100.000
2. Keperawatan
a. Bimbingan dan Orientasi
per orang
(peserta :;; 50 orang) 150.000
b. Bimbingan dan Orientasi
per orang
(peserta > 50 - 99 orang) 200.000
C. Bimbingan dan Orientasi
per orang
(peserta :::: 100 orang) 250.000
per orang
d. S-II
per minggu 60.000
per orang
e. D-IV /Ners/PSIK
per minggu 46.000
per orang
f. D-III
per mmggu 31.000
per orang
g. Ujian Akhir Tertulis
per 1 kali 45.000
per orang
h. Ujian Akhir Lisan
per 1 kali 90.000
per orang
1. Ujian OSCE
per 1 kali 100.000
- 152 -
per orang
J. Ujian OSLER
per 1 kali 100.000
per orang
k. Ujian Praktik
per 1 kali 90.000
3. Penunjang Medik
per orang
(peserta :;;; 50 orang) 150.000
per orang
(peserta > 50 - 99 orang) 200.000
per orang
(peserta ~ 100 orang) 250.000
per orang
d. S-II
per minggu 60.000
per orang
e. D-IV /S-1
permmggu 46.000
per orang
f. D-III
per minggu 31.000
per orang
g. Ujian Akhir Tertulis
per 1 kali 40.000
per orang
h. Ujian Akhir Lisan
per 1 kali 80.000
per orang
1. Ujian Praktek
per 1 kali 80.000
4. Tenaga Non Medis
per orang
(peserta :;;; 50 orang) 150.000
per orang
(peserta > 50 - 99 orang) 200.000
per orang
(peserta ~ 100 orang) 250.000
per orang
d. S-II
per minggu 60.000
per orang
e. Ners/PSIK
per minggu 46.000
per orang
f. D-III
permmggu 31.000
B. PENELITIAN
1. Pengambilan Data CM/Lab (s.d 100 cm)
a. D-III per 1 periode 95.000
- 153 -
b. D-IV /S-I per 1 periode 120.000

C. S-II per 1 periode 150.000
d. S-III per 1 periode 190.000
e. Instansi per 1 periode 200.000
f. Olah dan Print Out Data per lembar 10.000
g. Foto Copy data sekunder per lembar 3.500
2. Observasi kegiatan / tindakan
(s.d 30 tindakan)
3. Studi Kasus (s.d 30 kasus)
4. Wawancara (s.d 15 responden)
per 15
a. D-III 155.000
responden
per 15
b. D-IV /S-I 205.000
responden
per 15
C. S-II 330.000
responden
per 15
d. S-III 384.000
responden
per 15
e. Instansi 500.000
responden
5. Kuesioner (s.d 30 responden)
per 30
a. D-III 155.000
responden
per 30
b. D-IV /S-I 205.000
responden
per 30
C. S-II 330.000
responden
- 154 -
per 30
d. S-III 384.000
responden
per 30
e. Instansi 500.000
responden
6. Perlakuan kepada Subyek Penelitian
(s.d 10 subyek)
a. D-III per 10 su byek 155.000
b. D-IV /S-1 per 10 su byek 205.000
C. S-11 per 10 su byek 330.000
d. S-III per 10 su byek 384.000
e. Instansi per 10 su byek 500.000
7. Penelitian dengan Sumber Dana
Lain/ Sponsor
Dalam Negeri
a. Skala Lokal/Dana Kurang dari
per topik 700.000
Ukuran Dana RUT
b. Skala Nasional/Dana Setara/Lebih
per topik 860.000
dari Dana RUT
C. Magang/Latihan Kerja
1. Kesehatan
per orang
a. Job Training Dokter Umum 250.000
permmggu
per orang
b. Job Training Dokter Spesialis 400.000
per minggu
per orang
C. Job Training Perawat Peminatan 1.000.000
per bulan
d. Job Training D-III Bidan/ per orang
200.000
Perawat/Tenaga Kesehatan Lainnya per bulan
e. Job Training D-IV /S-1 Bidan/ per orang
300.000
Perawat/Tenaga Kesehatan Lainnya per bulan
per orang
f. Job Training Dosen 400.000
per bulan
2. Non Kesehatan
per orang
a. Job Training Non Kes D-III 150.000
per bulan
per orang
b. Job Training Non Kes S-1 250.000
per bulan
C. Job Training Non Kes S-11 per orang 270.000
- 155 -
per minggu
D. Kunjungan/Studi Banding/ Field Trip

1. Biaya Studi Banding Institusi tanpa per orang
250.000
Konsumsi per hari
2. Biaya Studi Banding Institusi dengan per orang
280.000
Konsumsi per hari
3. Field Trip Peserta Didik D-III dan SMK (10- per orang
45.000
25 org) per hari
4. Field Trip Peserta Didik D-III dan SMK (> per orang
40.000
25 org) per hari
5. Field Trip Peserta Didik D-IV /S-I (10-25 per orang
65.000
org) per hari
per orang
6. Field Trip Peserta Didik D-IV /S-I (> 25 org) 55.000
per hari
per orang
7. Field Trip Peserta Didik S-II (10-25 org) 150.000
per hari
per orang
8. Field Trip Peserta Didik S-II (> 25 org) 70.000
per hari
per orang
9. Kunjungan Kerja Industri (KKI) 350.000
per hari
E. Diklat (In House) Yang Dijual
per orang
1. Pembicara Skala Nasional/Internasional 100.000
per jam
per orang
2. Pembicara Skala Regional 50.000
per Jam
per orang
3. Pembicara Intern RSJL 25.000
per Jam
F. Tanda Pengenal per orang 6.000
G. Studi Pendahuluan
per orang
1. D-III 100.000
per 1 kali
per orang
2. S-I 100.000
per 1 kali
per orang
3. S-II 150.000
per 1 kali
H. Tenaga Penelusuran Data (2 kali Konsultasi)
1. 1 s.d 50 berkas per orang 215.000
2. 51 s.d 100 berkas per orang 295.000
- 156 -
XII. Lain-Lain
A. Jasa Lain-Lain
1. Pembakaran Sampah Infeksi Per kg 15.000
2. Penggantian Kehilangan Remote Control Per kg 200.000
B. Surat Keterangan
1. Visum per dokumen 10.000
2. Asuransi per dokumen 45.000
3. Resume Medik per dokumen 10.000
4. Keterangan Sehat per dokumen 30 .000
5 . Legalisasi :,;5 lembar :,; 5 lembar 10.000
6. Legalisasi >5 lembar > 5 lembar 2.000

C. Jasa Penggunaan Sarana dan Prasarana
sebagai Pelaksanaan Togas dan Fungsi
Rumah Sakit
1. Ruang Pertemuan per 8 jam 2.000.000
2. Penggunaan LCD per Jam 65.000
3. Penggunaan LCD bagi Mahasiswa per Jam 50.000
1mr. Tindakan Medical Check-Up

A. Paket Silver per paket 1.058.000
B. Paket Gold per paket 1.461.000
C. Paket Pria per paket 1.936.000
D. Paket Wanita per paket 2.947.000
E. Pemeriksaan Optional
1. IVA Test per pemeriksaan 38.000
2. Echocardiography per pemeriksaan 450.000
3. CT Scan per pemeriksaan 1.620.000
4. MRI per pemeriksaan 2 .880.000

ttd.
SRI MULYANI INDRAWATI
inan sesuai dengan aslinya
ministrasi Kementerian
J www.jdih.kemenkeu.go.id

152 PMK.02 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

152 PMK.02 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MENTERIKEUANGAN

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 4 ayat (3) dan Pasal 8

d. bahwa berdasarkan pertimbangan se bagaimana

Mengingat 1. Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara Republik

(2) Tarif atas Jen1s Penerimaan Negara Bukan Pajak

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

SRI MULYANI INDRAWATI

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2020 NOMOR 1171

Salinan sesuai dengan aslinya

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

A. Karcis dan Registrasi Pasien

b. Poli Sore (Rujukan & Tanpa Rujukan) per registrasi 18.000

C. Instalasi Gawat Darurat per registrasi 110.000

2. Pemeriksaan Dokter Spesialis

b. Poli VIP per pemeriksaan 122.000

C. Instalasi Gawat Darurat per pemeriksaan 70.000

d. Konsultan Poli Reguler per pemeriksaan 63.000

e. Konsultan Poli VIP per pemeriksaan 122.000

f. Surat Keterangan Dokter (SKBS / SKS) per pemeriksaan 50.000

3. Pemeriksaan Dokter Um um/ Gigi

b. Poli VIP per pemeriksaan 50.000

C. Instalasi Gawat Darurat per pemeriksaan 31.200

b. Poli VIP per pemeriksaan 102.000

5. Konsultasi Antar Dokter Spesialis dan

18) Pengambilan Darah Arteri per tindakan 45.000

37) Intubasi Lambung/Pasang NGT per tindakan 80.000

39) Aplikasi Zat Kaustik per tindal<:an 44.000

45) Pasang Infus Umbilicalis per tindakan 90.000

46) Nebulizer per tindakan 140.000

47) Injeksi Intra Artikuler per tindakan 37.000

48) Pasang DC per tindakan 55.000

50) Oksigen Terapi per tindal<:an 86.000

b. Poliklinik Penyakit Dalam

1) Pemeriksaan ABI per tindakan 140.000

4) Perawatan Payudara per tindakan 37.000

5) Versi Luar per tindakan 31.500

6) Pemeriksaan Ginekologi per tindakan 100.000

7) Pacuan/Induksi per tindakan 225.000

4) Medikasi Post OP Minor dan Kecil per tindakan 150.000

e. Poliklinik Rehabilitasi Medik

2) Senam Nifas per tindakan 79.000

3) Infra Red per tindakan 40.000

4) Muscle Test per tindakan 77.000

5) Para.fin Bath per tindakan 77.000

8) Latihan Ambulasi dan

2) Ganti Tampon per tindal<:an 100.000

5) Perawatan Luka/Medikasi Sedang per tindakan 100.000

6) Trepanasi Gigi Ganren per tindakan 100.000

7) Buka Fiksasi IMW per tindakan 90.000

8) Flouridasi Perkwadran per tindakan 90.000

9) Lepas Jahitan >5 per tindakan 90.000

k. Poliklinik Konservasi Gigi

6) Pembersihan Karang Gigi

1) AJJLepas Jahitan Kornea per tindakan 82.000

9) Amotio Lithiasis per tindakan 155.000

11) Ekstirpasi Lipoma per tindakan 164.000

1) Insersi IUD per tindakan 360.000

3) Pasang Pesarium per tindakan 225.000