FORMAT PENGKAJIAN

DATA KEPERAWATAN

BIODATA
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 63 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Alamat : Kebon sawah 1/7, Kalirejo keraton
No. Register : 222xxx
Tanggal MRS : 25-9-21
Tanggal pengkajian : 26-9-21

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit:

Pasien datang ngongsrong, mual, dan nyeri perut

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan nyeri seperti terbakar dengan skala 4/10 pada bagian uluh hati
pada saat setelah makan pada saat setelah makan, serta sering merasakan cairan
asam dan pahit pada pangkal lidah saat bersendawa. Klien juga sering tidak habis
makan dengan alasan susah menelan
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien memiliki riwayat pembengkakan jantung

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit kronis yang menurun dalam keluarganya

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ITIRAHAT

1. Waktu Tidur : Pukul 9 malam

2. Waktu Bangun : Pukul 7 pagi dan ketika merasa nyeri perut
3. Masalah Tidur : Tidak ada masalah
4. Hal-hal yang mempermudah tidur : diberikan obat mempermudah tidur
5. Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun : Rangsangan nyeri

B. POLA ELIMINASI

1. BAB : Tidak ada hemoroid pada rectum. Pasien BAB 1x

sehari warna kuning dan lunak konsistensinya
2. BAK : Produksi urine 1500 ml 4x6/hari warna urine
kuning jernih, bau urine amoniak dan terpasang kateter. Eliminasi Tn. A
tidak ada masalah atau lancar keluhan dan masalah keperawatan.
3. Kesulitan BAB/BAK : Tidak ada
4. Upaya/cara mengatasi masalah tersebut : Tidak ada
C. POLA MAKAN DAN MINUM

1. Jumlah dan jenis makanan : Diet NTKVDM

2. Waktu pemberian makan : 3x sehari
 3. Jumlah dan jenis cairan : Air mineral dan cairan intravena Nacl 0,9% 20 tpm
4. Waktu pemberian cairan :Setelah makan
5. Pantangan : Pembatasan pemberian glukosa
6. Masalah makan dan minum
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada
b. Kesulitan menelan : Tidak ada
c. Mual dan muntah : Ada
d. Tidak dapat makan sendiri : Dibantu
7. Upaya mengatasi masalah : Pasien dibantu dalam makan

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE

1. Pemeliharaan badan : dibantu dalam membersihkan badan, badan
sudah dibersihkan setiap hari oleh keluarga
2. Pemeliharaan gigi dan mulut : tidak ada caries gigi, mulut bersih, tidak
ada stomatitis
3. Pemeliharaan kuku : Kuku besih tidak ada masalah

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN:

Aktivitas saat sakit hanya istiahat di tempat tidur, ADL dibantu keluarga

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi : pasien dapat berkomunikasi dengan baik
B. Orang yang paling dekat dengan klien: Istri

C. Rekreasi
Hobby : berkumpul dengan keluarga
Penggunaan waktu senggang : Berekreasi dengan keluarga
.

D. Dampak dirawat di RS : Tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa, tidak

bertemu keluarga, dan tidak bekerja

E. Hubungan dengan orang lain/interaksi sosial : Hubungan social baik tidak ada
masalah

F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Istri dan anak

DATA SPIRITUAL

A. Ketaataan beribadah : . pasien beragama islam dan selalu melakukan ibadah 5

waktu sebelum sakit, saat sakit pasien hanya beribadah di tempat tidur
B. Keyakinan terhadap sehat/sakit : pasien percaya sakit dan sehatnya adalah kuasa
dari tuhan
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : pasien yakin tuhan akan mengangkat
penyakitnya dan segera berkumpul kembali dengan keluarganya

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum/Keadaan Umum: Baik. Kesadaran compos mentis

B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,10C Nadi : 100x/m
Tekanan darah : 120/70 mmhg Respirasi : 28x/m
Tinggi badan : 160 cm Berat badan : 58 kg

C. Pemeriksaan kepala dan leher:

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepala : Mesochepal
Ubun-ubun : Tidak menonjol
Kulit kepala : Bersih tidak ada lesi

b. Rambut :
 Penyebaran dan keadaan rambut : Persebaran merata warna rambut hitam
Bau : Tidak berbau
Warna : Hitam

c. Wajah : Simetris
Warna kulit : Sawo matang
Struktur wajah : Simetris tidak ada kelainan

2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap dan simetris
b. Kelopak mata (palpebra) : Tidak ada pembengkakan
c. Konjumgtiva dan sclera : Tidak anemis
d. Pupil : Isokor
e. Kornea dan iris : Tidak ada masalah, warna cerah dan
bening
f. Ketajaman penglihatan/visus : 5/6
g. Tekanan bola mata : Normal,tidak ada peningkatan

3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tidak ada masalah
b. Lubang hidung : Berjumlah 2, bersih

c. Cuping hidung : Tidak ada masalah

4. Telinga
a. Bentuk telinga : Simetris
b. Ukuran telinga : Simetris satu sama lain
c. Ketegangan telinga : Tidak ada masalah
d. Lubang telinga : Ada, tidak ada sumbatan
e. Ketajaman pendengaran : Pendengaran berfusngsi baik

5. Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : Kering
b. Keadaan gusi dan gigi : Gigi lengkap, gusi tidak ada lesi

c. Keadaan lidah : Tidak ada stomatitis, pengecap berfungsi baik

d. Orofarings : Tidak ada masalah

6. Leher
a. Posisi trachea : Tidak ada masalah
b. Tiroid : Tidak ada pembengkakan
c. Suara : Tidak ada masalah
d. Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan
e. Vena jugularis : Teraba
f. Denyut nadi carotis : Teraba

D. Pemeriksaan Integumen (kulit)

a. Kebersihan : Bersih tidak ada lesi dan jaringan parut
b. Kehangatan : Suhu tubuh normal
c. Warna : Sawo matang
d. Tekstur : Elastis
e. Kelembaban : Normal
f. Kelainan pada kulit : Tidak ada

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara : Simetris
 b. Warna payudara dan areola : Kecoklatan
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting : Tidak ada
d. Axilla dan clavicula : Ada, tidak ada masalah
F. Pemeriksaan Thorax/Dada
a. Inspeksi Thorax
a. Bentuk thorax : Kesan normal
b. Pernafasan
Frkewensi : 28x/menit
Irama : Regular

c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : Tidak ada

2. Pemeriksan Paru
a. Palpasi getaran suara (vokal fremitus) : terdengar suara gema
b. Perkusi : Sonor
c. Auskultasi : Vesikuler
Suara nafas : Vesikuler
Suara tambahan : Tidak ada

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspkesi dan palpasi
Pulsasi : Teraba
Ictus cordis : Teraba di ICS IV
Batas-batas jantung : Tidak teraba
b. Auskultasi
c. Bunyi jantung I : Tunggal reguler
Bunyi jantung II : Tunggal reguler
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
Bising/murmur : Tidak ada
Frekwensi denyut jantung : 100x/m

G. Pemeriksaan Abdomen:
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : Simetris
Benjolan/massa : Tidak ada
Bayangan pembuluh darah abdomen : Tidak terlihat
b. Auskultasi
Peristaltik usus : 10x/menit
c. Palpasi
Tanda nyeri tekan : Ada
Benjolan/massa : Tidak ada
Tanda-tanda ascites : Tidak ada
Hepar : Tidak ada pembesaran
Lien : Tidak ada pembesaran

d. Perkusi
Suara abodmen : Timpani
Pemeriksaan ascites : Tidak ada

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

a. Genetalia
Rambut pubis : Tidak terkaji
Meathus urethra : Tidak terkaji
Kelainan-kelainan pada genelatia eksterna dan daerah inguinal : Tidak ada
b. Anus dan perineum
Lubang anus : Ada, jumlah 1
Kelainan pada anus: Tidak ada
I. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)
a. Kesimetrisan otot: Simetris
 b. Pemeriksaan oedem: Tidak ada
c. Kekuatan otot : 4444/4444
d. Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku : Tidak ada

J. Pemeriksaan Neurologi
a. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/GCS: E: 4, V:5, M:6
b. Tanda-tanda rangsangan otak (meningeal sign): Ada, kesadaran CM
c. Syaraf otak (nervus cranialis): Tidak ada masalah
d. Fungsi motorik: Tidak tergaggu
e. Fungsi sensorik: Tidak tergaggu
f. Refleks
Refleks fisiologis : Berfungsi baik
Refleks patologis : Tidak ada

K. Pemeriksaan Status Mental:

a. Kondisi emosi/perasaan : Baik
b. Orientasi : Baik
c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : Baik, tidak ada
gangguan
d. Motivasi (kemampuan) : Pasien ingin segera sembuh
e. Persepsi : Nyeri perut mampu diungkapkan, pasien tampak
meringis dan gelisah menahan nyeri
f. Bahasa : Menggunakan Bahasa Indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis: CHF+GERD

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang medis:

1. Laboratorium :
Tanggal : 25 September 2021
Darah lengkap

No Detail Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

. Pemeriksaan
1 HGB 12.3 g/dL
2 WBC 10.99 3.6-11.0 103/uL
3 HCT 35.8 40.0-52.0 %
4 PLT 491 150-450 103/uL
5 EO% 3.4 0.00-1.00 %
6 Baso% 0.4 0-1 %
7 Neut% 71.8 %
8 LYMPH% 17.3 25.0-40.0 %
9 MONO% 7-10 2-8 %
10 MCV 84.0 84.0-96.0 fL
11 MCHC g/dL
12 NRBC% 0.00 0.00-24.00 %
13 EO# 0.37 0.00-0.41 103 /uL
14 RDW-SD 44.2 37.0-54.0 %
15 RDW-CV 14.4 11.0-16.0 %
3
16 NEUT# 10 /uL

2. Rotgen : Tidak ada

3. ECG : Tidak ada
4. USG : Tidak ada
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
Tanggal: 25 September 2021
1. O2 nasal 4 lpm
2. Injeksi Lasix 2 ampul
3. IVFD NS 7 tpm
4. Injeksi Topazole 1x1
5. Injeksi Ondancentron 1x1
6. Sucrafat 3x1
7. Paracetamol 3x1

Perawat

………………………………
NIM:
 ANALISIS DATA

NAMA PASIEN : Tn. A

UMUR : 63 Tahun
NO. REGISTER : 222xxx

DATA PENUNJANG INTERPRETASI DATA MASALAH

DS: Pasien mengatakan Rufluks Risiko Aspirasi
sering merasakan cairan ↓
asam dan pahit pada pangkal Aspirasi isi lambung ke
lidah saat bersendawa. tracheobronkial
Pasien susah menelan
↓
DO: Risiko aspsirasi
- Pasien sering tidak habis
makan
- Injeksi Topazole 1x1
- Mendapat terapi Sucrafat
3x1
- S: 36,10C
- N: 100x/m
- TD: 120/70 mmHg
- RR: 28 x/m

DS: Pasien mengatakan Asam lambung Nyeri Akut

nyeri seperti terbakar mengiritasi sel mukosa
dengan skala 4/10 pada esofagus
bagian uluh hati pada saat ↓
setelah makan pada saat Kerusakan sel mukosa
setelah makan esofagus

DO: ↓ Peradangan
- Makanan pasien tidak ↓
habis Hearth burn non
- Pasien tampak meringis cardiac
dan gelisah menahan nyeri ↓
- Nadi : 100x/m
Nyeri Akut
- Mendapat terapi
paracetamol 3x1
DS: Pasien mengatakan Obstruksi intestinal Risiko
mual, susah menelan Ketidakseimbangan
↓ Cairan
DO: Hipersaliva
- Pasien mendapat terapi ↓
IVFD NS 7 tpm Anoreksia
- Mukosa bibir kering ↓
- Injeksi Lasix 2 ampul Intake menurun
- ↓
Risiko
Ketidakseimbangan
Cairan
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. A

UMUR : 63 Tahun
NO. REGISTER : 222xxx

NO TGL MUNCUL DIAGNOSA TGL TT

KEPERAWATAN TERATASI
1. 26 September Risiko Aspirasi berhubungan 29 September
2021 dengan Rufluks 2021

2. 26 September Nyeri akut berhubungan dengan 29 September

2021 Asam lambung mengiritasi sel 2021
mukosa esophagus ditandai
dengan pasien mengatakan
nyeri seperti terbakar dengan
skala 4/10 pada bagian uluh hati
pada saat setelah makan pada
saat setelah makan, makanan
pasien tidak habis, pasien tampak
meringis dan gelisah menahan
nyeri, nadi : 100x/m

3. 26 September Risiko Ketidakseimbangan 26 September

2021 Cairan berhubungan dengan 2021
Obstruksi intestinal
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. A

UMUR : 63 Tahun
NO. REGISTER : 222xxx

TGL NO. DIAGNOSA SLKI SIKI TT

KEPERAWATAN
26 1 Risiko Aspirasi (D.0006) Setelah dilakukan asuhan MANAJEMEN JALAN NAPAS (I. 01011)
Septembe keperawatan selama 3x24 jam,
r 2021 diharapkan pasien dapat memenuhi 1. Observasi
kriteria hasil:  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
- Tingkat Aspirasi (L.01006) usaha napas)
Menurun  Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
 Kemampuan Menelan (4): mengi, weezing, ronkhi kering)
Cukup Meningkat  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2. Terapeutik
 Kebersihan Mulut (4): Cukup
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
Meningkat
head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma
 Akumulasi sekret (4): Cukup
cervical)
Menurun
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
 Batuk (4): Cukup Menurun  Berikan minum hangat
 Sinaosis (4): Cukup Menurun  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Frekuensi napas (4): Cukup  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
Membaik detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
 Penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsepMcGill
 Berikan oksigen, jika perlu
3. Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
 tidak kontraindikasi.
 Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
PENCEGAHAN ASPIRASI (I.01018)
1. Observasi
 Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan
kemampuan menelan
 Monitor status pernafasan
 Monitor bunyi nafas, terutama setelah makan/
minum
 Periksa residu gaster sebelum memberi asupan
oral
 Periksa kepatenan selang nasogastric sebelum
memberi asupan oral
2. Terapeutik
 Posisikan semi fowler (30-45 derajat) 30 menit
sebelum memberi asupan oral
 Pertahankan posisi semi fowler (30-45 derajat)
pada pasien tidak sadar
 Pertahanakan kepatenan jalan nafas (mis.
Tehnik head tilt chin lift, jaw trust, in line)
 Pertahankan pengembangan balon ETT
 Lakukan penghisapan jalan nafas, jika produksi
secret meningkat
 Sediakan suction di ruangan
 Hindari memberi makan melalui selang
gastrointestinal jika residu banyak
 Berikan obat oral dalam bentuk cair
 3.  Edukasi
 Anjurkan makan secara perlahan
 Ajarkan strategi mencegah aspirasi
 Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika
perlu

26 2. Nyeri akut (D.0077) Setelah dilakukan asuhan MANAJEMEN NYERI (I. 08238)
Septembe keperawatan selama 3x24 jam,
r 2021 diharapkan pasien dapat memenuhi 1. Observasi
kriteria hasil:  lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
- Tingkat Nyeri Menurun (L.08066) intensitas nyeri
 Keluhan nyeri (4): cukup  Identifikasi skala nyeri
menurun  Identifikasi respon nyeri non verbal
 Gelisah (4): cukup menurun  Identifikasi faktor yang memperberat dan
 Diaforesis (4): cukup menurun memperingan nyeri
 Kesulitan tidur (4): cukup  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
menurun tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
 Control lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
2. Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
3. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
PEMBERIAN ANALGETIK (I.08243)
1. Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus,
pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis.
Narkotika, non-narkotika, atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
 Monitor efektifitas analgesik
2. Terapeutik
 Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk
mencapai analgesia optimal, jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau
bolus opioid untuk mempertahankan kadar dalam
serum
 Tetapkan target efektifitas analgesic untuk
 mengoptimalkan respon pasien
 Dokumentasikan respon terhadap efek
analgesic dan efek yang tidak diinginkan
3. Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi

26 3. Risiko Setelah dilakukan asuhan MANAJEMEN CAIRAN (I.03098)

Septembe Ketidakseimbangan keperawatan selama 3x24 jam,
r 2021 Cairan (D.0036) diharapkan pasien dapat memenuhi 1. Observasi
kriteria hasil:  Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi,
- Keseimbangan cairan kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembapan
meningkat   (L.03021) mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
 Serum natrium (4): cukup  Monitor berat badan harian
meningkat  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis.
 Serum kalium (4): cukup Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urin , BUN)
meningkat  Monitor status hemodinamik ( Mis. MAP,
 Serum klorida (4): cukup CVP, PCWP jika tersedia)
meningkat 2. Terapeutik
 Serum magnesium (4): cukup  Catat intake output dan hitung balans cairan
meningkat dalam 24 jam
 Berikan  asupan cairan sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intravena bila perlu
3. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik,  jika perlu
PEMANTAUAN CAIRAN (I.03121)
1. Observasi
  Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.
Osmolaritas serum, hematocrit, natrium, kalium,
BUN)
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis.
Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan
darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa kering, volume urine
menurun, hematocrit meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia 9mis.
Dyspnea, edema perifer, edema anasarka, JVP
meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojogular
positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan
cairan (mis. Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi
intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi intestinal)
2. Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. A

UMUR : 63 Tahun
NO. REGISTER : 222xxx

NO TGL/JAM NO. DX. TINDAKAN TT

KEP
1. 26 1 Memberikan pasien terapi ondancentron
September 1x1/IV
2021/08.00 DS : Pasien mengatakan mual
DO : Obat masuk keseluruhan
2. 26 1 Memberikan medikasi sucrafat/IV
September DS : Pasien mengatakan mual
2021/08.00 DO : Obat masuk keseluruhan
3 26 1 Memberikan medikasi topazoleIV
September DS : Pasien mengatakan mual
2021/08.00 DO : Obat masuk keseluruhan
4 26 2 Memberikan medikasi paracetamol/IV
September DS: Pasien mengatakan nyeri ulu hati
2021/08.00 DO: Obat masuk keseluruhan
5 26 2 Memberikan distraksi nyeri berupa kompres
September air hangat
2021/10.00 DS: Pasien mengatakan nyeri belum
terkontrol
DO: Pasien mengikuti terapi yang dianjurkan
6 26 3 Memberikan medikasi Lasix 2 ampul/IV
September DS: Pasien mengatakan lemas
2021/08.00 DO: Pasien BAK di pampers
7 26 3 Memberikan cairan intravena IVFD NS 7 tpm
September DS : Pasien mengatakan merasa lemas
2021/08.00 DO: Terpasang infus di tangan kanan
8 26 2 Memberikan medikasi paracetamol/IV
September DS: Pasien mengatakan nyeri ulu hati
2021/16.00 DO: Obat masuk keseluruhan
9 26 Memberikan medikasi paracetamol/IV
September DS: Pasien mengatakan nyeri ulu hati
2021/24.00 DO: Obat masuk keseluruhan
10 27 1 Memberikan pasien terapi ondancentron
September 1x1/IV
2021/08.0 DS : Pasien mengatakan mual
0 DO : Obat masuk keseluruhan
11 27 1 Memberikan medikasi sucrafat/IV
September DS : Pasien mengatakan mual
2021/08.0 DO : Obat masuk keseluruhan
0
12 27 1 Memberikan medikasi topazoleIV
September DS : Pasien mengatakan mual
2021/08.0 DO : Obat masuk keseluruhan
0
13 27 2 Memberikan medikasi paracetamol/IV
September DS: Pasien mengatakan nyeri ulu hati
2021/08.0 DO: Obat masuk keseluruhan
0
14 27 2 Memberikan distraksi nyeri berupa kompres
September air hangat
2021/10.0 DS: Pasien mengatakan nyeri belum terkontrol
0 DO: Pasien mengikuti terapi yang dianjurkan
15 27 3 Memberikan medikasi Lasix 2 ampul/IV
September DS: Pasien mengatakan lemas
2021/08.0 DO: Pasien BAK di pampers
0
16 27 3 Memberikan cairan intravena IVFD NS 7 tpm
September DS : Pasien mengatakan merasa lemas
2021/08.0 DO: Terpasang infus di tangan kanan
0
17 27 2 Memberikan medikasi paracetamol/IV
September DS: Pasien mengatakan nyeri ulu hati
2021/16.0 DO: Obat masuk keseluruhan
0
18 27 Memberikan medikasi paracetamol/IV
September DS: Pasien mengatakan nyeri ulu hati
2021/24.0 DO: Obat masuk keseluruhan
0
20 28 1 Memberikan pasien terapi ondancentron
September 1x1/IV
2021/08.0 DS : Pasien mengatakan mual berkurang
0 DO : Obat masuk keseluruhan
21 28 1 Memberikan medikasi sucrafat/IV
September DS : Pasien mengatakan mual berkurang
2021/08.0 DO : Obat masuk keseluruhan
0
22 28 1 Memberikan medikasi topazoleIV
September DS : Pasien mengatakan mual berkurang
2021/08.0 DO : Obat masuk keseluruhan
0
23 28 2 Memberikan medikasi paracetamol/IV
September DS: Pasien mengatakan nyeri ulu hati
2021/08.0 terkontrol
0 DO: Obat masuk keseluruhan
24 28 2 Memberikan distraksi nyeri berupa kompres
September air hangat
2021/10.0 DS: Pasien mengatakan nyeri terkontrol
0 DO: Pasien mengikuti terapi yang dianjurkan
25 28 3 Memberikan medikasi Lasix 2 ampul/IV
September DS: Pasien mengatakan lemas berkurang
2021/08.0 DO: Pasien BAK di pampers
0
26 28 3 Memberikan cairan intravena IVFD NS 7 tpm
September DS : Pasien mengatakan lemas berkurang
2021/08.0 DO: Terpasang infus di tangan kanan
0
27 28 2 Memberikan medikasi paracetamol/IV
September DS: Pasien mengatakan nyeri ulu hati
2021/16.0 terkontrol
0 DO: Obat masuk keseluruhan
28 28 Memberikan medikasi paracetamol/IV
September DS: Pasien mengatakan nyeri ulu hati
2021/24.0 terkontrol
0 DO: Obat masuk keseluruhan
 EVALUASI

NAMA PASIEN : Tn. A

UMUR : 63 Tahun
NO. REGISTER : 222xxx

NO. DX TANGGAL/JAM EVALUASI

KEP.
1. 29 September 2021/08.00 S : Pasien mengatakan sudah tidak
merasa pahit lagi di lidahnya
O:
 Kemampuan Menelan (4):
Cukup Meningkat
 Kebersihan Mulut (4): Cukup
Meningkat
 Akumulasi sekret (4): Cukup
Menurun
 Batuk (4): Cukup Menurun
 Sinaosis (4): Cukup Menurun
 Frekuensi napas (4): Cukup
Membaik
A : Tujuan teratasi
P : Pertahankan kondisi
2. 29 September 2021/08.00 S : Pasien mengatakan nyeri
terkontrol
O:
 Keluhan nyeri (4): cukup
menurun
 Gelisah (4): cukup menurun
 Diaforesis (4): cukup menurun
 Kesulitan tidur (4): cukup
menurun
A : Tujuan teratasi
P : Pertahankan kondisi
3. 29 September 2021/08.00 S : Pasien mengatakan sudah tidak
merasa lemas
O:
 Serum natrium (4): cukup
meningkat
 Serum kalium (4): cukup
meningkat
 Serum klorida (4): cukup
meningkat
 Serum magnesium (4): cukup
meningkat
A : Tujuan teratasi
P : Pertahankan kondisi