FORMULIR CALON ANGGOTA

PESERTA PENDIDIKAN DASAR DAN LATIHAN ANGGOTA ANGK.VI

TAHUN 2021
GERAKAN KEPANDUAN HIZBUL WATHAN QABILAH
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PAREPARE

NAMA LENGKAP :
NIM : JURUSAN
FAKULTAS :
NO. HP/WA :
ALAMAT EMAIL :
ALAMAT RUMAH :
NAMA ORANG TUA/WALI
 NAMA AYAH :
 PEKERJAAN :
 ALAMAT :
 NAMA IBU :
 PEKERJAAN :
 ALAMAT :
PENGALAMAN ORGANISASI :
 .
 .
PESAN UNTUK PELATIHAN :

KET. LAIN :
1. Bersedia mengikuti segala ketentuan yang berlaku sebagai peserta.
2. Mendapat rekomendasi dari Fakultas & mendapatkan Surat Tugas dari KWARDA/
Kampus
3. Mendaftarkan diri ke Panitia Diklatsar HW, Qabilah Universitas Muhammadiyah
Parepare.
4. Bersedia aktif dan turut dalam pengembangan Kepanduan dalam kampus.
5. Bersedia mengikuti Perkaderan calon anggota Gerakan Kepanduan Hizbul Wathan yakni,
melalui Pelatihan Diklatsar HW yang akan diselenggarakan tanggal Desember 2021.
6. Membawa perlengkapan Celana Biru Tua, Kopiah (laki-laki) / Jilbab Coklat Keky Tua
(Perempuan), MCK, Alas Tidur, pakaian olahraga, dan Pakaian secukupnya.
7. Membayar Kontribusi Peserta Rp.350.000/orang, untuk biaya (Konsumsi selama
kegiatan, Pakaian Lapangan, Materi Pelatihan, dsb).
8. Bersedia mengikuti semua rangkaian Diklatsar

Parepare, Oktober 2021

( )
(Nama dan Tandatangan)
 FORMULIR CALON ANGGOTA
PESERTA PENDIDIKAN DASAR DAN LATIHAN ANGGOTA ANGK.VI
TAHUN 2021
GERAKAN KEPANDUAN HIZBUL WATHAN QABILAH
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PAREPARE

Dikirim dan registrasi peserta kepada Qabilah paling lambat tanggal 20 - 28 Nopember 2021 di
kampus 1 Perguruan Muhammadiyah jl. Muhammadiyah melalui :
Wa : 08114215276 (KMan)