DAFTAR ISI

1 ARK (AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS

4 PAB (PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH)

6 PKPO (PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT)

9 AP (ASESMEN PASIEN)

11 HPK (HAK PASIEN DAN KELUARGA)

18 PAP (PELAYANAN ASUHAN PASIEN)

21 PN (PROGRAM NASIONAL)

26 SKP (SASARAN KESELAMATAN PASIEN)

38 PMKP (PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN)

43 PPI (PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI)

50 MFK (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN)

56 MKE (MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI)

57 KKS (KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF)

 ARK
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Prosedur 1. Skrining dilakukan pada kontak
Skrining di IGD pertama di dalam atau di luar RS
untuk menetapkan apakah pasien
dapat dilayani oleh RS.
2. Skrining dilaksanakan melalui
kriteria triase, visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik,
psikologik, laboratorium klinik
atau diagnostik imajing
sebelumnya.
2. prosedur Rumah sakit melaksanakan proses
triase triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien sesuai
dengan kegawatannya menggunakan
ATS (Australian Triage Scale)
3. mengidentifikasi RS mengidentifikasi hambatan di
hambatan di populasinya dengan membuat kajian
populasinya data cakupan antara lain area
dalam cakupan, etnis dan agama. Selain itu
pemberian juga dikaji factor biologis dan
pelayanan psikososialnya.
Untuk mengatasi hambatan/ kendala
keterbatasan fisik dalam populasinya,
RSUD Salatiga memiliki prosedur
penanganan bagi mereka
dengan keterbatasan fisik
1
 ARK
NO PERTANYAAN JAWABAN
TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT

2
 ARK
NO PERTANYAAN JAWABAN
Lanjutan TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT

3
 PAB
NO PERTANYAAN JAWABAN
Derajat Sedasi

4
PAB

5
 PKPO
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. daftar Daftar obat-obatan NORUM (Nama
obat- obatan Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA
termasuk dalam (Look A Like Sound A Like) dapat
NORUM ditemukan di SPO Obat obatan
NORUM/ LASA dan juga pada buku
quality and safety.
Contoh obat look a like adalah obat-
obat dengan tampilan yang mirip
namun sebenarnya berbeda dosis
(misalnya Amlodipin 5 mg dan
Amlodipin 10 mg). Sementara
contoh obat sound a like adalah
azithromycin dan erithromycin
(terdengar mirip).
2. penyimpanan Obat-obatan high alert (Kalium
elektrolit pekat klorida 7,46% dalam ampul dan
Natrium klorida 3% dalam kolf)
hanya disimpan di ruang rawat
intensif (ICU, NICU, HCU)/ (di tempat
yang ditandai dengan stiker merah).
Obat high alert tersebut diberi stiker
“high alert” berwarna merah dan
khusus untuk larutan elektrolit pekat
juga diberi penandaan stiker yang
bertuliskan “elektrolit pekat, harus
diencerkan sebelum
diberikan!”.
6
 PKPO
NO PERTANYAAN JAWABAN
3. prosedur 1. Obat emergensi disimpan dalam
pengelolaan obat troli/kit/lemari emergensi
emergensi terkunci, diperiksa, dipastikan
selalu tersedia dan harus diganti
segera jika jenis dan jumlahnya
sudah tidak sesuai lagi dengan
daftar yang ditempel/digantung
di troli/kit/ lemari emergensi.
Perbekalan farmasi dan
penguncian troli tersebut
dikontrol oleh farmasi.
2. Troli akan dibuka 3 bulan sekali
untuk dilakukan pemeriksaan
kesesuaian perbekalan farmasi
dengan daftar, ketepatan
penyimpanan dan tanggal
kadaluwarsa.
2. persyaratan resep 1. Nama pasien, tanggal lahir atau
yang lengkap umur pasien (jika tidak dapat
mengingat tanggal lahir), no
rekam medik dan berat badan
pasien (untuk pasien anak)
2. Nama dokter, tanggal penulisan
resep dan ruang pelayanan
3. Mengisi kolom riwayat alergi obat
pada bagian kanan atas
lembar resep manual
7
 PKPO
NO PERTANYAAN JAWABAN
3. (lanjutan) 4. Menuliskan tanda R/ pada setiap
persyaratan resep sediaan. Untuk nama obat
yang lengkap tunggal ditulis dengan nama
generik. Untuk obat kombinasi
ditulis sesuai nama dalam
Formularium, dilengkapi dengan
bentuk sediaan obat (contoh:
injeksi, tablet, kapsul, salep),
serta kekuatannya (contoh: 500
mg, 1 gram.
5. Bila obat berupa racikan
dituliskan nama setiap
jenis/bahan obat dan jumlah
bahan obat (untuk bahan padat :
mikrogram, miligram, gram) dan
untuk cairan: tetes, milliliter, liter.
6. Pencampuran beberapa obat
dalam satu sediaan tidak
dianjurkan, kecuali sediaan dalam
bentuk campuran tersebut telah
terbukti aman dan efektif.
7. Aturan pakai (frekuensi, dosis,
rute pemberian). Untuk aturan
pakai jika perlu atau prn atau
“pro re nata”, harus dituliskan
dosis maksimal dalam
sehari
8
 AP
NO PERTANYAAN JAWABAN
prosedur Kriteria MST (Malnutrition Screening
pengkajian status Tool )
gizi pasien 1. Apakah pasien kehilangan berat
badan tanpa disengaja
2. Berapa kg kehilangan BB
3. Ada tidaknya penurunan asupan
makan
Tabel MST

9
 AP
NO PERTANYAAN JAWABAN
Pelaporan Nilai Mekanisme pelaporan hasil
Kritis laboratorium yang berpotensi
Labbotratorium mengancam jiwa yang dilaporkan
oleh petugas yang bertanggungjawab
Tabel Nilai Kritis

10
 HPK
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. HAK PASIEN 1. memperoleh informasi mengenai
DAN KELUARGA tata tertib dan peraturan yang
PASIEN berlaku di Rumah Sakit.
2. Memperoleh informasi hak dan
kewajibannya
3. memperoleh layanan yang
manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi.
4. memperoleh layanan kesehatan
yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan SPO.
5. memperoleh layanan yang efektif
dan efisien sehingga terhindar
dari kerugian fisik dan materi.
6. mengajukan pengaduan atas
kualitas pelayanan yang
didapatkan.
7. memilih dokter dan kelas
perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit.
8. meminta konsultasi tentang
penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai
Surat Ijin Praktek (SIP_ baik di
dalam maupun di luar
Rumah Sakit.
11
 HPK
NO PERTANYAAN JAWABAN
(lanjutan) 9. mendapat privasi dan
HAK PASIEN kerahasiaan penyakit yang
DAN KELUARGA diderita termasuk data – data
PASIEN medisnya.
10. mendapat informasi yang
meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, resiko
dan kompliksi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
11. memberikan persetujuan atau
menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang
dideritanya.
12. didampingi keluarganya dalam
keadaan kritis.
13. menjalankan ibadah sesuai
agama/kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
14. memperoleh keamanan dan
keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di
Rumah Sakit.
12
 HPK
NO PERTANYAAN JAWABAN
(lanjutan) 15. mengajukan usul, saran,
HAK PASIEN perbaikan atas perilaku Rumah
DAN KELUARGA Sakit terhadap dirinya.
PASIEN 16. menolak pelayanan bimbingan
rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
17. menggugat dan/atau menuntut
Rumah Sakit apabila Rumah Sakit
diduga memberikan pelayanan
yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata maupun
pidana.
18. mengeluhkan pelayanan Rumah
Sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan pertauran
perundang – undangan.
2. Alur Pelayanan 1. Pasien/klg mengisi Form
Rohani permohonan pelayanan rohani
(sesuai agama yg di anut )
2. Perawat ruangan menyampaikan
ke Customer Service (CS) untuk
minta dijadwalkan kunjungan
rohani /dipanggilkan petugas
rohani (bila kondisi Cito).
13
 HPK
NO PERTANYAAN JAWABAN
(lanjutan) 3. CS menghubungi petugas rohani.
Alur Pelayanan 4. Petugas rohani datang ke CS, cek
Rohani data pasien yang dikunjungi,
sekaligus mengenakan identitas
petugas rohani.
5. Petugas mendatangi ruangan
pasien, memastikan keperawat
jaga, pasien yang butuh
pelayanan rohani.
6. Petugas mendatangi pasien,
mengenalkan diri, memberikan
support dan mendoakan.
7. Petugas berpamitan
3. Informed Consent Pernyataan persetujuan ataupun
penolakan tindakan (Informed
consent) diperoleh sebelum operasi,
anestesi, penggunaan darah atau
produk darah dan tindakan serta
pengobatan lain yang beresiko tinggi.
YANG BERHAK untuk
menandatangani informed consent :
1. Pasien sendiri, yang berumur 21
tahun atau telah menikah.
2. Jika dibawah umur 21 tahun,
a. Ayah/ Ibu Kandung
b. Saudara – saudara
kandung
14
 HPK
NO PERTANYAAN JAWABAN
(lanjutan) 3. Jika dibawah umur 21 tahun dan
Informed Consent tidak mempunyai orang tua atau
orang tuanya berhalangan hadir,
a. Ayah/Ibu Adopsi
b. Saudara – saudara Kandung
c. Induk Semang
4. Jika pasien dewasa dengan
gangguan mental
a. Ayah/Ibu kandung
b. Wali yang sah
c. Saudara – Saudara Kandung
5. Jika pasien dewasa yang berada
dibawah pengampunan(curatelle)
a. Wali
b. Curator
6. Jika pasien dewasa yang telah
menikah
a. Suami/ Istri
b. Ayah/ Ibu Kandung
c. Anak Kandung
d. Saudara – saudara Kandung
Informed consent menginformasikan
tentang : diagnosis (WD & DD), dasar
diagnosis, tindakan kedokteran,
indikasi tindakan, tata cara, tujuan,
resiko, komplikasi, prognosis,
alternatif & resiko
15
 HPK
NO PERTANYAAN JAWABAN
4. DNR ( DO NOT Keputusan, alasan diputuskannya
RESUSCITATE) tindakan DNR (tidak melakukan RJP)
dan orang yang terlibat dalam
pengambilan keputusan harus dicatat
lengkap rekam medis pasien di form
Do Not Resuscitate (DNR).
Keputusan harus dikomunikasikan
kepada semua orang yang terlibat
dalam aspek perawatan pasien
5. Penyimpanan 1. Petugas melapor pada sekuriti
Barang Berharga tentang barang pasien tanpa
Pasien identitas/ tidak sadar
2. Sekuriti bersama petugas
mencatat jenis barang, jumlah,
ciri-ciri, asal barang, tanggal dan
jam pencatatannya serta
keduanya membubuhkan
tandatangan
3. Barang diberi kode sesuai asal,
Tanggal dan jam penerimaan.
Contoh (IGD/24/9/2019/21.20)
4. Barang dibawa sekuriti kemudian
disimpan di loker barang pasien
/titipan. Lokasinya berada
disekuriti depan IGD/ di samping
Ruang Melati.

16
 HPK
NO PERTANYAAN JAWABAN
(lanjutan) 5. Saat keluarga /pasien mengambil,
Penyimpanan harus menunjukkan identitas
Barang Berharga pasien k/p FC KTP. Dicatat dan
Pasien keluarga tersebut mengisi dan
menandatangani tangani buku
penyerahan barang milik
pasien/keluarga yang diketahui
oleh 2 orang petugas sekuriti
6. Perlindungan Saat dilakukan pemeriksaan,
Privasi Pasien konsultasi, tatalaksana antar pasien
akan dibatasi dengan tirai.

17
 PAP
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Bantuan Hidup Usaha untuk mempertahankan
Dasar kehidupan saat penderita mengalami
keadaan yang mengancam nyawa.
1. Penilaian awal
a. 3A (aman penolong, aman
lingkungan dan aman pasien)
b. Cek kesadaran pasien (panggil
korban dan tepuk bahunya)
c. Panggil bantuan (Code Blue)
d. Posisi pasien terlentang pada
alas yang rata dan keras
2. Circulation
a. Hitung denyut nadi karotis
b. Jika denyut nadi > 60 x/mnt &
pasien bernafas, posisikan
dalam posisi recovery
c. Jika tidak ada lakukan RJP
d. Kompresi 30 x Ventilasi 2x, 5
siklus (kecepatan 100x/mnt,
kedalaman 5 cm-dewasa, 2-3
cm - anak)
3. Airway
a. Buka mulut dengan teknik
cross finger
b. lakukan head tilt chin lift
c. Jika pasien trauma,
gunakan jaw trust
18
 PAP
NO PERTANYAAN JAWABAN
(lanjutan) 4. Breathing
Bantuan Hidup a. Cek napas dengan look, listen
Dasar dan feel
b. Berikan napas bantuan 2x,
selanjutnya 8-10x/mnt
5. Evaluasi
a. Jika belum ada nadi, lakukan
kembali RJP 30:2
b. Jika napas dan nadi ada,
posisikan recovery. Jika napas
belum ada tetapi nadi teraba,
jaga jalan napas terbuka,
posisikan recovery
6. RJP dihentikan bila
a. Penolong kelelahan
b. Pasien sudah bernapas dan
nadi teraba
c. Pasien dinyatakan meninggal
oleh dokter.
d. Jika bantuan yang lebih
kompeten telah datang
2. Code Blue 1. Bila menemukan korban dengan
henti nafas dan henti jantung,
segera lakukan RJP (BHD)
2. Minta bantuan dengan menelpon
123 untuk dipanggilkan
Tim Code Blue
19
 PAP
NO PERTANYAAN JAWABAN
(lanjutan) 3. Sebutkan “code blue 3x, code
Code Blue blue area (ICU/IGD), tempat
kejadian”.
 Area IGD : sebelah barat
sungai
 Area ICU : sebelah timur
sungai
4. Sambil menunggu tim Code Blue
datang tetap lakukan RJP
3, Pasien Resiko 1. Pasien Emergensi
Tinggi 2. Pasien dengan penyakit menular
3. Pasien Koma
4. Pasien dengan alat bantuan
hidup dasar
5. Pasien Immuno compromised
dan imunosupresed
6. Pasien Dialisis
7. Pasien dengan restraint
8. Pasien dengan resiko bunuh diri
9. Pasien dengan kemotherapi
10. Populasi pasien rentan, lansia,
anak-anak dan pasien beresiko
tindak kekerasan atau
ditelantarkan

20
 PN
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa saja 1. Penurunan Angka Kematian Ibu
PROGNAS ? dan Bayi serta Peningkatan
Kesehatan Ibu Dan Bayi
2. Penurunan Angka Kesakitan
HIV/AIDS
3. Penurunan Angka Kesakitan
Tuberkulosis
4. Pengendalian Resistensi Anti
Mikroba
5. Pelayanan Geriatri

21
 PN
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. GERIATRI Cabang disiplin ilmu kedokteran yang
mempelajari aspek kesehatan dan
kedokteran pada warga Lanjut Usia
termasuk pelayanan kesehatan
kepada warga lanjut usia dengan
mengkaji semua aspek kesehatan
berupa promosi, pencegahan,
diagnosis, pengobatan, dan
rehabilitasi.
Lanjut Usia Seseorang yang telah mencapai usia
60 (enam puluh) tahun ke atas
Tim Terpadu 1. Dokter spesialis penyakit dalam
Geriatri Lengkap 2. Dokter spesialis kedokteran fisik
dan rehabilitasi
3. Dokter spesialis jiwa/psikiater
4. Dokter spesialis lainnya sesuai
dengan penyakit pasien
5. Dokter umum
6. Perawat geriatric terlatih
7. Apoteker
8. Ahli gizi
9. Fisioterapis
10. Okupasi terapis
11. Psikolog
12. Pekerja sosial
22
 PN
NO PERTANYAAN JAWABAN
Tingkat 1. Tingkat Sederhana
Pelayanan Paling sedikit terdiri atas rawat
Geriatri jalan dan kunjungan rumah
(home care).
2. Tingkat Lengkap
Paling sedikit terdiri atas rawat
jalan, rawat inap akut, dan
kunjungan rumah (home care).
3. Tingkat Sempurna
Paling sedikit terdiri atas rawat
jalan, rawat inap akut, kunjungan
rumah (home care), dan Klinik
Asuhan Siang.
4. Tingkat Paripurna
Terdiri atas rawat jalan, Klinik
Asuhan Siang, rawat inap akut,
rawat inap kronik, rawat inap
Psikogeriatri, penitipan Pasien
Geriatri (respite care), kunjungan
rumah (home care), dan Hospice.
Indikator Mutu 1. Lama perawatan;
2. Status fungsional;
3. Kualitas hidup;
4. Rawat inap ulang
(rehospitalisasi);
5. Kepuasan pasien.
23
 PN
NO PERTANYAAN JAWABAN
Istilah yang 1. PMO (Pengawas Menelan Obat)
dipakai di TB 2. OAT (Obat Anti Tuberkulosa)
3. FDC (Fixed-dose-Combination)
Edukasi Pasien 1. Minum Obat ( OAT ) Sesuai Dosis
TB dan Keluarga a. Harus Ada PMO Untuk
Memastikan Obat Diminum /
Ditelan, Catat No HP PMO
b. Jika keberatan minum obat
sekaligus sesuai dosis bisa
diberi jarak 5-25 menit
c. Anjurkan minum obat dengan
jam yang sama
d. Kontrol sebelum obat habis
minimal sisa obat 2 dosis
sudah harus Kontrol.
e. Minum obat boleh sebelum
atau sesudah makan
senyaman pasien
2. Setelah Minum Obat Biasanya
Urine Berwarna Merah
3. Jika Mual Muntah Berlebihan
Setelah Minum Obat ( OAT ) Stop
Obat Dan Segera Kontrol
4. Anjurkan Untuk Mengenakan
Masker Baik Pasien
Maupun Penunggu
24
 PN
NO PERTANYAAN JAWABAN
(lanjutan) 5. Ajarkan Etika Batuk
Edukasi Pasien 6. Jika Mempunyai Anak Balita
TB dan Keluarga (Dalam 1 Rumah Ada Anak Balita)
Untuk Segera Di Periksakan
7. Kontrol Secara Teratur
Jenis Masker yang 1. MASKER BEDAH
digunakan 2. MASKER N95

25
 SKP
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Sasaran 1. Ketepatan identifikasi pasien
Keselamatan 2. Peningkatan komunikasi yang
Pasien efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang
perlu diwaspadaan
4. Kepastian tepat lokasi, tepat
prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh
2. Penandaan Pemberian cap “NAMA SAMA”
Pasien nama dengan TINTA MERAH di semua
hampir sama rekam medik pasien
3. Prosedur 1. Semua pasien harus melakukan
Identifikasi pendaftaran di Bag. Pendaftaran
Pasien a. Pasien baru dengan
mencocokan kartu identitas
pasien (KTP/paspor/ SIM)
b. Pasien lama, lakukan verifikasi
dan tanyakan kebutuhan
pelayanan
FRONT OFFICE
2. Pasien rawat jalan
a. Tanyakan identitas pasien
(nama, tgl lahir), cocokkan
kartu pendaftaran
dan identitas pasien
26
 SKP
NO PERTANYAAN JAWABAN
(lanjutan) b. Pada pasien rujukan,
Prosedur tanyakan surat rujukan, dan
Identifikasi cocokkan identitas pasien
Pasien c. Verifikasi data untuk pasien
yang tidak dapat dilakukan
identifikasi dengan tanya
kepada keluarga
3. Pasien rawat inap
a. Pasang gelang identitas
pasien rawat inap
b. Ada 2 identitas yaitu
menggunakan NAMA dan
TANGGAL LAHIR yang sesuai
dengan tanda pengenal
c. Lakukan identifikasi risiko
d. Pasang gelang risiko sesuai
hasil identifikasi risiko
4. Pengecualian prosedur identifkasi
dapat dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di IGD,
ICU dan kamar operasi dengan
tetap memperhatikan data pada
gelang identitas pasien
5. Pada bayi baru lahir, identitas
memakai gelang yaitu gelang
identitas bayi baru
lahir itu sendiri.
27
 SKP
NO PERTANYAAN JAWABAN
4. Cara Identifikasi 1. Petugas memperkenalkan diri
Pasien 2. Petugas mengajukan pertanyaan
terbuka dengan menanyakan
nama lengkap dan tanggal lahir
3. Petugas sambil mencocokan
dengan gelang identifikasi Pasien
5. Kapan Verifikasi 1. Saat pemberian obat
Identifikasi 2. Saat pemberian transfusi darah
Pasien Dilakukan 3. Saat pengambilan sample untuk
pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan radiologi
4. Saat melakukan tindakan medis
5. Mengantar bayi/menyusui bayi
6. Mengantar makanan
6. Jenis Gelang Gelang berisi NAMA PASIEN,
Identitas TANGGAL LAHIR DAN NOMOR
REKAM MEDIS
1. BIRU MUDA
Pasien laki-laki anak dan dewasa
2. MERAH MUDA
Pasien perempuan anak dan
dewasa
GELANG RISIKO
 KUNING : Risiko jatuh
 MERAH : Alergi
 UNGU : DNR
28
 SKP
NO PERTANYAAN JAWABAN
7, Prosedur 1. Ucapkan salam
Pemasangan 2. Sebut nama dan instalasi
Gelang perawatan
3. Menjelaskan maksud dan tujuan
pemasangan gelang
4. Lakukan verifikasi untuk
mengetahui bahwa pasien dan
atau keluarga paham atas
informasi tersebut
5. Pasangkan gelang identifikasi
pada pergelangan tangan pasien (
sesuai kondisi )
6. Informasikan kepada pasien dan
atau keluarga bahwa gelang
identifikasi ini harus selalu
dipakai hingga pasien
diperbolehkan pulang
7. Ucapkan terima kasih
8. Prosedur 1. Ucapkan salam
Pelepasan 2. Menyampaikan maksud dan
Gelang tujuan melepaskan gelang
3. Tanyakan nama dan tanggal lahir,
kemudian dicocokan dengan
barcode gelang identitas dan
berkas rekam medis.

29
 SKP
NO PERTANYAAN JAWABAN
(lanjutan) 4. Melepaskan gelang oleh tenaga
Prosedur keperawatan yg bertanggung
Pelepasan jawab dengan menggunakan
Gelang gunting gelang.
5. Gunting gelang kecil-kecil sampai
tidak dapat dibaca, buang di
sampah infeksius.
6. Ucapkan terima kasih
CATATAN
 Kondisi yg memerlukan pelepasan
gelang sementara, segera setelah
prosedur selesai dilakukan, gelang
dipasangkan kembali
 Gelang risiko jatuh : dilepaskan
saat skor risiko tinggi telah
berubah menjadi risiko rendah
 Pasien DNR : dapat dilepaskan jika
dibatalkan atas permintaan
keluarga
9. Teknik 1. Tekhnik SBAR, berlaku untuk
Komunikasi semua petugas kesehatan yang
dilakukan pelaporan / serah
terima pasien kepada Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan
(DPJP) dan atau saat penggantian
petugas :

30
 SKP
NO PERTANYAAN JAWABAN
(lanjutan)  Situation : kondisi terkini yang
Teknik terjadi pada pasien (nama
Komunikasi anda dan unit asal, identitas
pasien dan nomor kamar
pasien, masalah pasien )
 Background : Informasi
penting berhubungan kondisi
pasien terkini (diagnosis, data
klinis, hasil pemeriksaan fisik,
riwayat pasien)
 Assessment : Hasil pengkajian
kondisi pasien terkini
 Rekomendasi : Apa yang perlu
dilakukan untuk mengatasi
masalah pasien saat ini
2. Tehnik CABAK, berlaku untuk
semua petugas kesehatan yang
dilakukan dan menerima perintah
lisan atau melalui telpon :
 CAtat, BAca kembali dan
Konfirmasi 1x 24 jam.
 Dokumentasikan perintah
lisan di form khusus perintah.
3. Pelaporan kondisi pasien kepada
DPJP menjadi tanggung jawab
PPJP dan atau dokter
ruangan yang bertugas.
31
 SKP
NO PERTANYAAN JAWABAN
10. Pelaporan Nilai 1. Pasien Rawat Inap : petugas lab
Kritis segera melaporkan perawat
Laboratorium terkait, dan dokter jaga/ruangan
akan melaporkan ke DPJP
2. Pasien Rawat Jalan : petugas lab
segera menyerahkan ke dokter
IGD dan dokter IGD akan
melaporkan ke dokter pengirim
11. High Alert ANALO ETIC ( Anastesi, Narkotik, Anti
Medication Convulsant, Lasa, Oxytosin, Elektrolit
(HAM) pekat, Thrombolitik agent, Insulin,
Chemoterapi )
12. Stiker Label Obat MERAH : obat High Alert
UNGU : obat kemoterapi
KUNING : obat lasa
HIJAU : obat akan kadaluarsa
13. Pengelolaan 1. Simpan di lokasi khusus dengan
HAM akses terbatas dan ditandai stiker
segidelapan berwarna merah
bertuliskan “High Alert” dan
tempat penyimpanan dilist waran
merah. dan khusus untuk
elektrolit pekat, harus
ditempelkan stiker “Elektrolit
pekat, harus diencerkan
sebelum diberikan”.
32
 SKP
NO PERTANYAAN JAWABAN
(lanjutan) 2. Obat jenis HAM tidak boleh
Pengelolaan disimpan di ruang perawatan
HAM kecuali di ruangan tetentu
didalam troli emergency sesuai
kebijakan direktur
3. Ruang perawatan yang boleh
menyimpan elektrolit pekat harus
memastikan bahwa elektrolit
pekat disimpan di lokasi dengan
akses terbatas bagi petugas yang
diberi wewenang.
4. Serah terima pemberian obat
HAM harus dilakukan double
check.
14. Prosedur Cheklist 1. Check in : saat pasien di area
Keselamatan penerimaan pasien dilakukan
Operasi konfirmasi pemeriksaan identitas
pasien, jenis operasi,
kelengkapan data penunjang
operasi, inform consent, Surat
persetujuan tindakan Operasi,
Surat persetujuan Tindakan
Anestesi dan yang sudah diisi
lengkap, dilakukan oleh perawat
yang bertugas diarea penerimaan
pasien.

33
 SKP
NO PERTANYAAN JAWABAN
(lanjutan) 2. Sign In : dilakukan dikamar
Prosedur Cheklist operasi saat sebelum induksi
Keselamatan anestesi meliputi jenis operasi,
Operasi kelengkapan data penunjang
operasi, jenis anestesi. Proses
sign in dipandu oleh perawat
sirkuler dan dokter anestesi
3. Time out : dilakukan di kamar
operasi sesaat sebelum insisi
adalah meliputi konfirmasi
identifikasi pasien, penandaan
area operasi, penayangan
pemeriksaan penunjang,
pemberiaan antibiotic profilaksis
bila diperlukan, jenis operasi yang
akan dilakukan.
4. Sign out : dilakukan setelah
operasi selesai dan sebelum
menutup luka, berupa konfirmasi
secara verbal tindakan yang
sudah dilakukan, kelengkapan
kassa, instrument, alat tajam
serta kelengkapan specimen.
5. Check out : serah terima pasien
dari perawat anestesi kepada
perawat ruangan pemulihan.

34
 SKP
NO PERTANYAAN JAWABAN
15. Penandaan Ditandai pada semua kasus termasuk
Lokasi Sebelum Sisi lateralisasi, struktur multiple (jari
Operasi tangan, jari kaki, lesi) atau multiple
level (tulang belakang). Dilakukan
oleh operator dengan tinta ungu
permanen dengan bentuk centang
(√) disesuaikan dengan area operasi.
16. Prosedur 1. Operator yang membuat tanda
Penandaan itu harus hadir pada operasi
Lokasi Operasi tersebut.
2. Penandaan titik yang akan
dioperasi adalah sebelum pasien
dipindahkan ke ruang di mana
operasi akan dilakukan. Pasien
ikut dilibatkan, terjaga dan sadar;
sebaiknya dilakukan sebelum
pemberian obat pre-medikasi.
3. Tanda berupa “ √” di titik yang
akan dioperasi. dan jika
memungkinkan, harus terlihat
sampai pasien disiapkan dan
diselimuti.
4. Lokasi untuk semua prosedur
yang melibatkan sayatan, tusukan
perkutan, atau penyisipan
instrumen harus ditandai.

35
 SKP
NO PERTANYAAN JAWABAN
(lanjutan) 5. Semua penandaan harus
Prosedur dilakukan bersamaan saat
Penandaan pengecekkan hasil pencitraan
Lokasi Operasi pasien diagnosis misal sinar “X-
ray”, scan, pencitraan elektronik
atau hasil test lainnya dan
pastikan dengan catatan medis
dan gelang identitas pasien.
17. Tindakan yang Kasus bedah umum dan atau bedah
Perlu Penandaan orthopedic, THT, luka bakar, operasi
Lokasi gigi (penandaan pada hasil rontgen)
18. Tindakan yang 1. organ tunggal (misalnya operasi
Tidak Perlu jantung, operasi caesar)
Penandaan 2. intervensi seperti kateter jantung
Lokasi 3. melibatkan gigi (penandaan pada
hasil rontgen)
4. melibatkan bayi prematur
dimana tanda akan menyebabkan
tato permanen
Alasan harus dapat dijelaskan dan
dipertanggungjawabkan. Kasus
seperti operasi spinal, dapat
dilakukan 2 tahap penandaan
preoperatif per level spinal (yang
akan dioperasi) dan interspace
spesifik intraoperatif dengan
radiographic marking
36
 SKP
NO PERTANYAAN JAWABAN
19. Pengkajian 1. Penilaian Risiko Jatuh dilakukan
Pasien Risiko saat pengkajian awal pasien
Jatuh dengan menggunakan metode
pengkajian risiko jatuh yang telah
ditetapkan oleh RS. Penilaian
risiko jatu pada pasien :
 Anak menggunakan skala
HUMPTY DUMPTY (0-18 th)
 Dewasa menggunakan skala
MORSE(>18-59 th)
 Geriatri menggunakan skala
GERIATRI( ≥ 60 th)
2. Perawat melakukan KIE Risiko
jatuh dan terdokumentasi
lengkap.
3. Perawat memasang gelang risiko
berwarna kuning dipergelangan
tangan pasien
4. Perawat memasang stiker
berbentuk segitiga risiko jatuh di
tempet tidur pasien.
5. Pengkajian ulang dilakukan oleh
perawat secara berkala sesuai
hasil penilaian risiko jatuh pasien
dan jika terjadi perubahan
kondisi pasien atau
pengobatan.
37
 PMKP
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. 6 Indikator 1. Identifikasi pasien dengan benar:
Keselamatan Kepatuhan pemasangan gelang
Pasien identifikasi pasien.
2. Peningkatan komunikasi yang
efektif: Penggunaan CABAK pada
komunikasi pertelpon sesuai SPO.
3. Peningkatan keamanan obat
yang perlu diwaspadai:
Kesalahan penyimpanan obat
Hight Alert di ruangan.
4. Kepastian tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat pasien yang
dilakukan tindakan operasi:
Tidak adanya kejadian salah sisi,
salah orang dan salah
tindakan.
5. Pengurangan resiko terkait
pelayanan: Tersedianya
kelengkapan desinfeksi disetiap
instalasi
6. Pengurangan resiko pasien jatuh:
Kelengkapan assesmen pasien
resiko jatuh dan pemasangan
tanda pasien resiko jatuh.

38
PMKP
NO PERTANYAAN JAWABAN
2. Insiden Setiap kejadian yang tidak disengaja
Keselamatan dan kondisi yang mengakibatkan atau
Pasien berpotensi mengakibatkan cedera
yang dapat dicegah pada pasien
1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD):
insiden yang mengakibatkan
cedera pada pasien.
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC):
terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC):
insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak timbul
cedera.
4. Kondisi Potensial Cedera (KPC):
kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi insiden.
5. Kejadian sentinel merupakan
suatu Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang
serius.

39
PMKP
NO PERTANYAAN JAWABAN
3, Alur Pelaporan 1. Siapapun yang mengetahui /
Insiden melihat terjadinya Insiden
Keselamatan Keselamatan Pasien dapat
Pasien melaporkan kepada Sekretariat
Sub Komite Keselamatan Pasien
RSUD Kota Salatiga
2. Laporan dibuat secara tertulis
dengan menggunakan formulir
yang tersedia atau dapat
membuat laporan di Sekretariat
Sub Komite Keselamatan Pasien
paling lambat 2 x 24 jam
3. Laporan meliputi : kejadian tidak
diharapkan (KTD), kejadian nyaris
cedera (KNC / Near Miss),
kejadian sentinel dan lain – lain
4. Laporan saat kejadian untuk
pencegahan cedera atau
pertolongan segera secara
langsung memberitahukan ke
dokter penanggungjawab
pelayanan
5. Laporan tertulis ditujukan ke Sub
Komite Keselamatan Pasien RSUD
Kota Salatiga

40
PMKP
NO PERTANYAAN JAWABAN
(lanjutan) 5. Laporan tidak boleh difotokopi
Alur Pelaporan hanya disimpan dikantor
Insiden Sekretariat Sub Komite
Keselamatan Keselamatan Pasien. Laporan
Pasien tidak boleh disimpan di file
ruangan perawatan atau di status
pasien
4. Kejadian Sentinel 1. Kematian yang tidak diduga,
termasuk dan tidak terbatas
hanya :
• Kematian yang tidak
berhubungan dengan
perjalanan penyakit pasien
atau kondisi pasien (contoh :
kematian setelah infeksi
pasca operasi atau emboli
paru-paru)
• Kematian bayi aterm
• Bunuh diri
2. Kehilangan permanen fungsi yang
tidak terkait penyakit pasien atau
kondisi pasien
3. Operasi salah tempat, salah
prosedur, salah pasien
4. Terjangkit penyakit kronik atau
penyakit fatal akibat
Transfusi darah atau
41
PMKP
NO PERTANYAAN JAWABAN
(lanjutan) transplantasi organ atau jaringan
Kejadian Sentinel 5. Penculikan anak termasuk bayi
atau anak termasuk bayi dikirim
ke rumah bukan rumah orang
tuanya
6. Perkosaan, kekejaman di tempat
kerja seperti penyerangan
(berakibat kematian atau
kehilangan fungsi secara
permanen) atau pembunuhan
(yang disengaja) atas pasien,
anggota staf, dokter, mahasiswa
kedokteran, siswa latihan,
pengunjung atau vendor/pihak
ketiga ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit

42
 PPI
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Cara Cuci Cuci tangan menggunakan sabun dan
Tangan air 40-60 detik, dilakukan jika tangan
jelas terlihat kotor.
(Hand Wash)

43
 PPI
NO PERTANYAAN JAWABAN
2. Cara Cuci Cuci tangan menggunakan handrub
Tangan berbasis alkohol 20-30 detik,
dilakukan jika tangan tidak jelas
(Hand Rub) terlihat kotor.

44
 PPI
NO PERTANYAAN JAWABAN
3. Kapan Cuci Dikenal dengan 5 moment :
Tangan ? 1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan
aseptis
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan
tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan
lingkungan pasien
4. Pengelolaan 1. Linen infeksius di masukkan ke
Linen dalam kantong plastic kuning,
linen non infeksius dimasukkan
kedalam kantong plastik hitam.
2. Distribusi linen kotor dari
ruangan ke laundry
menggunakan trolley bulat warna
hijau, distribusi linen bersih dari
laundry ke ruangan
menggunakan trolley kotak
warna putih
5. Pengelolaan 1. Sampah medis di tempat sampah
Sampah dengan kantong plastic kuning
dan berlabel Sampah Medis
2. Sampah non medis di tempat
sampah dengan kantong plastic
hitam dan berlabel
Sampah Non Medis
45
 PPI
NO PERTANYAAN JAWABAN
(lanjutan) 3. Sampah benda tajam di dalam
Pengelolaan safety box dan diberi tanggal
Sampah pasang dan buang
4. Sampah cairan tubuh di buang
kedalam spoelhoek
6. Penyakit yang Jenis masker yang digunakan :
masuk ruang Masker N95
isolasi
(bertekanan 1. TB paru pada orang dewasa :
negative)  BTA positif, atau suspek
sampai terbukti BTA negatif
dalam 3 kali pemeriksan
berturut-turut.
2. Campak
 Sampai dengan 4 hari setelah
rash muncul
3. Varisela
 Termasuk herpes zoster yang
menyebar (1-2 hari
sebelum rash / lesi muncul
sampai semua rash berbentuk
krusta ).
7. Saat tertusuk 1. Tidak panik
jarum 2. Cuci diair mengalir jangan tekan
untuk mengeluarkan darah
3. Lapor dan lakukan
konseling dokter IGD
46
 PPI
NO PERTANYAAN JAWABAN
(lanjutan) 4. Jika jelas jarum bekas pasien A,
Saat tertusuk lakukan pengecekan pada pasien
jarum A (hep A,hep B dan HIV)
5. JIka tidak diketahui jarum bekas
pasien siapa lakukan pengecekan
laborat terhadap petugas yg
terpajan,jika hasil positif berarti
petugas yang sudah terpapar
infeksi seblm kontak dengan
jarum pasien.
8. Terkena cairan 1. Mata : cuci dengan air mengalir
tubuh pasien atau cairan fisiologis (NaCL)
2. Mulut : Ludahkan dan kumur-
kumur berulang kali dengan air.
3. Kulit yang tidak utuh : Cuci
dengan air dan sabun atau NaC1
4. Hidung : Bersihkan dengan air
dan hembuskan
9. Jenis infeksi 1. IDO (Infeksi Daerah Operasi)
2. ISK (Infeksi Saluran Kemih)
3. ISC (Infeksi Saluran Cerna)
4. Infeksi akibat jarum infuse
5. IADP (Infeksi Aliran Darah Primer)
6. HAP (Hospital Acquired Pnemoni)
7. VAP (Ventilator Assosiated
Pnemoni)
8. Dekubitus.
47
 PPI
NO PERTANYAAN JAWABAN
10. Alur pelaporan 1. Laporkan pada Kaper/IPCLN dan
kejadian infeksi Ka. Inst terkait.
di RS 2. Isi form PPI yang ada distatus
BRM pasien.
3. Laporkan pada Tim PPI ( IPCN)
4. IPCN datang keruangan untuk
menginvestigasi dan mengisi
form kecurigaan infeksi.
5. Pembahasan oleh Tim PPI
6. Jika termasuk kedalam kriteria
infeksi rumah sakit tim PPI
melaporkan ke Direktur.
7. Tim PPI memberitahukan pada
unit terkait dan melakukan tindak
lanjut
11. Pelayanan 1. Jenazah dirapihkan di unit
Jenazah perawatan dimana pasien
meninggal.
2. Jenazah diobservasi 2 jam di
ruang perawatan.
3. Setelah 2 jam lalu dikirim ke
ruang transit jenazah (tidak
dilakukan pemulasaraan ).(sesuai
kebijakan RS masing-masing)
4. Brankar bekas pakai jenazah
dibersihkan dengan

48
clorin 0,5%.
 PPI
NO PERTANYAAN JAWABAN
12. Etika batuk 1. Tutup tissue atau lengan bagian
dalam
2. Jika ada dahak buanng ke sampah
infeksius dan jika tdk non
infeksius
3. Cuci tangan
4. Jika batuk terus menerus dengan
masker.

49
 MFK
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Prosedur 1. Tetap tenang, jangan panik,
Evakuasi jangan berlari, ikuti petunjuk arah
evakuasi
2. Jangan mencoba mengambil
barang yang tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Gunakan tanda darurat terdekat
menuju jalur evakuasi

5. Jangan gunakan lift, karena lift

tidak bekerja saat alarm berbunyi
6. Jalan merangkak menuju tangga
darurat, bila lorong dipenuhi asap
7. Tutup hidung dan mulut dengan
sapu tangan atau tissue yang
telah dibasahi air, guna
menghindari dari kemungkinan
menghirup zat beracun
8. Keluar menuju titik kumpul

50
 MFK
NO PERTANYAAN JAWABAN
2. Titik kumpul dan 1. Area Parkir IRNA VIP Teratai
area evakuasi  Kantin  Teratai
 Bank BRI  IBS
 Paviliun  Flamboyan
 Cempaka
2. Area Parkir Depan Laboratorium
 Laboratorium  Anggrek
 Keuangan  Hemodialisa
 Sekretariat
3. Area Parkir Depan BPD Jateng
 Bina Program  Bank BPD
 Rehab Medik  Koperasi
 Radiologi  HCU
4. Halaman IGD
5. Depan Poli Rawat Jalan
 Poliklinik  PONEK
6. Area Garasi Ambulance
 Kamar Mayat  Garasi
 Farmasi  IPSRS
 Gizi  Penunjang
 CSSD  Laundry
 Customer Service
3. Gangguan Air Bila air terganggu maka cadangan air
di bak penampungan akan dapat
memenuhi kebutuhan air selama 1
hari. Selama proses itu, air
akan dikirim oleh PDAM
51
 MFK
NO PERTANYAAN JAWABAN
4. Gangguan Listrik Bila listrik terganggu dan padam
maka dalam 7 detik (jeda waktu)
terhitung sejak waktu pemadaman
listrik, genset akan berfungsi dan
listrik akan berfungsi kembali. Untuk
ICU, OK, Laboratorium akan di back
up dengan UPS sehingga tidak
terdapat jeda waktu
5. Penggunaan Metode “CARRA”
APAR (alat 1. Cabut pin pengaman
pemadam api 2. Arahkan Nozzle Ke Pangkal Api
ringan) 3. Remas Katup Air
4. Ratakan Kiri Kanan

52
 MFK
NO PERTANYAAN JAWABAN
6. Kode Darurat

HAL YANG PERLU PANGGILAN

KODE SIMBOL
DIWASPADAI DARURAT

KEBAKARAN MERAH 123

KEGAWAT
DARURATAN
MEDIS
(CARDIO
BIRU 123
PULMONARY
ARREST

GANGGUAN
KEAMANAN
ABU – ABU

MERAH MUDA /
PENCULIKAN BAYI
PINK

GEMPA HIJAU

ANCAMAN BOM HITAM

PERINTAH
EVAKUASI
UNGU

53
 MFK
NO PERTANYAAN JAWABAN
7. Bahan Beracun Jenis B3 di RS :
Berbahaya (B3) 1. Beracun
2. Infeksius
3. Mudah meledak
4. Mudah terbakar
5. Korosif
6. Iritan
8. Pengelolaan B3 1. Kantong plastik kuning: Limbah
medis padat
2. Safety Box: Limbah benda tajam
3. Jerigen: Limbah B3 cair
9. Penanganan 1. Amankan area tumpahan dengan
tumpahan B3 memasang tanda peringatan
warning sign. Ambil spill kit B3
2. Ambil spill kit B3
3. Gunakan alat pelindung diri
4. Semprotkan desinfektan ke
permukaan tumpahan B3
5. Bersihkan tumpahan B3 dengan
kertas koran kemudian masukkan
ke kantong plastik kuning
6. Semprotkan kembali desinfektan
ke tempat tumpahan B3
7. Bersihkan tempat tumpahan
dengan kain percah (majun)
kemudian masukkan ke
kantong plastik kuning.
54
 MFK
NO PERTANYAAN JAWABAN
(lanjutan) 8. Lepas kan seluruh APD mulai dari
Penanganan apron, masker, dan sarung
tumpahan B3 tangan,kemudian masukkan
kekantong plastic kuning
9. Buang limbah B3 yang telah
dibersihkan ke TPS B3
10. Cuci dan bersihkan tangan
11. Lakukan pelaporan kepada
petugas yang berwenang dengan
mengisi formulir pelaporan
tumpahan B3
10. Spill Kit Seperangkat alat yang digunakan
untuk menangani jika terjadi
tumpahan, baik berupa cairan tubuh
pasien atau bahan kimia lainnya, agar
tidak membahayakan pekerja dan
lingkungan sekitarnya. Isinya adalah :
1. Alat Pelindung Diri (APD) yang
terdiri dari:
 Sarung tangan disposable
 Masker disposable
 Apron disposable
 Google
2. Kertas koran
3. Kain perca (majun)
4. Desinfektan
5. Plastik kuning
55
 MKE
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Siapa Pemberi Semua petugas pemberi asuhan
Edukasi ke (PPA) dapat memberikan informasi
Pasien dan dan edukasi kepada pasien dan
Keluarga keluarga sesuai dengan kompetensi
masing-masing (PPA)
2. cara mengetahui Melakukan verifikasi bahwa pasien
pencapaian dan keluarga dapat memahai dan
keberhasilan menerima edukasi yang diberikan
edukasi oleh PPA
3. bukti edukasi 1. Ada bahan materi (media) yang
telah diberikan diberikan kepada pasien atu
keluarga
2. Ada dokumen pemberian edukasi
berupa formulir yang ditanda
tangani oleh pemberi edukasi
dan penerima edukasi
3. Pada pasien rawat jalan terdapat
bukti edukasi di lembar kontrol

56
 KKS
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Uraian Tugas Uraian tugas adalah paparan atau
bentangan atas semua tugas jabatan
yang merupakan upaya pokok
pemangku jabatan dalam
memproses bahwn kerja menjadi
hasil kerja menggunakan perangkat
kerja dalam kondisi tertentu.
2. Alur Kredensial 1. Tenaga professional kesehatan
dan Rekredensial mengajukan berkas kredensial
kepada Direktur.
2. Direktur memberikan disposisi
kepada Komite tenaga kesehatan
3. Subkomite kredensial bersama
mitra bestari mengadakan
penilaian kredensial/rekredensial
4. Ketua Komite tenaga kesehatan
professional membuat
rekomendasi kepada Direktur
5. Direktur menerbitkan Surat
Penugasan Klinis (SPK) dan
Rincian Kewenangan Klinis (RKK)

57