FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Hari/ Tanggal Praktik :

Tanggal Pengkajian :
Tanggal klien masuk RS :

DATA BAYI
Nama Bayi : BB / PB
Jenis Kelami : Apgar Score
Tanggal lahir / usia : Anak ke
Diagnosa Medis :

DATA KELUARGA
Nama ibu : Nama ayah
Pekerjaan : Pekerjaan
Pendidikan : Pendidikan
Alamat :

Riwayat Bayi
APGAR : Menit 1 = ........ ; Menit 5= .......
Usia Gestasi : ...
Berat badan lahir : ... Berat Badan Saat ini : .......
Panjang Badan lahir : .....

Alasan Masuk RS (Keluhan Utama masuk ruang NICU/PRT)

Alasan utama saat ini/ saat pengkajian

Riwayat Kesehatan Neonatus sekarang ( PQRST narasikan dengan detail)

Riwayat Kesehatan Keluarga
(ceritakan apakah ada penyakit yang bersifat genetik)

Riwayat Prenatal
HPHT :
Kelainan selama kehamilan : ada/ tidak (jelaskan)

Ibu mengalami infeksi/ sakit : ada/ tidak (jelaskan)

Ibu konsumsi obat bebas : ada/ tidak (jelaskan)

Ibu sering terpapar asap rokok : ada/ tidak (jelaskan)

Kenaikan berat badan ibu selama hamil............kg

Riwayat Intranatal
Hamil GPAH : G.........P........A.........H........
Jenis Persalinan : normal pervaginam/ sectio caesaria / forcep/ vaccum
Ditolong oleh : ....
Tempat persalinan : ...
Warna ketuban : ....
Lama Kala II :
APGAR score : menit 1........... menit 5 ..................
Kelainan saat kelahiran : cephalhematom/ caput succadenum/ tidak menangis, dll
(ceritakan)...................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Riwayat Postnatal (ceritakan dengan detail)

Keluhan kelahiran sebelumnya : termasuk ASI lancar/ tidak
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Perawatan payudara : ada/ tidak termasuk mengetahui cara dan manfaatnya
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Perawatan tali pusat : tahu/ tidak, termasuk manfaat dan caranya
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Kangaroo Mother Care (Skin to skin) : tahu/ tidak, termasuk manfaat dan caranya
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Nutrisi yang didapat saat ini & dosisnya :

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Keinginan ibu saat ini terhadap bayi :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
o
Suhu : C
Nadi : x/ menit
TD : mmHg
Frek Napas : x/menit
Sa.O2 : % (bantuan apa...............................................................................................)
Nyeri : menangis kuat/ meringis / ......................................................................................................
Instruksi : Beri tanda ceklis (√) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data dibawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.
1. Reflek :
Moro ( ) Mengenggam ( ) Mengisap ( )
Reflek lain :

2. Tonus / aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ()
b. Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis ( )
3. Kepala / leher
LP : cm
a. Fontanel anterior :Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( )

b. Sutura sagitalis :Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( )

c. Gambaran wajah: Simetris ( ) Asimetris ( )
 d. Molding : Caput succedanum ( ) Cephalotoma ( )
Kelainan lain :

4.Mata
Bersih ( ) Sekresi ( )
Sklera : jernih putih / ikterik/ kemerahan
Kelainan lain :

5.THT
a. Telinga ( ) Norma l ( ) Abnormal ( )
b. Hidung ( )
a. Mulut :
Kelainan lain :

6. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Distensi ( )
b. Lingkar perut..............cm
Bising usus : ada/ tidak
Tali Pusat : basah/ kering/berbau/ berwarna/infeksi, .............................
Kelainan lain :

7. Toraks

a. Simetris ( ) Asimetris ( )

Kelainan lain di toraks : ....

8. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( ) Tidak sama ( )
b. Bunyi nafas di semua lapang paru
terdengar ( ) tidak terdengar ( ) menurun ( )
c. Suara nafas bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekresi ( )

d. Respirasi spontan ( ) alat bantu :

 OWN SCORE : (Tanda Gawat Napas pada Bayi)
Tanda 0 1 2
Frekuensi napas < 60 x/ mnt 60 - 80 x/ mnt > 80 x/ mnt
Retraksi dada Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat

Sianosis Tidak ada Sianosis hilang Sianosis menetap walaupun

dengan O2 diberi O2
Air entry Udara masuk dengan Penurunan ringan Tidak ada udara masuk
baik di kedua paru udara masuk
(bilateral)
Merintih Tidak merintih Dapat didengar Dapat didengar tanpa alat
dengan stetoskop bantu
Skor < 4 : tidak ada gawat napas/ gangguan napas ringan
Skor 4-7 : gawat napas / gangguan napas sedang
Skor > 7 : ancaman gagal napas/ gangguan napas berat (perlu pemeriksaan gas darah)

9. Jantung
a. Bunyi jantung : normal / tidak normal
Frekuensi jantung/ nadi :........ x/mnt (kuat/lemah/teratur/tidak teratur)
b. Murmur ()
c. Waktu pengisian kapiler (CRT) : kembali..............detik

Kelainan lain :

10. Ekstremitas

a. Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( )

Jelaskan....
11. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( )
12. Anus Paten ( ) Imperfora ta ( )
Kelainan lain pada genitalia & anus:
....................................................................................................................................................

13. Kulit
a. Warna pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosis pada kuku ( ) Sirkumoral ( )
 Periorbital ( ) Seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan / rash ( )
c. Tanda lahir :
Kelaina n lain :

RIWAYAT SOSIAL

a. Struktur keluarga (Genogram 3 generasi) :

3. Hubungan orang tua dan bayi:

Ibu kepada Bayi : ............

Ayah kepada bayi : ...............

DATA LABORATORIUM & DIAGNOSTIK

TERAPI YANG DITERIMA BAYI

PENGKAJIAN KHUSUS PADA SISTEM YANG TERKENA

PENGKAJIAN BALLARD SCORE (USIA KEMATANGAN BAYI) :

Nilai Maturitas Fisik :
Nilai Neuromuskular :
Total nilai perkiraan usia gestasi (dihitung saat pengkajian) :
Lampirkan ballard score.

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN NEONATUS

Pathway kasus Neonatus....