SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA DA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempa/Tgl Lahir :

Agama :

Kewarganegaraan :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar negara, undang-undang
Dasar Negara Republik Indonesia, serta Pemerintah.

Demikian Surat Pernyataan inisaya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataan ini
tidak benar maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan.

...............,...............

Yang Membuat Pernyataan

materai 10000

(.........................)