CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO
EM GERIATRIA E GERONTOLOGIA
INTERDISCIPLINAR
Iatrogenia no Idoso
Abril/2002
Hospital Antonio Pedro
Módulo Enfermaria
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
I- CONCEITUAÇÒES
X– INTERAÇÃO MEDICAMENTOSAS
XV- PREVENÇÃO
XVI- ANEXO
CONCLUSÕES
BIBLIOGRAFIA
PAULO BOECHAT
WILMA FORAIN BOLAIS
INTRODUÇÃO
"Vários benefícios são obtidos com uso de medicamentos. Muitas patologias agudas e crônicas da idade
avançada são favorecidas pelo tratamento com medicamentos e recursos terapêuticos. A utilização racional
destes recursos terapêuticos avançados afetou profundamente a mortalidade e a morbidade de muitas
doenças.Entretanto podem ocorrer efeitos adversos associados ao uso da terapêutica, seja ela medicamentosa
ou não ".
"A prescrição de um tratamento é apropriada quando os benefícios que poderão advir de seu uso se
sobrepõem aos riscos de seus efeitos Iatrogênicos."
I - CONCEITUAÇÕES
Iatrogenia
Doenças ou complicações iatrogênicas são aquelas decorrentes da intervenção do médico e/ou de seus
auxiliares, seja esta intervenção certa ou errada, mas da qual resultam consequências prejudiciais à saúde do
paciente.
(Carvalho Filho et alii,1996)
Doenças Iatrogênicas
Esta expressão é empregada para caracterizar toda a doença ou estado mórbido ,tanto da esfera física como da
psíquica , decorrente da intervenção do médico, de seus auxiliares, de terapias, seja certa ou errada , justificada
ou não, mas da qual resultam, consequências para a saúde do paciente.
(Abreu & Lima, 1972)
Doenças Iatrogênicas
A expressão designa, num sentido amplo, as doenças e manifestações desencadeadas pelo emprego dos
medicamentos em geral, aplicados de modo criteriosos ou inadequados, das radiações, do sangue, dos
contrastes radiológicos, dos anestésicos e por outro lado as que podem ser induzidas por atos cirúrgicos ou por
ações terapêuticas pouco prudentes.
(Lacaz C.A .,1980)
As reações medicamentosas são a principal causa de manifestações iatrogênicas em todas as faixas etárias,
mas esses riscos são maiores em pacientes hospitalizados e notadamente em idosos .
(Campos & Pereira, 1994)
Subtrativa - quando é provocada pela privação do tratamento , baseada na crença de que não é possível a
recuperação funcional na faixa etária idosa .
o processo de envelhecimento promove mutações e declínio nas funções biológicas com o avançar da
idade
existe um maior risco para reações adversas em idosos pelas transformações que seu organismo passa
com a senilidade
Caligrafia ilegível
A Farmacocinética é a maneira como o organismo lida com os medicamentos, isto é, descreve como a
droga é recebida pelo organismo do indivíduo .É composta pela Absorção, pela Distribuição, pelo
Metabolismo e pela Eliminação dos medicamentos .
Na Absorção dos medicamentos pelo organismo, é a fase onde acontece menos alterações com a
idade ;porém muitas vezes a falta de boa mastigação do idoso faz com que ele degluta pedaços de alimentos
que vão interagir com alguns medicamentos. Com o avançar da idade, acontece diminuição da mobilidade do
trato digestivo e relaxamento do esfincter gastro esofagiano, promovendo o refluxo gastroesofágico .
Na fase da Distribuição das drogas medicamentosas no organismo do idoso, as alterações estão bem
mais presentes.Com o envelhecimento existe uma diminuição da massa corporal do idoso em torno de 30%, e
os níveis de creatinina sérica, podem não refletir esta perda e desta forma pode-se superestimar clinicamente a
função renal.A água corporal total do idoso também diminui e em consequência, as drogas hidrossolúveis (lítio,
digoxina, furosemida, álcool e a cemitidinase) distribuem-se em espaço menor e tenderão alcançar níveis
plasmáticos mais altos .Ocorre geralmente também no idoso um aumento da gordura corporal e
consequentemente aumenta o volume de distribuição das drogas lipossolúveis, que vão levar um tempo mais
longo para serem eliminadas pelo organismo (benzodiazepínicos, acetominofem, etc).Surge também uma
diminuição da ligação das drogas às hemácias, levando a um aumento das substâncias livres, fazendo com que
certas drogas (lidocaína) apresentem uma diminuição em suas frações livres . Pela diminuição da ingesta, pela
diminuição da síntese metabólica ou por aumento do catabolismo, acontece no organismo do idoso decréscimo
da concentração de albumina sérica, dificultando o transporte dos medicamentos e desta forma aumentando as
frações livres de vários fármacos (hormônio tireoidiano, fenitoína, teofilina e alguns benzodiazepínicos ).
O processo de Metabolismo dos fármacos no organismo do idoso, fica limitado, por uma diminuição do
fluxo sanguíneo no fígado, fenômeno chamado de "metabolismo de fluxo limitado".Além disso, drogas que
sofrem um metabolismo extenso na primeira vez que atravessam o fígado, são capazes de alcançar níveis
sanguíneos mais altos, caso o fluxo sanguíneo hepático esteja baixo Existem drogas que são rapidamente
metabolizadas no fígado, como o propanolol, e desta forma o seu metabolismo fica limitado, pelo baixo fluxo
sanguíneo hepático.O metabolismo dos fármacos é composto por duas fases:
Fase I __quando se realiza a oxidação enzimática, a redução e hidrólise de drogas e toxinas, que se
encontram imensamente alteradas no idoso(acetominofem, diazepam barbitúrios lidocaína, propanolol, teofilina,
etc.).
Fasa II __composta pela Conjugação e Eliminação. A Conjugação é a que menos se afetada com a idade.
A Eliminação se manifesta por várias vias: biles , saliva, respiração, sendo a maioria dos processos realizados
nos rins onde podem surgir alterações renais.
No processo de envelhecimento, o fluxo plasmático renal diminui em até 50% aos 85 anos; a taxa de
filtração glomerular apresenta um decrescimo de 30 a 40 % ; há diminuição da função tubular : __ não concentra
urina, não consegue conservar sódio e aumenta os íons de hidrogênio__
assim sendo, drogas excretadas pelos rins causam alterações renais aumentando seus níveis séricos.
Exemplo de drogas que têm excreção renal e que devem ser monitoradas : __ antibióticos,
betabloqueadores, atenolol e
solatol, digoxina e psicotrópico (lítio).
Propaganda intensiva apoiada nas indústrias de auto poder econômico, junto aos médicos e meios de
comunicação.
Falta de preparo dos profissionais da saúde, de não saber como transmitir adequadamente o diagnóstico da
patologia aos pacientes. Fato este que requer atenção específica na caligrafia. Orientar os profissionais ao
manuseio correto e legível da prescrição.
VII - DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS E PSIQUIÁTRICOS MAIS FREQUENTES EM IDOSOS QUE FAZEM USO
DE MEDICAMENTOS (Almeida O P.,1999)
Cardiovascular 32%
Neuropsiquiátricos 24%
2-Diagnósticos clínicos mais frequentes entre os idosos que fazem uso de medicamentos:
VIII - POLIFARMÁCIA
Devido ao fato da co-morbidade, é comum vermos o paciente fazendo uso de vários medicamentos. O
paciente idoso, geralmente é assistido por diversos médicos especialistas, principalmente quando está
hospitalizado, cada qual com sua prescrição específica, na maioria das vezes desconhecendo a prescrição dos
outros ou mesmo não se interessando em se informar. Em consequência destes fatos negligenciados e de
outros fatores inadequados ao tratamento, pode ocorrer uma polifarmácia.
Dentro da ocorrência destes fatos, podemos observar também uma " Cascata Iatrogênica ", em que a
partir de um diagnóstico, institui-se um determinado tratamento com um determinado tipo de droga, a qual vai
causar alguns efeitos adversos. Na maioria das vezes, ao invés de modificar a dose ou aumentar o intervalo de
tempo entre elas ,até mesmo suspendê-la , junto com a prescrição já existente, outra droga é prescrita para
combater os efeitos adversos da anterior, que também poderá causar outros efeitos adversos.
2 drogas – 8%
5 drogas – 50%
8 ou + drogas – 100%
IX – IATROGENIA MEDICAMENTOSA
Definição: evento nocivo, não intencional, que ocorre nas doses usadas para profilaxia, diagnóstico ou terapia
É a forma mais comum de iatrogenia 20-40% de todas as complicações.
idade: 10% de 40-5
Idoso tem 2-3x > chance de reações adversas a drogas do que os jovens.
1/1000 idosos morrem de complicações do uso do medicamento.
51% das mortes devido a reações adversas a drogas ocorreram em idosos
X – INTERAÇÂO MEDICAMENTOSA
DROGA X DROGA
Deslocamento dos sítios de ligação a proteínas por outras drogas com alta ligação protéica.
Indução ou supressão do metabolismo por outras drogas.
DROGA X DOENÇA
DROGA X ALIMENTO
Alendronato junto às refeições
L-Dopa e refeições ricas em proteínas
Cálcio administrado simultaneamente a dietas ricas em fibras.
DROGA X ÁLCOOL
Quimioterápicos 22,2%
Digitálicos 16,7%
Neurolépticos 11,1%
Antiinflamatórios 11,1%
Benzodiazepínicos 5,6%
Corticoesteróides 5,6%
Antidepressivos 5,6%
Hipotensores 5,6%
Sulfato Ferroso 5,6%
Warfarin 5,6%
1. AINE
Insuficiência renal: 13% desenvolvem uremia durante tratamento por curto período associado com doses e
uso concomitante de diuréticos de alça.
Sangramento TGI: > idosos. Utilizar proteção gástrica com IBP ou misoprostol.
Limitar o seu uso a situações clínicas em que são absolutamente necessários, com < dose e pelo < tempo
possível. Analgésicos alternativos: acetaminofen pode ser usado seguramente em idosos.
2. Analgésicos opióides
Meperidina (normeperidina) e propoxifeno apresentam risco maior de delirium – Evitar
3. Anticoagulantes
Risco de AVC em pacientes com FA é maior em idosos: 6,7% de 50- -89 a idade não é contra-
indicação ao seu uso.
Idosos apresentam > sensibilidade do fígado à inibição da síntese dos fatores de coagulação pelo
warfarin e necessitam menores doses para atingir níveis terapêuticos.
4. Antihipertensivos:
5. Antiarrítmicos (digital, procainamida, quinidina): têm meia-vida em idosos, índice terapêutico e ligação
protéica pode ocorrer toxicidade nas doses habituais. Intoxicação digitálica pode ocorrer com níveis
séricos normais.
6. Antibióticos:
7. Anticolinérgicos:
os idosos são mais sensíveis aos efeitos devido ao declínio na neurotransmissão colinérgica central
(visão embaçada, boca seca, constipação, retenção urinária, taquicardia, hipotensão ortostática e delirium).
risco de delirium de 5-12x
9. Sedativos-hipnóticos:
risco de delirium ou prejuízo cognitivo de 3-12x
Iniciar com tratamento não-farmacológico para insônia
Usar agentes de ação intermediária cujo metabolismo não é afetado pela idade (lorazepam 0,5mg /
oxazepam 10-30 mg). Evitar benzodiazepínicos de curta e longa ação.
Não utilizar antidepressivos como hipnóticos a menos que o paciente esteja deprimido.
10. Hipnóticos que são vendidos sem receita médica contêm antihistamínicos, que podem produzir sonolência,
confusão e efeitos anticolinérgicos.
cimetidina e ranitidina interferem com metabolismo hepático de droga toxicidade de drogas metabolizadas
no fígado (propranolol, lidocaína, warfarin, teofilina, fenitoína)
Todos os bloqueadores H2 podem causar confusão mental nos idosos
Usar doses menores em idosos devido a excreção renal ou trocar por alternativas menos tóxicas
(sucralfate ou antiácidos)
Distúrbios visuais
XV – PREVENÇÃO
Revisar medicações para avaliar a necessidade e a eficácia. O uso crônico não necessariamente
justifica o uso continuado.
-80%)
Assegurar-se de que os sintomas que requerem o tratamento não são devidos a outra droga
Evitar anticolinérgicos e drogas com ação em SNC, que podem causar ou piorar alteração cognitiva
Pedir ao paciente trazer todas as medicações às consultas e reforçar as razões para o uso da droga,
dosagem, freqüência e efeitos colaterais
Monitorizar cuidadosamente medicações com baixo índice terapêutico: insulina, warfarin, digoxina,
fenitoína, teofilina, quinidina, aminoglicosídeos, lítio, nortriptilina. Lembrar que pode haver toxicidade
mesmo com níveis terapêuticos normais (digoxina, fenitoína)!!!
XVI – ANEXO
BALLONE G.L Pisiquiatria Geral -Uso de medicamentos em idosos e Iatrogenia -Artes Médicas , SP- 1999
BEERS MARK H. - Medicamentos para Idosos .In :CALKINS EVANS et ali -Geriatria Prática- 2 ed.,Revinter, RJ;
pag 34 à 52 -1997
CAEVALHO FILHO, SAPORETTI L , SOUZA MAR, et ali- Iatrogenia em Pacientes Idosos Hospitalizados, Ver.
Saúde Pública , vol.32,n1 -ISSN0034-8910,Fevereir de 1998
DIAZ ,ROSANA BARBOZA Adesão ao Tratamento Medicamentoso em Pacientes Idosos.In: Papaléo Neto
Matheus - Gerontologia- Ed.Atheneu; SP , pag 230 à 241 -1999
GORZONIM. L. , TONIOLO Neto- Regras Práticas ao Prescrever Medicamentos para Idosos- In ; Terapêutica
Clínica do idoso -Ed. Savier, SP , pag. 195à 197 - 1995
MAURICE M.F.N,GOMES M.M.B. - Interação Droga- Nutriente em Idosos. In: Papaléo Neto Matheus -
Gerontologia - Ed. Atheneu ,SP; pag. 273à 283- 1999
PAPALÉO NETO MATHEUS, CARVALHO FILHO ,PASINI - Farmacocinética e Farmacodinâmica das Drogas -
Geriatria : Fundamentos , Clínica e Terapêutica, Ed. Atheneu ,SP; pag.409- 1999
RAMOS L.R. - Os Fármacos e o Idoso -In: Gorzoni m.l. , Tomiolo Neto j. - Terapêutica Clínica do Idoso, Ed.
Saraiva, SP ; PAG.3À6 - 1995