NAMA : NO RM :

TGL LAHIR : TANGGAL :

KONVERSI ANESTESI

Perubahan rencana anastesi □ ya □ tidak

Anastesi awal □ local □ blok saraf tepi W Jam :……………………………

□ spinal □ epidural A
□ general □ NLA K
T
U
Konversi ke □ local □ epidural Jam:…………………………….
□ NLA □ general
□ spinal □ blok saraf tepi

EVALUASI KONVERSI ANASTESI

OBAT LOKAL: REGIONAL: EPIDURAL

□ lidokain □ Bupivacain □ Vopicain

□ pehacain □ ………………. □ …………….
□ ………………

OBAT GENERAL

TIVA Inhalasi/ balanced Obat narkotika/ analgetik

□ Midazolam □ Xevoflurance □ Fentanyl

□ Recopol □ Halothan □ Petidine

□ Ketamin □ Isoflurance □ ketorolac

□ …………….. □ ……………..

Tekhnik jalan nafas □ MASK □ ORAL ETT

□ LMA □ NASAL ETT

Dokter Anastesi

(…………………………………….)