PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Komplek Perkantoran Pemerintah Daerah Kabupaten Bangka Tengah
Jl. Raya By Pass Koba Telp/Fax (0718) 7362046 Kode Pos 33181

PERNYATAAN PERSETUJUAN PERAWATAN

DI RUANG ICU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ................................................................
Umur : ................................................................
Jenis kelamin : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Hubungan kel : ................................................................
Alamat : ................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memberikan:

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan perawatan diruang ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKA
TENGAH *diri saya sendiri/suami/istri/anak/ayah/ibu/wali, dengan nama:
Nama : ................................................................
Umur : ................................................................
Jenis kelamin : ................................................................
No RM : ................................................................
Alamat : ................................................................

Setelah mendapat penjelasan dan keterangan dari dokter tentang penyakit serta tindakan dan
resiko yang dapat ditimbulkan terhadap pasien, dan saya telah mengerti sepenuhnya dan akan
menjalankan semua aturan yang telah ditetapkan.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Koba , ..............20
Dokter Yang membuat pernyataan

(....................................) (....................................)
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan

Saksi saksi, ICU,

(......................................) (.......................................)
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Komplek Perkantoran Pemerintah Daerah Kabupaten Bangka Tengah
Jl. Raya By Pass Koba Telp/Fax (0718) 7362046 Kode Pos 33181

DATA PASIEN KELUAR ICU

Nama : .................................................. No. Medrec : .....................................

...
Umur : .................................................. Tgl. Masuk ICU : ....................................
...
BB : .................................................. Tgl. Keluar ICU : ....................................
...
Dr : .................................................. Diagnosa medis : .....................................
...

Keadaan umum dan tanda tanda visual:

Keadaan umum : ............................................. Td : .........mmhg SPO2:.....%
Kesadaran : ........................................... HR: .........X/menit T :.....
℃
Gcs : ........................................... RR: .........X/menit
Therapy: (cairan, nutrisi, dan lain lain)
Nama Dosis Jam pemberian Sisa pesediaan

Perhatian khusus:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Koba, ..................................20............
Perawat Ruangan ICU

(................................................)
Nama jelas dan tanda tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Komplek Perkantoran Pemerintah Daerah Kabupaten Bangka Tengah
Jl. Raya By Pass Koba Telp/Fax (0718) 7362046 Kode Pos 33181

CEK LIST KELENGKAPAN PERSYARATAN TRANSFER PASIEN KE ICU

NO BLANKO ADA TIDAK

1 SURAT PERINTAH MASUK ICU
2 SURAT PERSETUJUAN MASUK
ICU
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Komplek Perkantoran Pemerintah Daerah Kabupaten Bangka Tengah
Jl. Raya By Pass Koba Telp/Fax (0718) 7362046 Kode Pos 33181

PERNYATAAN PERSETUJUAN PERAWATAN

DI RUANG ICU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ................................................................
Umur : ................................................................
Jenis kelamin : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Hubungan kel : ................................................................
Alamat : ................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memberikan:

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan perawatan diruang ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKA
TENGAH *diri saya sendiri/suami/istri/anak/ayah/ibu/wali, dengan nama:
Nama : ................................................................
Umur : ................................................................
Jenis kelamin : ................................................................
No RM : ................................................................
Alamat : ................................................................

Setelah mendapat penjelasan dan keterangan dari dokter tentang penyakit serta tindakan dan
resiko yang dapat ditimbulkan terhadap pasien, dan saya telah mengerti sepenuhnya dan akan
menjalankan semua aturan yang telah ditetapkan.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Koba , ..............20
Dokter Yang membuat pernyataan

(....................................) (....................................)
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan

Saksi saksi, ICU,

(......................................) (.......................................)
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Komplek Perkantoran Pemerintah Daerah Kabupaten Bangka Tengah
Jl. Raya By Pass Koba Telp/Fax (0718) 7362046 Kode Pos 33181

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Edi Susanto, A.Md
NIP : 19810326 200804 1 001
Jabatan : Bendahara Pengeluaran RSUD Bangka Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa pegawai:

Nama : Cecep, Amd, Kep
NIP : 19880805 201101 1 002
Tempat Tugas : RSUD Bangka Tengah

Bahwa benar pendapatan penghasilan perbulan yang bersangkutan dengan rincian:

Gaji : Rp. 2.495.500,- (Gaji Bersih)
TPP : Rp. 1.950.000- (+)
Total Penghasilan : Rp. 4.445.500,- (Total Penghasilan)

Kami merekomendasikan maksimal potongan gaji yang dapat dilakukan adalah sebesar Rp.
1.500.000,-
Demikianlah surat keterangan penghasilan ini dibuat, guna keperluan pengajuan pinjaman di
Bank Sumsel Babel Cabang Koba oleh pegawai yang dimaksud dan kiranya dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Koba, 03 Mei 2016

Mengetahui,
a.n. Direktur RSUD Bangka Tengah Bendahara Pengeluaran
kasubbag Tata Usaha

Budi Randa Saputra, SH Edi Susanto, A.Md

NIP. 197801012011011003 NIP. 1981 0326200804 1001

SURAT KETERANGAN INJEKSI ANTI TETANUS SERUM

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Komplek Perkantoran Pemerintah Daerah Kabupaten Bangka Tengah
Jl. Raya By Pass Koba Telp/Fax (0718) 7362046 Kode Pos 33181

NAMA :
NIP :
UNIT KERJA :

Dengan ini menerangkan bahwa benar :

NAMA ;
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :

Telah di injeksi anti tetanus serum di RSUD Bangka Tengah pada tanggal 20 Mei 2016,
demikian surat ini disampaikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Koba, 20 Mei 2016

Dokter Jaga Igd

Dr.

SURAT KETERANGAN PENGGUNAAN ALAT VENTILATOR

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Komplek Perkantoran Pemerintah Daerah Kabupaten Bangka Tengah
Jl. Raya By Pass Koba Telp/Fax (0718) 7362046 Kode Pos 33181

NAMA PASIEN :

TTL :

NO RM :

DIAGNOSA :

ALASAN PENGGUNAAN :

DOKTER PENANGGUNG JAWAB

NAMA DOKTER :

PERAWAT :

TANGGAL PASANG :

TANGGAL LEPAS :

JUMLAH JAM PAKAI :

MODE :

PEEP :

RR :

FIO2 :

DLL :

DOKTER PENANGGUNG JAWAB

……………………………………