PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

<JUDUL PROGRAM MAKSIMUM 12 KATA>

BIDANG KEGIATAN
PKM PENELITIAN GAGASAN FUTURISTIK KONSTRUKTIF

Diusulkan oleh:

(nama).................................... Ketua (nim).................... 2014

............................................... Anggota ............................. 2015
............................................... Anggota ............................. 2016

UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2018

i
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-PENELITIAN
1. Judul Kegiatan : ..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
2. Bidang Kegiatan : PKM-GFK
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : ..................................................................
b. NIM : ..................................................................
c. Jurusan : ..................................................................
d. Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga
e. Alamat Rumah dan Telp/HP : ..................................................................
..................................................................
f. Email : ..................................................................
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : .... orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : ..................................................................
b. NIDN : ..................................................................
c. Alamat Rumah dan Telp/HP : ..................................................................
..................................................................

Surabaya, 1 November 2018

Menyetujui
Wakil Dekan I Ketua Pelaksana Kegiatan
Fakultas ...............
Universitas Airlangga
Ttd asli ketua Ttd

(...............................................................) (...............................................................)
NIP. ........................................ NIM. ........................................

Direktur Kemahasiswaan Dosen Pendamping

Universitas Airlangga
Ttdpendamping
Ttd asli dan stempel asli

(Dr. M. Hadi Shubhan, S.H., M.H., CN.) (...............................................................)

NIP. 197304062003121002 NIDN. ........................................

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL..........................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN................................................................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iii
JADWAL KEGIATAN…………………………………………………………..1
LAMPIRAN-LAMPIRAN.....................................................................................2
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota, Biodata Dosen Pendamping yang
Ditandatangani…………………………………………………2
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan……………………….................7
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan PembagianTugas………..9
Lampiran 4. Sinopsis PKM GFK…………………………………………...10
A. Tautan Video youtube..........................................................10
B. Sinopsis konten maksimal 500 kata…………….................10
Lampiran 5. Pernyataan ketua tim…………………………………………..11

iii
iv
 1

JADWAL KEGIATAN

Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan

No Kegiatan Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Studi pustaka
2 Pembuatan
proposal
3 Perancangan
video
4 .......
5 dst
 2

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota, Biodata Dosen Pendamping yang
ditandatangani
Lampiran Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir  
6 Alamat E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara 2okum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-……..…………………………………….

Surabaya, 1 November 2018

Ketua,

(.......................................)
 3

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir  
6 Alamat E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara 3okum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-……..…………………………………….

Surabaya, 1 November 2018

Anggota Tim,

(.......................................)
 4

Lampiran Anggota
D. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir  
6 Alamat E-mail
7 Nomer Telepon/HP

E. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
1
2
3

F. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara 4okum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-……..…………………………………….

Surabaya, 1 November 2018

Anggota Tim,

(.......................................)
 5

Lampiran Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomer Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-Lulus

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1. Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1
2
3
C.2. Penelitian
Penyandang
No Judul Penelitian Tahun
Dana
1
2
3
C.3. Pengabdian Kepada Masyarakat
Judul Pengabdian kepada
No Penyandan Dana Tahun
Masyarakat
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara 5okum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-……..…………………………………….

Surabaya, 1 November 2018

Dosen Pendamping,
 6

(.......................................)
 7

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1.Jenis Perlengkapan Volume Harga Satuan (RP) Nilai (RP)

- Suku Cadang

- Microcontrol

- Software

- aplikasi

- dsb

- SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Volume Harga Satuan (RP) Nilai (RP)

- Bahan
logam/kayu/sejenis
nya.
- Kanvas

- Penyimpan data

- dsb

SUB TOTAL (Rp)

3. Perjalanan Volume Harga Satuan (RP) Nilai (RP)

- Keperluan
Pembelian Bahan
- Keperluan Uji
Coba (Perjalanan
dari kampus ke
tempat uji coba)
- dsb

SUB TOTAL (Rp)

4. Lain-lain Volume Harga Satuan (RP) Nilai (RP)

- Sewa Domain

- Biaya Jasa
Layanan
- dsb

SUB TOTAL (Rp)

TOTAL 1+2+3+4 (Rp)

Terbilang (……………………)
 8

Lampiran 3.Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

 9

Alokasi
Program Uraian
No. Nama / NIM Bidang Ilmu Waktu
Studi Tugas
(jam/minggu)

 1.

 2.

3. 

Lampiran 4. Sinopsis PKM GFK

 10

A. Tautan Youtube
Contoh : https://www.youtube.com/.....

B. Sinopsis
Deskripsi singkat mengenai isi gagasan futuristic ( maksimum 500 kata )

Lampiran 5. Surat Pernyataan Ketua Peneliti

 11

UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus C Unair Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5929970, 5922267, Fax (031) 5911444
Website : http://www.km.unair.ac.id ; e-mail : km@unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................
NIM : ................................................
Program Studi : ................................................
Fakultas : ................................................

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-P dengan

judul………………………….. yang diusulkan untuk tahun anggaran 2019 adalah asli
karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka

saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Surabaya, 1 November 2018

Mengetahui, Yang menyatakan,

Wakil Dekan 1
Fakultas……………………
Universitas Airlangga

Materai 6.000
Ttdketua
Ttd asli dan stempel asli

( .) (..........................................................)
NIP. NIM.