Disusun Oleh :
32722001D19074
Jl. Karamat No. 36, Karamat, Kec. Sukabumi, Jawa Barat 43122.
2020/2021
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK (INDIVIDU)
1. Identitas Klien
Nama : Ny. D
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi 26 Oktober 1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 62 Tahun
Suku : Sunda
Alamat : Kp. Legos Rt02/05 Desa Nyangkowek Cicurug Sukabumi
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal masuk ke panti werda : 10 September 2019
Tanggal pengkajian : 18 November 2021
2. Status Kesehatan Saat ini/Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan-keluhan kesehatan utama (sekarang) : PQRST
Ny. B mengatakan sulit tidur pada malam hari, sering terbagun tiba-tiba. Dan akhir ini
mengalami sedikit nyeri sendi-sendi lutut.
P : Ny.B mengatakan bahwa gangguan pola tidur yang terjadi saat ini dikarenakan klien
lelah dan terkadang sedikit nyeri pada sendi
Q : Klien kurang istirahat, mata terlihat lesu dan meringis sakit sendi
R : Nyeri sendi lutut
S : Skala nyeri 5 sedang (skala nyeri 1-10)
T : Nyeri dirasakan pada saat tidur
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan dahulu pernah mengalami konstipasi. Tapi sekarang sudah
tidak kambuh lagi.
b. Pengobatan/ Tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan sering mengkonsumsi daun daun tradisional untuk pengobatan
dengan cara direbus dan mengkonsumsi buah-buahan.
c. Pernah dirawat/ di operasi
Klien mengatakan belum pernah dirawat dirumah sakit dan belum pernah
dioperasi.
d. Lama Dirawat
Tidak pernah dirawat dirumah sakit.
e. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi apapun terhadap dirinya
f. Imunisasi
Klien mengatakan tidak mendapat imunisasi pada waktu beliau masih kecil.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Orang Tua
Klien mengatakan tidak ada penyakit yang serius terhadap orang tuanya.
Saudara Kandung
Tidak ada yang mengalami penyakit keturunan.
Penyakit Keturunan yang ada.
Tidak ada yang mengalami penyakit keturunan.
Anggota keluarga yang mengalami gangguan Jiwa.
Keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.
a. Genogram
b. Interpretasi genogram
Klien berumur 62 tahun, klien sudah menikah tidak mempunyai anak dan klien sudah
cerai dengan suami.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik
b. Tanda – tanda Vital
- Suhu Tubuh : 37 C
- Tekanan Darah : 120/80 mmhg
- Nadi : 82x/menit
- Pernapasan : 22 x/menit
- Skala nyeri : Skala 5 sedang (1-10)
- Tinggi badan : 150 cm
- Berat badan : 60 kg
c. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan Rambut
- Bentuk : Normal , Berbentuk bulat.
- Ubun – ubun : Ada
- Kulit kepala: Bersih , tidak ada Ketombe
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut: Rapi , rambut lebat, ikal, ada uban
- Bau : Tidak ada
- Warna Kulit : Kuning langsat
Wajah
- Warna Kulit : Kuning langsat
- Struktur Wajah :Bulat, tidak ada kelainan
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan: 2 buah bola mata dan simetris
- Palpebra : Terbuka
- Konjungtiva dan sclera : Tidak Pucat
- Pupil : Simetris
- Cornea dan iris : Adanya sedikit kekeruhan lensa
Hidung
- Tulang hidung : Simetris , normal
- Lubang Hidung : Lengkap , ada 2 lubang
- Cuping hidung : Normal
Telinga
- Bentuk Telinga : Simetris , lengkap ada 2 daun telinga
- Ukuran Telinga : Kecil
- Lubang Telinga : Bersih
- Ketajaman Pendengaran: Masih Baik
Mulut dan Faring
- Keadaan Bibir : Tidak kering
- Keadaan Gusi dan Gigi : Gusi dan gigi bersih, gigi lengkap
- Keadaan Lidah: Normal
Leher
- Posisi Trachea: Simetris
- Thiroid : Normal , tidak ada pembengkakan
- Suara: Bersih
- Kelenjar Limfe: Ada
- Denyut nadi karotis : Normal, masi teraba
Pemeriksaan Integumen
- Kebersihan: Baik
- Kehangatan: Kulit terasa hangat.
- Warna : Kuning langsat
- Turgor : Normal
- Kelembapan: Kulit lembab
d. Status Gizi (BBI dan IMT)
BB : 60 Kg
TB : 150 Cm
IMT : 60 / 1,51 x 1,51
: 60 / 2,2801
: 26,3 (Normal)
Tinjauan Sistem (jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah ini yang terdapat pada
klien)
Integumen
Rambut klien tampak beruban, rambut tipis, akral terasa hangat, kulit keriput dan
berwarna putih dengan elastis yang menurun
Sistem Hemopoietik (Darah)
Tidak dilakukan
Sistem pernapasan
Tidak adanya cuping hidung, RR 22x/menit dan tidak ada bunyi napas tambahan
Sistem kardiovaskuler
Nadi 82x/menit , TD 120/80 mmHg, tidak terdapat nyeri pada dada.
Sistem gastrointestinal
Mukosa bibir kering, tidak ada nyeri teidak dilakukan karena klien menolakkan pada
abdomen datar, bising usus 9x/menit
Sistem perkemihan
Tidak mengalami nyeri tekan pada kandung kemih saat di palpasi
Sistem genitoreproduksi (pria/wanita)
Tidak dilakukan karna klien menolak
Sistem muskuloskeletal
Pada saat dilakukan inspeksi kuku berwarna merah muda, pada ekstremitas atas dan
bawah, jumlah jari lengkap pada ekstremitas atas dan bawah, dipergelangan kaki, tidak
terdapat luka atau kemerahan. Pada saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan, dan tidak
terdapat fraktur. Terdapat refleks pada tangan dan kaki bagian kiri, berjalan mandiri tanpa
bantuan, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah dapat bergerak aktif secara normal.
Kekuatan otot 5 5
5 5
Sistem saraf pusat
Tingkat kesadaran : Compos mentis
GCS : E= 4 V=5 M=6
Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening
PERTANYAAN TAHAP 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Tidak
Ada masalah atau banyak pikiran ? Tidak
Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain ? Tidak
Menggunakan obat tidur/penenang atau anjuran dokter ? Tidak
Cenderung mengurung diri ? Tidak
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
c. Spiritual :
Klien percaya dengan agama yang dianutnya, klien selalu melakukan sholat dan
melakukan perkumpulan dengan keluarga
Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu
Keterangan :
∑=5 ∑=5
Score total =
Interpretasi hasil :
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Orientasi 5 3 Dimana kita sekarang berada ?
Negara Indonesia
Kota Sukabumi
PSTW
Wisma ........
Obyek Rumah
Obyek Sendal
Obyek Bunga
93
86
79
72
65
(misal pensil)
Lipat dua
Taruh di lantai
Menyalin gambar
TOTAL NILAI 19
Interpretasi hasil :
18 – 22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
10. Pengkajian Keseimbangan (Tineti,1998)
Pengkajian keseimbangan dimulai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua
komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobserpasi oleh perawat.
Kedua komponren tersebut adalah:
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, dan 1 bila menunjukan
kondisi berikut ini.
Bangun dari tempat duduk (dimasukan dalam analisis) dengan mata terbuka
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya keatas dengan tangan atau bergerak kebagian depan kursi
telebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali. 0
Duduk kekursi (dimasukan dalam analisis) dengan mata terbuka
Menjatuhkan diri kekursi, tidak duduk ditengah kursi. 0
Bangun dari tempat duduk (dimasukan dalam analisis) dengan mata tertutup
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya keatas dengan tangan atau bergerak kebagian depan kursi
telebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali. 1
Duduk kekursi (dimasukan dalam analisis) dengan mata tertutup
Menjatuhkan diri kekursi, tidak duduk ditengah kursi. 0
Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan.
Menahan dorongan pada stemum (pemeriksa mendorong stemum sebanyak 3 kali
dengan hati - hati) dengan mata terbuka
Klien menggerakan kaki , memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya. 1
Menahan dorongan pada stemum (pemeriksa mendorong stemum sebanyak 3 kali
dengan hati - hati) dengan mata terbuka
Klien menggerakan kaki , memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya. 0
Menahan dorongan pada stemum (pemeriksa mendorong stemum sebanyak 3 kali
dengan hati - hati) dengan mata tertutup
Klien menggerakan kaki , memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.0
Perputaran leher (klien sambil berdiri)
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: keluhan
vertigopusing atau keadaan tidak stabil. 0
Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu menggapai sesuatu dengan bahu flexi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan.
Membungkuk.
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan
usaha-usaha yang keras untuk bangun. 1
10.1 Komponen gaya berjalan atau pergerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai satu jika
klien menunjukan salah satu dari kondisi dibawah ini :
Mita klien berjalan ketempat yang ditentukan 0
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki)
mengangkat kaki terlalu tinggi ( 5 cm) 1
Do : Nyeri akut
C. Intervensi Keperawatan
1. Nyeri akut akibat proses Setelah dilakukan tindakan Mengidentifikasi dan - Mengurangi rasa nyeri
imflamasi berhubungan keperawatan selama 2x24 mengelola pengalaman yang dirasakan klien
dengan terjadinya nyeri jam diharapakan nyeri sensorik yang berkaitan dengan sehingga tercapai rasa
pada kaki ditandai sendi klien dapat teratasi kerusakan jaringan nyaman
dengan rasa kesemutan dengan kriteria hasil : - Kompres hangat untuk
Observasi :
dan nyeri pada sendi mengurangi nyeri
- Rasa kesemutan dan
(D.0077 SDKI) - Mengidentifikasi lokasi - Fasilitasi untuk istirahat
nyeri pada sendi
nyeri yang cukup agar
berkurang
- Mengidentifikasi skala mengurangi nyeri
- Klien dapat merasa
nyeri
nyaman tanpa rasa ngilu
- Mengidentifikasi
dan nyeri pada kaki
respon nyeri
- Memberikan mesase
yang lembut
- Menganjurkan teknik
relaksasi napas dalam
Terapeutik :
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Control lingkungan
yang memperberat
nyeri
- Pertimbangkan jenis
nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi :
2. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan Memfasilitasi siklus tidur dan - Memberikan informasi
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 terjaga yang teratur rencana keperawatan
factor menua dan jam diharapakan gangguan - Mengatur pola tidur klien
Observasi :
keadaan lingkungan yang pola tidur klien tidak - Meningkatkan pola tidur
tidak nyaman (D.0055 terjadi lagi dengan kriteria - Mengidentifikasi pola - Mengurangi gangguan
SDKI) hasil : aktivitas tidur pada pola tidur
- Mengidentifikasi factor - Memberikan
- Klien dapat tidur
pengganggu tidur kenyamanan untuk tidur
nyaman dan rileks
- Identifikasi makanan
atau minuman yang
mengganggu tidur
- Siapkan keadaan
lingkungan yang
nyaman
Terapeutik :
- Modifikasi lingkungan
dari kebisingan
- Batasi waktu tidur
siang
- Fasilitasi menghilangan
stress sebelum tidur
- Lakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan
Edukasi :
- Jelaskan pentingnya
tidur cukup
- Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
- Ajarkan relaksasi
(I.09265 SIKI)
3. Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Edukasi kesehatan - Menambah pengetahuan
tentang rematik keperawatan selama 2x24 klien tentang penyakit
Observasi :
berhubungan dengan jam diharapkan klien yang dideritanya
kurang terpaparnya mengetahui informasi - Identifikasi kesiapan - Klien mengetahui
informasi tentang rematik mengenai penyakitnya dan kemampuan tentang rematik untuk
(D.0111 SDKI) dengan kriteria hasil: menerima informasi mengurangi terjadinya
- Identifikasi factor- nyeri
Klien diharapkan paham
faktor yang dapat - Mengetahui sejauh mana
mengenai penyakit nya
juga pantangan dan meningkatkan dan klien paham tentang
pengobatannya menurunkan motivasi penyakit yang
perilaku hidup bersih dideritanya
dan sehat
Terpeutik :
Edukasi :