INSTRUMEN SURVEI KEBUTUHAN DAN KESIAPAN PROGRAM TELEMEDICINE RUMAH SAKIT/PUSKESMAS PENERIMA KONSULTASI
(TELE-KONSULTASI, TELE-EKG, TELE-RADIOLOGI, TELE-USG)
A. DATA DASAR
A.1 Nama Rumah Sakit/Puskesmas
A.2 No. Registrasi
A.3 Alamat
A.4 Kelas RS*
A.5 Jenis Puskesmas*
A.6 Tenaga Dokter Umum
A.7 Tenaga Dokter Spesialis
(Khusus Rumah Sakit)
A.7 Tenaga Kesehatan
A.8 Tenaga Lain
A.9 Data 10 Penyakit Terbanyak
A.0 Jumlah Rujukan Pelayanan
A.11 Tempat Rujukan
: .........................................................................
: .........................................................................
: .........................................................................
: D / C / B / A (Khusus Rumah Sakit) (*coret salah satu)
: Perawatan/Non Perawatan* (*coret salah satu)
: Ada / Tidak
Jumlah : ………………… Orang Pelatihan EKG dasar : Sudah/Belum* (*coret salah satu)
Pelatihan USG dasar : Sudah/Belum* (*coret salah satu)
Pelatihan Radiologi : Sudah/Belum* (*coret salah satu)
: : Ada / Tidak Status Pegawai:
Spesialis Radiologi Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Jantung dan Pembuluh darah Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Penyakit Dalam Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Obgyn Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Anak Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Bedah Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Mata Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis THT Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Paru Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Kulit Kelamin Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Lainnya .....
: Perawat Jumlah : …….…orang
Bidan Jumlah : …….…orang Pelatihan USG dasar : Sudah/Belum*
Radiografer Jumlah : …….…orang (*coret salah satu)
: Petugas IT Jumlah : …….…orang
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
1. EKG :. . . . . . . . . . ./Bulan Alasan merujuk : . . . . . . . . . . . . . .
2. USG :. . . . . . . . . . ./Bulan Alasan merujuk : . . . . . . . . . . . . . .
3. Radiologi :. . . . . . . . . . ./Bulan Alasan merujuk : . . . . . . . . . . . . . .
: - RSUD :…………………………….. Kelas : A/B/C/D Jarak:………….KM
Waktu Tempuh:………………..
Sarana Transportasi: Darat/Laut/Udara
- RS swasta :…………………………….. Kelas : A/B/C/D Jarak:………….KM
Waktu Tempuh:………………..
Sarana Transportasi: Darat/Laut/Udara
- Layanan Kesehatan Lainnya :…………………………….. Kelas : A/B/C/D Jarak:………….KM
Waktu Tempuh:………………..
 Sarana Transportasi: Darat/Laut/Udara
A.12 Kebutuhan Pelayanan 1 Sistem Informasi Kesehatan : Ya/Tidak
2 Elektrokardiografi : Ya/Tidak
3 Radiologi : Ya/Tidak
4 Ultrasonografi : Ya/Tidak

B. PELAYANAN/JENIS PELAYANAN
B.1 Sistem informasi kesehatan RS
: Ada / Tidak
Fungsi : Lancar / Kurang
Membantu / Tidak membantu Pelayanan
Nama Aplikasi : .................................................
Aplikasi yg ada berfungsi utk : Administrasi / Pelayanan / Pendidikan

B.2 Elektrokardiografi - Pelayanan EKG : Ada/Tidak

Merk: Aplikasi: Manual/Digital Berfungsi: Ya/Tidak
1 1 1
2 2 2
3 3 3
Dst Dst Dst

Konektor LAN : Ada/Tidak Jumlah Alat:…….Unit Jumlah Layanan :………./Bulan

1 1
2 2
3 3
Dst Dst

- Pelayanan USG : Ada/Tidak Tampilan 2/3/4 Dimensi Berfungsi : Ya/Tidak

1 1 1
2 2 2
3 3 3
Dst Dst Dst

Warna/Hitam Putih Mesin:Output VGA ada/Tidak

1 1 Jumlah Layanan :………./Bulan
2 2
3 3
Dst Dst

- Pelayanan Radiologi Aplikasi: Manual/Digital Berfungsi : Ya/Tidak

Merk: Merk: 1
1 1 2
2 2 3
3 3 Dst
Dst Dst

Konektor LAN : Ada/Tidak Mesin:Output VGA ada/Tidak Jumlah Alat :………….unit

1 1 1
2 2 2
3 3 3
 Dst Dst Dst
Jumlah Layanan :………./Bulan

C. SARANA PENUNJANG DAN JARINGAN KOMUNIKASI

C.1 Akses internet - Speedy/Astinet/Indihome : Ada / Tidak Kecepatan : ......... Mbps
- Modem portable/mobile : Ada / Tidak Kecepatan : ......... Mbps
- VPN Kemenkes : Ada / Tidak Kecepatan : ......... Mbps
- lainnya........................ : Ada / Tidak Kecepatan : ......... Mbps
- Jenis Router (pengatur jaringan) : Ada / Tidak Merk/jenis :
- Penanggungjawab Lokal dan Provider : Ada / Tidak Kontak :
- Surat Kontrak(Service Level Agreement) : Ada / Tidak Fotocopy untuk arsip
- Sistem Kontrak : Bulanan/Tahunan
- Kapasitas Internet : Kuota ……….Mbps
Unlimited ……….Mbps
C.2 Komputer (berfungsi) : Jumlah : ............................................................
: Merk : ............................................................
: Ruangan : ........................................................
Sistem Operasi : Microsoft/Windows/IOS
Anti Virus : : Ada / Tidak Merk/jenis :
Penanggungjawab Lokal dan Vendor : Ada / Tidak Kontak :

C.3 Jaringan Local Area Network : Ada / Tidak

- Switch (pengatur jaringan lokal) : Ada / Tidak Merk/jenis :
- Denah (gambar) jaringan : Ada / Tidak Fotocopy untuk arsip
- Penanggungjawab Lokal dan Vendor : Ada / Tidak Kontak :

C.4 Server : Ada / Tidak

Ruangan : ........................................................
Spesifikasi : ........................................................
Sistem Operasi :
Anti Virus : : Ada/tidak Merk/jenis :
Remote Management : Ada/tidak
Penanggungjawab Lokal dan Vendor : Ada/tidak Kontak :

C.5 Jaringan Listrik : Ada / Tidak

Lama aliran : 24 jam / kurang
Daya listrik :.........................KVH
Genset : Ada / Tidak Daya Genset:………..
UPS : Ada / Tidak Jumlah……………….

Kontak Hubung RS/Puskesmas Nama dan Jabatan

No Hp/WA
Alamat Email
Mengetahui Direktur RS/ Petugas yang Menjelaskan Petugas Survei
Kepala Puskesmas…… 1. Nama 3. Nama

(Nama) (Nama) 2. Nama

 (Jabatan) (Jabatan)

Catatan : Mohon dilampirkan 1 lb fotokopi SK pengangkatan Direktur RS/Kepala Puskesmas

 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAYAN
Jl. Dwikora No. 1 Tayan Hilir (78564)
Telepon (0563) 2023146 Email : puskesmas.tayan2016@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.    Nama : H. Buyong, SKM
2.    NIP : 19680608 198911 1 002
3.    Pangkat, Gol/Ruang : Penata TK. I/IIId
4.    Jabatan : Kepala Puskesmas Tayan
5.    Alamat : Jl. Pembangunan, Tayan Hilir

Menyatakan bahwa Puskesmas Tayan Kecamatan Tayan Hilir Kabupaten Sanggau

Provinsi Kalimantan Barat Menyatakan membutuhkan dan bersedia menjalankan
pelayanan Telemedicine untuk memperkuat sistem rujukan dan untuk menunjang
peningkatan pelayanan klinis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian

hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Tayan, 22 November 2021

Kepala Puskesmas

(H. BUYONG, S.KM)

NIP : 19680608 198911 1 002