Anda di halaman 1dari 1

PMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET DAERAH


Jl. ELTARI NO.2 TELPON. (0381) 21023

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama Lengkap : ……………………………


2. NIP Lama : ……………………………
3. NIP. Baru : ……………………………
4. No. HP : ……………………………
5. NIK ( No KTP ) : ……………………………
6. No. Karpeg : ……………………………
7. NPWP : ……………………………..
8. No. Rek. Gaji ( Bank NTT ) : ……………………………..
9. Tempat/TanggalLahir : ……………………………..
10. Jenis Kelamin : ……………………………..
11. Agama : ……………………………..
12. Kebangsaan : ………………………………
13. Pangkat/Golongan : ………………………………
14. Jabatan Status Kepegawaian : ………………………………
15. Jabatan Struktural/Fungsional : ………………………………
16. Pada Instansi/Det/Lembaga/Sekolah : ………………………………
17. Masa Kerja Golongan : ………………………………
18. Masa Kerja Tambahan : ………………………………
19. Masa Kerja Keseluruhan : ………………………………
20. Gaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
Dengan Gaji Pokok : .................................................
21. AlamatTempatTinggal : ……………………………….
22. Menerangkandengansesungguhnyabahwa
Saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut,
Bekerja pula sebagai dengan pangkat : ...........................................
Dengan mendapat penghargaan sebesar : ...........................................
b. Mempunyai Pensiun Janda/Duda : ...........................................
c. Kawin syah dengan : ...........................................

NO NAMA TANGGAL TANGGAL PEMNGHASILA


PEKERJAA KE
URU ISTRI/SUAMI KELAHIRA PERKAWINA N
N T
T N N SEBULAN

d. Mempunyai anak – anaks eperti dalamdaftar di sebelah iniyaitu :


1. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
dan belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk daftar gaji.
2. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
dan belum mempunyai penghasilan sendiri dan tidak termasuk daftar gaji
3. Jumlah anak seluruhnya orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji.

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia pula mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima, yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Ende, ………………….

Yang Menerangkan,