Kepada Yth.

Kepala Dinas Penanaman Modal

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam

Di –
BATAM

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………….

Alamat Lengkap : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
Tahun Lulus : …………………………………………………………………….
Nomor STR : …………………………………………………………………….
Nomor Rekomendasi OP : …………………………………………………………………….
Telp/HP : …………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Praktik (SIP) Dokter Umum/Dokter
Gigi/Dokter Spesialis .............................................. untuk tempat praktik yang ke..................... kali dengan alamat
.......................................................................................................................................................................
Kota Batam.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter atau Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Gigi yang
diterbitkan dan dilegalisisr asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku
2. Scan Dokumen Pakta Integritas sesuai format dengan Materai Rp 10000
3. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau Surat Keterangan dari Sarana Pelayanan Kesehatan
sebagai tempat praktik
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik
5. Scan Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Batam
6. Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) sesuai dengan Nama Objek
Pajak (wajib melaporkan bukti pembayaran PBB di Lokasi Usaha dan Kantor, apabila berbeda)
7. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik Profesi (Materai Rp 10000)
8. Pas Foto berwarna 4x6 cm sebanyak 3 lembar dan 3x4 cm sebanyak 2 lembar
9. Scan surat izin fasyankes atau scan izin loksi, izin operasional, atau NIB dari OSS (PTSP) bagi izin sarana
fasyankes yang sedang diprose (hanya wajib untuk praktik sarana)
10. Scan surat perjanjian (MoU) Limbah Praktik Mandiri/ Fasyankes (Sarana)
11. Scan Surat Izin dari Pimpinan/Sarana Pelayanan Kesehatan dimana Dokter dan Dokter Gigi dimaksud
bekerja (khusus bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah
atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah)
12. Scan Surat Keterangan Pimpinan atau Atasan Langsung sarana tempat praktik (berkop surat dan cap
sarana) (hanya wajib untuk praktik sarana)
13. SIP Kesatu (Untuk Pengajuan SIP Kedua), SIP Kesatu dan Kedua (untuk pengajuan SIP Ketiga) (Wajib
untuk di Sarana Fasyankes Pemerintah)
14. Fotokopi KTP
15. Scan Ijazah terakhir yang dilegalisir
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Batam, ……..……………………. 20….

Saya Yang Memohon

( ……………………………………………)